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1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南解读解读浙江省杭州市一医院浙江省杭州市一医院 内分泌科内分泌科张楚张楚20140921本讲座依据本讲座依据美国内分泌学会妊娠期及产后甲状美国内分泌学会妊娠期及产后甲状腺功能异常的管理指南腺功能异常的管理指南妊娠期甲状腺功能生理变化妊娠期甲状腺功能生理变化妊娠对甲状腺功能的影响妊娠对甲状腺功能的影响p妊娠期胎盘分娩妊娠期胎盘分娩HCGHCG对对TSHTSH受体有生物活性作用，受体有生物活性作用，FT4FT4、FT3FT3升高；升高；p妊娠期妊娠期TBGTBG升高；从妊娠升高；从妊娠610610周开始增加，周开始增加，20242024周达到平
2、周达到平台，高甲状腺素血症；台，高甲状腺素血症；p妊娠期处于相对缺碘状态妊娠期处于相对缺碘状态TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍 MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG对妊娠期TH水平的影响HaradaA,J Clin Endocrirol Metab,1979甲状腺疾病对妊娠的影响甲状腺疾病对妊娠的影响p流产、死胎、宫内生长受限、早产；流产、死胎、宫内生长受限、早产；p妊娠高血压疾病、胎盘早剥；妊娠高血压疾病、
3、胎盘早剥；p贫血；血脂和血糖代谢异常；贫血；血脂和血糖代谢异常；p产后出血；产后出血；甲状腺疾病对子代影响甲状腺疾病对子代影响p神经系统发育异常：神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低国内外均有文献表明妊娠早期低T4T4水平对子代运动和智力水平发育影响水平对子代运动和智力水平发育影响p视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等视觉空间能力等p宫内生长受限、低体重儿、先天畸形、围产儿死宫内生长受限、低体重儿、先天畸形、围产儿死亡；亡；妊娠期甲状腺疾病的发生率妊娠期甲状腺疾病的发生率p据文献报道约据文献报道约15%的的妊娠妇女患有
4、不同程妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，度的甲状腺功能异常，包括：包括：p临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能减退p亚临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退p临床甲状腺功能亢进临床甲状腺功能亢进p亚临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进p低甲状腺素血症和甲状腺功低甲状腺素血症和甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性的物酶抗体阳性的亚临床甲减5.27%低T4血症2.15%单纯的TPOAb8.6%临床甲减0.37%妊娠期多发病ShanZY,chenYY,TengWPetal.Astudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduring
5、thefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742我国育龄妇女普查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查N=4438我国妊娠前半期妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率中华医学会内分泌分科学会 中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查高危人群筛查？高危人群筛查？普通人群筛查？普通人群筛查？妊娠期甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义高危人群的定义甲状腺疾病史和甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史或甲状腺手术史1型糖尿病型糖尿病甲状腺疾病家族史甲状腺疾病家族史甲
6、状腺肿甲状腺肿甲状腺抗体阳性的妇女甲状腺抗体阳性的妇女有甲减的症状或临床表现有甲减的症状或临床表现不孕妇女不孕妇女曾行头颈部放射治疗曾行头颈部放射治疗肥胖症（肥胖症（BMI40kg/m2）其他自身免疫病：包括白癜风、其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等合征等服用胺碘酮服用胺碘酮服用锂治疗服用锂治疗碘放射造影剂暴露的妇女碘放射造影剂暴露的妇女30岁以上妇女岁以上妇女国外研究：应用高危人群筛查策略30%甲减妇女漏诊30%70%Bija
7、yVaidya,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92:203207.p纳入纳入1560例孕妇的前瞻性观察性研究例孕妇的前瞻性观察性研究,413例高危人群例高危人群应用高危人群筛查策略，应用高危人群筛查策略，30%甲减妇女漏诊甲减妇女漏诊国内研究：应用高危人群筛查策略超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊81.6%18.4%80.4%19.6%p纳入纳入2899例孕妇的多中心研究例孕妇的多中心研究WangW,etal.EuroJEndocrinol,2011;164:263268.应用高危人群筛查策略，应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊甲减妇女漏诊应用高危人群筛查
8、策略，应用高危人群筛查策略，80.4%甲亢妇女漏诊甲亢妇女漏诊怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一1甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一2妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响神经智力发育存在负面影响3治疗手段（治疗手段（L-T4）经济、有效、安全）经济、有效、安全4指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐推荐11-3p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠
9、早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：推荐级别：B妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查推荐推荐11-1p筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊推荐级别：推荐级别：A推荐推荐11-2p成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查推荐级别：推荐级别：B妊娠期甲状腺功能正常值判读妊娠期甲状腺功能正常值判读p建立正常值的原则pATA建议pFT4pTT4，TBG影响p地区正常值建立妊娠期参考值指标的入选人群建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院(NACB)的标
10、准的标准排除服用药物者排除服用药物者(雌雌激素类除外激素类除外)妊妊娠娠妇妇女女样样本本量量至至少少120例例排除有甲状腺疾病排除有甲状腺疾病个人史和家族史者个人史和家族史者NACBNACB排除排除TPOAb、TgAb阳阳性者性者(免疫化学发光等敏免疫化学发光等敏感测定方法感测定方法)排除可见或者可以排除可见或者可以触及的甲状腺肿触及的甲状腺肿如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？指南推荐:建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级
11、别：推荐级别：A建立妊娠期甲状腺指标参考值的制定方法2.5th：第：第2.5个百分位点个百分位点97.5th：第：第97.5个百分位点个百分位点推荐推荐1-2p参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法p参考值范围是2.5th-97.5th推荐级别：推荐级别：AATA指南推荐的参考值ATAATA指南（指南（指南（指南（20112011）妊娠三期特异的妊娠三期特异的TSH参考值：参考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L国内孕早期TSH参考值上限高于ATA试剂：DPCBayerAbbott
12、Roche中外妊娠期参考值对比本指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值本指南推荐建立本医院或者本地区的妊娠期参考值,原因是原因是:国内目前报告的妊娠期国内目前报告的妊娠期TSHTSH参考值高于参考值高于ATAATA提出的妊娠期提出的妊娠期TSHTSH参考值，可能与国内普通人群的参考值，可能与国内普通人群的TSHTSH值升高有关。值升高有关。同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异。同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异。TSHTSH值还受到碘摄入量的影响。值还受到碘摄入量的影响。TSHTSH（mIUmIU/L/L）T1T1T2T2T3T3美国美国ATAATA0.1-2
13、.5 0.1-2.5 0.2-3.00.2-3.00.3-3.00.3-3.0 中国中国DPC DPC 0.13-3.930.13-3.930.26-3.500.26-3.500.42-3.850.42-3.85Roche Roche 0.05-5.17 0.05-5.17 0.39-5.220.39-5.220.6-6.840.6-6.84Abbot Abbot 0.03-3.60.03-3.60.27-3.80.27-3.80.28-5.070.28-5.07Bayer Bayer 0.03-4.510.03-4.510.05-4.500.05-4.500.47-4.540.47-4.54
14、李佳,滕卫平,单忠艳,等.中国汉族碘适量地区妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范围.中华内分泌代谢杂2008;24:605-608.罗军，韩密，宋梦帆，许诗珺，范建霞.两种免疫试剂妊娠期甲状腺功能检测结果的比较.中华围产医学杂志 待发表 YanY,Dong Z,Dong L,et al.Trimester-and method-specific reference intervals for thyroid tests in pregnant Chinese women:methodology,euthyroid definition and iodine status can influe
15、nce the setting of reference intervals.Clinical Endocrinology2011;74(2):262269建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义本医院或者本地区的妊娠期本医院或者本地区的妊娠期参考参考值值p国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值显著高于2.5mIU/Lp同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异pTSH值还受到碘摄入量的影响妊娠期妊娠期参考参考值分为值分为以下以下两类两类：p本医院或者本地区的妊娠期参考值本医院或者本地区的妊娠期参考值p指南推荐的参考值指南推荐的参考值杭州地区妊娠期甲状腺功能
16、参考值杭州地区妊娠期甲状腺功能参考值中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.
17、3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011
18、;74(2):262-269临床甲减与亚临床甲减临床甲减与亚临床甲减p临床甲减定义p亚临床甲减定义妊娠期临床甲减的诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：推荐级别：B妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究美国美国妊娠期临床甲减的患病率是妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是国内报告的患病率是1.0%ShanZY,etal.EurJCl
19、inInvest,2009;39:37-42妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险p妊娠期临床甲减对妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育胎儿神经智力发育也可能有不良影响也可能有不良影响pAbalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风流产的风险增加险增加60%pLeung等报告其发生等报告其发生妊娠期高血压的风险增加妊娠期高血压的风险增加22%pAllen等则发现临床甲减孕妇发生等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高死胎的风险升高妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐推荐2-
20、3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险p妊娠期临床甲减对妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育胎儿神经智力发育也可能有不良影响也可能有不良影响pAbalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增流产的风险增加加60%pLeung等报告其发生等报告其发生妊娠期高血压妊娠期高血压-子痫前期子痫前期的风险增加的风险增加22%pAllen等则发现临床甲减孕妇发生等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高死胎的风险升高妊娠不良结局包括
21、早产、低体重儿、流产妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低纳入纳入62例甲减妊娠期妇女（其中例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表儿童智力量表-III评估评估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555 当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育
22、。因此，她们的胎儿也不需要任何额外的监测措施临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？p临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常激素水平恢复至正常p具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标，更理想的目标是达到是达到TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：推荐级别：A妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠对照组流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究S
23、hanZY,etal.EurJClinInvest,2009;39:37-42未经治疗的妊娠期亚临床甲减孕妇不良妊娠结局风险显著增加回顾性研究。共纳入回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例例(2.3%)为亚临床甲减为亚临床甲减早产早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低胎盘早剥胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)CaseyBM,etal.ObstetGynecol,2005;105(2):239-245妊娠期亚临床甲减显著增加流产
24、发生率国内研究，共纳入国内研究，共纳入756例孕早期妇女。例孕早期妇女。WangS,etal.JEndocrinolInvest,2011.EpubaheadofprintTSH水平升高显著增加亚临床甲减孕妇后代智力和精神运动发育减低的风险薛海波,等.中华内分泌代谢杂志,2010;26(11):916-920风险增加风险增加风险降低风险降低1.81(1.67-5.48)MDI评分降低评分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI评分降低评分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.
25、99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI)vs TSH2.5 mlU/L)。对研究对象的后代。对研究对象的后代在在20-30月龄时进行智力和运动发育指数测评月龄时进行智力和运动发育指数测评亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：I推荐推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：推荐级别：BTPOAB阴性的亚临床甲减可能原
26、因阴性的亚临床甲减可能原因p先天性甲状腺发育不良p缺碘性p甲状腺内酶系活性缺乏，致合成障碍p甲状腺炎的后遗症p使用抗甲状腺药物锂盐左洛复胺碘酮亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险胎儿不良结局胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相对风险相对风险)(95%CI)BrianM.Casey,etal.ObstetGynecol.2005;105:239245.纳入纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不
27、良结局及胎儿不良结局的风险母体不良结局母体不良结局早产（34周）胎盘早剥亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分显著减低在中国，对在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇18例，对其后代的智力和运动例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。进行研究。LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐推荐3-4p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同pL-T4的治疗剂量可能小于临
28、床甲减p可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B单纯单纯TPOAB阳性阳性TPOAb阳性阳性的诊断标准推荐推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：pTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限p单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：推荐级别：ATPOAb阳性妇女TSH水平显著增高NegroR,etal.JClinEndocrinolMetab,2006;91:2587-2591研究结束时，研究结束时，TPOAb+未采用未采用L-T4治疗的妇女中治疗的妇女中仅仅19%在分娩时在分娩时TSH水平正常水平正常
29、前瞻性研究。对前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例例)为为TPOAb+妊娠时间荟萃分析结果显示甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险PrummelMF,WiersingaWM.EurJEndocrinol,2004;150:751-75510项前瞻性研究项前瞻性研究 流产发生率（流产发生率（Ab+vs Ab-）：）：23%(104/456)vs 11%(336/2957)1.01.52.02.53.00.50.0Ab+组风险增加组风险增加Ab+组风险降低组风险降低8项病例对照研究项病例对照研究 流产发生率（流产发生率（Ab+vs Ab-）：）
30、：27%(298/1112)vs 12%(147/1245)2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流产流产OR(95%CI)荟萃分析荟萃分析英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高3倍，OR3.90；补充L-T4组流产发生率减少52%甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，包括：甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，包括：流产、早产、胎膜早破流产、早产、胎膜早破等等习惯性流产习惯性流产患者甲状腺自身抗体阳性率风险显著增加患者甲状腺自身抗体阳性率风险显著增加1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险
31、降低习惯性流产2.24(1.5-3.35)3.5甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性OR(95%CI)病例对照研究习惯性流产患者(n=641)vs健康对照(n=269)习惯性流产患者习惯性流产患者甲状腺自身抗体阳性风险甲状腺自身抗体阳性风险显著增加显著增加IravaniAT,etal.EndocrPract,2008;14:458-464甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性显著增加显著增加早产发生率早产发生率GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427英英国国伦伦敦敦玛玛丽丽大大学学对对5项项研研究究进进行行的的分分析析结结果果显显示示，
32、抗抗体体阳阳性性组组早早产产发发生生率率升高升高2倍，倍，OR 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少治疗可使早产发生率减少69%。与对照组相比，甲状腺自身抗体阳性的与对照组相比，甲状腺自身抗体阳性的辅助生殖妇女的流产风险辅助生殖妇女的流产风险增加增加1倍倍1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性1.99(1.42-2.79)3.5流产流产RR(95%CI)P0.0014项研究的荟萃分析项研究的荟萃分析 Ab+(n=141)vs 对照组对照组(n=957)4项前瞻性研究的荟萃分析。共纳入项前瞻性研究的荟萃分析。共纳入109
33、8例接受辅助生殖的妇女例接受辅助生殖的妇女ToulisKA,etal.EurJEndocrinol,2010;162:643-652评分评分综合认知评分下降综合认知评分下降10.5分分后代后代7-9岁认知评分下降岁认知评分下降4分分N=230N=62妊娠晚期妊娠晚期妊娠第妊娠第1717周周1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害甲状腺自身抗体阳性是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐推荐
34、5-3p甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险p但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：推荐级别：CTSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗推荐推荐5-2p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHp妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B要点p甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一p妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和妊娠妇女临床甲减
35、、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响和后代神经智力发育存在负面影响p指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺指标指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺指标已患甲亢妇女指导推荐推荐7-4甲状腺功能控制正常后怀孕，碘131治疗后至少6月推荐级别：推荐级别：A妊娠期甲亢病因与危害妊娠期甲亢病因与危害p妊娠期甲亢1%，临床甲亢0.4%，亚临床甲亢0.6%p80%GD，妊娠一过性甲亢10%，结节性甲肿、高功能腺瘤、葡萄胎5%p妊娠期甲亢与流产，妊高症，早产，低体重儿宫内生长限制，死产甲亢危象，孕妇充血性心衰有关妊娠期甲亢妊娠期甲亢pGRAVES病p妊娠甲亢综合征（HC
36、G相关甲亢，妊娠一过性甲亢），8-10周发病，甲状腺抗体阴性，无眼征，8-9周FT440，14-15周恢复。与妊娠剧吐有关。一般不主张ATD治疗。无法鉴别时小剂量短期PTU,推荐级别Ap妊娠剧吐，30-60%发生妊娠甲亢综合征如何鉴别如何鉴别GD甲亢甲亢 HCG相关甲亢相关甲亢p时间8-12WpFT4值考虑双胎因素p剧吐有无p甲状腺抗体TPOABTGABTRABp甲状腺疾病家族史p甲状腺触诊p无法鉴别是小心低剂量抗甲状腺药物试用，短期复甲功妊娠一过性甲亢推荐推荐7-3对症治疗为主，与HCG有关，纠正水电解质紊乱，不用ATD推荐级别：推荐级别：A甲亢治疗药物推荐推荐7-5T1期优选PTU,MMI
37、为二线，T2T3期优选MMI推荐级别：推荐级别：I甲亢治疗药物推荐推荐7-6妊娠期ATD不推荐与L-T4联合使用，会增加ATD量，增加胎儿甲减推荐级别：推荐级别：D甲亢治疗药物监测推荐推荐7-7妊娠期甲亢治疗监测首选FT4，FT4目标接近或轻度高于正常上限。TSH几乎测不到，不推荐TT3，GD在第一期加重，中后期缓解，可减少ATD剂量，20-30%在T3期可停药。高滴度TRAB者全程ATD。推荐级别：推荐级别：B妊娠GD甲亢哺乳推荐推荐7-12哺乳期使用ATD是安全的，PTU肝脏毒性，首选MMI，20-30毫克/天安全。PTU二线，300毫克/天安全，哺乳后分次服用。推荐级别：推荐级别：ATR
38、AB推荐推荐7-10GD甲亢或既往GD，应在20-24周检测TRAB，对妊娠结局有帮助推荐级别：推荐级别：BTRAB推荐推荐7-11高滴度TRAB孕妇，T2后监测胎儿心率，超声检查胎儿甲状腺体积，密切监测甲状腺功能。推荐级别：推荐级别：I妊娠期可疑恶性的甲状腺结节可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗推荐推荐9-7FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B甲状腺癌的患病率1/10万万加利福尼亚癌症中心对当地加利福尼亚癌症中心对当地1991年到年到1999年所有产妇回顾性分析（年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状
39、腺癌在孕妇中的患病率为甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1另一项来自中国妊娠妇女的研究（另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212），），而甲状腺癌的发生率为而甲状腺癌的发生率为021.KungAW,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:10101014.2.SmithLH,etal.AmJObstetGynecol2003;189:11281135.妊娠对甲状腺癌的预后无影响妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（1）诊
40、断推荐推荐9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行推荐级别：推荐级别：A推荐推荐9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（2）监测、择期手术推荐推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行推荐级别：推荐级别：B推荐推荐9-4对于暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L推荐级别：推荐级别：I妊娠期的分化型甲状腺癌处理的指南推荐（
41、3）手术推荐推荐9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗推荐级别：推荐级别：B推荐推荐9-6DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术母亲和胎儿风险减小推荐级别：推荐级别：B体积增加50%,直径增加20%妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手术容易发生早容易发生早产产妊娠头3月手术影响胎儿器影响胎儿器官形成和自发官形成和自发流产流产10月0月1月2月妊娠妊娠4至至6月手月手术术均均无无母亲及母亲及胎儿并发症胎儿并发症的的发生发生1986-2008年间有年间有9项研究评价了项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响名孕
42、妇行甲状腺癌切除术的负面影响MestmanJH,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm1995;24:4171.指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后推荐推荐9-9pDTC患者妊娠前行131碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险p妊娠时机应当选择在131碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定推荐级别：推荐级别：BSawkaAM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2008;69:479490.GarsiJP,etal.JNuclMed2008;49:845852.妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响ATA、ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的孕期TSH控制
43、目标由风险分层决定在甲状腺癌在甲状腺癌未未能完成能完成控制控制的患者中，血的患者中，血清清TSH应保持低于应保持低于0.1mIU/L在甲状腺癌已得到控制但仍有在甲状腺癌已得到控制但仍有高风险高风险的的患者中患者中，TSH水平应当抑制在水平应当抑制在0.1-0.5mIU/L在甲状腺癌已得到控制并属于在甲状腺癌已得到控制并属于低风险低风险甲甲状腺癌患者中状腺癌患者中，TSH应保持在正常低值应保持在正常低值范围范围（0.3-1.5mIU/L）ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,et
44、al.Thyroid2009;19:11671214PaciniF,etal.EurJEndocrinol2006;154:787803.指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH推荐推荐9-8DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周推荐级别：推荐级别：B已手术甲状腺癌患者的孕期L-T4治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减防止出现甲减妊娠妊娠7-9个月个月增加增加9%妊娠妊娠4-6个月个月妊娠妊娠1-3个月个月增加增
45、加21%增加增加26%单纯低单纯低T4血症血症p孕妇TSH正常，FT4低于参考值范围第5或第10百分位点p单纯低T4血症指甲状腺抗体阴性，FT4低于参考值范围第5或第10百分位点p对妊娠有无不良影响：单纯低T4血症治疗建议推荐推荐4-2由于低T4血症对妊娠不良结局与后代神经智力发育损伤的证据不足，不常规推荐L-T4治疗推荐级别：推荐级别：C妊娠期碘营养妊娠期碘营养pWHO推荐妊娠期及哺乳期常规补碘250微克/天，ATA考虑到难以界定每天食物碘含量，建议常规饮食外额外补充150微克，以碘化钾为最佳妊娠期碘营养推荐推荐8-2为保证上述碘摄入量，除了正常饮食外，每天需要额外补充150微克碘，以碘化钾
46、为宜，食物形式的补碘如海带都不能达到这个剂量要求推荐级别：推荐级别：B妊娠期碘营养推荐推荐8-1WHO推荐妊娠期及哺乳期常规补碘250微克/天推荐级别：推荐级别：A产后甲状腺炎产后甲状腺炎PPT产后甲状腺炎自然病程产后甲状腺炎自然病程PPT甲亢期治疗甲亢期治疗PPT甲减期治疗甲减期治疗PPT预后预后妊娠早期甲状腺功能异常筛查流程小结p筛查高危妊娠人群有筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊，的甲状腺疾病漏诊，筛查整个筛查整个妊娠人群优于不筛查妊娠人群优于不筛查p妊娠期临床甲亢是有害的，亚临床甲亢及妊娠一过性甲亢妊娠期临床甲亢是有害的，亚临床甲亢及妊娠一过性甲亢无需处理无需处理p临临床床
47、甲甲减减对对妊妊娠娠结结局局的的危危害害是是肯肯定定的的，临临床床/亚亚临临床床（TPOTPO阳性？）甲减必须接受左甲状腺素治疗阳性？）甲减必须接受左甲状腺素治疗p单纯低单纯低T4血症有争议血症有争议p甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，需要定需要定期监测血清期监测血清TSHTSH。小结p妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查（妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查（FNAFNA）p妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4L-T4治疗，并监测血清治疗，并监测血清TSHTSH和和TgTg水平水平p妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期p妊娠期妊娠期ATDATD药物治疗甲功监测首选药物治疗甲功监测首选FT4FT4pATDATD下哺乳安全下哺乳安全p妊娠期应积极补碘，食物来源外需补充妊娠期应积极补碘，食物来源外需补充150微克每天微克每天p产后甲状腺炎是桥本病的特例，典型产后甲状腺炎是桥本病的特例，典型3期，期，20%以上遗留永久甲减。以上遗留永久甲减。谢谢谢谢