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1、一例肺结核病人的护理教学查房传染科20152015年年1212月月解放军第解放军第101医院医院中国结核病的特点结核病是世界上最古老、最顽固、分布最广的结核病是世界上最古老、最顽固、分布最广的一种主要通过呼吸道传播的慢性传染病，严重威胁一种主要通过呼吸道传播的慢性传染病，严重威胁人类的健康和生存。患者人数多，感染人数多，死人类的健康和生存。患者人数多，感染人数多，死亡人数多，耐药患者多，农村人数多，结核病疫情亡人数多，耐药患者多，农村人数多，结核病疫情居高不下。居高不下。查房目的了解肺结核的基本知识熟悉掌握肺结核患者的护理及健康教育提高肺结核患者的护理质量，更好的护理患者，提高满意度。查房的内
2、容一、相关知识二、病例介绍三、床边评估四、护理诊断与护理措施五、健康教育肺结核的概念肺结核是结核分支杆菌复合群引起的慢性肺部感染性疾病，占各器官结核病总数的80%-90%，其中痰中排菌者称为传染性肺结核病。结核杆菌结核杆菌结核菌的特点属分支杆菌涂片染色具抗酸性为需氧菌生长缓慢在外界抵抗力较强结核菌：属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌基本病理变化1、渗出为主的病变：表现为充血、水肿与白细胞浸润。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。2、增生为主的病变：形成典型的结核结节，为结核病
3、的特征性病变，“结核”也因此得名。3、变质为主的病变(干酪样坏死)：常发生在渗出或增生性病变的基础上。渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。发病机制肺结核分类 (1)原发型原发型 肺结核肺结核（型）型）人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。肺原发病灶肺原发病灶 原发综合征：原发综合征：肺门淋巴结病灶肺门淋巴结病灶 淋巴管炎淋巴管炎 （2）血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性：急性：起病急，全身中毒症状重起病急，全身中毒症状重 亚急性和慢性：
4、亚急性和慢性：全身中毒症状轻全身中毒症状轻 包包括括急急性性播播散散型型肺肺结结核核（粟粟粒粒型型）及及亚亚急急性性、慢慢性性血血行行播播散型肺结核。散型肺结核。急性栗粒型肺结核常见与小儿和青少年，X线显示双肺漫满布栗粒状阴影，大小、密度和分布均与。若人体抵抗力较强，少量结核分枝杆菌分批经血液循环进入肺部，病灶大小不均与、新旧不等，在双上、中肺野呈对称性分布，为亚急性或血行播散型肺结核。（3 3）继发性肺结核：继发性肺结核：（型）型）1)浸润型浸润型 肺结核肺结核：为临床上为临床上最常见最常见的继发性的继发性 肺结核，多见于成人。肺结核，多见于成人。2)慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型 肺结核：肺
5、结核：症状明显，痰中症状明显，痰中 带带 菌，为主要传染源。菌，为主要传染源。3 3）结核球：干酪样坏死灶部分溶解后，周围形成纤）结核球：干酪样坏死灶部分溶解后，周围形成纤）结核球：干酪样坏死灶部分溶解后，周围形成纤）结核球：干酪样坏死灶部分溶解后，周围形成纤维包膜，凝成球形病灶，成维包膜，凝成球形病灶，成维包膜，凝成球形病灶，成维包膜，凝成球形病灶，成“结核球结核球结核球结核球”。4 4）干酪样肺炎：发生于免疫力低下，体质衰弱、大）干酪样肺炎：发生于免疫力低下，体质衰弱、大）干酪样肺炎：发生于免疫力低下，体质衰弱、大）干酪样肺炎：发生于免疫力低下，体质衰弱、大量结核分枝杆菌感染的病人，大叶性
6、干酪样肺炎量结核分枝杆菌感染的病人，大叶性干酪样肺炎量结核分枝杆菌感染的病人，大叶性干酪样肺炎量结核分枝杆菌感染的病人，大叶性干酪样肺炎X X线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶线呈大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蛀样空洞，痰中能查出结核分支杆菌。解区，呈虫蛀样空洞，痰中能查出结核分支杆菌。解区，呈虫蛀样空洞，痰中能查出结核分支杆菌。解区，呈虫蛀样空洞，痰中能查出结核分支杆菌。（3 3）继发性肺结核：继发性肺结核：（型）型）5 5）纤维空洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不）纤维空
7、洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不）纤维空洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不）纤维空洞型肺结核：肺结核未及时发现或治疗不当，使孔活动长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤当，使孔活动长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤当，使孔活动长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤当，使孔活动长期不愈，出现空洞壁增厚和广泛纤维化，随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶维化，随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶维化，随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶维化，随机体免疫力的高低，病灶吸收、修复与恶化交替发生，形成纤维空洞。化交替发生，形成纤维空洞。化交替发生，形成纤维空洞。化交替发生，形成纤维空洞。X X线胸片可见一侧
8、或线胸片可见一侧或线胸片可见一侧或线胸片可见一侧或两侧有单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播两侧有单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播两侧有单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播两侧有单个或多个纤维厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶和明显的胸膜肥厚。由于肺结核广泛纤维增散病灶和明显的胸膜肥厚。由于肺结核广泛纤维增散病灶和明显的胸膜肥厚。由于肺结核广泛纤维增散病灶和明显的胸膜肥厚。由于肺结核广泛纤维增生，造成肺门抬高，肺纹理呈下垂样，纵膈向患侧生，造成肺门抬高，肺纹理呈下垂样，纵膈向患侧生，造成肺门抬高，肺纹理呈下垂样，纵膈向患侧生，造成肺门抬高，肺纹理呈下垂样，纵膈向患侧移位，健侧呈代偿性肺气
9、肿。移位，健侧呈代偿性肺气肿。移位，健侧呈代偿性肺气肿。移位，健侧呈代偿性肺气肿。（3 3）继发性肺结核：继发性肺结核：（型）型）（4)4)结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎;含结核性干性胸膜炎、结核性渗含结核性干性胸膜炎、结核性渗含结核性干性胸膜炎、结核性渗含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。出性胸膜炎、结核性脓胸。出性胸膜炎、结核性脓胸。出性胸膜炎、结核性脓胸。（5 5）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节）其他肺外结核，按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。结
10、核、肾结核、肠结核等。结核、肾结核、肠结核等。结核、肾结核、肠结核等。（6 6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为）菌阴肺结核：菌阴肺结核为）菌阴肺结核：菌阴肺结核为）菌阴肺结核：菌阴肺结核为3 3次痰涂片及次痰涂片及次痰涂片及次痰涂片及1 1次次次次培养阴性的肺结核。培养阴性的肺结核。培养阴性的肺结核。培养阴性的肺结核。结核菌素试验（PPD）意义：意义：测定人体是否感染过结核菌，帮助结核病的诊断测定人体是否感染过结核菌，帮助结核病的诊断。【方方法法】：选选择择左左前前臂臂屈屈侧侧中中上上部部1/3处处，取取0.1（5IU）结结素素进进行行皮皮内内注注射射，经经4872 h观观察察局局部部反反应应皮皮肤
11、肤硬硬结直径结直径。【结果判定结果判定】：硬结直径硬结直径 5 mm（）；）；硬结直径硬结直径=59 mm（+）硬结直径硬结直径=1019 mm（+）硬结直径硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死（或局部水泡、坏死（+）。）。临床意义成人阳性反应成人阳性反应:并不表示一定患病；并不表示一定患病；表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；成人阴性反应成人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染；一般可视为没有结核菌感染；可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。变态反应建立之前。变态反应建立之前。三三岁岁以以下下婴婴幼幼儿儿（+），即即使使
12、无无症症状状也也应应视视为为活活动性肺结核动性肺结核临床表现肺结核早期或轻度肺结核，可无任何症状或体征。结核毒血症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦。呼吸系统症状：咳嗽，多以干咳为主、咳血、胸痛及呼吸困难。体征：病变范围大而浅表者或干酪样坏死可有患侧呼吸运动减弱，语颤，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱等。慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔、气管向患侧移位。特殊类型：无反应结核，变态反应综合症。治疗要点方法：化学药物治疗全程督导短程化疗（6-9个月）对症治疗注意休息高蛋白、高热量、高维生素补充营养化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合常用药物全能杀菌剂（包括细胞内外）：异烟肼、利福平半杀菌剂（细胞外）
13、：链霉素、吡嗪酰胺、阿米卡星注射液抑菌剂：乙胺丁醇、对氨水杨酸钠保肝药：双环醇片免疫增强药：胸腺法新常用抗结核药物及不良反应异烟肼：周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害。利福平：肝损害，过敏反应。链霉素：听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应。吡嗪酰胺：胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛。乙胺丁醇：球后视神经炎，胃肠道反应、偶有肝损害。对氨基水杨酸钠：胃肠道反应、过敏反应、肝损害。常用抗结核药物及注意事项异烟肼：避免与抗酸药同时服用注意消化道反应，肢体远端感觉及精神状态监测肝功能。利福平：服药后液体及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能。链霉素
14、：用药前和用药后每1-2个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规。吡嗪酰胺：警惕肝脏毒性，监测肝功能注意关节疼痛，监测血清尿酸孕妇禁用。乙胺丁醇：用药后1-2小时进行1次视力和辨色力检查幼儿禁用。对氨基水杨酸钠：饭后服药，减轻消化道不适监测肝功能。病例介绍7床候鹏，男，26岁。因“反复畏寒、发热3个月”来我院就诊，查胸部CT示：“右下肺结核伴空洞”。为进一步治疗，由门诊于2015-11-28收入我科。入科查体：体温37.2、脉搏84次/分、呼吸18次/分、血压106/78mmHg，体重75kg。否认药物、食物过敏史。遵医嘱予二级护理，普食。治疗上予四联抗结核及保肝、调整免疫等治疗。辅助检查
15、螺旋CT平扫（胸廓）示：两侧胸廓对称，右肺下叶见斑片状及条索样高密度影，境界欠清，右肺下叶背段见类圆形结节影，其内密度均匀，似见点状钙化灶，周围见散在树芽征，左肺下叶背段见散在磨玻璃样粟粒影，示：“两肺结核”。辅助检查1、痰结核菌检测阴性2、结核感染T细胞检测阳性3、血常规：中性粒细胞淋巴细胞4、生化全套：前白蛋白C反应蛋白5、乙型肝炎表面抗体1000miv/ml床边查房护理诊断及措施护理措施一般护理环境饮食活动与休息护理诊断1、焦虑与疾病的病程长有关2、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关3、有传播感染的可能与病原体传播有关4、执行治疗方案无效与缺乏本病的用药知识有关5、潜在并发症营养失调与疾病消
16、耗增多有关p1:焦虑与疾病的病程有关I：向患者讲解有关结核病的症状、传播途径、病程及预后。做好患者的心理护理，患者对疾病预后担心，护理人员应向患者介绍疾病知识，给予心理支持，关心、照顾、帮助患者，使其消除焦虑情绪，使其树立战胜疾病的信心，积极的配合治疗护理。向患者讲解治疗方案。O:患者焦虑心情有所缓解。P3有感染传播的可能：与病原体传播有关I：实行呼吸道隔离：工作人员严格执行消毒隔离及探视制度。单居一室，也可同种疾病同住一室，病室定时开窗换气、紫外线消毒每日两次，每次半小时。注意个人卫生，严禁随地吐痰，以防飞沫传播4患者必要外出时病人应佩戴口罩，防止飞沫传播。5严格无菌操作。6医护人员做好职业
17、防护O：消毒隔离措施好，未发生交叉感染。P4与缺乏本病的用药知识有关I：常用化疗药物化疗原则化疗的原则为早期、联合、适量、规律和全程。化疗方案标准短程化疗方案全程一般为6-9个月，分强化和巩固2个阶段。疗效观察多数肺结核病人的毒性症状在有效的抗结核治疗1-2周内即可消退，6-8周痰菌转阴。注意观察结核毒性症状及咳嗽、咳痰的转归，定期检查痰结核菌，胸部X线及血沉。不良反应及用药注意事项。O：消毒隔离措施好，未发生交叉感染。P4潜在并发症：营养失调与疾病消耗增多I：病程中应给予营养丰富易于消化高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证足够能量摄入。如牛奶、鱼、蛋类、肉、豆浆、新鲜蔬菜及水果。定期检测体重严密观察病情变化，检测生命体征变化。4。提供优质护理服务。健康教育1、饮食指导2、休息与功能锻炼3、消毒隔离指导4、定期复查5、定期回访小结床边查房（主查护士）规范行走，站位准确规范行走，站位准确顺序：责任护士、主查护士、护士长、其他人顺序：责任护士、主查护士、护士长、其他人床头病人床尾左侧右侧主查护士护士长责任护士护生护士Thank you for listening 解放军第解放军第101医院医院