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1、慢性咳嗽诊治慢性咳嗽诊治咳嗽的定义咳嗽的定义咳嗽是呼吸道或全身性疾病最常见的症状之一，是延髓呼吸中枢受刺激引起，是为了排除气道分泌物或异物而产生的一种保护性反射。咳嗽的作用咳嗽的作用反射性保护机制能清除粘液或异物保持呼吸道通畅阻止感染扩散声门开放声门开放腹肌收缩腹肌收缩肺内高压肺内高压空气空气喷射而出喷射而出咳嗽过程咳嗽过程短而深短而深的吸气的吸气吸入吸入50%肺肺活量，活量，0.2秒声门紧闭秒声门紧闭膈肌和呼吸膈肌和呼吸肌收缩肌收缩咳嗽反射咳嗽反射 各类各类 刺激物刺激物咳嗽咳嗽清除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）（延髓）咳嗽反射的咳嗽反
2、射的解剖学解剖学基础基础感受器感受器喉及支气管、横膈、胸膜、食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢咳嗽中枢”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器肌肉效应器呼气肌、横膈、喉、支气管SM传入神经传入神经l 同侧迷走神经l 舌咽,横膈支气管粘膜下层腺体传出神经传出神经l 横膈&脊髓神经l 喉反神经l 支气管树迷走神经有效咳嗽所必备的条件有效咳嗽所必备的条件病理性咳嗽发病机制病理性咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡（？）咳嗽并发症咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：300mmHg以上的胸内
3、压，高达28000cm/s或500里/小时（85声速）的气流速率；收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）；能量可达1-25焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%98%57%57%45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39%咳嗽与不适咳嗽与不适咳嗽的分类（按照病程）咳嗽的分类（按照病程）3周周3-8周周8周周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为国内外通常按照
4、咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：类：咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因-急性咳嗽急性咳嗽最常见的病因普通感冒其它病因其它病因急性支气管炎急性支气管炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作支气管哮喘支气管哮喘咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽亚急性咳嗽最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等慢性咳嗽慢性咳嗽通常根据胸部通常根据胸部X X线检查有无异常分为二类线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2.胸部胸部X X线无明显异常线无明显异常,即通常所说的不明原因慢即通常所说的不明原因慢性咳嗽
5、：性咳嗽：l 以咳嗽为主要或惟一症状l 咳嗽时间8周l 胸部X线检查无明显异常不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义咳嗽症状持续8周以上咳嗽是现有的主要症状无咯血有痰或无痰胸部放射影象正常无反复呼吸道感染疾病史慢性慢性咳嗽的病因和治疗咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括：慢性咳嗽的常见病因包括：1.1.咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant asthmacough variant asthma，CVACVA）；）；2.2.上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征（upper airway cough upper airway cough sy
6、ndromesyndrome，UACSUACS），），又称鼻后滴流综合征（又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndromepostnasal drip syndrome，PNDSPNDS）；）；3.3.胃食道反流性咳嗽（胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related gastroesophageal reflux-related chronic cough chronic cough，GERCGERC）；）；4.4.嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitiseosinophilic bronch
7、itis，EBEB）;5.5.变异性咳嗽（变异性咳嗽（atoptic coughatoptic cough，ACAC）。）。慢性咳嗽的慢性咳嗽的其他其他病因：病因：l气管气管-支气管结核支气管结核l慢性支气管炎慢性支气管炎l支气管扩张症支气管扩张症lACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽l心因性咳嗽心因性咳嗽l肺间质病变肺间质病变l心源性咳嗽心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。慎用全身性糖皮质激素。1.CVA定义：定义：CVA 是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气
8、道高反应性。诊断标准诊断标准:l慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;l支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;l支气管扩张剂治疗有效;l排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则治疗原则:l与哮喘治疗原则相同。l大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服激素；l糖皮质激素治疗时间不少于8 周；l抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：预后：l治疗效果显著；l未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。2.UACS/PNDS定义定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由
9、于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。病因：病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。临床表现：临床表现：1.1.症状：症状：l咳嗽、咳痰l鼻塞、鼻腔分泌物增加；l频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；l变应性鼻炎表现;l鼻鼻窦炎表现;l咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;l非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.2.体征：体征：l变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;l非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜
10、肥厚或充血样改变;l部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.3.辅助检查：辅助检查：l慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。诊断诊断:l发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;l鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感l有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观l经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDSUACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差症状及体征差异较大，异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确且很多无特异性，难以单纯通过病史及体
11、格检查作出明确诊断；诊断；注意有无合并下气道疾病、注意有无合并下气道疾病、GERC GERC 等复合病因的情况。等复合病因的情况。治疗：治疗：原则：依据导致原则：依据导致PNDs PNDs 的基础疾病而定的基础疾病而定l非变应性鼻炎和普通感冒：非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。l变应性鼻炎：变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。l细菌性鼻窦炎：细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量
12、大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。3.GERC定义定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。GERD：1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%；2.糜烂性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。诊断标准诊断标准:l慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；l24h食管pH值监测Dem
13、eester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%；l排除CVA、EB、UACS等疾病；l抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现：临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。诊断性治疗：诊断性治疗：对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：l患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；l患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等
14、；l排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；l抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。治疗治疗:l调整生活方式调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位,升高床头。l制酸药制酸药:时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI)首选；H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。l促胃动力药促胃动力药l胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂l治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染l手术治疗手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。4.EB定义：定义：
15、一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准诊断标准:EB 临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,l慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；lX线胸片正常；l肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；l痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；l排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；l口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：治疗：l对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;l通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次
16、,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；l初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。5.AC诊断：诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3.具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE 或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。治疗：治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）口服糖皮质激素。慢性咳嗽其他病因慢性咳嗽其他病因气管气管-支气管结核支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸
17、片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT；支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。慢性咳嗽其他病因慢性咳嗽其他病因药物影响药物影响 许多药物可以引起咳嗽，例如常用的治疗高血压的药物，即血管紧张素转化酶抑制剂，如开博通、悦宁定、洛丁新等；胺碘酮、利尿剂等也可引起咳嗽。只要立即停药，咳嗽即可缓解。使用药物前应仔细阅读说明书。lACEI ACEI 诱发的咳嗽：诱发的咳嗽：发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。慢性咳嗽其他病因慢性咳嗽其他病因心因性咳嗽心因性咳嗽心因性咳嗽是由于患者严重心理问题或有
18、意清喉引起。又称为习惯性咳嗽、心理性咳嗽。日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点；伴焦虑症状；无器质性病变心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽慢性咳嗽其他病因慢性咳嗽其他病因反复呼吸道感染的原发疾病反复呼吸道感染的原发疾病 原发性纤毛活动不良综合症原发性纤毛活动不良综合症 原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病 先天性畸形先天性畸形 （1 1）气道及肺畸形气道及肺畸形 （2 2）心脏先天畸形心脏先天畸形 囊性纤维化（囊性纤维化（CFCF）慢性咳嗽其他病因慢性咳嗽其他病因吸入性肺炎吸入性肺炎常见有常见有 神经功能障碍神经功能障碍 气管食管瘘气管食管瘘 胃食
19、道返流胃食道返流慢性咳嗽其他病因慢性咳嗽其他病因气道内阻塞和气道外压迫气道内阻塞和气道外压迫气道内阻塞有支气管异物气道内阻塞有支气管异物 结核性肉芽肿结核性肉芽肿,干酪物质阻塞干酪物质阻塞气道外压迫有肿大淋巴结气道外压迫有肿大淋巴结(结核结核,肿瘤肿瘤)纵隔肺气肿、纵隔移位、纵隔肺气肿、纵隔移位、胸腔疾病胸腔疾病 l重视病史，重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；l根据病史选择有关检查，根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；l先常见病，后少见病；先常见病，后少见病；l诊断和治疗应同步或顺序进行；诊断和治疗应同步或顺序进行；l条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性诊断性治疗；
20、治疗；l部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。慢性慢性咳嗽病因诊断程序咳嗽病因诊断程序初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间3周咳嗽时间38周咳嗽时间8周急性咳嗽感冒急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘亚急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎支气管哮喘X线胸片检查有明确病变肺炎肺结核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它无明确病变咳嗽变异型哮喘上气道咳嗽综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流性咳嗽支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽心因性咳嗽咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断流流程程咳嗽的治疗咳嗽的治疗对因治疗对因治疗针对某一特殊疾病的病因或病理机制
21、进行治疗对症治疗对症治疗若经对因治疗后咳嗽未减轻，则须采用药物治疗针对咳嗽时痰液的量、粘稠度等采用相应的祛痰药治疗咳嗽的治疗咳嗽的治疗包括两类：包括两类：镇咳疗法：镇咳疗法：控制和消除咳嗽控制和消除咳嗽 祛痰止祛痰止咳疗法：咳疗法：化痰止咳化痰止咳镇镇 咳咳 疗疗 法法特异性止咳：特异性止咳：依据病因采取的止咳措施。非特异性止咳：非特异性止咳：改变粘液纤毛清除功能 增高传入冲动的阈值；提高咳嗽中枢的阈值；提高传出冲动的阈值；降低呼吸肌收缩强度。镇咳药物的应用指征镇咳药物的应用指征 存在咳嗽的并发症，或潜在高度危险 严重咯血 阵发性剧烈干咳，影响休息和睡眠“精神性”咳嗽，阻断咳嗽同期以减轻气道水
22、肿和炎症 等待特异治疗发挥作用期间 减少某些特殊操作（气管镜、气管插管）或外科手术的危险 脑水肿 频繁咳嗽对抗呼吸机镇咳药的分类镇咳药的分类镇咳药物中枢性镇咳药：直接作用于大脑内的“咳嗽中枢”，发挥镇咳作用外周性镇咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用。如那可丁非依赖性中枢性镇咳药：如右美沙芬依赖性中枢性镇咳药：如可待因常用的镇咳药成份常用的镇咳药成份药物名称药物名称作用机制作用机制镇咳效果镇咳效果不良反应不良反应可待因可待因抑制咳嗽中抑制咳嗽中枢枢强大强大长期用，有成瘾长期用，有成瘾性、呼吸抑制、性、呼吸抑制、胃肠道反应便秘、胃肠道反应便秘、右美沙芬右美沙芬抑制咳嗽中抑制咳嗽中枢枢与
23、可待因与可待因相当或略相当或略强强不良反应少，无不良反应少，无成瘾性成瘾性喷托维林（咳喷托维林（咳必清）必清）抑制咳嗽中抑制咳嗽中枢枢约为可待约为可待因的因的1/31/3具有阿托品样作具有阿托品样作用，胃肠道反应用，胃肠道反应苯佐那酯（退苯佐那酯（退咳）咳）外周镇咳药外周镇咳药弱于可待弱于可待因起效慢因起效慢恶心、嗜睡、皮恶心、嗜睡、皮疹等疹等祛痰药的分类祛痰药的分类祛痰药物粘液分泌促进药：增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液粘痰溶解药：直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀刺激性祛痰药：如桉叶油恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚 支气管激发试验支气管激发试验 （bronchial provoc
24、ation test）通过某些刺激，诱发气道收缩反应的测定方法 气道缩窄程度的测量：气道管径常借助肺功能指标的改变来判定支气管缩窄的程度气道阻力(Raw)1/半径4，如：Raw 气体流速(Flow)1/Raw，如：FEV1、PEF支气管激发试验的分类支气管激发试验的分类u 刺激因素：u 刺激方法：u 作用原理：药物激发（心得安、His、Ach、LTD4）生物激发（尘螨）物理激发（运动、冷空气）非吸入型激发 吸入型激发 直接支气管激发试验（His、Ach）间接支气管激发试验（HS、运动、AMP）常用的支气管激发试验刺激原常用的支气管激发试验刺激原非特异性刺激物非特异性刺激物药物：药物：乙酰甲胆碱
25、乙酰甲胆碱 甲酰胆碱甲酰胆碱 心得安心得安介质：介质：组织胺组织胺 前列腺素前列腺素F2 白三烯白三烯D4一般刺激物：一般刺激物：冷空气冷空气 SO2,HCl,10%KCl 蒸馏水，高、低渗盐水蒸馏水，高、低渗盐水 运动，过度通气运动，过度通气特异性抗原特异性抗原吸入性抗原：吸入性抗原：尘螨尘螨 花粉花粉 动物毛动物毛 霉菌霉菌 豚草豚草职业性抗原：职业性抗原：西方红杉木西方红杉木 松香松香 蚕丝蚕丝 甲苯二异氰酸盐甲苯二异氰酸盐诱发剂溶液配制及储备诱发剂溶液配制及储备稀释液：生理盐水稀释液：生理盐水原液配制（最高浓度）：原液配制（最高浓度）：如如 5%组胺组胺 5%乙酰胆硷乙酰胆硷 1：20
26、 抗原抗原按需稀释，常为加倍稀释按需稀释，常为加倍稀释储备（原液）：储备（原液）：5%组胺组胺 低温（低温（4）,避光，可保存一周避光，可保存一周5%乙酰胆碱乙酰胆碱 低温（低温（4），可保存二周），可保存二周抗原抗原1：20，低温（，低温（4），可保存一年），可保存一年稀释液稀释液 ：低温（低温（4）可保存一周可保存一周吸吸 入入 方方 法法Chai氏氏“标准标准”测定法测定法Hargreave氏连续潮气吸入法氏连续潮气吸入法漳岛任的漳岛任的Astograph法法简易手捏式雾化吸入法简易手捏式雾化吸入法支气管激发试验支气管激发试验程序程序Yan氏简易手捏式雾化吸入法氏简易手捏式雾化吸入法 u
27、手捏式雾化器u从残气位开始缓慢深吸气u吸气开始后同步手动喷给激发药物u吸气至肺总量位后屏气3秒u吸入后60秒测定肺功能u当FEV1下降大于20基础值为阳性 简易手捏式雾化吸入法吸入装置简易手捏式雾化吸入法吸入装置支气管激发支气管激发结果定性判断结果定性判断支气管激发支气管激发结果定量判断结果定量判断支气管激发试验支气管激发试验报告报告支气管激发试验适应症支气管激发试验适应症支气管激发试验禁忌症支气管激发试验禁忌症支气管激发试验并发症支气管激发试验并发症支气管激发试验影响因素支气管激发试验影响因素及停用时及停用时间支气管激发试验支气管激发试验的安全性的安全性呼出气一氧化氮检测呼出气一氧化氮检测气道炎症的监测方法气道炎症的监测方法气道炎症性疾病检查手段的发展气道炎症性疾病检查手段的发展呼出气一氧化氮（呼出气一氧化氮（FENO）呼出气一氧化氮（呼出气一氧化氮（FENO）FENO在呼吸系统疾病的应用在呼吸系统疾病的应用慢性咳嗽与慢性咳嗽与FENOFENO在测试中的注意事项在测试中的注意事项FENO在测试中的注意事项在测试中的注意事项呼出气一氧化氮测试试验指标呼出气一氧化氮测试试验指标