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1、MP:13391084908Email:2022/11/231 定 义是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起局部心肌的缺血性坏死。局部心肌的缺血性坏死。临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。电图的改变。2022/11/232急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes,ACSS）：）：由于冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成和冠脉动脉由于冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成和冠脉动脉痉挛引起的急性
2、冠脉供血不足、心肌缺血、损伤一系列痉挛引起的急性冠脉供血不足、心肌缺血、损伤一系列临床征象：临床征象：不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAP）急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）猝死（猝死（SCD）急性心脏事件（急性心脏事件（acuteheartevent)：AMI、SCD2022/11/233AMI发病状况发病状况美国患美国患AMI90万万/年，其中年，其中22.5万人死亡。至少万人死亡。至少50死于症状发作后死于症状发作后1h内和到达急诊内和到达急诊科之前科之前欧美多见，我国较少。北京、天津等华北地区欧美多见，我国较少。北京、天津等华北地区较华南、华东稍多较华南、华东稍多20002000年
3、年1 1月月1 1日日20012001年年1212月月3131日期间，上海市日期间，上海市住院期间死亡率为住院期间死亡率为15.22022/11/234 【发病机理发病机理】冠状动脉粥样硬化造成管冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄（腔狭窄（95）和）和心肌供血不足，而侧支循环尚未心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时建立时下列下列原因加重心肌原因加重心肌缺血诱发缺血诱发MI一一、冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞二二、心排血量骤降、心排血量骤降三三、心肌需氧需、心肌需氧需血量猛增血量猛增AMI亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，偶有因冠状动脉亦可发生于无冠状动脉粥样硬化的冠状动脉痉挛，偶有因冠状动
4、脉栓塞、炎症、先天性畸形所致栓塞、炎症、先天性畸形所致2022/11/235 【发病机理发病机理】一、冠状动脉完全闭塞一、冠状动脉完全闭塞n病变病变血管粥样斑块内或内膜血管粥样斑块内或内膜下出血下出血n冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞(血栓、气体栓塞、心内膜炎血栓、气体栓塞、心内膜炎时含有细菌的赘生物脱落引起栓塞等时含有细菌的赘生物脱落引起栓塞等)n动脉持久性痉挛动脉持久性痉挛n冠状动脉开口的堵塞冠状动脉开口的堵塞(梅毒性主动脉炎或主梅毒性主动脉炎或主动脉夹层动脉瘤所致动脉夹层动脉瘤所致)n冠状动脉炎冠状动脉炎2022/11/236 【发病机理发病机理】二、心排血量骤降二、心排血量骤降n休克、脱水、出
5、血、严重的心律失常休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等或外科手术等2022/11/237 【发病机理发病机理】三、心肌需氧需血量猛增三、心肌需氧需血量猛增n重度体力劳动、情绪激动或血压剧升重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多增多2022/11/238 【病理病理】一、坏死部位一、坏死部位n左冠状动脉主干闭塞左冠状动脉主干闭塞可引起左心室广泛梗塞可引起左心室广泛梗塞n左冠状动脉前降支闭塞左冠状动脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部、下左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部梗塞侧壁、室间隔前部梗塞n左冠状动脉回旋支闭塞左冠状动脉回旋
6、支闭塞左心室高侧壁、膈面（左左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房，可累及房室结冠状动脉占优势时）和左心房，可累及房室结n右冠状动脉闭塞右冠状动脉闭塞左心室膈面（右冠状动脉占优势左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、右心室，并可累及窦房结和房时）、室间隔后部、右心室，并可累及窦房结和房室结梗塞室结梗塞2022/11/2392022/11/2310n2030min，心肌即可有心肌即可有少数坏死少数坏死n112h，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润细胞浸润n12w后后开始溶解吸收，开始溶解吸
7、收，逐渐纤维化逐渐纤维化n68w形成形成疤痕而愈合疤痕而愈合陈旧性陈旧性心梗心梗 【病理病理】二、病理变化二、病理变化2022/11/2311缺血时问过长导致心肌细胞死亡，细胞死亡缺血时问过长导致心肌细胞死亡，细胞死亡的定义为细胞凝固性坏死和的定义为细胞凝固性坏死和(或或)收缩带坏死。收缩带坏死。根据面积根据面积MI分为：分为：显微镜显微镜下梗死（局灶性坏死）下梗死（局灶性坏死）小面积梗死（小面积梗死（左心室心肌的左心室心肌的30）【病理病理】三、心肌梗死病理学定义三、心肌梗死病理学定义2022/11/2312 【病理病理】四、病理类型四、病理类型n透壁透壁性心肌梗塞性心肌梗塞累及累及心室壁厚
8、度的全层心室壁厚度的全层或大部或大部分分n心内膜心内膜下心肌梗塞下心肌梗塞梗塞梗塞呈灶性分布累及心室壁呈灶性分布累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的内层，不到心室壁厚度的一半的一半n心室腔内心室腔内附壁血栓附壁血栓波及心内膜而导致波及心内膜而导致2022/11/2313 【病理生理病理生理】一、血流动力学改变一、血流动力学改变坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不协调，坏死心肌收缩力减弱，心肌收缩力不协调，心室顺应性减低，心搏量心排出量下降，心室顺应性减低，心搏量心排出量下降，心率增快或有血压下降，出现心力衰竭心率增快或有血压下降，出现心力衰竭或或心源性休克心源性休克心室壁薄弱不足以承受心室内压，能发
9、生心室壁薄弱不足以承受心室内压，能发生心脏破裂，产生心室心脏破裂，产生心室膨胀瘤膨胀瘤2022/11/2314 【病理生理病理生理】二、电生理学改变二、电生理学改变梗塞区心电图的特异性变化及各种心律失梗塞区心电图的特异性变化及各种心律失常常2022/11/2315【临床表现临床表现】【症状症状】【体征体征】【实验室及其他检查实验室及其他检查】2022/11/2316【症状症状】n胸骨后疼痛胸骨后疼痛n休克休克n心律失常心律失常n心力衰竭心力衰竭n全身症状全身症状2022/11/2317胸骨后疼痛胸骨后疼痛-最突出的症状最突出的症状（一）（一）先兆先兆（二）（二）诱因诱因（三）（三）部位部位（四
10、）（四）性质性质（五）持续时间（五）持续时间及其及其缓解特点缓解特点2022/11/2318（一）（一）先先 兆兆原有原有心绞痛心绞痛近日发作频繁程度加重，持续时间较近日发作频繁程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。睡眠中发作。突发突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常或严重律失常心电图检查心电图检查ST段一过性抬高或降低，段一过性抬高或降低，T波高大或波高大或明显倒置明显倒置2022/11/2319（二）（二）诱诱 因因暴饮暴食、饱餐暴饮暴食、饱餐尤其尤其是进食
11、是进食大量脂肪，餐大量脂肪，餐后后血脂增高，血液血脂增高，血液粘稠度高粘稠度高，血小板粘附性增强，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成以致血栓形成过劳、激动过劳、激动增加心脏负荷增加心脏负荷寒冷刺激寒冷刺激易引起冠状动脉痉挛易引起冠状动脉痉挛便秘便秘用力解便增加心脏负荷用力解便增加心脏负荷MI后后发生的发生的严重心律失常、休克或心力衰严重心律失常、休克或心力衰竭竭均均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死死范围扩大范围扩大2022/11/2320（三）（三）部部 位位典型部位典型部位为胸骨体上段或中段为胸骨体
12、上段或中段的后方的后方也也可在可在心前区心前区范围范围大小大小如手掌如手掌可向左肩、背、左上肢直至小指无名指、可向左肩、背、左上肢直至小指无名指、颈部、颈部、下颌及咽部下颌及咽部，或，或上腹部并伴有上腹部并伴有消消化道症状化道症状2022/11/2321（四）（四）性性 质质多为压迫多为压迫、紧缩、紧缩、压榨性剧痛压榨性剧痛，有濒死有濒死感。感。常常伴伴烦燥不安，烦燥不安，面色面色苍白苍白，出汗、恐惧、，出汗、恐惧、恶心、呕吐等恶心、呕吐等 2022/11/2322（五）（五）持续时间及其缓解特点持续时间及其缓解特点程度程度较重，持续时间久，有长达数小时较重，持续时间久，有长达数小时甚甚至数天
13、至数天舌下含服硝酸甘油不能缓解舌下含服硝酸甘油不能缓解2022/11/2323心绞痛与心梗的鉴别心绞痛与心梗的鉴别性质性质性质性质持续时间持续时间持续时间持续时间诱因诱因诱因诱因阳性检查阳性检查阳性检查阳性检查心电图心电图心电图心电图硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛相同（胸骨相同（胸骨相同（胸骨相同（胸骨后疼痛，呈后疼痛，呈后疼痛，呈后疼痛，呈压榨性、放压榨性、放压榨性、放压榨性、放射性）射性）射性）射性）不超过不超过不超过不超过1515分钟分钟分钟分钟劳动、寒劳动、寒劳动、寒劳动、寒冷、情绪冷、情绪冷、情绪冷、情绪激动等激动等激动等激动等无无无无无变化无变化无变化无变
14、化有效有效有效有效心梗心梗心梗心梗相同相同相同相同较长较长较长较长不明显不明显不明显不明显有（心肌有（心肌有（心肌有（心肌标志物）标志物）标志物）标志物）有无变化有无变化有无变化有无变化无效无效无效无效2022/11/2324休克休克20病人在数病人在数小时至小时至1周周内发生内发生主要原因有：主要原因有：心肌心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）心源性休克）剧烈剧烈胸痛引起神经反射性胸痛引起神经反射性周围血管扩张周围血管扩张因因呕吐、大汗、摄入不足所呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足致血容量不足2022/11/2325心律失常心律失常7595伴
15、有伴有心律失常，心律失常，以以24h内内为最多见，以室为最多见，以室性性心律失常最多，如室性早搏，室性心动过速，心心律失常最多，如室性早搏，室性心动过速，心室颤动室颤动前壁前壁MI易发生束支传导阻滞易发生束支传导阻滞下壁下壁MI易发生房室传导阻滞、窦性心动过缓、心室停搏易发生房室传导阻滞、窦性心动过缓、心室停搏心房心房MI易发生室上性心律失常易发生室上性心律失常室颤的先兆：室颤的先兆：(1)“警告性心律失常警告性心律失常”(频发、多形、成对频发、多形、成对、RonT伴伴QTc延长延长室早室早)(2)出现大于出现大于T波的波的U波，尤其是波，尤其是TU方向相反者方向相反者(3)心动过缓伴有室性早
16、搏心动过缓伴有室性早搏2022/11/2326心力衰竭心力衰竭梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿发生急性左心衰竭、急性肺水肿，右心室，右心室MI在开始即可出现右心衰竭在开始即可出现右心衰竭2022/11/2327全身症状全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快沉降增快等。等。主要因组织主要因组织坏死坏死吸收引起吸收引起，一般在梗塞后，一般在梗塞后12天天内出内出现，体温在现，体温在38左右，很少超过左右，很少超过39,持续约一周左右持续约一周左右约约1/3有疼痛的病人胃肠道症状，在
17、发病早有疼痛的病人胃肠道症状，在发病早期伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，呃逆期伴有恶心、呕吐、上腹胀痛，呃逆2022/11/2328心脏心脏心率多增心率多增快或减慢或心律不规则快或减慢或心律不规则，第第一心音减弱一心音减弱，第四心音，第四心音约约10%20%病人在发病后病人在发病后23天出现心包摩擦音（纤维性心包天出现心包摩擦音（纤维性心包炎），多在炎），多在12天内消失天内消失发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音血压血压均有
18、不同程度的降低，起病前有均有不同程度的降低，起病前有高血高血压压者，血压可降者，血压可降至正常至正常心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭、休克体征休克体征【体征体征】2022/11/2329约约30的的AMI患者可以临床症状不明显患者可以临床症状不明显、不典型、不典型部位多变部位多变AMI时心肌缺血缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感时心肌缺血缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经神经传入纤维，经颈脊髓交感神经1-5传至丘脑植物神传至丘脑植物神经中枢，产生痛觉，痛觉可向颈髓经中枢，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓至胸髓4分布的任分布的任何部位放射，除可引起胸骨后疼痛外，尚可放射至
19、咽何部位放射，除可引起胸骨后疼痛外，尚可放射至咽部，下颌等，引起牙痛，咽痛，部，下颌等，引起牙痛，咽痛，肩痛等肩痛等易误诊为急腹症易误诊为急腹症迷走神经传入纤维感受器多数位于心脏后下壁表迷走神经传入纤维感受器多数位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经。面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经。故心脏后下壁故心脏后下壁心肌梗塞易产生腹痛，伴有恶心，呕吐。但心肌梗塞易产生腹痛，伴有恶心，呕吐。但AMI时无时无上腹明显压痛，症状与体征不符，且多伴有胸闷、出上腹明显压痛，症状与体征不符，且多伴有胸闷、出汗，汗，需查需查ECG及心肌酶及心肌酶2022/11/2330常以常以心衰、休克心衰、休克、心律失
20、常、心脏破裂等并发症心律失常、心脏破裂等并发症或或突突然昏厥、昏迷、偏瘫等神经系统症状为主要表现然昏厥、昏迷、偏瘫等神经系统症状为主要表现冠状动脉突然闭塞，所供血心肌在尚未释放足量代谢产物引起疼痛冠状动脉突然闭塞，所供血心肌在尚未释放足量代谢产物引起疼痛之前已经坏死；之前已经坏死；老年患者反应迟钝，加之老年患者反应迟钝，加之MI时心搏出量减少或严重的心时心搏出量减少或严重的心律失常而致心脑供血不足、脑血管痉挛，致疼痛阈增高；律失常而致心脑供血不足、脑血管痉挛，致疼痛阈增高；糖尿病患者糖尿病患者心脏植物神经纤维变形、断裂、数量减少，甚至消失，致使疼痛的感受和心脏植物神经纤维变形、断裂、数量减少，
21、甚至消失，致使疼痛的感受和传导阻滞；传导阻滞；心肌梗死的面积较小，向血中释放的致痛物质较少，不足心肌梗死的面积较小，向血中释放的致痛物质较少，不足引起疼痛；引起疼痛；冠状动脉管腔狭窄逐渐形成，心肌长期缺血缺氧，代偿性侧冠状动脉管腔狭窄逐渐形成，心肌长期缺血缺氧，代偿性侧枝循环形成，心肌梗死后不引起疼痛；枝循环形成，心肌梗死后不引起疼痛；老年患者常合并多种慢性疾病，老年患者常合并多种慢性疾病，疼痛可被原有疾病掩盖疼痛可被原有疾病掩盖AMI时时CO下降，心室舒张末期压力增下降，心室舒张末期压力增高，产生肺静脉瘀血性心衰，高，产生肺静脉瘀血性心衰，引起呼吸困难及咳嗽，引起呼吸困难及咳嗽，易误诊为肺心
22、病引起的肺源性呼吸困难。易误诊为肺心病引起的肺源性呼吸困难。高龄患者痛觉高龄患者痛觉减弱，减弱，常常无胸痛表现无胸痛表现约约30的的AMI患者可以临床症状不明显患者可以临床症状不明显、不典型、不典型2022/11/2331动脉夹层或动脉瘤动脉夹层或动脉瘤容易混淆容易混淆上述多突发撕裂样胸痛，疼痛部位随夹层发生位置而异。同时上述多突发撕裂样胸痛，疼痛部位随夹层发生位置而异。同时有放射痛。患者常有高血压病史，有放射痛。患者常有高血压病史，随夹层损及或受压脏器可有双随夹层损及或受压脏器可有双上肢血压值不等及相应器官缺血或受损症状，心脏超声及主动脉上肢血压值不等及相应器官缺血或受损症状，心脏超声及主动
23、脉螺旋螺旋CT可确诊可确诊约约30的的AMI患者可以临床症状不明显患者可以临床症状不明显、不典型、不典型2022/11/2332【实验室及其他检查实验室及其他检查】n心电图心电图n超声心动图超声心动图n放射性核素检查放射性核素检查n选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影n冠状动脉内多普勒超声技术冠状动脉内多普勒超声技术n血液检查血液检查2022/11/2333心电图心电图（一）特征性改变（一）特征性改变（二）动态性改变（二）动态性改变（三（三）部位）部位和和范围判断范围判断肢体导联肢体导联常规胸导联常规胸导联2022/11/2334（一）（一）特征性改变特征性改变病理病理性性Q波波面向心肌坏死区
24、的导联上出现宽而面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的深的Q波波ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型面向坏死区周围心肌面向坏死区周围心肌损伤区的损伤区的导联上导联上T波倒置波倒置面向损伤区周围心肌缺血区的面向损伤区周围心肌缺血区的导联上导联上心内膜下心肌梗死无心内膜下心肌梗死无病理性病理性Q波波2022/11/2335（二）（二）动态性改变动态性改变超急性期超急性期发病数小时内异常发病数小时内异常高大两肢高大两肢不对称不对称T波波急性急性期期数小时后，数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，段明显抬高，弓背向上，直立的直立的T波，形成单向曲线，波，形成单向曲线，12日内出现病理日内出现病理性性Q波
25、，同时波，同时R波减低，病理性波减低，病理性Q波或波或QS波常持波常持久久不退不退亚亚急性期急性期ST段抬高持续段抬高持续数日两周数日两周左右，逐左右，逐渐回到基线水平，渐回到基线水平，T波变为平坦波变为平坦或倒置或倒置恢复期恢复期数周数月后数周数月后，T波呈波呈V形对称性倒置，形对称性倒置，可永久存在，或在数月至可永久存在，或在数月至数年后恢复数年后恢复2022/11/2336（三）（三）部位部位和和范围判断范围判断根据根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞塞的部位的部位V1、V2、V3反映左心室前壁反映左心室前壁和侧壁和侧壁、aVF反映下壁反映下壁、aVL反
26、映反映左心室左心室高侧壁高侧壁2022/11/2337AMIAMI心电图定位诊断心电图定位诊断心电图定位诊断心电图定位诊断导联导联前间隔前间隔局限前壁局限前壁前侧壁前侧壁广泛前壁广泛前壁下壁下壁下间壁下间壁下侧壁下侧壁高侧壁高侧壁正后壁正后壁V1V1+V2V2+V3V3+V4V4+V5V5+V6V6+V7V7+V8V8+aVRaVRaVLaVL+aVFaVF+2022/11/2338广泛前壁广泛前壁AMIAMI超急期超急期图示图示V2V5T波高波高尖，多导联尖，多导联ST改变改变急性期急性期、avL、V2V5 QS波，波，ST段弓形抬段弓形抬高，高，T波倒置波倒置2022/11/2339下壁下
27、壁AMIAMI超急期超急期、aVF导联呈导联呈qR型，型，ST段抬高，段抬高，T波高尖，其他导联波高尖，其他导联ST段压低或伴段压低或伴T波倒置波倒置次日次日ECG有明显恢复，仅有明显恢复，仅、aVF、V5、V6导导联联ST段轻度压低、段轻度压低、T波低平波低平急性期（急性期（6thd）、aVF病理性病理性Q波，波，ST段轻度抬高、段轻度抬高、T波倒置波倒置2022/11/2340AMI的的ECG分型分型Q波型（透壁性）波型（透壁性）冠脉主支完全闭塞和心肌侧枝循环冠脉主支完全闭塞和心肌侧枝循环较差，预后不佳较差，预后不佳对应导联对应导联STST段压低、段压低、STST段抬高、仅有段抬高、仅有Q
28、 Q波和波和T T波改变三种情波改变三种情况，死亡率分别为况，死亡率分别为2828、3 3、0 0无无Q波型（非透壁性）波型（非透壁性）一过性或不全性闭塞一过性或不全性闭塞 STST段压低、段压低、STST段抬高、仅段抬高、仅T T波改变三种情况死亡率分别为波改变三种情况死亡率分别为2424、3 3、0 0出现出现ST段压低者预后差，这可能与冠冠反射致广泛血管段压低者预后差，这可能与冠冠反射致广泛血管痉挛、心肌缺血结果痉挛、心肌缺血结果2022/11/2341不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化 多见于多见于 心内膜下心内膜下
29、MIMI 复发梗死复发梗死 多发梗死多发梗死 MIMI合并束支阻滞或预激综合症合并束支阻滞或预激综合症约约20的的AMI患者可以患者可以ECG无异常、无异常、20不典型不典型2022/11/2342不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化（一）心内膜下（一）心内膜下MIECG变化与重度心肌缺血者相仿，各导联除变化与重度心肌缺血者相仿，各导联除aVR表现表现为为ST段抬高外，普遍呈段抬高外，普遍呈ST段压低，段压低，T波呈先负后正的双向波呈先负后正的双向或倒置，或倒置，R波降低，持续数周或数月，甚或长期存在，亦波降低，持续数周或数月
30、，甚或长期存在，亦称无称无Q波的波的MI约约20的的AMI患者可以患者可以ECG无异常、无异常、20不典型不典型aVRST段抬高、段抬高、T波直立外，波直立外，、aVF、V2V6ST段压低、段压低、T波倒置波倒置2022/11/2343（二）二）ECG“大致正常大致正常”既往有冠心病史者，心肌缺血时可出现相应导联的既往有冠心病史者，心肌缺血时可出现相应导联的ST-T压低，压低，T波倒置或低平，该部位发生波倒置或低平，该部位发生AM1时，超时，超急期可出现急期可出现ST-T抬高及抬高及T波高尖。此时，波高尖。此时，ST-T向量改向量改变与原来变与原来ST-T向量改变相互中和，而使心电图趋于正向量
31、改变相互中和，而使心电图趋于正常常(一过性假正常化一过性假正常化)AMI特别是下壁或正后壁，由超急期向急性期过渡特别是下壁或正后壁，由超急期向急性期过渡时，时，ST段快速回落至基线，而使病理性段快速回落至基线，而使病理性Q波延迟出现，波延迟出现，心电图可表现为心电图可表现为“大致正常大致正常”不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化 约约20的的AMI患者可以患者可以ECG无异常、无异常、20不典型不典型2022/11/2344（三）仅有三）仅有T T波改变的波改变的MIMI 当当ECGECG显示显示T T波进行性地在数周内出现由
32、浅到深的倒置，同时伴有波进行性地在数周内出现由浅到深的倒置，同时伴有MIMI临床表现，以后临床表现，以后T T波又逐渐恢复时，有人认为可判断病人发生过波又逐渐恢复时，有人认为可判断病人发生过MIMI。但由于影响但由于影响T T波变化的因素很多，诊断时还应参考临床表现和血清心波变化的因素很多，诊断时还应参考临床表现和血清心肌酶等的变化肌酶等的变化（四）乳头肌梗塞二尖瓣前外乳头肌梗塞时，（四）乳头肌梗塞二尖瓣前外乳头肌梗塞时，I I、aVLaVL和和V4V4V6V6导联有导联有异常改变；后内乳头肌梗塞时，异常改变；后内乳头肌梗塞时，、aVFaVF和和V1V1V4V4导联有异常改导联有异常改变。急性
33、梗塞或断裂时，其表现多为变。急性梗塞或断裂时，其表现多为J J点压低，点压低，STST段弓背向上，段弓背向上，T T波倒波倒置，或置，或J J点压低，点压低，STST段向下凹并压低；陈旧性段向下凹并压低；陈旧性MIMI时其表现多为时其表现多为J J点压低，点压低，STST段下凹，段下凹，T T波直立。但这些图形的诊断特异性并不高波直立。但这些图形的诊断特异性并不高不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化不典型的心肌梗塞心电图变化 约约20的的AMI患者可以患者可以ECG无异常、无异常、20不典型不典型2022/11/2345超声心动图检查超声心动图检查 测
34、定左心室的喷血分数、心室容量和室壁测定左心室的喷血分数、心室容量和室壁厚薄运动异常情况等，或加作多巴酚丁胺负厚薄运动异常情况等，或加作多巴酚丁胺负荷试验可协助诊断。荷试验可协助诊断。2022/11/2346放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像 运动心肌冷区显像运动心肌冷区显像201铊（铊（201TI）或）或99m锝甲氧丁基异腈（锝甲氧丁基异腈（99TC-MIBI）显像，可观察心室壁的运动状况和左心室射血分）显像，可观察心室壁的运动状况和左心室射血分数，有助于判断心室功能、室壁运动失调、室壁瘤等数，有助于判断心室功能、室壁运动失调、室壁瘤等心肌热区显像心肌热区显像用用99TC焦磷酸盐心肌热区显像
35、，对于监测心肌坏死焦磷酸盐心肌热区显像，对于监测心肌坏死范围、程度，以及了解治疗后心肌存活状况等具有重要意范围、程度，以及了解治疗后心肌存活状况等具有重要意义义2022/11/2347选择性冠状动脉造影选择性冠状动脉造影 可以了解冠脉病变的定位、狭窄程度、范围，可以了解冠脉病变的定位、狭窄程度、范围，以及侧枝循环情况等，是冠心病诊断的重要方以及侧枝循环情况等，是冠心病诊断的重要方法之一法之一可同时予以冠脉内溶栓、可同时予以冠脉内溶栓、PTCA等治疗等治疗2022/11/2348冠状动脉内多普勒超声技术冠状动脉内多普勒超声技术 通过测定冠脉病变近端和远端以及细小分支的通过测定冠脉病变近端和远端以
36、及细小分支的血流时相性流速指标，如舒张期或收缩期峰值流血流时相性流速指标，如舒张期或收缩期峰值流速、平均峰值速度、舒张期或收缩期速度积分、速、平均峰值速度、舒张期或收缩期速度积分、最大速度减半时间、狭窄近远端平均速度比值等，最大速度减半时间、狭窄近远端平均速度比值等，可帮助判断病变部位和狭窄程度、长度的定量分可帮助判断病变部位和狭窄程度、长度的定量分析析现国外已较广泛地应用于冠脉狭窄程度、侧支现国外已较广泛地应用于冠脉狭窄程度、侧支循环情况、循环情况、AMI部位及再灌注状况、部位及再灌注状况、PTCA或主或主动脉内气囊反搏术（动脉内气囊反搏术（IABP）疗效评价等方面）疗效评价等方面2022/
37、11/2349血液检查血液检查（一（一）血象）血象（二（二）血清心肌坏死标记物）血清心肌坏死标记物2022/11/2350（一）（一）血象血象WBC：起病：起病2448h后可增至后可增至1020109L，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失ESR：增快，均可持续：增快，均可持续13周周2022/11/2351（二）（二）血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 项项目目MbcTnIcTnTCKCK-MBAST.出现时间出现时间(h)122424634612100敏感时间敏感时间(h)48812812812峰值时间峰值时间(h)481024102424102424
38、48持续时间持续时间(d)0.51510514342435.注：注：应同时定应同时定(ALT)，天冬氨酸酶（，天冬氨酸酶（AST）丙氨酸转氨酶（丙氨酸转氨酶（ALT）方有意义）方有意义肌红蛋白肌红蛋白(Myoglobin)肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌钙蛋白肌钙蛋白(cTn)2022/11/235204812162024487296120 13h69h2448h48h1224h23d39h24h710dMyoglobinCK-MBTroponinITimeafteronsetpost-AMI(hours)Xupperlimitofreferencerange2022/11/23
39、53肌红蛋白肌红蛋白(Myoglobin)是存在于心肌和骨骼肌细胞细胞质中的亚铁血红素蛋是存在于心肌和骨骼肌细胞细胞质中的亚铁血红素蛋白，分子量为白，分子量为17.8kDa，在，在AMI后后13h升高，升高，69h达高峰，达高峰，24h内可恢复正常，具有高度敏感性，内可恢复正常，具有高度敏感性，但但无无心肌特异性心肌特异性，是目前代表心肌损伤最早的标志物之一是目前代表心肌损伤最早的标志物之一常用于常用于早期早期AMI筛选实验筛选实验。当患者肾功能不全或肌肉损当患者肾功能不全或肌肉损伤时，伤时，也可升高也可升高2022/11/2354肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB）大量存在于心肌细胞
40、质大量存在于心肌细胞质,是是能量代谢的载体蛋白，催化能量代谢的载体蛋白，催化三磷酸腺苷三磷酸腺苷(ATP)生成反应，半衰期为生成反应，半衰期为124h。AMI后后48h升高，升高，1220h达高峰，达高峰，23d恢复正常。具高度恢复正常。具高度敏感性，敏感性，曾被公认为是诊断曾被公认为是诊断AMI的金指标的金指标，CK-MB不是绝对的不是绝对的心肌特异性，心肌特异性，有有假阳性的结果出现假阳性的结果出现2022/11/2355肌钙蛋白肌钙蛋白(Cardiactroponins，cTn)是横纹肌收缩的主要蛋白，有三个亚单位：是横纹肌收缩的主要蛋白，有三个亚单位：Tnc，TnI和和TnT。细胞膜完
41、整。细胞膜完整时时cTn不能透过细胞膜进入血循不能透过细胞膜进入血循，细细胞膜破损胞膜破损时时cTnI和和cTnT进入细胞进入细胞间质和外周血中。间质和外周血中。由于由于cTnI是完全心肌特异的，是完全心肌特异的，cTnT仅有少量存在于骨仅有少量存在于骨骼肌中，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，并且骼肌中，对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，并且cTn峰值浓度和心肌梗塞面积密切相关，单独峰值浓度和心肌梗塞面积密切相关，单独CK-MB升高比单独升高比单独CK-MB升高更有诊断价值（约升高更有诊断价值（约25CK-MB不高但不高但cTn升高）升高）是目前诊断是目前诊断AMI的金标准，与的金标准，与C
42、K相比诊断率增加相比诊断率增加74，与，与CK-MB相比诊断率增加相比诊断率增加412022/11/2356 需注意除外其他原因引起的需注意除外其他原因引起的cTncTn升高升高急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭肾衰肾衰快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞急性神经系统疾病包括卒中急性神经系统疾病包括卒中肺栓塞和肺动脉高压肺栓塞和肺动脉高压心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病浸润性心脏疾病，如淀粉样变性和硬皮病炎性疾病，如心肌炎炎性疾病，如心肌炎药物毒性，如阿霉素和药物毒性，如阿霉素
43、和5一氟脲嘧啶一氟脲嘧啶(5一一FU)主动脉夹层或肥厚型心肌病主动脉夹层或肥厚型心肌病甲减甲减心尖球型综合心尖球型综合(apicalballooningsyndrome)横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤严重疾病，如败血症或烧伤严重疾病，如败血症或烧伤第第16届世界心脏病大会暨届世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESC）年会（）年会（2006年）年）2022/11/2357心肌损伤生化标志物的研究进展心肌损伤生化标志物的研究进展炎症标志物炎症标志物C反应蛋白、急性期蛋白质标志物（反应蛋白、急性期蛋白质标志物（1抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、1糖蛋白、结糖蛋白、结合珠蛋白、血浆铜蓝
44、蛋白）合珠蛋白、血浆铜蓝蛋白）血栓形成标志物血栓形成标志物血栓前体蛋白血栓前体蛋白(TPP)、血小板选择蛋白、血小板选择蛋白(Plateletselectin）、细胞）、细胞因子（因子（IL1、6、TNF、血管细胞黏附分子）、血管细胞黏附分子）、sCD40配体、髓过氧配体、髓过氧化物酶化物酶(MPO）心肌缺血缺氧标志物心肌缺血缺氧标志物糖原磷酸化酶同功酶糖原磷酸化酶同功酶BB(GPBB)、脂肪酸结合蛋白、脂肪酸结合蛋白(FABP)、B型利型利钠肽、缺血修饰白蛋白、肝素钠肽、缺血修饰白蛋白、肝素动脉粥样斑块不稳定或破裂标志物动脉粥样斑块不稳定或破裂标志物妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A(PAP
45、PA)2022/11/2358【并发症并发症】一、乳头肌功能失调或断裂一、乳头肌功能失调或断裂二、心脏破裂二、心脏破裂三、三、栓塞栓塞四、四、心室膨胀瘤心室膨胀瘤五、心肌梗塞后综合征五、心肌梗塞后综合征2022/11/2359一、乳头肌功能失调一、乳头肌功能失调或断裂或断裂较多见，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二较多见，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生心力尖瓣脱垂及关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。产生心力衰竭、肺水肿衰竭、肺水肿二二、心脏破裂、心脏破裂心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞心室游离壁破裂，形成心包积血等导
46、致急性心包填塞而猝死；而猝死；室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第四肋间出现响亮的吹风性收缩期杂音；吹风性收缩期杂音；可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡可发生严重的右心衰竭和休克，在数日内死亡2022/11/2360三三、栓塞栓塞梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，致胸部或其他部位栓塞梗塞区心内膜附壁血栓的脱落，致胸部或其他部位栓塞四、四、心室心室膨胀瘤膨胀瘤约约520，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的室膨胀瘤。心电图显示持久的ST段抬高，段抬高，X线检查见心影有线检查见心影有异常
47、膨出和异常搏动异常膨出和异常搏动五、心肌梗塞五、心肌梗塞后综合征后综合征约约10，梗塞后，梗塞后24周出现。表现为发热、胸痛、咯血性周出现。表现为发热、胸痛、咯血性痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此痰、可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。原因是机体对坏死征可反复发生。每次发作持续一周左右。原因是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应心肌产生的自身免疫性反应2022/11/2361【诊断诊断】必须至少具备下列三条标准中的两条：必须至少具备下列三条标准中的两条：(1)缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史(2)心电图的动态演变心电图的
48、动态演变(3)血清心肌坏死标记物浓度的动态改变血清心肌坏死标记物浓度的动态改变2022/11/23622006年第年第16届世界心脏病大会暨欧洲心届世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会（脏病学会（ESC）年会）年会急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义心肌坏死生化标志物典型的升高和降低心肌坏死生化标志物典型的升高和降低,升高（最好是升高（最好是cTn）超）超过正常值的过正常值的99至少伴有下述情况之一：至少伴有下述情况之一：(1)心肌缺血症状；心肌缺血症状；(2)新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改变或新的段改变或新的LBBB)；(3)心电图病理性心电图病理性Q
49、波形成；波形成；(4)新发生的新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据；存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据；(5)心脏性心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的段抬高或新的LBBB；(6)PCI有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值3倍；倍；(7)CABG有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物超过正常值正常值5倍；倍；(8)无心肌生化标志物结果情况下，新发生的存活心无心肌生化标志物结果情况下，新发生的存活心肌的丢失的
50、影像学证据伴心肌缺血症状；肌的丢失的影像学证据伴心肌缺血症状；(9)尸体解剖、病理发现尸体解剖、病理发现急性心肌梗死急性心肌梗死2022/11/2363心肌缺血的心电图改变定义为心肌缺血的心电图改变定义为新发生的新发生的ST段抬高在段抬高在V2V3导联导联0.2mV(男性男性)或或0.15mV(女性女性)，和，和(或或)其他导联其他导联0.1mV两个相邻导联新出现的两个相邻导联新出现的ST段压低段压低0.05mV，和，和(或或)在在R波为主或波为主或R/S1的两个相邻导联的两个相邻导联T波倒置波倒置0.1mV2022/11/23642006年第年第16届世界心脏病大会暨欧洲心届世界心脏病大会暨