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1、急性白血病的护理查房颜洁病例介绍2床何少贞，女，62岁，因“确诊急性髓系白血病1月余，咳嗽伴发热2天”于2018-07-04 09:05收入本区。现病史：患者1月余前因双下肢水肿，伴发热，间中咳嗽、咳痰，到我院就诊，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予TA(吡柔比星30mg d13，阿糖胞苷 0.2 d15)方案化疗，化疗后骨髓抑制，予抗感染、成分输血等治疗，2018-06-25复查骨髓涂片示“AML-NR”，未继续化疗，患者及家属要求出院。2天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，体温最高39.8，无胸闷、气喘，无呕吐、腹泻，无鼻衄及牙龈出血，无浓茶样尿及血尿，无黑便及血
2、便，为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“急性髓系白血病”收入我科。起病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期体重无明显变化。病例介绍既往史：既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，有输血史。个人史：个人史：原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认吸毒、性病、冶游史。月经史：月经史：已绝经多年，绝经后无阴道异常流血、流液。婚育史：婚育史：已婚，适龄结婚，配偶体健，已育，
3、家人体健。家族史：家族史：家族中无类似病者，否认家族遗传病史。病例介绍体格检查：入院体查：T:38.3P:125 次/分R:20次/分 BP:105/56mmHg，其它无特殊的，专科体查：中度贫血貌，皮肤、粘膜稍苍白、毛发色泽正常、舌体、甲床无苍白，无杵状指。全身皮肤未见瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔粘膜及鼻粘膜无出血，各关节无肿痛，眼结膜无出血，巩膜无黄染。皮肤、口腔、咽峡及肛门等部位无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。各浅表淋巴结无肿大，肝、脾无肿大，无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。双下肢中度水肿。病例介绍辅助检查：血常规：白细胞3.53*109/L，中性粒细胞绝对值0.69*109/L，血红蛋白4
4、7.00g/L，血小板122*109/L，急诊生化：钠134.00mmol/L，钙1.99mmol/L，降钙素原0.33ng/ml，肝功能：总蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隐血试验：阳性(+)，肾功能、止凝血功能、术前四项、尿常规大致正常。胸部CT：1、“考虑双肺炎症，左下肺、右上肺病灶较密实”复查，与2018-06-19图像对比，右中肺、左下肺病灶较前吸收，右下肺病灶较前稍增多；余较前变化不大。2、主动脉及冠状动脉硬化。3、“心包、左侧胸腔少量积液”复查，与前片比较，上述积液已吸收。4、心脏稍增大。5、右侧乳腺区结节伴钙化，双侧腋窝淋巴结稍大，较前变化不大。病例介绍诊断：1.
5、急性髓系白血病 2.肺部感染 治疗：1.完善三大常规、肝肾功能、骨髓穿刺等检查。2.予抗感染、营养、支持择期化疗。病例介绍患者入院后诉间中咳嗽、咳痰，无畏寒、发热。予2018/7/5行骨髓穿刺术。于2018/7/9行静脉化疗。化疗方案为：MA方案，具体剂量：米托蒽醌10mg d1-3,5mg d4+阿糖胞苷 0.2g d1-7定义急性白血病：是骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各器官、组织，使正常造血受抑制。分类急性淋巴细胞白血病：L1、L2和L3型急性非淋巴细胞白血病：M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、临床表现一、临床表现1、与正常造血衰竭有关的表现与正常造血衰
6、竭有关的表现2、与白血病浸润有关、与白血病浸润有关1、与正常造血衰竭有关的表现、与正常造血衰竭有关的表现贫血贫血发热发热出血出血贫血贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性，贫血往往是首发症状，且呈进行性，主要是由于正常红细胞生成减少。主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为：其特点为：约半数病人就诊时已有重度约半数病人就诊时已有重度贫血；贫血；呈正细胞正色素性贫血呈正细胞正色素性贫血 贫血贫血返回返回1、与正常造血衰竭有关的表现、与正常造血衰竭有关的表现贫血贫血发热发热出血出血发热发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起所致的感染而引起其特
7、点为：其特点为：半数的病人以发热为早期表现；半数的病人以发热为早期表现；热度：可为低热、亦可高达热度：可为低热、亦可高达39394040以上；以上；感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；周脓肿亦常见；病原菌：最常见的致病菌为病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病杆菌，疾病后期常伴真菌感染后期常伴真菌感染 发热发热感染（急白）感染（急白）返回返回1、与正常造血衰竭有关的表现、与正常造血衰竭有关的表现贫血贫血发热发热出血出血出血出血主要为血小板减少引起，其次为凝血机主要为血小
8、板减少引起，其次为凝血机制障制障 碍碍其特点为：其特点为：近近40%40%患者以出血为早期表患者以出血为早期表现；现；部位：全身各部，但以皮肤粘膜、部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血者可致眼底出血和颅内出血 急早粒易急早粒易并发并发DIC出血出血返回返回1、与正常造血衰竭有关的表现、与正常造血衰竭有关的表现贫血贫血发热发热出血出血返回返回急性白血病急性白血病1、与正常造血衰竭有关的表现与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病浸润有关与白血病浸润有关与白血病与白血病浸润有关浸润有关1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大：淋巴
9、结肿大：多为轻至中度，多为轻至中度，巨脾罕见。巨脾罕见。淋巴结肿大淋巴结肿大颈部淋巴结（急白）颈部淋巴结（急白）与白血病与白血病浸润有关浸润有关1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大：淋巴结肿大：2.骨骼和关节：骨骼和关节：胸骨下端局部压痛胸骨下端局部压痛 也可出现其也可出现其他骨关节的疼痛他骨关节的疼痛 胸骨压痛胸骨压痛与白血病与白血病浸润有关浸润有关1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大：淋巴结肿大：2.骨骼和关节：骨骼和关节：3.眼部：眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明 与白血病与白血病浸润有关浸润有关1.肝肝.脾脾.淋
10、巴结肿大：淋巴结肿大：2.骨骼和关节：骨骼和关节：3.眼部：眼部：4.口腔和皮肤：口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀齿龈浸润，增生、肿胀 皮肤真皮结皮肤真皮结节节与白血病与白血病浸润有关浸润有关1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大：淋巴结肿大：2.骨骼和关节：骨骼和关节：3.眼部：眼部：4.口腔和皮肤：口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋淋与白血病与白血病浸润有关浸润有关1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大：淋巴结肿大：2.骨骼和关节：骨骼和关节：3.
11、眼部：眼部：4.口腔和皮肤：口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：睾丸浸润：一侧无痛性肿大一侧无痛性肿大,常发生于幼常发生于幼儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。与白血病与白血病浸润有关浸润有关1.肝肝.脾脾.淋巴结肿大：淋巴结肿大：2.骨骼和关节：骨骼和关节：3.眼部：眼部：4.口腔和皮肤：口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：睾丸浸润：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。但不一定有临床表现。二、辅助检查二、辅助检查（
12、一）、血象（一）、血象 1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%90%。2.正细胞贫血正细胞贫血3.不同程度的血小板减少。不同程度的血小板减少。二、辅助检查二、辅助检查（一）、血象（一）、血象 （二）、骨髓象（二）、骨髓象1.是诊断白血病的重要依据是诊断白血病的重要依据2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主有核细胞显著增生，以原始细胞为主3.白血病裂孔现象白血病裂孔现象 4.正常幼红细胞和巨核细胞减少正常幼红细胞和巨核细胞减少5.急非淋细胞化学染色可见急非淋细胞化学染色可见Auer小
13、体小体二、辅助检查二、辅助检查（一）、血象（一）、血象 （二）、骨髓象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：（三）、血尿酸：化疗期间增加，乃因大量化疗期间增加，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致白血病细胞化疗破坏所致 三、处理要点三、处理要点（一）、对症支持治疗（一）、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧急处理白细胞淤滞症白细胞淤滞症血细胞分离机，单采清除过高的白细胞血细胞分离机，单采清除过高的白细胞化疗药物和水化化疗药物和水化预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症乱和凝血异常等并发症三、处理要点三、处理要点一、对症支持治疗一、对
14、症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染）防治感染保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一降低死亡率的关键之一有效抗生素使用有效抗生素使用三、处理要点三、处理要点一、对症支持治疗一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染）防治感染（3）改善贫血）改善贫血吸氧、输浓缩红细胞，维持吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb 80g/L白细胞淤积时不宜立即输红细胞白细胞淤积时不宜立即输红细胞三、处理要点三、处理要点一、对症支持治疗一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症
15、的紧急处理（2）防治感染）防治感染（3）改善贫血）改善贫血（4）防治出血）防治出血浓缩血小板悬液，血小板浓缩血小板悬液，血小板20109/L三、处理要点三、处理要点一、对症支持治疗一、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染）防治感染（3）改善贫血）改善贫血（4）防治出血）防治出血（5）防治尿酸性肾病）防治尿酸性肾病多饮水或给予静脉补液多饮水或给予静脉补液碱化尿液和口服别嘌呤醇碱化尿液和口服别嘌呤醇三、处理要点三、处理要点（一）、对症支持治疗（一）、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染）防治感染（3）改善贫血）改善
16、贫血（4）防治出血）防治出血（5）防治尿酸性肾病）防治尿酸性肾病（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调）纠正水、电解质及酸碱平衡失调三、处理要点三、处理要点（一）、对症支持治疗（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即分两个阶段即诱导缓解诱导缓解和缓解后治疗和缓解后治疗诱导缓解诱导缓解治疗的起始阶段治疗的起始阶段联合化疗，在较短时间内获得完全缓解联合化疗，在较短时间内获得完全缓解方案：方案：VP：长春新碱泼尼松（：长春新碱泼尼松（2-3周）周）DVLP：长春新碱柔红霉素门冬酰胺：长春新碱柔红霉素门冬酰胺酶泼尼松（共酶泼尼松（共4周）周）DA：阿糖胞苷柔红霉素（：阿糖胞
17、苷柔红霉素（7天）天）三、处理要点三、处理要点（一）、对症支持治疗（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即分两个阶段即诱导缓解诱导缓解和和缓解后治疗缓解后治疗缓解后治疗缓解后治疗 目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法是：方法是：用原诱导方案巩固用原诱导方案巩固2 24 4个疗程，以后每个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗计治疗3 34 4年和年和1 12 2年年 急淋间歇期维持治疗：急淋间歇期维持治疗：6-巯
18、基嘌呤和甲巯基嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服氨蝶呤交替长期口服三、处理要点三、处理要点（一）、对症支持治疗（一）、对症支持治疗（二）、化学药物治疗（二）、化学药物治疗分两个阶段即分两个阶段即诱导缓解诱导缓解和和缓解后治疗缓解后治疗中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射颅部放射线照射和脊髓照射护理诊断护理诊断1 1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。谢
19、增高及贫血有关。2 2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。亢进或呼吸道感染有关。3、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。关。4、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。加，发热、化疗致消化道反应有关。5、潜在并发症：化疗药物不良反应。潜在并发症：化疗药物不良反应。护理措施护理措施2 2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。进或呼吸道感染有关
20、。1 1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2 2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞细胞0.5*100.5*109 9/L/L，应给予保护性隔离，严格执行，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则无菌操作原则3 3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁护理诊断护理诊断3、预感性悲哀：与担心治疗
21、效果差、死亡率预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。高有关。1 1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受心的感受2 2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理重疾病，不利于治疗与护理3 3）向患者介绍治愈的典型病例）向患者介绍治愈的典型病例4 4）根据体力做些有益的事情，提高生存信）根据体力做些有益的事情，提高生存信心心5 5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人护理措施护理措施4、潜在并发症：化疗药物不良反应。潜在并发症：化疗药物不良反应。1 1）选择深静脉留置导管进
22、行注射药液以保护血管，）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理并做好导管护理2 2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药助医生正确用药3 3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后境，避免在治疗前后2 2小时内进食，避免饭后立即小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物4 4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢）减慢化疗药
23、物滴速，多饮水，加快药物的代谢生活指导生活指导1 1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅果，保持排便通畅2 2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力如散步，打拳等提高机体免疫力3 3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40C37-40
24、C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血重皮下出血4 4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状症状用药指导用药指导遵医嘱使用升白细胞药物遵医嘱使用升白细胞药物定期化疗并注意有无副作用的出现定期化疗并注意有无副作用的出现对症治疗（出血、感染、气促等）对症治疗（出血、感染、气促等）碱化尿液碱化尿液康复指导康复指导良好心态，配合治疗良好心态，配合治疗丰富营养，补充体能丰富营养，补充体能出血观察，及早预防出血观察，及早预防感染观察，合理用药感染观察，合理用药出现发热，做好处理出现发热，做好处理注意卫生，保护隔离注意卫生，保护隔离坚持服药，观察疗效坚持服药，观察疗效有害物质，避免接触有害物质，避免接触注意休息，避免劳累注意休息，避免劳累病情变化，及时就医病情变化，及时就医