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1、2010急性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断治疗指南 酒泉市人民医院中医科 陈萍1急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗指南诊断和治疗指南 20102010年年概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的临床工作仍存在以下问题1、临床研究，尤其临床研究，尤其大大样样本本前瞻性随机对照试验前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺少充分治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；的证据支持；2、我国自己的研究严重滞后，缺少临
2、床资料，我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心降但仍是心源源性死亡的重要原因，成为我国心血性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。管病急症治疗的一个薄弱环节。急性心衰的流行病学1、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。
3、2、每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急。急性心衰预后很差，住院病死率为性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死病死率为率为9.6，3年和年和5年年病病死率分别高达死率分别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年年病死率达病死率达30。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的患者的16.3%16.3
4、%17.9%17.9%，其中男性占，其中男性占56.7%56.7%，平均年龄为，平均年龄为63636767岁，岁，6060岁以上者超过岁以上者超过60%60%；平均住院时间分别为；平均住院时间分别为35.135.1、31.631.6和和21.8d21.8d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%36.8%和和8.0%8.0%增至增至45.6%45.6%和和12.9%12.9%，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.4%34.4%降至降至18.
5、6%18.6%；入院时的心功能都以；入院时的心功能都以级居多（级居多（42.5%42.5%43.7%43.7%）。）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。指南推荐强度的分类指南推荐强度的分类类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为已证实和（或）一致认为有益和有效；类为疗效的证据尚不一致或有争议，类为疗效的证据尚不一致或有争议，a类：相关证据倾向于有效；类：相关证据倾向于有效；b类：相关证据尚不充分；类：相关证据尚不充分；III类：类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级证据水平分级A级：证
6、据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级：证据来自小型研究或专家共识。级：证据来自小型研究或专家共识。急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见。为常见，急性右心衰则较少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急
7、性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。心排血量急剧减低的临床综合征。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因 1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性
8、加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征；急性冠状动脉综合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5
9、)心包压塞。心包压塞。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制 1.1.急性心肌损伤和坏死急性心肌损伤和坏死 2.2.血流动力学障碍血流动力学障碍 3.3.神经内分泌激活神经内分泌激活 4.4.慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障
10、碍，其中约10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，使右室后负荷急性大块肺栓塞使肺血流受阻，使右室后负荷持续性增加导致右心衰。持续性增加导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。竭。急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)(2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和败血症严重感染，尤其肺
11、炎和败血症(4)(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理严重颅脑损害或剧烈的精神心理 紧张与波动紧张与波动(5)(5)大手术后大手术后(6)(6)肾功能减退肾功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动（室颤）、心、心室颤动（室颤）、心 房颤动（房颤）或心房扑动伴快房颤动（房颤）或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重的心动过缓等严重的心动过缓等(8)(8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机能高心排血量综合征如甲状腺机能 亢进危象、严重贫血等亢进危象、严
12、重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米地应用负性肌力药物如维拉帕米地尔硫卓、尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现 1.1.基础心血管疾病的病史和表现：基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻
13、人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。病、急性重症心肌炎等所致。2.2.急性左心衰竭的早期表现：急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加明显降低以及心率增加15152020次次/min/min，可能是左心功能降低，可能是左心功能降低的最早期征兆。的最早期征兆。3.3.急性肺水肿：急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达并有恐惧感，呼
14、吸频率可达30305050次次/min/min；频繁咳嗽并咯出；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现4.4.心源性休克主要表现为：心源性休克主要表现为：（1 1）持续低血压，收缩压降至）持续低血压，收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下，或原有高血以下，或原有高血压的患者收缩压降幅压的患者收缩压降幅60 mmHg60 mmHg，且持续，且持续30min30min以上。以上。（2 2）组织低灌注状态，可有）组织低
15、灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；现紫色条纹；心动过速心动过速110110次次/min/min；尿量显著减少尿量显著减少（20 ml/h20 ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg，可出，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。展至意识模糊甚至昏迷。（3 3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCW
16、PPCWP）18 mm 18 mm HgHg，心脏排血指数（，心脏排血指数（CICI）36.7 mls36.7 mls-1-1mm-2-2。（4 4）低氧血症和代谢性酸中毒。）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查超声心动图超声心动图动脉血气分析动脉血气分析 常规实验室检查常规实验室检查心肌坏死标志物：心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（cTnTcTnT或或cTnIcTnI）肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）肌红蛋白肌红蛋白 急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左
17、心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小
18、，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-NT-proBNPproBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医。急诊就医的明显气急患者，如的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高水平又显著增高者属高危人群
19、。者属高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip 1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。床和血流动力学状态来分级。分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/21/2，可，可闻及奔马律，闻及奔马律，X X线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过严重心衰，有
20、肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺野下1/21/2）级级心源性休克、低血压（收缩压心源性休克、低血压（收缩压90 mm Hg90 mm Hg）、紫）、紫绀、出汗、少尿绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 2.Forrester2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级分级PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（mlmls s-1-1m m-2-2）组织灌注状态组织灌注状态级级181836.736.7无肺淤血，无组织灌无肺淤血，无
21、组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血有肺淤血级级181836.736.7无肺淤血，有组织灌无肺淤血，有组织灌注不良注不良级级181836.736.7有肺淤血，有组织灌有肺淤血，有组织灌注不良注不良急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。适用一般的门诊和住院患者。分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪、持续测量体温、心率
22、、呼吸频每个急性心衰患者均需应用床边监护仪、持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。率、血压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）血流动力学监测（二）血流动力学监测 （1 1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（2 2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（3 3）肺动脉插管：对于病
23、情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心源性或非心源性（例如肺原性）病因；对于病情以确定时，可用来鉴别心源性或非心源性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心源性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。极其严重，例如心源性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、
24、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。静脉显著充盈和肺部呼吸音
25、清晰的三联症。（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣肺动脉瓣区杂音。区杂音。（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肿、肝脏淤血等。急性心衰诊断和评估要
26、点急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部检查（心电图、胸部X X线检查、超声心动图和线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。患者可出现急性肺水肿
27、和心源性休克。BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适用于基础病因法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；为急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心脏监护室、重症监护室及法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合
28、；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学
29、状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。能损害。6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后。降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂
30、根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤
31、血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心源性休克。此情况为心源性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管
32、法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量；）适当补充血容量；（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；助装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（一）镇静剂（一）镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡
33、 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（二）支气管解痉剂（二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗（三）利尿剂（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤
34、血以及容量负荷过重的患者。及容量负荷过重的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性
35、冠状动脉综合征伴心衰的患者。别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克患者。克患者。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP(新活素新活素)该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内产生的BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新完全相同。国内制剂商品名为新活素。活素。主要药理作用是扩张静脉和动脉（
36、包括冠状动脉）主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制作用；还可抑制RAASRAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。演变中的恶性循环。药物治疗药物治疗 （3 3）rhBNPrhBNP VMACVMAC和和PROACTIONPROACTION研究表明，该药的应用可以
37、带研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项偿性心衰。国内的一项期临床研究提示，期临床研究提示，rhBNPrhBNP较较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWPPCWP，缓解患，缓解患者的呼吸困难。者的呼吸困难。应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴
38、注。疗程滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般一般3d-7d3d-7d。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）药物治疗药物治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。该药具有外周和中枢双重扩血管作用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）ACEIACEI类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免
39、静脉应用，口服起始剂量宜小。口服起始剂量宜小。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至少后逐渐加量，疗程至少6 6周，不能耐受周，不能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度A A级）级）药物治疗药物治疗（五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利应。血压较低和对血管
40、扩张药物及利尿尿剂不耐受剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效或反应不佳的患者尤其有效.促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严引起更严重重的心肌损伤的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率药物治疗药物治疗（五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。的治疗有一定帮助。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，
41、短此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。期应用。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。有益。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）药物治疗药物治疗（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。（推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）常用的药物：米力农常用的
42、药物：米力农 临床应用：临床应用：首剂为首剂为25g/kg25g/kg，稀释后，稀释后，16-2016-20分钟静脉注射，继之分钟静脉注射，继之0.375-0.375-0.75g/kg/min0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。药物代谢：药物代谢：通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应：不良反应：低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期 死亡率。死亡率。药物治疗药物治疗（5 5）左西孟旦）左西孟旦（钙增敏剂）作用机制作用机制（1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提高其对钙离子
43、的敏感性相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感钾通道敏感钾通道,扩张冠状动脉扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。本品具有独特的双重作用模式，能增加心脏输出，并使血管扩张，本品具有独特的双重作用模式，能增加心脏输出，并使血管扩张，本品在改善心脏泵功能时并不增加心率，能有效缓解症状，改善预本品在改善心脏泵功能时并不增加心率，能有效缓解症状，改善
44、预后。后。其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受肾上腺素能刺激，可用于正接受受体受体阻滞剂治疗的患者。阻滞剂治疗的患者。药物治疗药物治疗使用方法使用方法 负荷量负荷量3-12g/kg3-12g/kg，10 10 分钟内缓慢静脉注射，然后以分钟内缓慢静脉注射，然后以0.05-0.05-0.2g/kg/min 0.2g/kg/min 的速度滴注的速度滴注24 24 小时，滴注速度可以增加直到血流动小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。力学稳定。收缩压低于收缩压低于100mmHg 100mmHg 的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。的患者直接静滴，不要静推，避免低
45、血压。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项急性心衰患者应用正性肌力急性心衰患者应用正性肌力药物药物全面权衡：全面权衡：(1)(1)是否用药不能仅依是否用药不能仅依赖赖l l、2 2次血压测量的数值，次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌灌注的注的表现；表现；(2)(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在在器官器官灌注恢复和灌注恢复和(或或)循环淤血减轻时则应尽快停用；循环淤血减轻时则应尽快停用；急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项 (3)(3)
46、药物的剂药物的剂量量和静脉滴注速度应和静脉滴注速度应根根据患者的临床反应据患者的临床反应作作调整，强调整，强调调个体化的治疗；个体化的治疗；(4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一床状态，但也有可能促进和诱发一些些不良的病理生理反不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；(5)(5)血压正常血压正常又又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。不宜使用。急性右心衰的治疗急性右心衰的治疗（一）右心室梗死伴急性右
47、心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭1 1扩容治疗扩容治疗 2.2.禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压3 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。肿。（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：吗啡或哌替啶。止痛：吗啡或哌替啶。2 2吸氧：鼻导管或面罩给氧吸氧：鼻导管或面罩给氧6 68 L/min8 L/min。3 3溶栓治疗溶栓治疗4 4经内科治疗无效
48、的危重患者经内科治疗无效的危重患者(如休克如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。栓子。（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭（三）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。非药物治疗非药物治疗（一）主动脉内球
49、囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不 能由药物治疗纠正；能由药物治疗纠正；(2(2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍(如机械并发症）如机械并发症）的严重冠心病；的严重冠心病；(3(3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。（推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物
50、治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。气的早期呼吸衰竭患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。非药物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用：（1 1