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1、上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)围术期出凝血功能的管理以围术期出凝血功能的管理以及及Sonoclot的应用的应用上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科张富军张富军1上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Ane
2、sthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)概述概述 为实现合理、科学地用血，治疗过程中对病人进行必为实现合理、科学地用血，治疗过程中对病人进行必要的监测和评价可避免不必要的血资源浪费和降低输要的监测和评价可避免不必要的血资源浪费和降低输血并发症的发生率。本文复习出凝血功能的正常生理，血并发症的发生率。本文复习出凝血功能的正常生理，以探讨以探讨sonoclot在出凝血功能监测方面的意义。在出凝血功能监测方面的意义。2上海第二医科大学附
3、属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)正常止血机制正常止血机制 止血止血是机体对血管损伤的正常反应并且涉及到机体内系统间复杂是机体对血管损伤的正常反应并且涉及到机体内系统间复杂的相互作用从而封闭了血管内的缺陷以及防止了缺血。的相互作用从而封闭了血管内的缺陷以及防止了缺血。止血的三大要素是血管内膜，血小板，（构成初期止血），凝血止血的
4、三大要素是血管内膜，血小板，（构成初期止血），凝血级联（级联（cascade）糖蛋白（构成了二期止血）。）糖蛋白（构成了二期止血）。纤维蛋白溶解是对于血块形成的正常生理反应从而确保凝血仍旧纤维蛋白溶解是对于血块形成的正常生理反应从而确保凝血仍旧局限于血管损伤的局部区域。局限于血管损伤的局部区域。3上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shangh
5、ai(200025)初期止血为血小板粘附于暴露的内皮下纤维的立即反初期止血为血小板粘附于暴露的内皮下纤维的立即反应，邻近的血小板活化形成聚集物且血管收缩。这些应，邻近的血小板活化形成聚集物且血管收缩。这些反应可有效地愈合一个小的血管破损。二期止血主要反应可有效地愈合一个小的血管破损。二期止血主要为血浆凝血因子活化并形成纤维蛋白。为血浆凝血因子活化并形成纤维蛋白。4上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical Univers
6、ity Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)初初期期止止血血：初初期期止止血血是是血血小小板板与与血血管管壁壁的的相相互互作作用用的的结结果果。受受损损血血管管壁壁发发生生收收缩缩，改改变变了了局局部部的的血血液液动动力力学学特特性性，促促进进了了初初期期止止血血过过程程。从从小小血血管管受受损损到到停停止止血血流流的的时时间间，正正常常人人约约为为4分分钟钟，而而在在这这初初期期止止血血反反应应中中，包包含含了了血血小小板板粘粘附附、聚聚集集、释释放放、收收缩缩等等一一系系列列功功能能活活动动。血血小小板板的的这这些些功功能能是是与与血血小小板板的
7、的结结构构和和膜膜磷磷脂脂代代谢谢相相联联系系的的。循循环环中中的的血血小小板板呈呈圆圆盘盘状状，直直径径2-4 m。电电镜镜下下可可将将血血小小板板分分成成三三区区，即即外外周周区区、溶溶胶胶-凝凝胶胶区区和和细细胞胞器器区区。血血小小板板的的粘粘附附和和聚聚集集功功能能与与外外周周区区（特特别别是是膜膜糖糖蛋蛋白白）相相关关；而而血血小小板板的的活活化化和和释释放反应与膜磷脂代谢相关。放反应与膜磷脂代谢相关。5上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shang
8、hai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)二二期期止止血血：是是血血浆浆凝凝血血因因子子相相互互作作用用导导致致纤纤维维蛋蛋白白形形成成和和血血液液凝凝固固的的过过程程。这这是是一一系系列列依依次次的的酶酶反反应应，这这些些反反应应不不断断放放大大，促促进进了了最最后后的的关关键键酶酶（凝凝血血酶酶）的的形成。形成。凝血因子有凝血因子有12种（见表），种（见表），6上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiolo
9、gy RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)依依赖赖维维生生素素K的的凝凝血血因因子子：包包括括、因因子子，其其共共同同特特点点是是在在分分子子结结构构中中均均含含有有数数量量不不等等的的-羟羟基基谷谷氨氨酸酸。在在VitK的的作作用用下下，使使这这些些因因子子的的部部分分肽肽键键上上的的谷谷氨氨酸酸羟羟基基成成为为-羟羟基基谷谷氨氨酸酸和和Ca+结合的氨基酸，促进血液凝固。结合的氨基酸，促进血液凝固。接接 触触 凝凝 血血 因因 子子：包包 括括、因
10、因 子子。激激 肽肽 释释 放放 酶酶 原原（prekallikrein,PK）和和高高分分子子量量激激肽肽原原（highmolecularweightkininogen,HMWK）参与血液凝固的启动接触活化。）参与血液凝固的启动接触活化。对凝血酶敏感的因子：包括对凝血酶敏感的因子：包括、因子。因子。7上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Sha
11、nghai(200025)止血机制的调控止血机制的调控 正常止血机制的调控通过抗凝体系和纤溶系统来完成。正常止血机制的调控通过抗凝体系和纤溶系统来完成。抗抗凝凝体体系系：包包括括细细胞胞和和体体液液两两方方面面。细细胞胞的的抗抗凝凝主主要要通通过过单单核核巨巨噬噬细细胞胞（网网状状内内皮皮细细胞胞）、肝肝细细胞胞、血血细细胞胞和和血血管内皮细胞等作用来实现。管内皮细胞等作用来实现。8上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medic
12、al University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)血管内皮细胞的抗凝作用包括下列几个方面：血管内皮细胞的抗凝作用包括下列几个方面：1）合成血栓调节蛋白（）合成血栓调节蛋白（TM）、蛋白）、蛋白S、参与蛋白、参与蛋白C的形成。的形成。2）合成和释放）合成和释放PGI2。3）合成、分泌组织纤溶酶原活化物（）合成、分泌组织纤溶酶原活化物（t-PA），促进纤溶。），促进纤溶。4）血管内皮表面乙酰硫酸肝素能特异性与）血管内皮表面乙酰硫酸肝素能特异性与AT-结合，增加结合，增加AT-抗凝活力。抗凝活力。9上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:
13、上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)体液中比较重要的抗凝物质：体液中比较重要的抗凝物质：AT-：是一种多功能丝氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制：是一种多功能丝氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制a、a、a、a、a、a、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放、纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶等。酶等。AT-对对a的抑制作用大于的抑制作用大于a。肝素可增强。肝素可增强AT-的的抗凝血酶的作用
14、。抗凝血酶的作用。2巨球蛋白（巨球蛋白（2MP）、）、1抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（1-AT）和）和C1抑制物抑制物等对多种丝氨酸蛋白酶有抑制、灭活作用。等对多种丝氨酸蛋白酶有抑制、灭活作用。10上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)肝素辅因子（肝素辅因子（Hc）是一种新的依赖肝素的糖蛋白，与）是一种新的依赖肝素的糖蛋
15、白，与凝血酶形成凝血酶形成1：1复合物，使凝血酶灭活。复合物，使凝血酶灭活。蛋蛋白白C系系统统：包包括括蛋蛋白白C（PC）、血血栓栓调调节节蛋蛋白白（TM）、蛋白蛋白S（PS）、活化蛋白抑制物（）、活化蛋白抑制物（PCI）。）。活活化化蛋蛋白白C（APC）的的作作用用是是灭灭活活因因子子a、a、减减少少PAI、增增加加t-PA活活性性、抑抑制制a与与血血小小板板膜膜磷磷脂脂结结合合及及增增强强AT-凝血酶原复合物的形成。凝血酶原复合物的形成。11上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJi
16、n Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)纤溶系统纤溶系统纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。这一系统的主要功能纤维蛋白溶解系统简称纤溶系统。这一系统的主要功能是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形成的血栓，是降解沉积在血管壁的纤维蛋白，清除已形成的血栓，维持血流通畅。参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白维持血流通畅。参与纤溶系统的酶都归类于丝氨酸蛋白酶，这些酶在血液中通过酶促反应活化，从而迅速活化酶，这些酶在血液中通过酶促反应活化，从而迅速活化纤溶酶原，形成纤溶酶，最终降
17、解纤维蛋白。纤溶酶原，形成纤溶酶，最终降解纤维蛋白。12上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)参参与与激激活活纤纤溶溶酶酶原原的的物物质质：t-PA、尿尿激激酶酶型型纤纤溶溶酶酶原原激激活活物物（u-PA）、a、激激肽肽释释放放酶酶和和高高分分子子激激肽肽原原，主要是主要是PA。抑制纤溶酶原的活化过程和活性的物质：
18、抑制纤溶酶原的活化过程和活性的物质：PAI-1（来自（来自内皮细胞、血小板），起主要作用；内皮细胞、血小板），起主要作用；PAI-2（来自胎盘）（来自胎盘）；PAI-3（尿和血浆）和（尿和血浆）和PCI（蛋白连接抑制素）。（蛋白连接抑制素）。13上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)激活物（血液，组织，体液）激活物
19、（血液，组织，体液）多种抑制剂多种抑制剂纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶（纤溶酶（plasmin）纤维蛋白纤维蛋白FDP因此纤溶系统是由纤溶酶原活化与抑制构成的对立统一体。因此纤溶系统是由纤溶酶原活化与抑制构成的对立统一体。14上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)监测与处理监测与处理 检查内容：检查内容：PT、PTT、TT
20、、Fib、Plateletcount如果均正常，则考虑检查如果均正常，则考虑检查BT以及新生儿需查以及新生儿需查因因子浓度子浓度15上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)检查时机：检查时机：择期手术病人：有可疑外伤后明显出血，容易出现血肿等病史。择期手术病人：有可疑外伤后明显出血，容易出现血肿等病史。有家族病史有家
21、族病史接受抗凝治疗：华法令、肝素或阿接受抗凝治疗：华法令、肝素或阿司匹林等司匹林等伴发疾病：如阻塞性黄疸、肝病、尿伴发疾病：如阻塞性黄疸、肝病、尿毒症或白血病。毒症或白血病。急症手术或术中：无明显出血点的过度渗血。急症手术或术中：无明显出血点的过度渗血。16上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)处理处理可能的原因可
22、能的原因 PTPT和和PTTPTT延长延长 药物作用（华法令药物作用（华法令/香豆香豆素）素）阻塞性黄疸阻塞性黄疸 肝脏疾病肝脏疾病 新生儿出血性疾病新生儿出血性疾病 (因子因子，缺乏缺乏)治疗治疗维生素维生素K K FFP FFP 浓缩凝血因子浓缩凝血因子维生素维生素K K FFP FFP 维生素维生素K K FFP FFP 维生素维生素K K FFP FFP 浓缩凝血因子浓缩凝血因子 17上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second
23、Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)是否是否TT也延长也延长Fibrinogen缺乏缺乏是否是否D-二聚体增加？二聚体增加？DIC低温冷沉淀物低温冷沉淀物FFP对因治疗对因治疗FFP血小板血小板？AT-浓缩物浓缩物18上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shang
24、hai(200025)PTT延长？延长？肝素疗法肝素疗法因子缺乏（血友病）因子缺乏（血友病）VonWillebrands病病因子缺乏因子缺乏或或因子缺乏因子缺乏停止用药停止用药？用鱼精蛋白拮抗？用鱼精蛋白拮抗浓缩浓缩因子：高纯度因子：高纯度血管加压素血管加压素浓缩浓缩因子因子FFP19上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200
25、025)PT延长而延长而PTT正常正常因子缺乏因子缺乏血小板减少？血小板减少？外周破坏外周破坏？免疫介导？免疫介导？DIC产量不足产量不足骨髓功能衰竭骨髓功能衰竭FFP甾体激素甾体激素对因治疗对因治疗？浓缩？浓缩AT-血小板血小板20上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)BT延长？延长？VW疾病疾病血小板功能异常血
26、小板功能异常遗传遗传获得性获得性尿毒症尿毒症浓缩浓缩因子：中等纯度因子：中等纯度血管加压素血管加压素血小板血小板血小板血小板透析透析/血液过滤血液过滤低温冷沉淀物低温冷沉淀物21上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)术中出凝血的监测术中出凝血的监测 SonoclotTEGHemostatus22上海第二医科大学附属
27、瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)Sonoclot23上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin
28、 Road Shanghai(200025)图图2。液相阶段，表示从凝血级联启动至凝血酶的产生（纤维蛋白生。液相阶段，表示从凝血级联启动至凝血酶的产生（纤维蛋白生成）使血液粘性增加的时间段。成）使血液粘性增加的时间段。24上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图3。纤维蛋白凝结，血液粘性增加。纤维蛋白凝结，血液粘
29、性增加。25上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图4。达峰时间，反映血小板的功能。达峰时间，反映血小板的功能。26上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Seco
30、nd Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图5 血块收缩，反映正常血小板功能。血块收缩，反映正常血小板功能。27上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图6 血小板功能偏低血小板功能偏低 给予血小板以及给予血小板以及其他处理后见图其
31、他处理后见图528上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图7 7。心脏手术中，典型的肝素及鱼精蛋白的对。心脏手术中，典型的肝素及鱼精蛋白的对凝血功能的影响。凝血功能的影响。29上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology
32、 RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图8。血小板的数量对凝血的影响，红线。血小板的数量对凝血的影响，红线-诱导后；亮绿线诱导后；亮绿线-肝素化后；黑线肝素化后；黑线-停停止止CPB及鱼精蛋白拮抗后，可见血块收缩无力波峰较小；黄线及鱼精蛋白拮抗后，可见血块收缩无力波峰较小；黄线-10单位血小板后，单位血小板后，血块收缩明显改善；暗绿线血块收缩明显改善；暗绿线-机械性出血机械性出血3小时后血块收缩达峰时间延长。小时后血块收缩达峰时间延长。30上海第二
33、医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图9A 肝移植前，肝移植前，ACT和纤维蛋白凝集率正常，但是无血和纤维蛋白凝集率正常，但是无血小板功能。小板功能。31上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospit
34、al Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图9B 纤溶亢进，曲线尾部较原始液态反应值低。纤溶亢进，曲线尾部较原始液态反应值低。32上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图9C 肝移植后。肝移植后。3
35、3上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图10A 体外循环前血小板功能正常。体外循环前血小板功能正常。34上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Me
36、dical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图10B体外循环后血小板功能低下。体外循环后血小板功能低下。35上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图11A体外循环后纤溶亢进。体外循环后纤溶亢进。36上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:
37、上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)图图11B给予氨基己酸后。给予氨基己酸后。37上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Ji
38、n Road Shanghai(200025)图图12 血痂形成。血痂形成。38上海第二医科大学附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025)Department of Anesthesiology RuiJin Hospital Shanghai Second Medical University Add:No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025)复习题复习题止血的三大要素是什么？止血机制的调控又是依靠哪止血的三大要素是什么？止血机制的调控又是依靠哪两大系统实现的。两大系统实现的。止血的三大要素是血管内膜，血小板，（构成初期止止血的三大要素是血管内膜，血小板，（构成初期止血），凝血级联（血），凝血级联（cascade）糖蛋白（构成了二期止血）糖蛋白（构成了二期止血）正常止血机制的调控通过抗凝体系和纤溶系统来完成正常止血机制的调控通过抗凝体系和纤溶系统来完成39