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1、药物治疗的基本过程概要第一节第一节 概述概述第一步：明确诊断第一步：明确诊断l作出正确的诊断是开始正确治疗的决定性步骤。作出正确的诊断是开始正确治疗的决定性步骤。l有时对于诊断依据不充分的初步诊断，治疗也是有时对于诊断依据不充分的初步诊断，治疗也是必需的。必需的。l在诊断不明的情况下盲目对症治疗，有时会造成在诊断不明的情况下盲目对症治疗，有时会造成严重后果，如急腹症。严重后果，如急腹症。第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标l治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就治疗目标越明确，治疗方案越简单，选择药物就越容易。越容易。l治疗目标分为治疗目标分为近期目标近期目标和和远期目标远期目标。l治
2、疗目标的确定也是医患双方对治疗结果的治疗目标的确定也是医患双方对治疗结果的期望期望和对最终和对最终治疗结果的评估标准治疗结果的评估标准。l若若患者患者对治疗结果的期待与对治疗结果的期待与医务人员医务人员确定的确定的治疗治疗目标不同目标不同，则患者对医务人员产生不信任，从而影，则患者对医务人员产生不信任，从而影响患者对治疗的依从性。响患者对治疗的依从性。第三步：选择治疗方案第三步：选择治疗方案l针对针对一个治疗目标一个治疗目标往往有往往有多种治疗方案和多种治疗多种治疗方案和多种治疗药物药物。l需要综合考虑疾病、患者及药物的药理学特征。需要综合考虑疾病、患者及药物的药理学特征。l确定治疗方案是原则
3、：安全、有效、经济、方便。确定治疗方案是原则：安全、有效、经济、方便。l确定给药方案还应考虑药物的确定给药方案还应考虑药物的药动学药动学，如果该患者，如果该患者的消除器官功能的消除器官功能，则需对，则需对“平均平均”给药方案进行适给药方案进行适当调整。当调整。第四步：开始治疗第四步：开始治疗l开具处方（书写清楚、格式规范）。开具处方（书写清楚、格式规范）。l向患者提供必要的信息和用药指导：向患者提供必要的信息和用药指导：药物的疗效、药物不良反应药物的疗效、药物不良反应 药物用法、告诫患者药物用法、告诫患者 复诊情况复诊情况、确认沟通效果。确认沟通效果。第五步：监测、评估和干预第五步：监测、评估
4、和干预l在治疗过程中，要在治疗过程中，要监测监测疗效指标和毒性反应，以疗效指标和毒性反应，以评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整评估治疗效果，进行适度干预，决定继续、调整 或终止治疗。或终止治疗。l对于一个具体患者，对于一个具体患者，“首选首选”药物和药物和“标准标准”方方案并不一定产生最佳治疗效果。案并不一定产生最佳治疗效果。l目前目前优化药物治疗最实用的方法优化药物治疗最实用的方法仍然是仍然是治疗治疗监监测测治疗治疗的反复尝试的反复尝试。对治疗的监测方式有两种：对治疗的监测方式有两种：被动监测被动监测监监 测测 者者 患者本人患者本人 监测内容监测内容 向患者解释出现治向患者解释出现
5、治 疗效果的表现疗效果的表现,或出或出 现不良反应时应做现不良反应时应做 什么。什么。主动监测主动监测 医生医生根据疾病类型、疗程、根据疾病类型、疗程、处方药量处方药量 确定复诊时确定复诊时间，进行必要项目的间，进行必要项目的监测。监测。通过监测明确两个基本问题：通过监测明确两个基本问题：治疗是否达到预期效果？不良反应是否影响药物治疗？治疗是否达到预期效果？不良反应是否影响药物治疗？治疗有效：治疗有效：治疗有效：治疗有效：l用药方案完成，疾病痊愈用药方案完成，疾病痊愈停止治疗停止治疗l疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应或疾病未愈或为慢性，治疗有效且无不良反应或不良反应不影响治疗不良反应不影
6、响治疗继续治疗继续治疗l出现严重不良反应出现严重不良反应应检查用药方案、用药指应检查用药方案、用药指导及患者依从性。导及患者依从性。A型不良反应需型不良反应需减量或换药减量或换药；B型往往需要更换药物。型往往需要更换药物。治疗无效：治疗无效：l若治疗无效若治疗无效（不论有无不良反应），应重新（不论有无不良反应），应重新检查上述五个步骤及患者依从性，检查上述五个步骤及患者依从性，找出治疗找出治疗失败的原因失败的原因，提出相应解决方法提出相应解决方法。若仍不能。若仍不能确定治疗失败的原因，则应确定治疗失败的原因，则应停药停药。l切记：切记：不是所有药物都能立刻停药，有些药不是所有药物都能立刻停药，
7、有些药物突停会引起反跳或撤药综合征。如：物突停会引起反跳或撤药综合征。如：第二节第二节 药物治疗方案的制订药物治疗方案的制订一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择二、根据药动学参数设计给药方案二、根据药动学参数设计给药方案三、给药方案的制定三、给药方案的制定四、治疗药物监测四、治疗药物监测五、给药方案的调整五、给药方案的调整NEXT一、治疗药物的选择一、治疗药物的选择l 开始选药时，应着眼于开始选药时，应着眼于各类药物各类药物而而不是个别不是个别药物。药物。l 多数情况下，针对同一个治疗目标多数情况下，针对同一个治疗目标仅有仅有2-4类类药物药物有效。有效。l 选药原则：选药原则：安全、有效、经
8、济、方便。安全、有效、经济、方便。有效性原则有效性原则l有效性（有效性（efficacy）：）：选药的选药的首要首要标准。标准。药物必须达到最低有效浓度。药物必须达到最低有效浓度。许多因素影响患者对药物的反应：许多因素影响患者对药物的反应：年龄年龄 药物代谢器官药物代谢器官(肝、肾肝、肾)的疾病的疾病 合用其它药物或食物合用其它药物或食物 对药物的耐受性对药物的耐受性 影响药物代谢的基因影响药物代谢的基因 药物本身的毒副作用药物本身的毒副作用安全性原则安全性原则l安全性（安全性（safety）：）：药物治疗的药物治疗的前提前提。l“药品安全药品安全”是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险
9、是一相对的概念，任何药品的使用都可能存在风险l 上市前药品评价存在局限性上市前药品评价存在局限性l 药品在大范围人群实际应用时，可能发现特异质人群的高风险以药品在大范围人群实际应用时，可能发现特异质人群的高风险以及许多未知的、不确定因素带来的影响。及许多未知的、不确定因素带来的影响。上市前研上市前研上市前研上市前研究局限性究局限性究局限性究局限性B B B BE E E EC C C CD D D DA A A A病例少（病例少（Too few）研究时间短（研究时间短（Too short）试验对象年龄范围窄试验对象年龄范围窄（Too medium-aged）用药条件控制较严用药条件控制较严（T
10、oo homogeneous）目的单纯（目的单纯（Too restricted）药品安全性药品安全性2121位演员位演员位演员位演员中中中中1818人因人因人因人因药致聋药致聋药致聋药致聋 听力残疾听力残疾60-80%系药源性伤害系药源性伤害不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加不合理使用药物导致耳聋的儿童每年增加3万人万人Chp 21959-19611959-1961年，欧、日年，欧、日等国使用沙度利胺等国使用沙度利胺(反反应停应停)治疗妊娠反应治疗妊娠反应,导导致海豹样畸胎致海豹样畸胎1000010000多多例，死亡例，死亡50005000多人多人药物史上最悲惨药物史上最悲惨的药源性灾害的药
11、源性灾害沙利度胺灾难沙利度胺灾难 (thalidomide disaster)在我国：在我国：马路杀手马路杀手(以公路交通事故为主以公路交通事故为主)每年每年“杀害杀害”10万人，万人，瓦斯杀手瓦斯杀手(以煤矿矿难为主以煤矿矿难为主)每年每年“杀害杀害”1万人左右，万人左右，每年因药物不良反应住院的病人达每年因药物不良反应住院的病人达250万，万，住院病人中，每年约有住院病人中，每年约有19.2万人死于药物不良反应，万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的药源性疾病的死亡人数竟是主要传染病死亡人数的10倍。倍。17药源性事件药源性事件2006 2006 年亮菌甲素注射
12、剂年亮菌甲素注射剂 齐二药事件齐二药事件20062006年鱼醒草素年鱼醒草素(钠钠)注射液事件注射液事件-过敏性休克过敏性休克 20062006年克林霉素磷酸酯注射液年克林霉素磷酸酯注射液欣弗事件欣弗事件20072007年广东佰易静注人免疫球蛋白年广东佰易静注人免疫球蛋白佰易事件佰易事件20072007年培高利特年培高利特(协良行协良行)撤市事件撤市事件-心脏瓣膜损害心脏瓣膜损害 20072007年替加色罗年替加色罗(泽马可泽马可)撤市事件撤市事件-心血管心血管 ADE20072007年含钆造影剂的安全性问题年含钆造影剂的安全性问题-肾源性系统纤维化肾源性系统纤维化 20072007年注射用甲
13、氨蝶呤年注射用甲氨蝶呤华联事件华联事件20072007年美国年美国1414种小儿感冒止咳药撤市种小儿感冒止咳药撤市-伪麻黄碱伪麻黄碱、抗组胺药致死、抗组胺药致死20072007年硫酸普罗宁年硫酸普罗宁(凯西莱凯西莱)事件事件-过敏性休克过敏性休克20082008年刺五加事件年刺五加事件 20082008年免疫球蛋白注射剂年免疫球蛋白注射剂博雅事件博雅事件20092009年哈药集团年哈药集团“双黄连双黄连”致死事件致死事件-联合用药联合用药安全性原则安全性原则l绝对安全不可能，也不符合科学原理，应权衡利弊。绝对安全不可能，也不符合科学原理，应权衡利弊。理想的药物治疗应有最佳的效益理想的药物治疗应
14、有最佳的效益/风险比（风险比（benefit/risk ratio），许多新药的治疗风险较高；评价见表），许多新药的治疗风险较高；评价见表3-1。不同的药物治疗患者获益不同，对风险的可接受程度不同的药物治疗患者获益不同，对风险的可接受程度也不一样。如：也不一样。如：考虑药物安全性主要着眼于禁忌症和药物相互作用，考虑药物安全性主要着眼于禁忌症和药物相互作用，尤其特殊人群。尤其特殊人群。新药上市范围新药上市范围 许多人口众多的发达国家许多人口众多的发达国家 只有少数国家上市只有少数国家上市 如美国、德国等如美国、德国等上市时间上市时间 上市多年上市多年 新近上市新近上市特殊人群应用研究情况特殊人群
15、应用研究情况 有充分的安全性研究有充分的安全性研究 未进行特殊人群研究未进行特殊人群研究药物治疗委员会批准情况药物治疗委员会批准情况 所有成员同意所有成员同意 微弱多数通过微弱多数通过药理作用药理作用 机制明确，作用单一机制明确，作用单一 机制不明，作用广泛机制不明，作用广泛治疗人群范围治疗人群范围 逾亿人口逾亿人口 有限人群有限人群临床研究证据强度临床研究证据强度 有多中心随机双盲对照有多中心随机双盲对照 仅有零星、非对照研仅有零星、非对照研 临床研究，资料丰富临床研究，资料丰富 究，资料散在究，资料散在替代治疗方案替代治疗方案 无无 多多同时接受新药数量同时接受新药数量 少少 多多给药途径
16、给药途径 口服口服 注射注射给药方案给药方案 简单简单 复杂复杂治疗成本治疗成本 低廉低廉 高昂高昂产品友好程度产品友好程度 说明书通俗易懂、详尽说明书通俗易懂、详尽 说明书晦涩难懂、简略说明书晦涩难懂、简略 风险因素风险因素 风险低风险低 风险高风险高评价新药治疗风险的常见因素评价新药治疗风险的常见因素经济性原则经济性原则l经济性（经济性（economy）：以消耗最低的药物成本，实现最佳的治以消耗最低的药物成本，实现最佳的治疗效果。药物治疗的经济性的意义：疗效果。药物治疗的经济性的意义：控控制制药药物物需需求求的的不不合合理理增增长长，改改变变盲盲目目追追求求新新药药、高高价价药药的现象；的
17、现象；控控制制有有限限药药物物资资源源的的不不合合理理配配置置，如如有有些些地地区区或或群群体体存存在在资资源源浪浪费费，而而有有些些地地区区或或群群体体却却存存在在资资源源紧紧缺缺，尤尤其其是是那那些些因经济原因不能得到应有药物治疗的情况；因经济原因不能得到应有药物治疗的情况；控控制制被被经经济济利利益益驱驱动动的的不不合合理理过过度度药药物物治治疗疗，如如一一方方面面个个别别医医院院和和医医生生喜喜欢欢用用进进口口药药或或高高价价药药，另另一一方方面面某某些些疗疗效效明明确的基本药物或称确的基本药物或称“老药老药”因价格低廉，企业停止生产供应。因价格低廉，企业停止生产供应。药物经济学药物经
18、济学l 药物经济学药物经济学(Pharmacoeconomics)：是研究如何利用：是研究如何利用 有限的药物资源实现健康水平最大限度的改善和提高有限的药物资源实现健康水平最大限度的改善和提高 的科学。的科学。l 应应用用现现代代经经济济学学的的研研究究手手段段，结结合合流流行行病病学学、决决策策学学、生生物物统统计计学学等等多多学学科科研研究究成成果果，分分析析不不同同药药物物治治疗疗方方 案案、不不同同医医疗疗或或社社会会服服务务项项目目的的成成本本一一效效益益比比，评评价价其其经经济济学学价价值值的的差差别别，通通过过对对药药物物治治疗疗的的成成本本和和结结果果两两方方面进行鉴别、测量和
19、比较，确定经济的药物治疗方案。面进行鉴别、测量和比较，确定经济的药物治疗方案。举举 例例 社区获得性肺炎是儿童比较常见的多发病社区获得性肺炎是儿童比较常见的多发病,合理合理选择抗菌药物是治疗的关键。本文对选择抗菌药物是治疗的关键。本文对8686例轻中度儿例轻中度儿童社区获得性肺炎分别用头孢唑肟钠和头孢呋辛钠治童社区获得性肺炎分别用头孢唑肟钠和头孢呋辛钠治疗疗,并进行药物经济学成本并进行药物经济学成本-效果分析效果分析,旨在保证临床旨在保证临床疗效的前提下疗效的前提下,降低药物治疗成本降低药物治疗成本,促进合理用药。促进合理用药。结结 果果两方案总治愈率均在两方案总治愈率均在95%95%以上以上
20、,临床疗效相近临床疗效相近,而头孢呋辛钠方而头孢呋辛钠方案的成本明显低于头孢唑肟钠案的成本明显低于头孢唑肟钠治疗方案治疗方案,同时前者成本同时前者成本-效果效果比也低于后者比也低于后者,说明头孢呋辛钠说明头孢呋辛钠用于治疗小儿轻中度社区获得用于治疗小儿轻中度社区获得性肺炎性肺炎,在保证疗效的同时在保证疗效的同时,显显著降低了总的医疗费用。著降低了总的医疗费用。经敏感度分析（药品价格下降经敏感度分析（药品价格下降15%,治疗费、护理费各增加治疗费、护理费各增加10%,化验费、检查费各增加化验费、检查费各增加5%），以上结果并没有改变），以上结果并没有改变,说说明分析结果可靠。明分析结果可靠。头孢
21、呋辛钠治疗儿童肺炎比头孢唑肟钠经济头孢呋辛钠治疗儿童肺炎比头孢唑肟钠经济方便性原则方便性原则l 方便性（方便性（convenience）:在保证治疗效果的前提下，药物的在保证治疗效果的前提下，药物的剂型剂型和和给药给药方案方案应尽量方便，否则会降低患者的依从性。如应尽量方便，否则会降低患者的依从性。如缓释制剂、透皮制剂、吸入给药缓释制剂、透皮制剂、吸入给药(3岁以下小儿不岁以下小儿不适宜适宜)。举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定 患者，男，患者，男，50岁。近一个月以来常常在一定岁。近一个月以来常常在一定体力活动和情绪激动时发生心前区闷痛，休息后体力活动和情绪
22、激动时发生心前区闷痛，休息后很快缓解，心电图检查提示心肌缺血；血脂检查：很快缓解，心电图检查提示心肌缺血；血脂检查：总胆固醇总胆固醇(TC)5.78mmol/L（正常低于（正常低于5.20mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.02mmol/L（正常低于（正常低于3.12mmol/L）。无其他疾）。无其他疾病史，其他检查无异常。诊断为稳定性心绞痛、病史，其他检查无异常。诊断为稳定性心绞痛、高脂血症。请为该患者制定快速终止心绞痛的发高脂血症。请为该患者制定快速终止心绞痛的发作的药物治疗方案。作的药物治疗方案。举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定举例：心绞痛患者的药物
23、治疗方案制定第一步：明确诊断第一步：明确诊断稳定型心绞痛稳定型心绞痛第二步：确定治疗目标第二步：确定治疗目标尽快终止心绞痛发作尽快终止心绞痛发作第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案（1 1）选药）选药首先首先选择药物类别：选择药物类别：抗心绞痛药有三类（硝酸酯抗心绞痛药有三类（硝酸酯类、类、受体阻滞剂、钙拮抗剂），根据药效学、受体阻滞剂、钙拮抗剂），根据药效学、药动学特点和选药原则选药。药动学特点和选药原则选药。抗心绞痛药药效学比较抗心绞痛药药效学比较药物类别药物类别 低前负荷低前负荷 降低后负荷降低后负荷 降低收缩力降低收缩力 减慢心率减慢心率硝酸酯硝酸酯 +-+-受体阻滞剂受体阻滞剂
24、+钙拮抗剂钙拮抗剂 +抗心绞痛药快速起效剂型比较抗心绞痛药快速起效剂型比较快速起效剂型快速起效剂型 有效性有效性 安全性安全性 经济性经济性 方便性方便性硝酸酯（舌下含片）硝酸酯（舌下含片）+受体阻滞剂（注射剂）受体阻滞剂（注射剂）+-+-钙拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）+-+-举例：举例：心绞痛患者的药物治疗方案制定心绞痛患者的药物治疗方案制定第三步：确定治疗方案第三步：确定治疗方案（1 1）选药：）选药：硝酸酯（舌下含片）硝酸酯（舌下含片）（2 2）制定给药方案）制定给药方案采用标准剂量方案：采用标准剂量方案：0.3mg/0.3mg/次，发作时含服。次，发作时含服。处方及用药指导：处方
25、及用药指导：疼痛一旦消失即取出口中药片；若疼疼痛一旦消失即取出口中药片；若疼痛不能缓解，可在痛不能缓解，可在5-10min5-10min后含服第后含服第2 2片药；若用第片药；若用第2 2片药后片药后仍然疼痛不止，应者立即就诊。仍然疼痛不止，应者立即就诊。针对特定的适应症和治疗目的，每位治疗者在实践中逐渐总结针对特定的适应症和治疗目的，每位治疗者在实践中逐渐总结出自己惯用出自己惯用“个人处方集个人处方集”。据调查，大多数医生常规处方用。据调查，大多数医生常规处方用药通常仅有药通常仅有40-60种。种。二、根据药动学参数设计给药方案二、根据药动学参数设计给药方案l 根据半衰期设计给药方案根据半衰
26、期设计给药方案l根据平均稳态血药浓度设计给药方案根据平均稳态血药浓度设计给药方案l根据稳态血药浓度范围制订给药方案根据稳态血药浓度范围制订给药方案l根据稳态最大浓度或最小浓度设计给药方案根据稳态最大浓度或最小浓度设计给药方案l血管外途径给药方案设计血管外途径给药方案设计1、根据半衰期设计给药方案、根据半衰期设计给药方案（1）t1/2 30min的药物：的药物：l治疗指数小治疗指数小 一般静滴给药，如肝素一般静滴给药，如肝素l治疗指数大治疗指数大可分次给药，但给药间隔越大则可分次给药，但给药间隔越大则维持量越大。如青霉素维持量越大。如青霉素（2）t1/2 在在30min8h的药物的药物:l治疗指
27、数大治疗指数大给药间隔给药间隔1-3个个t1/2l治疗指数小治疗指数小给药间隔给药间隔1个个t1/2，或静滴，或静滴（3）t1/2 在在8h24h的药物的药物:l每个每个t1/2给药给药1次，初始负荷量可立即达到次，初始负荷量可立即达到Css（4）t1/2 在在24h的药物的药物:l每天给药每天给药1次，初始负荷量可立即达到次，初始负荷量可立即达到Css2、根据平均稳态血药浓度设计给药方案、根据平均稳态血药浓度设计给药方案 D=Css CL /F (注注:CL=Vd k)=AUC/Css 3、根据稳态血药浓度范围制订给药方案、根据稳态血药浓度范围制订给药方案 max=ln(Css)max/(C
28、ss)min/k（注（注:t1/2=0.693/k）=1.44 t1/2 ln(Css)max/(Css)min Dmax=Vd (Css)max-(Css)min =1.44 t1/2 CL (Css)max-(Css)min 给药速率给药速率D/=Dmax/max 4、根据、根据(Css)max或或(Css)min设计给药方案设计给药方案 Dmax=Vd (Css)min=1.44 t1/2 CL (Css)min或或:Dmax=Vd 1/2(Css)max =1.44 t1/2 CL 1/2(Css)max 给药速率给药速率D/=Dmax/t1/2 5、血管外途径给药方案设计、血管外途径
29、给药方案设计 与静注相似，可根据与静注相似，可根据Css范围、范围、Css和和(Css)max、(Css)min设计，但应考虑设计，但应考虑F和和tmax，计算公式应，计算公式应进行调整。进行调整。三、给药方案的制定三、给药方案的制定l标准剂量方案（标准剂量方案（standard dosage schedule）：）：药物手册和药品说明书所推荐，反映和针对一般药物手册和药品说明书所推荐，反映和针对一般患者的群体平均状态，属于患者的群体平均状态，属于群体模式化方案群体模式化方案。l当不能完全确定患者的个体化因素时，采用当不能完全确定患者的个体化因素时，采用标准标准剂量方案剂量方案进行初治，效果最
30、好。进行初治，效果最好。制订给药方案的一般策略制订给药方案的一般策略举例：举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定氨茶碱静脉给药初始方案的制定l 群体参数：期望的氨茶碱血药浓度为群体参数：期望的氨茶碱血药浓度为10-20mg/L，Vd=0.48L/kg，CL=0.04L/(hkg)，碱基，碱基调整系数调整系数S=0.82（茶碱（茶碱/氨茶碱），茶碱清除率影氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟响因素：吸烟1.6（诱导（诱导CYP2E1），充血性心衰），充血性心衰0.4，肝硬化，肝硬化0.5。l 患者个体数据：患者个体数据：80kg成年男性哮喘患者，多年成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨
31、茶碱负荷量静重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。脉注射及维持量静脉输注治疗。举例：举例：氨茶碱静脉给药初始方案的制定氨茶碱静脉给药初始方案的制定l 负荷量计算：负荷量计算：分布容积分布容积Vd=0.48L/kg80kg=38.4L目标血浓度取范围中点目标血浓度取范围中点C=15mg/L负荷量负荷量=CVd/S=1538.4/0.82=702mg （推荐（推荐700mg）l 输注速率计算：输注速率计算：清除率清除率CL=0.04L/(hkg)80kg1.6(吸烟吸烟)0.5(肝硬化肝硬化)=2.56L/h输注速率输注速率=CCl/S=152.56/0.82=46
32、.8mg/h （推荐（推荐45mg/h）四、治疗药物监测四、治疗药物监测l 治疗药物监测治疗药物监测（therapeutic drug monitoring,TDM）：）：是通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据是通过测定血药浓度和观察药物临床效果，根据药动学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想效药动学原理调整给药方案，从而使治疗达到理想效果的一种方法。果的一种方法。l TDM流程：流程：申请申请 取样取样 测定测定 数据处理数据处理 解释结果。解释结果。1、药物的有效浓度范围窄（如强心苷类）。2、同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物（如三环类）。3、具有非线性药代动力学的药物（苯妥英钠
33、、茶碱、水杨酸）。4、肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝脏代谢或主要经肾脏排泄的药物。5、长期用药依从性差、出现耐受、存在药酶诱导剂或抑制等。6、怀疑药物中毒（普鲁卡因胺）。7、合并用药产生相互作用而影响疗效。（一）适用（一）适用TDM的情况的情况：1、血药浓度与临床疗效或毒副作用具有良好的相关性；2、已知药物的治疗窗，否则给药方案调整没有目标；3、具有快速、稳定、灵敏、特异的检测方法；（一）开展（一）开展TDM的基本条件的基本条件：目前临床常进行目前临床常进行TDMTDM及给药方案调整的药物及给药方案调整的药物 作作 用用 类类 别别 代代 表表 药药 物物强心苷类强心苷类 洋地黄毒苷、地
34、高辛洋地黄毒苷、地高辛抗心律失常药抗心律失常药 普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、氨碘酮普鲁卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、氨碘酮抗癫痫药抗癫痫药 苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、乙琥胺、扑米酮苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、乙琥胺、扑米酮三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪抗躁狂药抗躁狂药 锂盐锂盐平喘药平喘药 茶碱茶碱氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、链霉素庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、链霉素其他抗生素其他抗生素 氯霉素、万古霉素氯霉素、万古霉素抗肿瘤药抗肿瘤药 甲氨喋呤甲
35、氨喋呤免疫抑制剂免疫抑制剂 环孢素环孢素抗风湿药抗风湿药 水杨酸水杨酸五、给药方案的调整五、给药方案的调整个体化给药个体化给药l若采用若采用标准剂量方案标准剂量方案没有获得预期疗效，而且诊断、没有获得预期疗效，而且诊断、选药、患者依从性等方面没问题，则说明患者的个体选药、患者依从性等方面没问题，则说明患者的个体药效学或药效学或/和药动学特征与群体参数明显偏离，应针对和药动学特征与群体参数明显偏离，应针对患者的药效学或患者的药效学或/和药动学实行个体化给药。和药动学实行个体化给药。l调整给药方案的目的：调整给药方案的目的：将血药浓度控制在治疗窗内。将血药浓度控制在治疗窗内。l治疗窗（治疗窗（th
36、erapeutic window）：）：是指治疗阈（即产是指治疗阈（即产生最小疗效的血药浓度）与治疗上限（即机体能耐受生最小疗效的血药浓度）与治疗上限（即机体能耐受不良反应时的最大血药浓度）之间的范围。不良反应时的最大血药浓度）之间的范围。药药-时曲线与治疗窗时曲线与治疗窗治疗阈治疗阈治疗上限治疗上限血药浓度血药浓度时间时间治疗窗治疗窗五、给药方案的调整五、给药方案的调整个体化给药个体化给药治疗窗或治疗窗或/和药和药-时曲线改变时曲线改变 原因原因 给药方案的调整给药方案的调整l治疗窗改变：治疗窗改变：位置上移位置上移 耐受性或合用拮抗药耐受性或合用拮抗药 增加剂量增加剂量 位置下移位置下移
37、高敏性或合用协同药高敏性或合用协同药 减少剂量减少剂量 变窄变窄 特殊人群特殊人群 剂量准确性更高剂量准确性更高l 药时曲线改变：药时曲线改变：升高或降低升高或降低 药物体内过程的影响药物体内过程的影响 按药动学参数调整按药动学参数调整 剂量或剂量或/和次数和次数l 治疗窗和药时曲线均改变：治疗窗和药时曲线均改变：治疗窗下移合并治疗窗下移合并 药时曲线升高药时曲线升高 高敏性或合用协同药高敏性或合用协同药,减少剂量减少剂量 且清除功能下降且清除功能下降五、给药方案的调整五、给药方案的调整个体化给药个体化给药l 调整给药方案的目的：使治疗窗适应药调整给药方案的目的：使治疗窗适应药-时曲线的时曲线
38、的走势；走势；l 剂量决定药时曲线水平剂量决定药时曲线水平的高低，的高低，给药次数影响药给药次数影响药时曲线上下波动时曲线上下波动的程度。的程度。l 当药时曲线整体水平当药时曲线整体水平低于低于或或高于高于治疗窗时，应相治疗窗时，应相应应增加增加剂量或剂量或减少减少剂量。剂量。l 当药时曲线波动过大或治疗窗狭窄时，应增加给当药时曲线波动过大或治疗窗狭窄时，应增加给药次数，或选用长效制剂。药次数，或选用长效制剂。l 若希望若希望增加药时曲线的波动幅度增加药时曲线的波动幅度时时,应减少给药应减少给药次数。如氨基糖苷类和糖皮质激素。次数。如氨基糖苷类和糖皮质激素。第三节第三节 药物处方的书写药物处方
39、的书写l处方的定义：处方的定义：医生为病人开写的医生为病人开写的取药取药凭据和凭据和用药用药依据依据药学人员药学人员审核、调配、核对审核、调配、核对、并作为、并作为发药凭证发药凭证的医疗文书的医疗文书具有经济上、技术上和法律上的意义。具有经济上、技术上和法律上的意义。追查医疗事故的法律依据；药品统计、结帐的依据。追查医疗事故的法律依据；药品统计、结帐的依据。l 处方的意义处方的意义正确的处方，有利于正确执行医嘱，提高患者依从性正确的处方，有利于正确执行医嘱，提高患者依从性处方的正确性关系到患者的康复和生命安全处方的正确性关系到患者的康复和生命安全l l处方笺的种类：处方笺的种类：处方笺的种类：
40、处方笺的种类：普通处方（门诊处方、住院处方）普通处方（门诊处方、住院处方）急诊处方：急诊处方：淡黄色淡黄色淡黄色淡黄色纸，右上角标注纸，右上角标注“急诊急诊”；儿科处方：儿科处方：淡绿色淡绿色纸，右上角标注纸，右上角标注“儿科儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方：麻醉药品和第一类精神药品处方：淡红色淡红色纸，右上角纸，右上角标注标注“麻、精一麻、精一”；第二类精神药品处方：白色纸，右上角标注第二类精神药品处方：白色纸，右上角标注“精二精二”。l 处方的结构：处方的结构：前记、正文、后记前记、正文、后记1 1、处方前记、处方前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、包括医疗机构名称、费别、患者
41、姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。号、临床诊断、开具日期等。如麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括如麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证号，代办人姓名、身份证号。患者身份证号，代办人姓名、身份证号。l 处方的格式处方的格式2、正文、正文 以以Rp或或R（拉丁文（拉丁文Recipe“请取请取”的缩写）标的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。法用量。3、后记、后记 医师签名或者加盖专用签章医师签名或者加盖专用签章 药品金额，审核、调配，核对、发药
42、药师签药品金额，审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。名或者加盖专用签章。处方正文格式：Rp 药名剂型药名剂型 规格规格总量总量(片或支片或支)用法：每次用量、途径、给药时间用法：每次用量、途径、给药时间 l 处方举例处方举例Rp Tab.Aspirin 0.510 Sig.0.5 p.o.t.i.d.Rp Caps.Tetracyclin 0.2516 Sig.0.25 p.o.q.6h.l 处方举例处方举例Rp Inj.Penicillini G 80万万u4 Sig.80万万u i.m.b.i.d.A.S.T.Rp 青霉素青霉素G注射剂注射剂 80万万u4 用法：每次用法：每次
43、80万万u，每天，每天2次，皮试后肌注次，皮试后肌注l 处方举例（完整处方）处方举例（完整处方）Rp 磷酸可待因磷酸可待因 0.15 氯化铵氯化铵 6.0 糖浆糖浆 30.0 蒸馏水加至蒸馏水加至 100.0 混合制成合剂混合制成合剂 Sig.10.0 t.i.d.l l 处方举例处方举例Rp 盐酸四环素胶囊盐酸四环素胶囊 0.2518 Sig.0.25 q.6.hRp 胃舒平片胃舒平片 27#Sig.3#t.i.d.1、完整处方完整处方：包括主药、佐药、赋型药、矫味药等。：包括主药、佐药、赋型药、矫味药等。还必须有配置法和剂型要求，配制后的药量是一还必须有配置法和剂型要求，配制后的药量是一个
44、总量。因复杂，现少用。个总量。因复杂，现少用。2、简化处方简化处方：书写已制成各种剂型的药物，在处方：书写已制成各种剂型的药物，在处方正文中写出药物名称、剂型、规格、数量即可。正文中写出药物名称、剂型、规格、数量即可。3、法定处方法定处方：以简化处方形式开具国家药典或者处：以简化处方形式开具国家药典或者处方集上的药物制剂为法定处方。方集上的药物制剂为法定处方。4、协定处方协定处方：该处方开具的药物是本院内常用的合：该处方开具的药物是本院内常用的合剂或其它剂型，由医生和药房协商配制的药物，剂或其它剂型，由医生和药房协商配制的药物，不属法定药物制剂或成药。限本院内使用。不属法定药物制剂或成药。限本
45、院内使用。l 处方的类型处方的类型l l 处方的一般规则和注意事项处方的一般规则和注意事项1、认真填写、认真填写一般项目一般项目：患者姓名、性别、年龄、：患者姓名、性别、年龄、诊断、开具日期等。诊断、开具日期等。2、应用、应用正规药物名称正规药物名称，不得使用缩写；药名，不得使用缩写；药名-剂量剂量-药物总量与用法各占一行。药物总量与用法各占一行。3、药物用量单位采用、药物用量单位采用药典规定的法定计量单位药典规定的法定计量单位，固体一般以固体一般以g或或mg为单位，液体以为单位，液体以ml为单位；数为单位；数量必须写清楚，小数中有效零不能省略。量必须写清楚，小数中有效零不能省略。l l 处方
46、的一般规则和注意事项处方的一般规则和注意事项4、药物总量药物总量应根据病情和药物性质确定：应根据病情和药物性质确定：普通内服药一般为普通内服药一般为3日量日量；慢性病一般不超过慢性病一般不超过2周量周量,最多不超过最多不超过1个月量；个月量；医用毒性药品不得超过医用毒性药品不得超过2日极量日极量；一类精神药品不超过一类精神药品不超过3日常用量日常用量；二类精神药品不超过二类精神药品不超过7日量日量；若总量超量，医师须在药名下再签名；若总量超量，医师须在药名下再签名；l l 处方的一般规则和注意事项处方的一般规则和注意事项5、药品剂量药品剂量不应超过药典规定的极量，如有特不应超过药典规定的极量，
47、如有特殊情况需要达到或超过极量，医师必须在药名殊情况需要达到或超过极量，医师必须在药名下再签名。下再签名。6、用钢笔书写，、用钢笔书写，字迹清楚字迹清楚，不得，不得涂改涂改；如需修；如需修改，应当在修改处改，应当在修改处签名签名并注明修改日期。并注明修改日期。7、开写医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品处、开写医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品处方，必须使用方，必须使用专用处方签。专用处方签。处方常见缩写字符处方常见缩写字符处方药处方药(Prescription Drug)-处方药系指经过医生处方才能从药房或处方药系指经过医生处方才能从药房或药店获取，并要在医生监控或指导下使用药店获取，并要在医生监
48、控或指导下使用的药物。的药物。-一般来说刚上市，需要进一步观察的新一般来说刚上市，需要进一步观察的新药、可产生依赖性的某些药物等，也都属药、可产生依赖性的某些药物等，也都属于处方药。于处方药。非处方药非处方药(Nonprescription Drug):-消费者可不经过医生处方、直接从药房或消费者可不经过医生处方、直接从药房或药店购买的药品，而且是不在医疗专业人员药店购买的药品，而且是不在医疗专业人员指导下就能安全使用的药品。指导下就能安全使用的药品。-非处方药一般具有安全、有效、价廉、方非处方药一般具有安全、有效、价廉、方便的特点。便的特点。在国外又称之为在国外又称之为“可在柜台上买到的药物
49、可在柜台上买到的药物”（Over The Counter，简称，简称OTC）。）。第四节第四节 患者的依从性和用药指导患者的依从性和用药指导广义上依从性（广义上依从性（compliance）是指患者的行为与是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度。医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗学的角度，从药物治疗学的角度，依从性是指患者对药物依从性是指患者对药物治疗方案的执行程度。治疗方案的执行程度。（一）（一）患者不依从性的主要类型：患者不依从性的主要类型：1、不按处方取药；、不按处方取药；2、不按医嘱用药；、不按医嘱用药；3、提前终止用药；、提前终止用药；4、不当的自行用药；、不当的自行用药；5
50、、重复就诊。、重复就诊。（二）患者不依从性的常见原因：（二）患者不依从性的常见原因：1.疾病因素：疾病因素：有些疾病如高血压本身无明显症状或经有些疾病如高血压本身无明显症状或经一段时间治疗后症状已改善。一段时间治疗后症状已改善。2.患者因素：患者因素：对医生缺乏信任，担心不良反应，经济对医生缺乏信任，担心不良反应，经济拮据、健忘、乱求医等。拮据、健忘、乱求医等。3.医药人员因素：医药人员因素：未清楚提供用药指导。未清楚提供用药指导。4.药物因素：药物因素：药片太小或太大，制剂不良气味或颜色。药片太小或太大，制剂不良气味或颜色。5.给药方案因素：给药方案因素：给药方案过于复杂，给药方式不便。给药