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1、卵巢癌的手术治疗卵巢癌的手术治疗崔崔 恒恒北京大学人民医院北京大学人民医院妇科肿瘤中心妇科肿瘤中心卵巢癌临床处理方面的三大进展卵巢癌临床处理方面的三大进展手术病理分期：治疗方案的确定与预后手术病理分期：治疗方案的确定与预后肿瘤细胞减灭术：中晚期卵巢癌手术的肿瘤细胞减灭术：中晚期卵巢癌手术的原则原则紫杉醇配伍铂类的联合化疗方案：反应紫杉醇配伍铂类的联合化疗方案：反应率较率较CP方案高方案高10-15个百分点个百分点五年生存率：五年生存率：30%上升为上升为50%卵巢癌诊治现状卵巢癌诊治现状发生率占妇科恶性肿瘤第二位发生率占妇科恶性肿瘤第二位死亡率居首位死亡率居首位五年生存率五年生存率40%-50
2、%发现时约发现时约2/3属于晚期属于晚期手术、化疗难以治愈手术、化疗难以治愈即使暂时缓解亦常在即使暂时缓解亦常在2-3年后复发年后复发反复手术、化疗严重影响患者生存质量反复手术、化疗严重影响患者生存质量卵巢癌治疗方法卵巢癌治疗方法手术常为首选、也是最重要的治手术常为首选、也是最重要的治疗方法。疗方法。化疗是最重要的辅助治疗手段。化疗是最重要的辅助治疗手段。放疗在姑息性治疗、局部复发的放疗在姑息性治疗、局部复发的治疗中具有一定的地位。治疗中具有一定的地位。生物治疗正在成为重要的辅助治生物治疗正在成为重要的辅助治疗方法之一。疗方法之一。关于卵巢肿瘤手术的指征关于卵巢肿瘤手术的指征过去强调：卵巢肿瘤
3、直径过去强调：卵巢肿瘤直径5 cm。直径直径4 cm的卵巢畸胎瘤做不做？的卵巢畸胎瘤做不做？原因：对卵巢肿瘤的认识和诊断、治疗手段的原因：对卵巢肿瘤的认识和诊断、治疗手段的限制。限制。如有证据表明是真性肿物，或可排除生理生性如有证据表明是真性肿物，或可排除生理生性囊肿均有手术指征。只是根据肿物的性质和病囊肿均有手术指征。只是根据肿物的性质和病人的意愿考虑择期手术或尽快手术。而不应把人的意愿考虑择期手术或尽快手术。而不应把人为的大小标准作为首先考虑的要素。人为的大小标准作为首先考虑的要素。绝经后卵巢可及综合征（绝经后卵巢可及综合征（PMPO）是否可是否可作为手术指征？作为手术指征？1971年年B
4、arber提出：凡提出：凡PMPO者均应剖者均应剖腹探查。腹探查。PMPO仅是一种临床表现，而不是诊断。仅是一种临床表现，而不是诊断。北京大学人民医院北京大学人民医院19851995，PMPO97例。平均例。平均64.4岁，绝经年限平均岁，绝经年限平均10.3年，年，术前检查肿物直径均术前检查肿物直径均5 cm，44例双侧。例双侧。良性肿瘤：良性肿瘤：61例（例（62.9%）。）。恶性肿瘤：恶性肿瘤：23例（例（23.7%）。）。生理性囊肿：生理性囊肿：13例（例（13.4%）。）。上皮性上皮性36，性索间质，性索间质22，生殖细胞，生殖细胞17，转移性转移性8，输卵管癌，输卵管癌1。与年龄无
5、明显相关，但与年龄无明显相关，但70岁以上，恶性岁以上，恶性33.3%，卵巢赘生性，卵巢赘生性86.6%，无生理性肿，无生理性肿物。物。PMPO应作为手术指征之一。应作为手术指征之一。正常大小卵巢癌综合征正常大小卵巢癌综合征消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤腹膜恶性间皮瘤腹膜恶性间皮瘤卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤原发腹膜恶性肿瘤原发腹膜恶性肿瘤 恶性苗勒氏混合瘤恶性苗勒氏混合瘤 腹膜癌腹膜癌-浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤美国妇科肿瘤学组（美国妇科肿瘤学组（GOG）诊断标准：诊断标准：双侧卵巢正常生理大小或仅因良性病变而稍大；双侧卵巢正常生理大小或仅因良性病变而稍大；卵巢以外部位的癌灶必须大于任一侧卵巢表面卵
6、巢以外部位的癌灶必须大于任一侧卵巢表面癌灶；癌灶；卵巢组织应有以下改变之一：无浸润，显微镜卵巢组织应有以下改变之一：无浸润，显微镜下观察仅局限于表面上皮受累，而皮质无浸润；下观察仅局限于表面上皮受累，而皮质无浸润；表面上皮受累，表皮下间质浸润小于表面上皮受累，表皮下间质浸润小于m；卵巢组织内肿瘤小于；卵巢组织内肿瘤小于m，伴或不，伴或不伴表面浸润；伴表面浸润；肿瘤的组织病理学特征与卵巢浆液性乳头状腺肿瘤的组织病理学特征与卵巢浆液性乳头状腺癌相似，以浆液型为主，分化程度不限，大多癌相似，以浆液型为主，分化程度不限，大多数含有砂粒体数含有砂粒体 两种学说：两种学说：胚胎时期性腺迁移途中残留的卵巢组
7、织胚胎时期性腺迁移途中残留的卵巢组织发生恶变发生恶变第二苗勒氏系统学说第二苗勒氏系统学说治疗：与卵巢上皮癌相似治疗：与卵巢上皮癌相似 预防性卵巢切除预防性卵巢切除 卵巢癌遗传学分类卵巢癌遗传学分类散发性卵巢癌散发性卵巢癌(sporadic ovarian cancer)家族性卵巢癌家族性卵巢癌(familial ovarian cancer)遗传性卵巢癌综合征（遗传性卵巢癌综合征（hereditary ovarian cancer syndrome，HOCS）HOCS后代，已生育或后代，已生育或35岁后行预防性卵岁后行预防性卵巢切除术（有争议）。巢切除术（有争议）。交界性卵巢肿瘤的手术治疗交界
8、性卵巢肿瘤的手术治疗WHO的定义：的定义：在在生生长长方方式式和和细细胞胞学学特特征征方方面面介介于于明明显显良良性性和和明明显显恶恶性性的的同同类类肿肿瘤瘤之之间间，无无损损毁毁性性间间质质浸浸润润，且且与与同同样样临临床床分分期期的的卵卵巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。巢癌相比预后好得多的卵巢肿瘤。其其5年年生生存存率率I期期高高达达96%，其其它它各各期期平平均均约约92%。主主要要病病理理类类型型为为浆浆液液性性和和粘粘液液性性，也也有有子子宫宫内内膜样、透明细胞等的分类，但均少见膜样、透明细胞等的分类，但均少见。浆液性交界性肿瘤浆液性交界性肿瘤 主要存在以下两种不同观点：主要存在以下两
9、种不同观点：应废弃应废弃WHO“交界性交界性”的诊断命名，将的诊断命名，将其中微乳头型其中微乳头型(micropapillary serous pattern)病变区域在直径病变区域在直径5mm以上，卵巢以上，卵巢外病灶为浸润性外病灶为浸润性“种植种植”两者划入恶性两者划入恶性范围，其余称为增生型或不典型增生浆范围，其余称为增生型或不典型增生浆液性肿瘤，性质为良性。这种分类方法液性肿瘤，性质为良性。这种分类方法将具有恶性潜能的病变从形态学上分离将具有恶性潜能的病变从形态学上分离出来，方便临床处理。出来，方便临床处理。继续沿用交界性肿瘤的命名。继续沿用交界性肿瘤的命名。Prat 认为认为放弃交界
10、性的命名是一种误导，因为它从放弃交界性的命名是一种误导，因为它从本质上忽略了上述两类肿瘤发生几率的罕本质上忽略了上述两类肿瘤发生几率的罕见性和生物学行为的不同，主张继续保留见性和生物学行为的不同，主张继续保留交界性的命名。使用交界性的命名。使用“增生性增生性”或或“不典不典型增生性型增生性”的诊断会误导临床，使医生在的诊断会误导临床，使医生在术中不能充分探查卵巢以外病变；患者可术中不能充分探查卵巢以外病变；患者可能失去被随访的机会；主张应加深对这类能失去被随访的机会；主张应加深对这类病变本质的认识，而不应该仅仅通过改变病变本质的认识，而不应该仅仅通过改变命名来实现目的命名来实现目的 微灶性浸润
11、的浆液性交界瘤微灶性浸润的浆液性交界瘤 Bell和和Scully将微浸润定义为：将微浸润定义为：典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存灶性或多灶性，呈现以单个细胞、不规灶性或多灶性，呈现以单个细胞、不规则小巢状、乳头状或筛孔状细胞巢，细则小巢状、乳头状或筛孔状细胞巢，细胞呈现不典型性，但对周围间质不构成胞呈现不典型性，但对周围间质不构成破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直径小于径小于3 mm或小于或小于10 mm2。目前，绝大多数研究认为微浸润不影响目前，绝大多数研究认为微浸润不影响预后，仍划入交界性肿瘤的范围。预后，仍划入交界性肿
12、瘤的范围。Scully又提出，当这种灶性肿瘤细胞在间又提出，当这种灶性肿瘤细胞在间质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞学质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞学上具备恶性特征，对周围间质构成一定上具备恶性特征，对周围间质构成一定程度的破坏或引起间质反应时，应诊断程度的破坏或引起间质反应时，应诊断“微浸润癌微浸润癌”，尤其合并卵巢外病变时，尤其合并卵巢外病变时，对患者具有威胁对患者具有威胁 粘液性交界性肿瘤粘液性交界性肿瘤分为宫颈内膜型和肠型。分为宫颈内膜型和肠型。Scully（1999）宫宫颈颈内内膜膜样样粘粘液液性性肿肿瘤瘤诊诊断断标标准准：其其结结构构类类似似交交界界性性浆浆液液性性肿肿瘤瘤，唯唯乳
13、乳头头含含有有丰丰富富间间质质并并有有细细胞胞出出芽芽，可可能种植于腹膜及转移至淋巴结能种植于腹膜及转移至淋巴结不不伴伴发发腹腹膜膜假假粘粘液液瘤瘤，腹腹膜膜播播散散为为散散布布的结节，组成为粘液腺和纤维间质。的结节，组成为粘液腺和纤维间质。预后好于肠型。预后好于肠型。Rioper（1999）肠肠型型粘粘液液性性肿肿瘤瘤的的诊诊断断标标准准：粘液上皮呈复层及簇状，但无间质浸润粘液上皮呈复层及簇状，但无间质浸润伴伴微微浸浸润润者者常常表表现现腺腺体体拥拥挤挤，呈呈融融合合性性生长或背靠背，缺乏纤维间质生长或背靠背，缺乏纤维间质或或呈呈筛筛状状结结构构，可可伴伴坏坏死死，核核分分裂裂象象5/10H
14、PF，浸润范围浸润范围5 mm伴腹膜假粘液瘤的多为肠型伴腹膜假粘液瘤的多为肠型Riopel（1999）对对肠肠型型交交界界性性粘粘液液性性肿肿瘤瘤的的间间质质浸浸润润由由3mm已已放放宽宽至至5mm，因二者的预后无显著性差异因二者的预后无显著性差异关于腹膜种植关于腹膜种植传传统统的的观观点点将将卵卵巢巢外外病病灶灶均均视视为为“种种植植”，这种分类方法有缺陷。，这种分类方法有缺陷。Bell提提出出非非浸浸润润性性种种植植中中上上皮皮成成分分稀稀少少,被被四四周周反反应应性性纤纤维维细细胞胞围围绕绕,使使上上皮皮与与间间质质细细胞胞常常常常融融合合,难难以以查查见见；浸浸润润性性种种植植则则上上
15、皮皮成成分分较较多多，显显示示高高度度复复杂杂增增生生或或微微乳乳头头结结构构及及小小细细胞胞巢巢无无规规律律的的分分布布于于间质中。间质中。Sliva对对腹膜种植诊断标准腹膜种植诊断标准如下：如下：在在间间质质内内寻寻找找单单个个或或成成群群上上皮皮细细胞胞，若若达到一定数量则称达到一定数量则称“浸润性种植浸润性种植”；腹腹膜膜表表面面或或顶顶端端无无纤纤维维组组织织反反应应，而而上上皮皮细细胞胞穿穿透透下下方方组组织织亦亦称称“浸浸润润性性种种植植”；若若种种植植部部位位广广泛泛纤纤维维化化，仅仅少少数数单单个个细细胞胞位位于于间间质质内内，则则称称“种种植植伴伴早早期期浸浸润润”不不管管
16、腹腹膜膜病病灶灶为为多多中中心心原原发发还还是是种种植植，前前者者发发生生率率约约88%，10年年存存活活率率为为9598%；而而后后者者占占12%，10年年存存活活率率仅仅33%，极极类似浸润癌。类似浸润癌。因因此此近近年年主主张张，不不管管卵卵巢巢上上病病灶灶是是什什么么，存在腹膜浸润性种植者即视为癌。存在腹膜浸润性种植者即视为癌。Seidman（2000）统计统计4129例交界性浆液例交界性浆液性肿瘤经性肿瘤经7.4年（中位数）随访，非浸润年（中位数）随访，非浸润性腹膜种植者存活率达性腹膜种植者存活率达95%，而浸润性腹，而浸润性腹膜种植者为膜种植者为66%，浸润性腹膜种植是目前，浸润性
17、腹膜种植是目前判断预后的最可靠指标。判断预后的最可靠指标。因此希望医生在手术时对腹腔应慎重地行因此希望医生在手术时对腹腔应慎重地行多点活检来寻找病变，并建议没有腹膜浸多点活检来寻找病变，并建议没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗。润的患者不需要辅助治疗。现在已有肯定的证据显示：浆液性交界性现在已有肯定的证据显示：浆液性交界性肿瘤中发生浸润种植者是唯一的致死原因，肿瘤中发生浸润种植者是唯一的致死原因，只有这类患者需要化疗。只有这类患者需要化疗。37例卵巢交界性上皮性例卵巢交界性上皮性肿瘤的临床分析肿瘤的临床分析资料来源资料来源:北北京京大大学学人人民民医医院院1973年年2000年年12月月收收治治
18、的的卵卵巢巢交交界界性性肿肿瘤瘤病病例例34例，以及同期例，以及同期I 期卵巢癌期卵巢癌30例。例。发病年龄发病年龄1473岁，平均岁，平均40.1岁岁 病理诊断方法病理诊断方法由病理科专家复习由病理科专家复习HE染色的石蜡切片染色的石蜡切片交交界界性性肿肿瘤瘤34例例，复复习习病病理理后后3例例有有局局灶灶癌癌变变；原原30例例诊诊为为I期期卵卵巢巢癌癌中中有有6例例为为交交界界性性肿肿瘤瘤（即即微微浸浸润润占占16.2%），故故供供分分析的交界性肿瘤共析的交界性肿瘤共37例。例。根根据据FIGO(1988年年)卵卵巢巢癌癌分分期期标标准准重重新新核核对对分分期期。Ia 期期23例例，Ib期
19、期1例例，Ic期期11例例；II期期1例；例；III期期 1例例组织学类型组织学类型 粘液性粘液性19例（例（51.4%），），肠型肠型占占64.7%，宫颈内膜型宫颈内膜型占占35.3%浆液性浆液性14例（例（37.8%），），混合性混合性2例例 （5.4%），），Brenners瘤瘤1例例 （2.7%），），子宫内膜样瘤子宫内膜样瘤1例（例（2.7%）。）。治疗方式治疗方式1.肿瘤细胞减灭术：肿瘤细胞减灭术：26例例2.保守手术：单侧附件切除保守手术：单侧附件切除+对侧卵巢剖视对侧卵巢剖视 11例例 除除1例例IIIc期患者残留病灶期患者残留病灶2cm，其余其余术后均无肉眼可见病灶。术后均无
20、肉眼可见病灶。3.26例接受过辅助化疗；例接受过辅助化疗；6例有微浸润患例有微浸润患者共接受了者共接受了38个疗程的化疗。个疗程的化疗。随访结果随访结果 因在外地或本市农村失访者因在外地或本市农村失访者4例，其例，其余余33例随访例随访6个月个月16年年9个月，平均个月，平均5年年1个月。个月。32例存活，仅有例存活，仅有1例在生存例在生存14年年10个个月后死于肿瘤复发。月后死于肿瘤复发。5年和年和10年生存率均年生存率均为为100%。6例有微浸润者除例有微浸润者除2例外地患者，其例外地患者，其余随访余随访9年年1个月个月16年年9个月，均无瘤存个月，均无瘤存活。活。本资料中一位本资料中一位
21、21岁右卵巢交界性浆液岁右卵巢交界性浆液性肿瘤性肿瘤IIIc期患者，术中见腹膜、肠期患者，术中见腹膜、肠管浆膜面、大网膜上散在透明囊肿，管浆膜面、大网膜上散在透明囊肿，残留病灶残留病灶2cm，复习病理为复习病理为“非浸非浸润性种植转移润性种植转移”。术后。术后1年年9个月发现个月发现盆腔包块，可疑复发进行了二次手术，盆腔包块，可疑复发进行了二次手术，仍保留子宫和一侧卵巢，术中见盆腹仍保留子宫和一侧卵巢，术中见盆腹腔腹膜上分布大量囊泡，病理同前，腔腹膜上分布大量囊泡，病理同前，术后共接受了术后共接受了12疗程化疗，随访疗程化疗，随访16年年10个月无复发。个月无复发。29例术中冰冻病理结果：例术
22、中冰冻病理结果：报告为交界性肿瘤者报告为交界性肿瘤者13例，例，符合率符合率44.8%报告报告良性良性者者6例，例，20.7%报告报告恶性恶性者者2例，例，6.9%不确定良性不确定良性/交界交界/恶性恶性8例，例，27.6%误诊的误诊的8例患者中例患者中6例（例（75%）为粘液性肿瘤。为粘液性肿瘤。关于冰冻病理诊断关于冰冻病理诊断冰冰冻冻病病理理的的可可靠靠性性各各家家作作者者报报道道不不一一，尤其对粘液性交界性肿瘤；尤其对粘液性交界性肿瘤；一一般般认认为为鉴鉴别别良良恶恶性性较较可可靠靠，但但鉴鉴别别交交界界性性与与恶恶性性或或交交界界性性与与良良性性则则不不是是非非常常准确。准确。Houc
23、k回回顾顾分分析析了了140 例例交交界界性性肿肿瘤瘤的的病病理理，冰冰冻冻切切片片与与石石蜡蜡切切片片的的符符合合率率为为60%，冰冰冻冻病病理理将将良良性性误误诊诊为为恶恶性性者者有有10.7%，而而将将恶恶性性误误诊诊为为良良性性者者达达29.3%。冰冻病理的阳性预测值为冰冻病理的阳性预测值为89.3%。Kayikcioglu分分析析了了33例例患患者者，冰冰冻冻切切片片与与最最终终的的符符合合率率为为72.7%，9%误误诊诊者者为为浆浆液液性性，36.6%为为粘粘液液性性。冰冰冻冻病病理理的的敏敏感性和特异性分别为感性和特异性分别为86.95%和和57.14%。交界性卵巢肿瘤保守性手术
24、交界性卵巢肿瘤保守性手术 保守性手术通常指患侧附件切除，一保守性手术通常指患侧附件切除，一般认为，交界性肿瘤保守手术应满足以般认为，交界性肿瘤保守手术应满足以下条件：下条件：患者年轻、渴望生育患者年轻、渴望生育确定为确定为I期、对侧卵巢和输卵管正常期、对侧卵巢和输卵管正常术后有条件长期随访术后有条件长期随访 Buttini：142例例I期卵巢上皮性交界性肿瘤期卵巢上皮性交界性肿瘤只有只有1例在例在293个月后死于肿瘤个月后死于肿瘤29例行保守手术，只有例行保守手术，只有1例对侧卵巢复发，例对侧卵巢复发，复发率复发率3.5%提示早期病变可根据患者保留生育功能提示早期病变可根据患者保留生育功能的愿
25、望行保守手术，而不需要辅助治疗的愿望行保守手术，而不需要辅助治疗有卵巢外病变者行保守手术的可能性有卵巢外病变者行保守手术的可能性 Kennedy：76例交界性浆液性肿瘤患者，例交界性浆液性肿瘤患者，39/76例有卵巢外例有卵巢外病变，病变，28/74例为例为II或或III期患者，期患者，其中其中66例随访了例随访了8264个月（平均个月（平均99个月）。个月）。仅有仅有1/66例（例（1.5%）病情进展，死于广泛播散）病情进展，死于广泛播散的浆液癌；的浆液癌；25/66例接受了辅助治疗；例接受了辅助治疗；2/18（11.1%）例行保守手术者复发；其他治疗）例行保守手术者复发；其他治疗组无复发，
26、包括组无复发，包括4例有间质的微小浸润，例有间质的微小浸润，1例有例有淋巴结转移淋巴结转移 长期随访显示：卵巢外病变并不意味长期随访显示：卵巢外病变并不意味着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可着腹膜种植，对年轻患者行保守手术是可行的，对于晚期肿瘤首次治疗后的辅助治行的，对于晚期肿瘤首次治疗后的辅助治疗值得探讨。疗值得探讨。我院我院1111例患者接受了保守手术例患者接受了保守手术+对侧对侧卵巢剖视，均长期存活，仅卵巢剖视，均长期存活，仅1 1例复发，复例复发，复发率发率9.1%9.1%我院常规对健侧卵巢行剖视楔形活检，我院常规对健侧卵巢行剖视楔形活检，均未发现病灶；均未发现病灶；遗憾的是遗憾的是
27、8 8例有生育要求例有生育要求的患者术后未能妊娠的患者术后未能妊娠对侧卵巢的楔形活检对侧卵巢的楔形活检浆液性交界性肿瘤双侧发生率为浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%，许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检；许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检；但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连但也有人反对，认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观的应用能减少粘连的发生，但有报道肉眼外观正常的卵巢，镜下分析也无病灶，因此对对侧正常的卵巢，镜下分析也无病灶，因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。卵巢活检的价值提出疑问
28、。目前尚无统一意见目前尚无统一意见 术后辅助治疗术后辅助治疗FIGO IFIGO I期及其他期别术后无肿瘤残留者，期及其他期别术后无肿瘤残留者，不必接受辅助治疗，但应严密随访；不必接受辅助治疗，但应严密随访；没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗；者需要化疗；肿瘤细胞肿瘤细胞DNADNA非整倍体的患者需要化疗，非整倍体的患者需要化疗，交界性肿瘤非整倍体者生存率仅交界性肿瘤非整倍体者生存率仅15%15%早期卵巢癌的手术治疗早期卵巢癌的手术治疗 对对早早期期卵卵巢巢癌癌治治疗疗的的意意见见较
29、较为为一一致致。手手术术是是最最重重要要的的治治疗疗手手段段。对早期卵巢癌主要包括对早期卵巢癌主要包括2种术式：种术式：全面的开腹分期手术全面的开腹分期手术足够大的腹部纵切口；足够大的腹部纵切口；探查前留取腹水或腹腔冲洗液，以便行腹腔细探查前留取腹水或腹腔冲洗液，以便行腹腔细胞学检查；胞学检查；全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、全面探查及活检（可疑的病灶、粘连、大网膜、肠系膜和子宫直肠陷凹、两侧结肠沟、肝、膈、肠系膜和子宫直肠陷凹、两侧结肠沟、肝、膈、脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）；脾、胃肠道表面浆膜、及盆、腹腔壁层腹膜）；大网膜大部切除术；大网膜大部切除术；全子宫和双附件切
30、除术；全子宫和双附件切除术；盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术；盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术；上皮性卵巢癌应常规切除阑尾上皮性卵巢癌应常规切除阑尾 开腹再分期手术开腹再分期手术：外院转来初次手术后患者，但无精确外院转来初次手术后患者，但无精确手术分期，且尚未开始或刚刚开始化疗，手术分期，且尚未开始或刚刚开始化疗，应尽可能行再分期手术，以利于准确判应尽可能行再分期手术，以利于准确判断和改善预后，并有利于确定恰当的治断和改善预后，并有利于确定恰当的治疗方案。疗方案。对此术式有争议之处是：对此术式有争议之处是：部分医生认为早期卵巢癌没有必要一律行淋巴部分医生认为早期卵巢癌没有必要一律行淋巴清扫术清扫术有人认为
31、阑尾也是免疫器官，不应一律切除有人认为阑尾也是免疫器官，不应一律切除腹部切口太大，难以接受腹部切口太大，难以接受研究发现临床研究发现临床I期的淋巴结转移率高达期的淋巴结转移率高达24%。一。一项全美合作研究发现项全美合作研究发现28%原来认为是临床原来认为是临床I期的期的病人经彻底的分期手术后分期升高病人经彻底的分期手术后分期升高阑尾转移率高达阑尾转移率高达19.8%不充分的分期可导致术后治疗不当和预后不良不充分的分期可导致术后治疗不当和预后不良 腹腔镜手术分期腹腔镜手术分期 Pomel等等给给10例例推推测测为为I期期的的卵卵巢巢癌癌病病人人施施行行了了彻彻底底的的分分期期手手术术。手手术术
32、步步骤骤包包括括留留腹腹腔腔冲冲洗洗液液，腹腹膜膜和和卵卵巢巢活活检检，大大网网膜膜大大部部切切除除术术及及盆盆腔腔和和腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴切切除除术术。平平均均每每侧侧各各获获得得盆盆腔腔淋淋巴巴结结6个个，腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结结8个个。无无术术中中并并发发症症发发生生。1例例患患者者术术后后发发生生肺肺栓栓塞塞，还还有有1例例因因继继发发阴阴道道断断端端出出血血（2例例病病人人为为腹腹腔腔镜镜辅辅助助下下的的阴阴式式子子宫宫切切除除术术）形形成成的的腹腹腔腔积积血血而而需要开腹手术。需要开腹手术。Childers和和其其同同事事报报道道44例例用用腹腹腔腔镜镜手手术术治治
33、疗疗的的卵卵巢巢癌癌患患者者；对对其其中中14例例术术前前推推测测为为I期期者者进进行行手手术术分分期期。无无严严重重并并发发症症，平平均均住住院院1.6天天。在在用用腹腹腔腔镜镜手手术术分分期期的的14例例患患者者中中，发发现现8例例（57%）有有转转移移病病灶（灶（3例伴腹主动脉旁淋巴结阳性）例伴腹主动脉旁淋巴结阳性）已已证证实实对对大大体体属属于于早早期期的的卵卵巢巢癌癌患患者者施施行腹腔镜手术分期是可行的行腹腔镜手术分期是可行的但但要要确确切切地地说说早早期期卵卵巢巢癌癌腹腹腔腔镜镜手手术术分分期期具具有有优优越越性性，仍仍有有待待于于大大样样本本研研究究考考察这些患者的无病生存期和总
34、的生存率察这些患者的无病生存期和总的生存率关于腹壁转移关于腹壁转移Childers 等等发发现现在在104例例腹腹腔腔镜镜手手术术的的恶恶性性肿肿瘤瘤中中仅仅有有1例例发发生生腹腹壁壁转转移移，其其中中80%是是因因卵卵巢巢癌癌而而行行手手术术治治疗疗。有有1例例曾曾行行二二次次探探查查术术的的卵巢癌患者发生穿刺口部位复发。卵巢癌患者发生穿刺口部位复发。一一项项回回顾顾性性分分析析复复习习了了一一组组在在初初次次大大块块肿肿瘤瘤切切除除术术之之前前做做过过腹腹腔腔镜镜的的患患者者，发发现现7/43在在腹腹腔腔镜穿刺部位之一有腹壁转移。镜穿刺部位之一有腹壁转移。分分析析这这些些资资料料确确实实显
35、显示示腹腹壁壁转转移移对对患患者者的的生生存存具有负面影响，但经校正后统计学上无显著性。具有负面影响，但经校正后统计学上无显著性。大大鼠鼠模模型型研研究究提提示示与与开开腹腹手手术术相相比比腹腹腔腔镜有可能增加肿瘤细胞腹腔内播散镜有可能增加肿瘤细胞腹腔内播散腹腹腔腔镜镜治治疗疗卵卵巢巢癌癌尚尚有有争争议议，特特别别是是用用于有广泛转移或大量腹水的病人于有广泛转移或大量腹水的病人腹腹腔腔镜镜对对促促进进转转移移和和总总体体预预后后的的影影响响尚尚不清楚不清楚卵巢癌的保守性手术卵巢癌的保守性手术（conservative surgery）又又称称保保留留生生育育功功能能的的手手术术，即即保保留留子
36、子宫宫和和对对侧侧附附件件，其其余余手手术术范范围围同同分分期期手手术术。对对上上皮皮性性卵卵巢巢癌癌应应严严格、慎重地选择病人。格、慎重地选择病人。选择病人原则选择病人原则：患者年轻，有生育要求；患者年轻，有生育要求；Ia期；期；细胞高分化（细胞高分化（G1）；）；对侧卵巢外观正常，活检阴性；对侧卵巢外观正常，活检阴性；腹腔细胞学检查阴性；腹腔细胞学检查阴性；高高危危区区，如如子子宫宫直直肠肠陷陷凹凹、大大网网膜膜、肠肠系系膜膜、结结肠肠侧侧沟沟、横横膈膈、和和腹腹膜膜后后淋淋巴巴结等，探查活检均阴性；结等，探查活检均阴性；可按要求随访。可按要求随访。此此术术式式亦亦适适合合于于需需要要生生
37、育育的的Ia期期性性索索间间质质肿肿瘤瘤和和各各期期恶恶性性生生殖殖细细胞胞肿肿瘤。瘤。生生育育完完成成后后可可根根据据情情况况行行二二次次手手术术切除子宫及对侧附件。切除子宫及对侧附件。晚期和复发性卵巢癌手术治疗晚期和复发性卵巢癌手术治疗晚晚期期卵卵巢巢癌癌的的治治疗疗，原原则则上上仍仍是是首首选选手手术术，辅以化疗、放疗和生物治疗。辅以化疗、放疗和生物治疗。对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言对晚期卵巢癌来说，已无确切的术式可言复复发发性性卵卵巢巢癌癌手手术术治治疗疗的的价价值值、指指征征和和时时机尚有争议。机尚有争议。应注意将应注意将一般原则一般原则与与个体化原则个体化原则相结合。相结合
38、。初次肿瘤细胞减灭术初次肿瘤细胞减灭术（primary cytoreductive surgery）化化疗疗开开始始前前，初初次次剖剖腹腹手手术术时时，为为明明确确肿肿瘤瘤诊诊断断和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。和分期而进行的肿瘤细胞减灭术。原则是尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤。原则是尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤。若若残残余余癌癌灶灶直直径径2 cm，称称为为不不满满意意的的肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭术（灭术（suboptimal cytoreductive surgery）多数临床试验证实肿瘤细胞减灭术多数临床试验证实肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery)能明确肿瘤能明
39、确肿瘤分期，减缩癌瘤，增加化疗敏感性，分期，减缩癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态及生活质量，提高五年改善营养状态及生活质量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治疗手段。生存率，是卵巢癌的基本治疗手段。初次肿瘤细胞减灭术手术范围初次肿瘤细胞减灭术手术范围手术范围取决于是否可做到残余癌灶手术范围取决于是否可做到残余癌灶2 cm;只只要要能能达达到到满满意意的的肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术，病病人人也也可可耐耐受受，就就应应坚坚决决予予以以切切除除，包包括括部部分分肠肠切切除除和和部分膀胱切除，及淋巴清扫等；部分膀胱切除，及淋巴清扫等；如如无无法法做做到到满满意意的的肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术，则则
40、以以是是否否有有利利于于减减瘤瘤，同同时时又又可可最最大大限限度度的的减减少少创创伤伤，有有利利于于术术后后恢恢复复、尽尽早早开开始始化化疗疗为为原原则则。残残余余癌癌灶灶和和未未切切除除的的子子宫宫、淋淋巴巴结结等等器器官官可可考考虑虑在在化疗后施行中间性肿瘤细胞减灭术。化疗后施行中间性肿瘤细胞减灭术。二次肿瘤细胞减灭术二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery）首首次次治治疗疗后后患患者者达达到到临临床床完完全全缓缓解解又又复复发发，而而再次施行手术治疗称为二次肿瘤细胞减灭术；再次施行手术治疗称为二次肿瘤细胞减灭术；目目前前尚尚无无临临床床随随机机对
41、对照照实实验验证证实实手手术术治治疗疗复复发发性卵巢癌的效果；性卵巢癌的效果；二二次次手手术术并并不不改改善善化化疗疗期期间间肿肿瘤瘤进进展展和和处处于于稳稳定状态患者的生存；定状态患者的生存；确确有有部部分分患患者者二二次次手手术术后后生生存存期期延延长长，这这部部分分患患者者绝绝大大多多数数是是经经过过初初次次手手术术和和辅辅助助化化疗疗，缓缓解达解达1年以上者。年以上者。因因此此认认为为，尽尽管管二二次次手手术术未未被被证证实实改改善善预预后后，且且生生存存期期与与单单独独化化疗疗相相同同，但但手手术术本本身身是是合合理理的的，重重要要的的是是仔仔细细筛筛选合适病人进行二次手术治疗。选合
42、适病人进行二次手术治疗。MD Anderson Cancer Center 对初始化疗对初始化疗不满意的患者行二次手术治疗。在不满意的患者行二次手术治疗。在19771984年间，化疗期间肿瘤进展年间，化疗期间肿瘤进展31例，例，稳定稳定2例，行二次肿瘤细胞减灭术。例，行二次肿瘤细胞减灭术。手术时间平均手术时间平均4.5小时（小时（266 min.），），平均平均失血量失血量1650 ml，55%残留残留2 cm，66%行行肠切除术。二次手术后平均生存肠切除术。二次手术后平均生存9.4个月个月（残留（残留1 cm 者者8.3个个月）。从明确诊断开始算，平均生存月）。从明确诊断开始算，平均生存21
43、.5个月，与个月，与III期卵巢癌总生存率相同。期卵巢癌总生存率相同。但本组仅但本组仅21%患者曾用过铂类为主的化疗。患者曾用过铂类为主的化疗。复发性卵巢癌的二次手术复发性卵巢癌的二次手术手术死亡率与初次手术相同；手术死亡率与初次手术相同；手术时间、输血量、及住院时间尚合理；手术时间、输血量、及住院时间尚合理；术术后后病病率率24%63%，术术后后肠肠梗梗阻阻和和发发热热是是最最常见的合并症，但通常不到危及生命的程度；常见的合并症，但通常不到危及生命的程度；术术后后病病率率常常与与肿肿物物未未切切净净相相关关，提提示示大大量量切切除除肿瘤不增加手术合并症的危险；肿瘤不增加手术合并症的危险；病病
44、人人如如挑挑选选合合适适，可可以以耐耐受受，且且与与初初次次手手术术的的术后合并症在发生率和性质上相似。术后合并症在发生率和性质上相似。1998年，年，Landon等报道，等报道，38例复发例复发性卵巢癌患者，经二线化疗后实行拯救性卵巢癌患者，经二线化疗后实行拯救性二次手术。性二次手术。100%大块肿瘤得以切净，大块肿瘤得以切净，平均追踪平均追踪48个月，平均存活个月，平均存活29个月，无个月，无瘤生存达瘤生存达39%。这一令人振奋的结果提。这一令人振奋的结果提示，值得对此进行进一步研究。示，值得对此进行进一步研究。二次肿瘤细胞减灭术应注意二次肿瘤细胞减灭术应注意对初次辅助化疗效果不满意、或短
45、期对初次辅助化疗效果不满意、或短期CR后又后又复发的患者，无论是否继续治疗，预后均差；复发的患者，无论是否继续治疗，预后均差；化疗中肿瘤进展或稳定，二次手术不延长生存；化疗中肿瘤进展或稳定，二次手术不延长生存；对这类病人可单药化疗，或姑息性放疗，或仅对这类病人可单药化疗，或姑息性放疗，或仅用支持疗法，特别对一般情况较差者；用支持疗法，特别对一般情况较差者；CR1年可考虑二次手术，如可切净，则可延年可考虑二次手术，如可切净，则可延长生存；长生存；复发后对铂类敏感者，似对铂化疗与手术复发后对铂类敏感者，似对铂化疗与手术+化化疗的生存相似；疗的生存相似；仔细筛选合适的病人十分重要仔细筛选合适的病人十
46、分重要。筛选病人应考虑下列因素筛选病人应考虑下列因素初次手术时残余癌的大小；初次手术时残余癌的大小；既往化疗情况；既往化疗情况；临床缓解至复发的时间间隔；临床缓解至复发的时间间隔；肿瘤复发部位；肿瘤复发部位；肿瘤组织学分级；肿瘤组织学分级；术后有无敏感化疗药物可继续化疗；术后有无敏感化疗药物可继续化疗；全身一般情况，及复发所致症状对病人的影响。全身一般情况，及复发所致症状对病人的影响。合合理理选选择择：1）患患者者年年龄龄较较轻轻；2）一一般般状状态态良良好好，3）孤孤立立的的可可切切除除病病灶灶；4）临临床床完完全全缓缓解解达达6-12月月以以上上；5）解解除除肠肠梗梗阻阻等等；6）对对化化
47、疗疗敏敏感感，具具备备有有效效的的二二线线化疗条件。化疗条件。不不宜宜手手术术：1）肝肝实实质质的的大大块块、或或多多发发病病灶灶；2）肝肝门门部部位位的的大大块块病病灶灶；3）腹腹主主动动脉脉旁旁大大淋淋巴巴结结紧紧包包肾肾静静脉脉；4）肠肠系系膜膜和和肠肠管管多多发发及及广广泛泛种种植植转转移移，发发硬硬发发僵僵；5）大块横膈转移灶。大块横膈转移灶。中间性肿瘤细胞减灭术中间性肿瘤细胞减灭术（Interval Cytoreductive Surgery）国国内内外外文文献献对对中中间间性性肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术尚尚无无明确定义，包括以下几种情况：明确定义，包括以下几种情况：晚晚期期卵卵
48、巢巢癌癌病病灶灶估估计计手手术术难难以以切切净净，或或有有肺肺、肝肝等等远远处处转转移移，而而先先用用几几个个疗疗程程（不不满满6个个疗疗程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术；程）化疗，再行肿瘤细胞减灭术；初初次次手手术术时时因因病病灶灶无无法法切切除除仅仅行行开开腹腹活活检检的的病病人，先用几个疗程化疗，再行肿瘤细胞减灭术；人，先用几个疗程化疗，再行肿瘤细胞减灭术；初初次次肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术不不满满意意病病人人（残残余余癌癌2cm）先先行行24个个疗疗程程化化疗疗，再再进进行行二二次次肿肿瘤瘤细胞减灭术。细胞减灭术。似似乎乎只只要要在在彻彻底底的的肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术前前接接受受了
49、了非非公公认认的的较较系系统统的的化化疗疗（6个个疗疗程程以以下下），再再进进行行手手术术，均均可可称称为为中中间间性性肿肿瘤细胞减灭术。瘤细胞减灭术。对对前前2种种情情况况又又有有人人称称之之为为新新辅辅助助化化疗疗（neoadjuvant chemotherapy）；）；其其中中术术前前接接受受化化疗疗疗疗程程数数仅仅为为12疗疗程程者者，又称为先期化疗（又称为先期化疗（pre-chemotherapy）。）。中间性肿瘤细胞减灭术的临床意义中间性肿瘤细胞减灭术的临床意义 当肿瘤巨大、固定或存在肝、肺等当肿瘤巨大、固定或存在肝、肺等远处转移以及有大量胸腹水而增加手术远处转移以及有大量胸腹水而
50、增加手术危险性时，术前化疗可使肿瘤缩小、松危险性时，术前化疗可使肿瘤缩小、松动，使转移灶缩失，若胸腹腔给药，还动，使转移灶缩失，若胸腹腔给药，还可控制胸腹水、促进吸收、减少组织水可控制胸腹水、促进吸收、减少组织水肿，改善全身情况，利于肿瘤细胞减灭肿，改善全身情况，利于肿瘤细胞减灭术的实施和完成，提高病人的生存率，术的实施和完成，提高病人的生存率，从而使原来无法手术的患者受益从而使原来无法手术的患者受益 1995年年Burg等在等在278名患者中对中间性肿名患者中对中间性肿瘤细胞减灭术进行了前瞻性随机对照临床瘤细胞减灭术进行了前瞻性随机对照临床试验，其中试验，其中140名患者在接受了名患者在接受