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1、危重病人血管通路的维护危重病人血管通路的维护重症医学科重症医学科 20182018年年1212月月1313日日 任何一种血管通路建立以后都存在一定的并发症和风险，如导管堵塞、静脉炎、液体外渗、CRBSI等。做好血管通路的维护，才能尽可能保护重症病人的血管资源，降低并发症的发生率。PICC、CVC、Port维护时。宜使用专用护理包。静脉炎防治建议使用INS静脉炎评分来监测病人状况 静脉炎可分为：机械性静脉炎、细菌性静脉炎、化学性静脉炎和血栓性静脉炎。但无论何种静脉炎，PIV应拔除；PICC可暂时保留，通知医生后，给予对症处理。将患肢抬高、制动、避免受压；必要时停止患肢输液。必要时观察病人局部及全
2、身情况的变化并记录。导管相关性静脉血栓 导管相关性静脉血栓形成，诊断金标准为介入造影，但其有创、费用高使使之受到限制：一般临床通过血管彩超及临床体征判定。一旦发生应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医生，请血管外科或血液内科会诊协助诊疗。遵医嘱使用多磺酸黏多糖涂抹、口服地奥司明，必要时使用肝素或低分子肝素制剂等；但应关注病人有无凝血异常表现。对于患肢局部、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、功能活动情况重点关注。导管相关血流感染CRBSI：带有血管内导管或是拔除血管内导管48h内病人出现菌血症或是真菌血症，并伴有发热（38）、寒战或低血压等临床表现，除血管导管外没有其他明确
3、的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。CRBSI细菌来源包括：从皮肤沿着导管通路定植与导管尖端通过手、污染的液体或设备直接污染导管或导管接头从其他感染灶经血到导管（定植）污染的输液导管感染（少见）因而降低CRBSI就需要从上述方面着手。根据2011美国CDC院感委员会指南建议应关注并不仅限于如下措施：（1）对实施和护理导管的医务人员进行教育和培训。(2)中心静脉插管过程中实行最大无菌屏障。(3)使用含氯己定浓度0.5%的乙醇溶液消毒皮肤。（4）避免常规更换中心静脉导管以预防CRBSI。（5）如果严格执行以上措施
4、后感染率仍未下降，则可使用含有消毒/抗菌涂层的短期中心静脉导管及氯己定浸泡的敷料。穿刺部位的局部消毒皮肤是导管相关性血流感染的主要来源和途径，穿刺部位的微生物定植是导致导管感染率增加的重要原因，在穿刺和输液治疗期间做好皮肤和导管接头消毒是降低感染发生率的有效途径。1、常用消毒剂：乙醇、碘酒、聚维酮碘、络合碘、氯己定。由于氯己定可持续发挥抑菌作用，故被2011NS指南推荐。输液接头的消毒一定要使用含醇消毒液消毒15S以上。2、消毒直径的选择：PIV穿刺维护消毒直径不小于8cm，CVC不小于10cm，PICC、Port不小于20cm。3、消毒方法和注意事项（1）应以穿刺点为中心，环形向外消毒。（2
5、）如病人对碘过敏，选用70%乙醇消毒时，应涂擦消毒部位至少30秒。（3）穿刺部位不适用抗生素药膏。（4）消毒后禁止非无菌物体接触。（5）Port穿刺时戴无菌手套。日常维护一、输液器（1）输液器24小时更换，如怀疑被污染或输液系统完整性受损，应立即更换。（2）脂质液体如TPN等需在24小时内输完。二、输液接头（1）消毒时，使用含酒精消毒剂，用力擦拭接头的各个面，擦拭消毒时间不少于15秒。（2）接头处有血渍、完整性受损均应立即更换。（3）PIV附加的肝素帽或无针接头应随PIV一起更换，PICC、CVC、Port接头至少每周更换一次。（三）敷料的选择（1）一般情况下建议使用半透膜（TSM）敷料即透明
6、敷料，便于观察，同时也能有效固定导管。更换时间为一周至少一次。但敷料有渗血、渗液、潮湿、卷边立即更换。（2）对于穿刺点渗血、渗液明显的敷料，无菌纱布作为首选，更换时间为每48小时至少一次。有渗血、渗液、潮湿、卷边立即更换。待渗血、渗液问题解决再使用半透明膜敷料，以减少临床工作量及增加规范化敷料更换依从性。（3）纱布敷料外覆盖半透明膜，更换时间为不超过48小时。（4）每天应评估穿刺处敷料，检查有无肿胀感，如果使用的是透明敷料应首先用肉眼观察。如果未发现有任何临床感染的迹象，则继续使用原有的敷料，如果发现病人有局部肿胀或任何其他CRBSI的急性则应拆开纱布或透明敷料进一步查明。（5）除血液透析外，
7、禁止在穿刺点使用含抗生素药膏等，因其可能造成或提升潜在真菌感染的可能性，并可能导致抗生素耐药性的产生。（6）年龄在两个月以上的病人，如果在坚持了基本的预防措施（如手卫生培训及教育，正确使用消毒机，合理使用抗生素）的基础上，CRBSI仍无下降，可采用浸氯己定的海绵作为敷料。冲管与封管（1）导管功能的判断：PIV应在给药前通过氯化钠注射液冲管来判断；PICC、CVC、Port应通过抽回血来判断，如遇阻力或抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲管。（2）冲管的时机（CVC、PICC、Port）1)每次使用前后 2）抽血、输血或输入大分子液体后（TPN、脂肪乳、人工胶体等）3）持续输入大分子
8、物质，建议4-6小时冲管一次。4）液体间存在配伍禁忌。（3）严禁暴力冲管，PICC、Port严禁使用10ml以下注射器静脉推注药物或冲管。（4）输液前冲管、抽回血是判断导管功能是否完好的重要方法。（5）当所使用药物与氯化钠注射液存在配伍禁忌时，可使用5%葡萄糖注射液冲管，再用氯化钠注射液进行冲管或稀释肝素钠注射液封管。必须将导管内葡萄糖冲洗干净，以减少CRBSI。（6）冲管液量不低于导管及其附加装置容积的两倍，在采血或输血后应使用更大量的冲管液冲管。（7）封管肝素液浓度 PICC、CVC10U/ml；输液港100U/ml；血透导管1000U/ml。（8）按照INS指南要求，凡使用肝素的病人无论
9、浓度大小均应进行血小板监测（推荐自第4-14天或停止使用肝素期间，每2-3天监测PLT），如无法做到，应密切监测有无血小板减少的症状和体征，并遵医嘱考虑使用鱼精蛋白中和。（9）收集本科室经常使用药物配伍禁忌信息，并及时更新。（10）Port 在较长时间不使用时，应每四周维护、冲封管一次。血管通路的移除（1）外周短导管：成人72-96小时更换；儿童不常规更换，可以直到治疗结束。中长导管：1-4周更换，非隧道型中心静脉导管2-4周更换。隧道型中心静脉导管、PICC、Port暂无明确更换时间，不宜超过一年或遵照产品使用说明书。（2）中心静脉通路怀疑有CRBSI时，应协助医生采集血培养和导管尖端培养。（3）对导管进行每日监测，如出现并发症应作相应处理，以下情况考虑拔除导管：静脉炎、感染或导管功能不正常。（4）每日专人评估导管保留必要性，如无必要，应尽快拔除。