血尿诊断思路1上课讲义.ppt

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1、血尿诊断思路1血尿的定义方法:取10ml清洁新鲜中段尿，离心5分钟，速度1500转/分，取沉渣镜检尿红 细胞3个/高倍视野 或细胞计数盘计数尿红细胞8000个/ml正常人尿中红细胞仅为正常人尿中红细胞仅为0-2个个/高倍视野高倍视野血尿是指尿液中红细胞超过正常量血尿是指尿液中红细胞超过正常量血尿分类大量或肉眼血尿和镜下血尿全程、初始或终末血尿持续或间歇性血尿 肉眼血尿肉眼血尿 镜镜下血尿下血尿 肉眼可呈洗肉水色或肉眼可呈洗肉水色或 取取清清洁洁新新鲜鲜中段晨尿中段晨尿10ml10ml鲜鲜血血样样 以以 1500rpm1500rpm离离5min5min 尿尿红细红细胞胞2.5102.5109 9

2、/L/L尿沉渣尿沉渣镜检镜检 每每1000ml1000ml尿液中每高倍尿液中每高倍视视野野红细红细胞胞 3 3个个 含有含有1ml1ml血液以上血液以上 尿沉渣尿沉渣RBCRBC计计数数 8000 8000个个 /ml/ml 次以上才有次以上才有诊诊断断意意义义肉眼血尿肉眼血尿与与镜镜下血尿下血尿 小儿血尿的发生率小儿血尿的发生率美国：肉眼血尿美国：肉眼血尿0.13%，镜下血尿，镜下血尿1-2%日本：学龄儿童日本：学龄儿童0.15%中国：中国：2-14岁儿童岁儿童0.42%酸性尿酸性尿碱性尿碱性尿血尿血尿肾小球基底膜肾小球基底膜通透性改变通透性改变薄基底膜、薄基底膜、Alport Alport

3、 综合征、综合征、指甲指甲-骨骨-肾综合征、慢性肾炎肾综合征、慢性肾炎炎症炎症膀胱炎、肾盂肾炎、膀胱炎、肾盂肾炎、肾结核肾结核损伤损伤结石、外伤、结石、外伤、肾穿刺肾穿刺各种疾病引起血小板功能障碍各种疾病引起血小板功能障碍和和/或数量减少或数量减少败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、LNLN、过敏性紫癜、过敏性紫癜、亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰邻近器官疾病邻近器官疾病前列腺炎、急性阑前列腺炎、急性阑尾炎、急性盆腔炎尾炎、急性盆腔炎药物或化学作用药物或化学作用血

4、管异常血管异常畸形畸形多囊肾多囊肾功能性血尿功能性血尿肿瘤肿瘤肾脏、输尿管、肾脏、输尿管、膀胱肿瘤膀胱肿瘤血尿的原因血尿的原因血尿产生机制肾小球性血尿非肾小球血尿肾小球滤过膜时肾小球滤过膜时受到物理性损伤受到物理性损伤尿红细胞在流经尿红细胞在流经肾小管时受到尿肾小管时受到尿、管腔内渗透压、管腔内渗透压及代谢物质等化学及代谢物质等化学因素的影响而发生因素的影响而发生大小形态的改变大小形态的改变肾脏肾脏/尿路血管尿路血管的破裂的破裂,血液直血液直接进入尿液接进入尿液血尿的诊断思路 判断真假性血尿 判断血尿来源 病史及体检初步判断疾病 选择相应的检查假性血尿假性血尿 血红蛋白尿血红蛋白尿 结晶尿结晶

5、尿泌尿道基本结构泌尿道基本结构肾肾 上尿路上尿路输尿管输尿管膀胱膀胱 下尿下尿路路尿道（后尿道、前尿道）尿道（后尿道、前尿道）肾脏（形成尿液）输尿管（输送尿液）膀胱（贮存尿液）尿道（排出尿液）肾小球性血尿和尿路性血尿鉴别要点肾小球性血尿和尿路性血尿鉴别要点血尿血尿 血尿、血红蛋白尿、肌红红蛋白尿血尿、血红蛋白尿、肌红红蛋白尿血尿血尿 +清亮清亮 +清亮清亮血红蛋白尿血红蛋白尿 +红色红色 -红色红色肌红蛋白尿肌红蛋白尿 +红棕色红棕色 -清亮清亮 联苯胺试验联苯胺试验 尿色尿色 尿沉渣红细胞尿沉渣红细胞 血清颜色血清颜色判断血尿来源肉眼观察 分为肉眼血尿和镜下血尿 暗红色尿多来自肾实质或肾盂暗

6、红色尿多来自肾实质或肾盂 鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血 血块较大者可能来自膀胱出血血块较大者可能来自膀胱出血 尿道口滴血可能来自尿道尿道口滴血可能来自尿道 尿三杯尿三杯尿三杯尿三杯实验实验第三杯取后第三杯取后段尿段尿第二杯取第二杯取中段尿中段尿第一杯取前第一杯取前段尿段尿可可大大致致了了解解血血尿尿产产生的部位。生的部位。第一杯、第二杯、第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即第三杯均呈血色即全程血尿，提示病全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。要以上的泌尿道。要明确血尿是由哪种明确血尿是由哪种疾病引起的，还是疾病引起的，

7、还是根据症状和体征，根据症状和体征，进行各种检查才能进行各种检查才能确诊。确诊。第三杯血尿为终未第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀血尿，病变多在膀胱或后尿道胱或后尿道 第一杯为血尿表示血来自尿第一杯为血尿表示血来自尿道道 第二杯（即后段）第二杯（即后段）含血液，表示病变含血液，表示病变部位在膀胱颈部何部位在膀胱颈部何三角区或后尿道等三角区或后尿道等部位部位 血尿的来源血尿的来源 判断血尿来源尿常规检查 血尿伴蛋白质血尿伴蛋白质+时考虑病变在肾小球时考虑病变在肾小球 尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型尿沉渣中如发现管型、特别是红细胞管型 多为肾实质病变多为肾实质病变 血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐

8、结晶者要除外高钙尿血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿 症、结石症、结石 判断血尿来源尿红细胞形态检查 肾小球性血尿肾小球性血尿 大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细大小不等、各种各样的形态变化、即变形的红细胞为主胞为主 非肾小球性血尿非肾小球性血尿 尿红细胞形态基本都是正常均一的尿红细胞形态基本都是正常均一的注意：注意：尿中尿中RBC8000RBC8000个个/ml/ml及尿比重及尿比重1.0160.210.21时，则测定时，则测定2424小时尿钙小时尿钙疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查疑为结核时需做血沉、疑为结核时需做血沉、P

9、PDPPD及及X X线检查线检查常规常规B B超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物超检查，观察肾脏形态，有无结石、畸形、肿物选择相应的检查非肾小球血尿者非肾小球血尿者腹平片可观察不透腹平片可观察不透X X光结石和钙化灶光结石和钙化灶静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影静脉肾盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用根据需要选用CTCT诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，诊断占位病变，小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用故较少应用疑需行动静脉造影可选用数字减影血管造影，疑需行动静脉造影可选用数字减影血管造影，可明确有无动静脉瘘等可明确有无动静脉瘘等膀胱镜检查

10、膀胱镜检查选择相应的检查肾小球血尿者肾小球血尿者2424小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在小时尿蛋白定量明确是否有蛋白尿存在如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白如存在蛋白尿，还需检查血白蛋白/球蛋白以及血脂情况球蛋白以及血脂情况血血ASOASO、补体、补体C3C3、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原等可鉴别肾炎性质炎性质血血BUNBUN、CrCr及及CcrCcr说明肾损害程度说明肾损害程度B B超观察肾脏大小及内部回声等超观察肾脏大小及内部回声等选择相应的检查肾小球血尿者肾小球血尿者 肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治疗和判断预肾活检对明确肾小球性血尿的病因、指导治

11、疗和判断预后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：后有很大帮助，有以下指征可考虑肾穿刺：持续镜下血尿或发作性肉眼血尿持续镜下血尿或发作性肉眼血尿66月月 伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者伴明显蛋白尿，又已排除链球菌感染后肾炎者 伴高血压及氮质血症者伴高血压及氮质血症者 伴持续低补体血症者伴持续低补体血症者 有肾炎或耳聋家族史者有肾炎或耳聋家族史者血尿血尿真性血尿真性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿肾小球性血尿继发性继发性继发性继发性肾小球肾小球肾小球肾小球疾病疾病疾病疾病遗传性遗传性遗传性遗传性肾小球肾小球肾小球肾小球疾病疾病疾病疾病原发性原发性原发性原发性肾小球肾小球肾小球肾小

12、球疾病疾病疾病疾病非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿非肾小球性血尿感感感感染染染染结结结结石石石石肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤损损损损伤伤伤伤其其其其他他他他假性血尿筛选试验阳性筛选试验阳性假尿性血假尿性血血红蛋白或肌红蛋白？血红蛋白或肌红蛋白？真性血尿真性血尿红细胞形态红细胞形态镜下血尿检查流程镜下血尿检查流程中段尿培养中段尿培养超声，超声，KUB+IVPCT、MR、膀胱镜、膀胱镜(+)棘红细胞棘红细胞蛋白尿和或蛋白尿和或红细胞管型红细胞管型肾小球性血尿肾小球性血尿家族史或家族史或近亲婚配史近亲婚配史眼科检查眼科检查电测听电测听IV型胶原型胶原肾活检肾活检肾内科治疗、随访肾内科治疗、随访非肾小球

13、性血尿非肾小球性血尿生化、免疫、病毒、生化、免疫、病毒、肿瘤检查肿瘤检查相应治疗、随访相应治疗、随访(-)蛋白尿蛋白尿vv收集容器要干净、清洁。收集容器要干净、清洁。收集容器要干净、清洁。收集容器要干净、清洁。vv避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。vv无干扰性化学物质混入。无干扰性化学物质混入。无干扰性化学物质混入。无干扰性化学物质混入。vv尿量为尿量为尿量为尿量为12ml12ml50ml50ml，如有必要应加入防腐剂。，如有必要应加入防腐剂。，如有必要应加入防腐剂。，如有必要应加入防

14、腐剂。vv如需培养应取中段尿如需培养应取中段尿如需培养应取中段尿如需培养应取中段尿。vv标本留取后标本留取后30-60分钟内完成检查分钟内完成检查尿液标本收集注意事项尿液标本收集注意事项注注 意！意！注意事项注意事项血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也不完全与原发病严重性相一致不完全与原发病严重性相一致约约5%的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶发病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的

15、肾小性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患球疾患IgA肾病 19681968年由年由BergerBerger首先报道，故又名首先报道，故又名BergerBerger氏病。氏病。IgAIgA肾病作为一种独立疾病，与其他肾脏疾病的临床、病理特肾病作为一种独立疾病，与其他肾脏疾病的临床、病理特征均不同，为各类原发性肾小球疾病中最常见的。征均不同，为各类原发性肾小球疾病中最常见的。有有IgAIgA肾病（肾病（IgANIgAN）是一种免疫病理学诊断病名，其特征是）是一种免疫病理学诊断病名，其特征是肾小球系统膜区有弥漫性的肾小球系统膜区有弥漫性的IgAIgA沉着，这种病变伴随着不同程沉着，

16、这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。临床上常以发作性短暂肉眼度的局灶性或弥漫性系膜增生。临床上常以发作性短暂肉眼血尿和镜下血尿为其特点。血尿和镜下血尿为其特点。临床表现IgA肾病临床表现临床表现IgAIgA肾病者肾病者6 6岁以上儿童占岁以上儿童占96.4%96.4%（162/168162/168）6 6岁以下仅占极少数岁以下仅占极少数IgAIgA肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到肾病临床表现多样，可从无症状的尿异常到肾功能不全肾功能不全临床表现IgA肾病临床表现临床表现孤立性孤立性血尿型血尿型孤立性蛋孤立性蛋白尿型白尿型肾病综合肾病综合征型征型迁延性肾迁延性肾炎型炎型急性肾炎

17、急性肾炎型型急进性肾急进性肾炎型炎型慢性肾炎慢性肾炎型型IgA肾病治疗治疗预防性抗生素或摘除扁桃体，可减少肉眼血尿的发作，但对进行性肾衰预防性抗生素或摘除扁桃体，可减少肉眼血尿的发作，但对进行性肾衰是否有益尚无肯定结论是否有益尚无肯定结论病理表现较严重的病理表现较严重的IgAIgA肾病选用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，部分病肾病选用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，部分病儿蛋白尿和血尿减少或消失，但仍可再次复发儿蛋白尿和血尿减少或消失，但仍可再次复发苯妥英钠：可降低血清苯妥英钠：可降低血清IgAIgA水平，减少肉眼血尿发作，对病理改变无显水平，减少肉眼血尿发作，对病理改变无显著影响著影响强力霉素：据报

18、道可延缓肾衰竭的发生强力霉素：据报道可延缓肾衰竭的发生IgA肾病治疗治疗维生素维生素E E：血尿和蛋白尿减少，且可减缓肾功能的恶化：血尿和蛋白尿减少，且可减缓肾功能的恶化ACEIACEI类：可使尿蛋白减少，延缓肾病理进展类：可使尿蛋白减少，延缓肾病理进展有广泛新月体形成，临床表现为急进性肾衰竭：可用甲基有广泛新月体形成，临床表现为急进性肾衰竭：可用甲基泼尼松龙、环磷酰胺等冲击治疗；血浆置换清除循环泼尼松龙、环磷酰胺等冲击治疗；血浆置换清除循环IgAIgA免疫免疫复合物复合物薄基膜肾病（TBMN）Thin basement membrane nephrology(TBMN)病理检查以肾小球基膜弥

19、漫性变薄为特征的一种遗传性肾脏疾病。又称家族性血尿或家族性良性血尿，临床表现为持续镜下又称家族性血尿或家族性良性血尿，临床表现为持续镜下血尿，间歇肉眼血尿。肉眼血尿常发生于呼吸道感染之后。血尿，间歇肉眼血尿。肉眼血尿常发生于呼吸道感染之后。血压、肾功能正常，不伴蛋白尿。血压、肾功能正常，不伴蛋白尿。TBMN在持续性镜下血尿患者中发生率为26%-51%，在发作性肉眼血尿患者中发生率为10%，占孤立性镜下血尿11.5%，占肾活检病理3.7%-17.8%遗传方式及确切的发病机制尚不清楚，多数学者认为遗传方式及确切的发病机制尚不清楚，多数学者认为TBMNTBMN为为常染色体显形遗传性常染色体显形遗传性

20、疾病，亦可以呈疾病，亦可以呈常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传。通过基因连锁分析，进一步将通过基因连锁分析，进一步将TBMNTBMN致病基因定位致病基因定位第二号常第二号常染色体染色体COLCOL4 4A A3 3/COL/COL4 4A A4 4基因区域，有报道基因区域，有报道TBMNTBMN与基因突变有与基因突变有关关薄基膜肾病（TBMN）有人认为有人认为AlportAlport与与薄基膜肾病薄基膜肾病可能是同一基因不同分子缺可能是同一基因不同分子缺陷导致的轻重不一的临床症候群。陷导致的轻重不一的临床症候群。但但TBMNTBMN患者肾小球基膜患者肾小球基膜IVIV型胶原型胶原a a3 3、a

21、 a4 4和和a a5 5链蛋白质无异链蛋白质无异常表达不支持。常表达不支持。薄基膜肾病（TBMN）治疗：治疗：本病无特殊治疗本病无特殊治疗 预后好，极少发生肾衰竭预后好，极少发生肾衰竭胡桃夹现象与血尿胡桃夹现象胡桃夹现象（Nutckacker syndromeNutckacker syndrome）是指左肾静脉受压）是指左肾静脉受压引起的左肾静脉淤血所致的临床症状。引起的左肾静脉淤血所致的临床症状。临床特点：临床特点：临床主要表现为血尿伴或不伴腰痛，也有表临床主要表现为血尿伴或不伴腰痛，也有表现为直立性蛋白尿的报道；现为直立性蛋白尿的报道；运动后症状加重；运动后症状加重；为非肾为非肾小球性血

22、尿；小球性血尿；尚可出现睾丸或卵巢的静脉淤血，左侧精尚可出现睾丸或卵巢的静脉淤血，左侧精索静脉曲张；索静脉曲张；B B超或超或CTCT示左肾静脉受压；示左肾静脉受压；膀胱镜下可膀胱镜下可见血尿来自左输尿管一侧；见血尿来自左输尿管一侧；IVPIVP可见输尿管周曲张静脉可见输尿管周曲张静脉的压迹的压迹胡桃夹现象与血尿国内曾有认为国内曾有认为B B超或超或CTCT检查左肾静脉远端管径大于近端检查左肾静脉远端管径大于近端3 3倍作为诊断标准，但发现正常儿童检出率可达倍作为诊断标准，但发现正常儿童检出率可达10%10%，而肾，而肾小球疾病患儿检出率也高达小球疾病患儿检出率也高达30%30%，且多数报道不

23、能提出血，且多数报道不能提出血尿是否来自左输尿管。尿是否来自左输尿管。故单凭故单凭B B超或超或CTCT发现左肾静脉受压是难以作为血尿的病发现左肾静脉受压是难以作为血尿的病因诊断的。因诊断的。注意：注意：对于血尿伴蛋白尿者，不宜诊断为胡桃夹现象。对于血尿伴蛋白尿者，不宜诊断为胡桃夹现象。胡桃夹现象与血尿目前认为本症诊断的金指标是测定左肾静脉与下腔静脉目前认为本症诊断的金指标是测定左肾静脉与下腔静脉压力差，左肾静脉造影发现侧支静脉存在。压力差，左肾静脉造影发现侧支静脉存在。故伊藤提出的诊断标准为：故伊藤提出的诊断标准为：一侧性肾出血一侧性肾出血 尿钙正常尿钙正常 尿红细胞为均一型尿红细胞为均一型 肾活检为微小变化肾活检为微小变化 B B超和超和CTCT见左肾静脉扩张见左肾静脉扩张 左肾静脉与下腔静脉之间压力差在左肾静脉与下腔静脉之间压力差在5cmH2O5cmH2O胡桃夹现象与血尿一般无需治疗，通常随小儿年龄增长或侧支循环的建立，一般无需治疗，通常随小儿年龄增长或侧支循环的建立，症状即可缓解，个别严重者可行血管再植。症状即可缓解，个别严重者可行血管再植。谢谢谢谢 此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢