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1、急危重症的急危重症的早期识别与处理技巧早期识别与处理技巧河北医科大学第二医院儿科河北医科大学第二医院儿科 PICU 张少丹张少丹0311-660073571急危重症的急危重症的范畴范畴 急危重症急危重症：指儿童各年龄阶段出现的脏指儿童各年龄阶段出现的脏器功能障碍甚至衰竭器功能障碍甚至衰竭 包括包括“11衰衰”衰竭的脏器数目越多，衰竭的脏器数目越多，说明病情越说明病情越重重 （两个以上称（两个以上称“多多脏功衰脏功衰竭竭”）,而最危重的而最危重的情情况莫过况莫过于心跳呼吸骤停于心跳呼吸骤停脑功能衰竭脑功能衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭心力衰竭心力衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭2急危重症的急危
2、重症的范畴范畴 多多脏器功能障碍脏器功能障碍 MODS “11衰衰”周围循环功能衰竭周围循环功能衰竭内分泌系统衰竭内分泌系统衰竭内环境紊乱内环境紊乱免疫功能衰竭免疫功能衰竭血液系统功能衰竭血液系统功能衰竭胃肠功能衰竭胃肠功能衰竭3MODS诊断标准诊断标准-呼吸系统功能障碍呼吸系统功能障碍符合以下任何一项符合以下任何一项 1、呼吸频率、呼吸频率 婴儿婴儿90次次/分分 儿童儿童70次次/分分 2、PaCO265mmHg或较或较PaCO2基线值提高基线值提高 20mmHg以上以上 3、PaO240mmHg(不吸氧，除外青紫型先心病）不吸氧，除外青紫型先心病）4、需要机械通气、需要机械通气 5、Pa
3、O2/FiO2200mmHg ARDS诊断标准诊断标准轻度轻度:PaO2/FiO2300mmHg中度：中度：PaO2/FiO2200mmHg重度：重度：PaO2/FiO2100mmHg4MODS诊断标准诊断标准心血管功能障碍心血管功能障碍 1、血压（收缩压）：婴儿、血压（收缩压）：婴儿 40mmHg 儿童儿童5ug/kg等才能维持血压在正常范围等才能维持血压在正常范围2、心率：婴儿、心率：婴儿200次次/分分 儿童儿童180次次/分分 （急性左、右心力衰竭（急性左、右心力衰竭ROSE）3、心跳骤停、心跳骤停4、血清、血清pH7.2或动脉血乳酸水平增高（或动脉血乳酸水平增高（3mmol/L）5M
4、ODS诊断标准诊断标准DIC：PLT2倍 AT-FIB1.0g/L D-dimer,FDP,3P血液系统功能血液系统功能 急性贫血危象：急性贫血危象：Hb50g/L血小板进行性下降血小板进行性下降20109/L白细胞计数白细胞计数85.5mmol/L(5mg/dl)85.5mmol/L(5mg/dl)SGOTSGOT正常值正常值2 2倍以上或倍以上或LDHLDH正常值正常值2 2倍以上倍以上肝性脑病肝性脑病IIII级以上级以上 肝性脑病可分为以下肝性脑病可分为以下4级：级：级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力级：有睡眠习惯的异常改变，情感改变，空间定向力丧失。丧失。级：有嗜睡，但对简
5、单命令有反应，出现间歇发作性级：有嗜睡，但对简单命令有反应，出现间歇发作性强迫姿态。强迫姿态。级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。级：木僵，仅对疼痛刺激有反应。级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，级：对疼痛刺激没反应，可有去大脑或去皮层姿势，深昏迷。深昏迷。8MODS诊断标准诊断标准神经系统障碍神经系统障碍：瞳孔固定、散大瞳孔固定、散大 Glasgow评分评分11分分 神志急速变化，在原有异常神志急速变化，在原有异常Glasgow 评分基础上再评分基础上再 降低降低3分分910内分泌内分泌.水、电解质水、电解质.酸碱平衡酸碱平衡.免疫功能免疫功能11急危重症的急危重症的早期早期识别识别-全
6、面监护全面监护ICU-生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）12 全面监测全面监测循环系统：循环系统：P、BP、SpO2、心音、毛细血管、心音、毛细血管 再盈再盈 时间、每时间、每1小时记录小时记录1次次;有创有创BP、CVP、CO呼吸系统呼吸系统：R、有无暂停、有无暂停、X-ray、肺部罗音、肺部罗音、血气，每小时记录血气，每小时记录1次次神经系统神经系统：肌力、：肌力、Glasgow评分、瞳孔每天记录评分、瞳孔每天记录1次次肾脏肾脏-代谢系统代谢系统：（1）体重、出入量、每小时记录）体重、出入量、每小时记录1次次 （2）尿比重、尿常规，每日记录）尿比重、尿常规，每日记录1
7、次次 （3）血电解质、肾功能每日测定）血电解质、肾功能每日测定1次次 （4）微量血糖随时测定，测定）微量血糖随时测定，测定1日日1次次 13血液系统：血液系统：（1）全套血常规、血）全套血常规、血型型、红细胞压积每日、红细胞压积每日1次。次。（2）DIC常规随时测定，注意观察出血点、紫常规随时测定，注意观察出血点、紫癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，癜、静脉穿刺、缝合部位、鼻咽部有无出血，大小便潜血，每大小便潜血，每8小时记录小时记录1次。次。消化系统：消化系统：（1）大便常规潜血）大便常规潜血1日日1次。次。（2）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量）每次鼻饲前检查胃内潴留情况，记录量和
8、性质，发现咖啡样物做潜血试验。和性质，发现咖啡样物做潜血试验。（3）查肝功能每）查肝功能每1日日1次，血浆蛋白测定每日次，血浆蛋白测定每日1次次,CRP.14 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse15生命生命“八征八征”-体温体温 体温（体温（T）：）：正常值为正常值为 36 37 体温超过体温超过 37.4称为发热称为发热 体温超过体温超过 38.5称为称为高高热热 低于低于 36称为低体温称为低体温16脉搏（脉搏（P）：）：正常正常 60601
9、00100次次/分、有力分、有力呼吸（呼吸（R R）正常正常121220 0次次/分分、平稳、平稳生命生命“八征八征”-脉搏脉搏、呼吸、呼吸17SIRS诊断标准诊断标准1996年年Hayden(第二届世界儿科第二届世界儿科ICU大会大会)小儿小儿SIRS标准标准:年龄年龄 RR HR T WBC(109/)及分类及分类50 180 38.5或或3440 180 38.5或或19.5或或10 1-12 34 160 38.5或或17.5或或101-5y 22 140 38.5或或15.5或或105-12y 18 130 38.5或或13.5或或1012-18y 14 110 38 5或或12或或
10、10具备具备4项中项中2项（体温或白细胞计数异常中任意一项）项（体温或白细胞计数异常中任意一项）18血压（血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 90 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 70 mmHg,一旦血压低于此数值，即应考虑一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；休克的可能性；平均动脉压舒张压平均动脉压舒张压 1/3脉压差脉压差 舒张压如果舒张压如果90mmHg，则称之为高血压。，则称之为高血压。生命生命“八征八征”-血压血压19儿童收缩压，第儿童收缩压，第5 5百分位百分位新生儿新生儿60 mmHg 1-12月月 70mmHg1-10岁岁70mmHg+2年龄年龄(岁岁)10岁岁90m
11、mHg20 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 21神志（神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答对答准确准确采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 1111分分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应
12、）、中度昏迷（）、中度昏迷（无无应应答答反应反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。生命生命“八征八征”-神志神志22瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停心跳停止，止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。中毒，而一大一小为脑疝形成。生命生命“八征八征”-瞳孔瞳孔23尿量（尿量（U）：）：正常正常 223 3ml/kg.kg.h；如果；如果小于小于1ml/kg.kg.h称为称为尿少尿少，小于小于0.5
13、5ml/kg.kg.h称为称为尿闭，提示发生了尿闭，提示发生了脱水、休克或者脱水、休克或者急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭生命生命“八征八征”-尿量尿量24皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸致黄疸致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）。）。生命生命“八征八征”-皮肤粘膜皮肤粘膜25血常规严重异常
14、血常规严重异常HB 30g/L急性左心衰竭急性左心衰竭WBC100*109/L急性白血病急性白血病PLT30*109/L严重出血严重出血消化道出血、颅内出血消化道出血、颅内出血（致命）（致命）重视危急值报告制度重视危急值报告制度26血生化、血糖血生化、血糖血气：血气：pH6.8DIC：病原术前四项病原术前四项重视危急值报告制度重视危急值报告制度27危重症诊治要点危重症诊治要点重视重视询问病史询问病史警惕警惕11个器官个器官潜在风险潜在风险全面查体监护全面查体监护八大生命体征八大生命体征重视重视危急值报告危急值报告五个常规血样检查五个常规血样检查早期预警评分早期预警评分量化判断，启动应急团队量化
15、判断，启动应急团队 28 有生命危险的有生命危险的急危症急危症状状五五种表现种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Brain 昏迷昏迷、抽搐、抽搐 C.C1：Cardiac Failure 心心衰衰 C2：Cardiac Shock 大出血休克大出血休克 D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）29 案例引导案例引导 男孩，5岁，主因腹痛、呕吐、乏力 1天，呼吸困难半小时入院。查体：神清，反应差，呼吸深大40c/min两肺呼吸音清晰
16、。胸片未见异常。问题：诊断和处理？问题：诊断和处理？A、呼吸困难、呼吸困难30 A、肺源性呼吸困难、肺源性呼吸困难 B、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难 C、心源性呼吸困难、心源性呼吸困难 D、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 E、内分泌性呼吸困难、内分泌性呼吸困难 F、内环境紊乱性呼吸困难、内环境紊乱性呼吸困难 A、呼呼吸吸困困难难31 有生命危险的有生命危险的急危症急危症状状五五种表现种表现 B.Brain 昏迷昏迷、抽搐、抽搐 32B昏迷、昏迷、惊厥病因惊厥病因(一一)感染性感染性疾病疾病l l 颅内感染：脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿颅内感染：脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿l l 颅外感染：热性惊
17、厥颅外感染：热性惊厥、感染中毒性脑病感染中毒性脑病 (二二)非感染性疾病非感染性疾病 颅内疾病颅内疾病颅内疾病颅内疾病 （1 1）原发性癫痫）原发性癫痫）原发性癫痫）原发性癫痫 （2 2）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿）颅内占位性病变：如肿瘤、囊肿或血肿 （3 3）颅脑损伤与出血：颅脑外伤）颅脑损伤与出血：颅脑外伤）颅脑损伤与出血：颅脑外伤）颅脑损伤与出血：颅脑外伤、脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形 （4 4）先天发育畸形：）先天发育畸形：）先天发育畸形：）先天发育畸形：脑积水、神经皮肤综合征脑积水、神经皮肤综
18、合征脑积水、神经皮肤综合征脑积水、神经皮肤综合征 （5 5）脑退行性病变：）脑退行性病变：）脑退行性病变：）脑退行性病变：ADEM ADEM、线粒体脑肌病、线粒体脑肌病、线粒体脑肌病、线粒体脑肌病3333昏迷、昏迷、惊厥病因惊厥病因(二二)非感染性病因非感染性病因l l颅外疾病颅外疾病颅外疾病颅外疾病 （1 1）维生素缺乏：维生素）维生素缺乏：维生素）维生素缺乏：维生素）维生素缺乏：维生素B1B1、B6B6、K K、D D缺乏缺乏缺乏缺乏 （2 2）水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、）水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、）水电解质紊乱：重度脱水、水中毒、低血钙、）水电解质紊乱：重度脱
19、水、水中毒、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症低血镁、低血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症低血镁、低血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症低血镁、低血钠、高血钠、低血糖症、尿毒症 （3 3）遗传代谢性疾病：）遗传代谢性疾病：）遗传代谢性疾病：）遗传代谢性疾病：苯丙酮尿症、苯丙酮尿症、苯丙酮尿症、苯丙酮尿症、半乳糖血症半乳糖血症半乳糖血症半乳糖血症 （4 4）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒）脑缺氧、缺血：新生儿缺氧缺血性脑病、窒息（蒙被综合征）、息（蒙被综合征）、息（蒙被综合征）、息（蒙被综合征）、溺水、心
20、肺复苏溺水、心肺复苏溺水、心肺复苏溺水、心肺复苏 （5 5）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中）中毒：如杀鼠药、农药和中枢神经兴奋药中毒毒毒毒3434 有生命危险的有生命危险的急危症急危症状状C.C1：Cardiac Failure 心心衰衰 35左心衰竭左心衰竭端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸 咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、两两两两肺湿、喘肺湿、喘肺湿、喘肺湿、喘鸣音鸣音鸣音鸣音 紫绀紫绀紫绀紫绀呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难临床表现临床表现36右心衰竭右心衰竭肝脾肿大肝脾肿大肝脾
21、肿大肝脾肿大 水肿水肿水肿水肿 腹痛腹痛腹痛腹痛颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张颈静脉怒张临床表现临床表现37 心功能分级心功能分级临床表现临床表现 三级三级 特特点点重重体体力力劳劳动动时时出出现现或或加加重重，休休息时减轻或缓解息时减轻或缓解。较轻体力劳动出现胸闷、气促、较轻体力劳动出现胸闷、气促、咳嗽咳嗽,坐起或竖抱时缓解坐起或竖抱时缓解 体力活动明显受限体力活动明显受限,小于平时一小于平时一般活动即可出现上述症状般活动即可出现上述症状心心力力衰衰竭竭二级二级 一级一级四级四级不能从事任何体力劳动，休息时仍有不能从事任何体力劳动，休息时仍有上述症状，不能平卧，肝脏肿大上述症状，不能平卧，肝
22、脏肿大 38 重度重度心衰心衰 特特点点每每次次哺哺乳乳量量30min,呼呼吸吸困困难难，心心率率150次次/分分，心心音低钝，肝肋下音低钝，肝肋下2cm每次哺乳量每次哺乳量40min,呼吸呼吸40/cmin，心率，心率160c/min,奔马律，肝肋下奔马律，肝肋下3cm 每次哺乳量每次哺乳量40min,呼吸呼吸60c/min,心率心率170c/min奔马律，肝肋下奔马律，肝肋下3cm心心力力衰衰竭竭中度中度心衰心衰 轻度轻度心衰心衰39 有生命危险的有生命危险的急危症急危症状状五五种表现种表现 C2：Cardiac Shock 大出血大出血、休克休克 40C、大出血或休克、大出血或休克n失血
23、性休克失血性休克n严重严重脓毒症脓毒症休克休克n 过敏性休克过敏性休克n 心源性休克心源性休克Levy MM,et al.Crit Care Med,2003,31:1250-5641注意隐匿性休克血压可以正常，但均有组织灌注不足表现四肢湿冷面色苍白呼吸急促心率加快脉压差缩小少尿 乳酸1mmol/L休克休克诊治要点诊治要点42 D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 烦躁、呻吟烦躁、呻吟、转为无声、转为无声必须详细检查生命体征 确定有无缺氧，心衰，休克，急腹症等原因，尽可能不使用镇静、镇痛突然变为安静无声，为临终表现危重症诊治要点危重症诊治要点43 总结总结44急危重症的处理技巧
24、急危重症的处理技巧45急危重症急危重症的专业特点的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变时限紧迫，病情进展快、预后差，应时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间时间窗窗”内尽快内尽快实施目标治疗实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，对症和对症和支持治疗支持治疗，以不变应万变，以不变应万变46最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策 对有生命危险的急症者对有生命危险的急症者 必须先必须先“开枪开枪”，再再“瞄准瞄准”先先判断、判断、再再诊断诊断先先对症、对症、再再对因
25、对因先先救命、救命、后后治病治病、再治疗并发症和后遗症、再治疗并发症和后遗症 而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！47先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧48先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、昏迷、昏迷、抽搐、抽搐 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 止惊止惊49先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心、心衰衰（Cardiac Failure）镇静镇静 有效吸氧有效吸氧 强心强心 利尿利尿50先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、大出血、大出血、
26、休克、休克 立即彻底止血立即彻底止血 快速补液扩容快速补液扩容 应用血管活性药物应用血管活性药物51先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物52 最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症急危重症（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）
27、酌情酌情静脉输液（平衡盐液和糖水）静脉输液（平衡盐液和糖水）首要措施：首要措施：ORS53A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱
28、和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程54 狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）55 现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术 要求医护人员必须人人掌握要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到基本操作技能，涉及到心肺复苏心肺复苏有有3 3
29、项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项。项。56基础生命支持（基础生命支持（BLS）：）：有关现场心肺复苏的基本操有关现场心肺复苏的基本操作技能共有作技能共有3项技术项技术 a.徒手心肺复苏徒手心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）57 基础创伤急救（基础创伤急救（BTLS）有关创伤的现场急救基本操有关创伤的现场急救基本操作技能共有作技能共有 4项，称之为外伤的项，称之为外伤的四大急救基本技术四大急救基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运58 早期器官早期器官支持疗法支持疗法和保
30、护策略和保护策略呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工呼吸机、体外膜肺体外膜肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物59 早期器官早期器官支持疗法支持疗法和保护策略和保护策略胃肠胃肠支持支持尽早尽早进食进食、胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂凝血凝血支持支持分期给予抗凝分期给予抗凝、凝血因子凝血因子 抗纤溶药物抗纤溶药物营养营养支持支持肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养+肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养 危
31、重症儿童可低热量供应危重症儿童可低热量供应危重症儿童可低热量供应危重症儿童可低热量供应 内分泌内分泌支持支持采取程序化的血糖管理采取程序化的血糖管理当当2次血糖次血糖10.0时，开始使用时，开始使用胰岛素胰岛素60结结 束束 语语 重点检查重点检查生命生命“八征八征”,快速识别快速识别“11衰衰”重视危急值的报告和预警评分的评估重视危急值的报告和预警评分的评估对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊对五种危急重症表现要进行快速清晰的诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断在处在处理技巧理技巧上上，要要先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”采取最基本的五项急救首要措施采取最基本的五项急救首要措施 以及广义的和狭义的
32、以及广义的和狭义的ABCD掌握掌握现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术 执行执行11个器官功能的支持和保护策略个器官功能的支持和保护策略6162 THANKS!6364 That is all !65患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急
33、诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 66 广义的广义的ABC
34、D“万用万用”急救流程急救流程 适用于任何急危重症适用于任何急危重症A.判断判断+气道：快速判断，气道：快速判断，确定病人昏迷确定病人昏迷后开放气道后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征监测生命八征67早期脏器支持和保护策略早期脏器支持和保护策略68早期液体复苏早期液体复苏血管活性药物血管活性药物正性肌力药物正性肌力药物 依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 中华医学会重症医学分会
35、中华医学会重症医学分会 （一）循环功能支持（一）循环功能支持691、快速扩容阶段：、快速扩容阶段：（1）等张含钠液）等张含钠液20ml/kg于于0.51小时内小时内 （2）给予）给予10%低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐10ml/kg 20分钟静滴分钟静滴 （3）如代酸明显，）如代酸明显，5%NaHCO3 2-3ml/kg，20分钟分钟2、继续补液阶段：、继续补液阶段：30-50ml/kg，1/22/3张，张，68小时，小时，10 ml/kg.h 严重病儿可达严重病儿可达80120 ml/kg,晶晶:胶比例胶比例=2：1，先晶后胶，先晶后胶3、维持输液阶段：、维持输液阶段：24小时液量小时液量50
36、80ml/kg早期液体复苏早期液体复苏70在液体复苏治疗的基础上，可考虑应用多巴胺、在液体复苏治疗的基础上，可考虑应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物去甲肾上腺素等血管活性药物（1）计算药量：所需药物剂量（）计算药量：所需药物剂量（mg）=6kg 加入加入100ml中。中。每每ml/h即为即为ug/kg.min（2）药物输注：必须用输液泵持续静脉注入。）药物输注：必须用输液泵持续静脉注入。（3）观察药效：此类药物一般在）观察药效：此类药物一般在3-5分钟起效，分钟起效，5-10分钟达峰分钟达峰效应，停药效应，停药15分钟作用消失。因此必须床边调整速度，分钟作用消失。因此必须床边调整速度，46
37、小时调整小时调整1次。首先从小剂量开始，重度休克先从中高剂量次。首先从小剂量开始，重度休克先从中高剂量 (4)增强心肌收缩力：可应用西地兰、米力农增强心肌收缩力：可应用西地兰、米力农血管活性药物、正性肌力药物血管活性药物、正性肌力药物71治疗目标：治疗目标：改善肺氧合功能改善肺氧合功能纠正缺氧纠正缺氧保护脏器功能保护脏器功能具体措施：具体措施：吸氧吸氧机械通气机械通气（二）呼吸功能支持（二）呼吸功能支持72尽早使用呼吸机尽早使用呼吸机保护性通气策略保护性通气策略 潮气量潮气量68ml/kg 平台压平台压35cmH2O 允许高碳酸血症允许高碳酸血症 适当的适当的PEEP 压力限制通气压力限制通气
38、 ALI/ARDS的机械通气的机械通气7374（三）保护肾脏功能（三）保护肾脏功能75（四）防治应激性溃疡（四）防治应激性溃疡76 1.1.少量出血：继续喂养少量出血：继续喂养 2.2.大量出血：禁食、止血大量出血：禁食、止血 3.3.预防出血：预防出血：奥美拉唑奥美拉唑 磷酸铝磷酸铝 谷氨酰胺谷氨酰胺 微生态制剂微生态制剂 4.4.加用胃肠动力药加用胃肠动力药 消化道出血的应对措施消化道出血的应对措施77（五）纠正凝血功能紊乱（五）纠正凝血功能紊乱DIC早期或高凝期早期或高凝期：低分子量肝素钙，首剂：低分子量肝素钙，首剂20U/kg静推后，用静推后，用10U/kg.min静脉滴注维持，保静脉滴注维持，保持试管法凝血时间位于正常值持试管法凝血时间位于正常值2倍之内，或倍之内，或APTT至至6070S。现主张超小剂量。现主张超小剂量35U/kg，46小时小时1次次低凝期：低凝期：上述肝素剂量一半以下，补充新鲜凝血上述肝素剂量一半以下，补充新鲜凝血因子，并严格控制凝血时间因子，并严格控制凝血时间纤溶亢进期：纤溶亢进期：6-氨基己酸，对羧基苄胺均为氨基己酸，对羧基苄胺均为0.1g/kg.次，次，4-6小时小时1次。次。78