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1、痢 疾中医内科学-脾胃系病证【概述】一、定义定义：痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症。是夏秋季常见的肠道传染病。特点：1、季节性夏秋季 2、传染性肠道传染（粪口）,或疫疠患者接处史。二、文献摘要（一）病名和临床表现：1.内经称本病为“肠澼”、“赤沃”。2.诸病源候论，痢病诸候有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一 候。3.宋代严用和济生方痢疾论治正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾 者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。（二）病因病机：1.内经指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。2.丹溪心法痢病进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作 痢，一方一家，上下
2、相染相似”，并认为痢疾的病因以“湿热为本”。（三）临床治疗：1.张仲景有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。2.丹溪心法痢病提出通因通用的治痢原则。三、范围1.以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主。2.临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。【病因病机】痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面，病机主要为邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受 伤而成痢。一、病因 1.外感时邪 2.饮食不节(洁)疫毒之邪 内侵胃肠 发病骤急 疫毒痢；外感时邪 湿热之邪 湿郁热蒸 肠胃气机阻滞 湿热痢；夏暑感寒伤湿 寒湿伤中 胃肠不和 气血壅滞 寒湿痢 嗜食肥
3、甘厚味 食积 饮食不节(洁)误食馊腐不洁之食物 酿生湿热 夏月恣食生冷瓜果 损伤脾胃，中阳受困 寒湿 湿热或寒湿食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠 中腐浊相搏结，化为脓血，而致本病。二、病机 1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关，可 涉及肾。3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。三、病因病机小结本病初期多实证1.疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，2.疫毒上冲于胃，使胃气逆而不降；或久痢伤正，胃虚气逆3.感湿热或湿热内生，壅滞腑气，下痢赤白，肛门灼热4.寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠
4、中，气机阻滞，下痢白多赤少 疫毒痢 噤口痢 湿热痢寒湿痢 下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。1.疫毒热盛伤津 湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气 素体阴虚感邪 阴虚痢者2.脾胃素虚而感寒湿患痢 湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠 日久因脾胃虚寒，化源 不足，累及肾阳 关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象 3.痢疾失治，迁延日久 正虚邪恋 治疗不当，收涩太早，关门留寇阴虚痢虚寒痢休息痢四、病势 至于痢疾的预后与转归，古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其临床表现，分别病情轻重，判断病者预后，特别
5、注意观察其邪毒炽盛情况，胃气有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般来说，能食者轻，不能食者重。因本病虽在肠，但肠与胃密切相连，如湿热、疫毒之气上攻于胃，或久病伤正，胃虚气逆，噤口不食，表现人口即吐，则称之为噤口痢，实属危象。下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热人营血，邪陷心肝之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。【诊查要点】一、诊断依据 1.主症：腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便。2.兼症：暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒，发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而凶险，以儿
6、童多见，起病急骤，在腹痛，腹泻出现之前，即有高热神疲，四肢厥 冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下，呕吐并不一定 严重。3.诱因：多有饮食不洁史，或疫疠患者接触史。4.发病时间：急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。5.实验室粪便检查对本病诊断确立，非常重要。主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目。二、病证鉴别 痢疾与泄泻 共同点 不同点 病因病机 大便性状 里急后重痢疾多发于夏秋季节，由外感时邪内伤饮食而发病，病位在胃肠，主症以大便次数增多为特点。湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血大便次数虽多而量少，排赤白脓血便明显泄泻 湿邪内伤，脾虚
7、湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣少有 三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：急性细菌性痢疾血常规检查可见白细胞及中性粒细胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可见轻度贫血。三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞 三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：便培养出致病菌是确诊的关键。肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供快速诊断。三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：必
8、要时可行X线钡剂，结肠镜检查，有助于溃疡性结肠炎，放射性肠炎的诊断，亦可排除直肠肿瘤等似痢非痢的病证。【辨证论治】一、辨证要点 1.辨久暴，察虚实主次发病情况 年龄体质 腹痛性质 里急后重 实 初起年轻体壮腹痛胀满；痛而拒按便后暂时减轻虚 日久年老体弱腹痛绵绵，痛而喜按便后不减，坠胀甚2.识寒热偏重 大便形状 腹痛里急后重 兼症热痢脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭腹痛剧烈，拒按明显口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数寒痢赤白清稀，白多赤少，清淡无臭隐痛喜按，喜温不明显，有坠胀感面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉 3辨伤气、伤血伤气：下痢白多赤少，湿邪伤及气分。伤血：赤多白少，或以血为
9、主者，热邪伤及血分。二、治疗原则痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。1.治则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错 者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。2.兼症：如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导 药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重 用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。3.禁忌：对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下 攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考 借鉴。治法总结：清肠、化湿、解毒、调气、和血
10、、温中、收涩、理脾等。三、证治分类 （一）湿热痢 1.症 状：2.证机概要：3.治 法：4.代 表 方：主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓 血，黏稠如胶冻；兼症：腥臭，肛门灼热，小便短赤；舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损 清肠化湿，调气和血 芍药汤加减（二）疫毒痢 1.症 状：2.证机概要：3.治 法：4.代 表 方：主症：大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧 烈，后重感特著；兼症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥；舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微 欲绝。疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血 清热解毒，凉血除积 白头翁汤合芍药汤加减（三）寒湿痢 1.症
11、 状：2.证机概要：3.治 法：4.代 表 方：主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重；兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重；舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。寒湿客肠，气血凝滞，传导失司 温中燥湿，调气和血 不换金正气散加减（四）阴虚痢1.症 状：2.证机概要：3.治 法：4.代 表方：主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或 下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责；兼症：食少，心烦口干，至夜转剧；舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。阴虚湿热，肠络受损 养阴和营，清肠化湿 黄连阿胶汤合驻车丸加减（五）虚寒痢1.症 状：2.证机概要：3.治 法：4.代 表 方：主症：腹部隐痛，缠绵不已
12、，喜按喜温，痢下 赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑 脱不禁，肛门坠胀，便后更甚；兼症：形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝 酸软；舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑 温补脾肾，收涩固脱 桃花汤合真人养脏汤（六）休息痢1.症 状：2.证机概要：3.治 法：4.代 表 方：主症：下痢时发时止，迁延不愈，发时大便次 数增多，夹有赤白黏冻；兼症：常因饮食不当、受凉、劳累而发，腹胀 食少，倦怠嗜卧；舌脉：舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。病久正伤，邪恋肠腑，传导不利 温中清肠，调气化滞 连理汤加减 正如景岳全书所说：“泻浅而痢深，泻 轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血 伤败，病在
13、下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件 下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后 转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为 病情减轻。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜 清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚 温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。治 疗上有清肠、化湿、解毒、调气、和血、温 中、收涩、理脾等。对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气 已虚，而余邪积滞又未尽，若单纯补涩，则 积滞不去，贸然予以通导，又恐伤正气。此 时治宜兼顾，于补益之中，佐以清肠导下祛 积，扶正祛邪，权衡运用。方 义：本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白 少，肛门灼热之下痢。常 用 药：黄芩、黄连清热燥湿解
14、毒 芍药、当归、甘草行血和营，以治脓血 木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重 金银花清热解毒 少佐肉桂辛温通结 加 减：热重于湿者配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒 瘀热较重加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀 湿重于热去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿 饮食积滞加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞 食积化热可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因 通用法。初起，若兼见表证可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛用葛根芩连汤表里双解。方 义：前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和 血导滞作用，两方合用对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢 鲜紫脓血者有良效。
15、常 用 药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮清热化湿，凉血解毒 金银花、地榆、牡丹皮清热凉血 芍药、甘草调营和血 木香、槟榔调气导滞加 减：热毒秽浊壅塞肠道加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；热毒深入营血痉厥，神昏高热用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉 血开窍；热极风动，痉厥抽搐者加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉；暴痢致脱急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱方 义：本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。常 用 药：藿香芳香化湿 苍术、半夏、厚朴运脾燥湿 炮姜、桂枝温中散寒 陈皮、大枣、甘草行气散满，健脾和中 木香、枳实理气导滞加 减：痢下白中兼赤者加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者加白术、神
16、曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞；暑天感寒湿而痢者可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。方 义：前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之证。常 用 药：黄连、黄芩、阿胶清热坚阴止痢 芍药、甘草、当归养血和营，缓急止痛 少佐干姜以制芩、连苦寒太过 生地榆凉血止血而除痢加 减：虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者可加沙参、石斛以养阴生津；如痢下血多者可加丹皮、旱莲草以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者可加白头翁、秦皮清解湿热。方 义：前方能温中涩肠后方
17、兼能补虚固脱，两方共用可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。常 用 药：人参、白术、干姜、肉桂温肾暖脾 粳米、炙甘草温中补脾 诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂收涩固脱 当归、白芍养血行血 木香行气止痛加 减：积滞未尽应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等 痢久脾虚气陷，导致少气脱肛可加黄芪、柴胡、升麻、党参 以补中益气，升清举陷方 义：本方有温中补脾兼清湿热的作用，用于治疗下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止之证。常 用 药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草温中健脾 黄连清除肠中湿热余邪 枳实、木香、槟榔行气化滞加 减：脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少
18、食，舌淡苔白，脉沉者温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者宜加肉桂、熟附子、吴茱萸、五味子、肉豆蔻以温肾暖脾，固肠止痢。例一 怀x，30余岁。初次所下之痢，赤白参半，继则纯下赤痢，继则变为腥臭，血水夹杂脂膜，或如烂炙，时时腹中切痛，心中烦躁，不能饮食。其脉弦而微数，一呼吸约五至重按有力，知其内热，其热下移肠中，酿为痢疾。调治失宜，痢久不愈，肠中脂膜为痢所侵，变为溃疡性而下注。当用治疮治痢之药，合并治之，以清热解毒，化瘀生肌。金银花30克 生白芍18克 粉甘草9克 旱三七9克(细末)鸦胆子60粒(去皮，拣成实者)。共药五味，先将三七、鸦胆子，用白糖水各送服一半，即将余三味煎
19、汤服。当日煎渣再服，亦先服所余三七及鸦胆子(此方载衷中参西录名解毒生化丹)。如法服药1剂，腹疼即止，脉亦缓和，所便巳见粪色，次数亦减。继投以通变白头翁汤，服2剂痊愈。例二 X X，60余岁。患痢疾，便下脓血，呕恶频作，不食数日，神识模糊，奄奄一息，弥留床上巳二日余。认为症系湿热交阻，逆冲胃口，以致噤口不食，毒邪炽盛，导致神志昏迷。乃处以双炭饮方。金银花炭6克 熟军炭2.4克 板蓝根15克 赤芍9克 白术6克 鸡内金9克 黄芩6克 连翘6克 陈皮3例三 魏x，患署温，继转赤痢，住院两月不愈。点滴坠痛，日五、六十行。中气败坏，食不得下，频频干呕，舌绛津涸，入暮仍感热潮，精神颇觉恍惚，奄奄一息。脉沉
20、细而数，既坚搏，又弱涩。内伏之邪甚炽，外之余邪未净，固当权衡轻重，里急治里，寓清外于清里之中，勿使合邪内并，而以除热者救阴，坚阴者扶正。拟方：白头翁9克 青蒿梗45克 薄荷梗15克 黄连、苦参 各45克 厚朴6克 广木香3克 炒地榆9克 白芍 18克 甘草3克 服药一周平平，似效不效，惟皮肤微似汗，暮热不作。慕方去青蒿、薄荷，白头翁加为12克，并加马齿苋12克，续服一周，坠痛锐减，痢减三分之一。前方加知母、瓜萎根各9克，再服一周，痢减三分之二，脓血渐少，食思渐佳。前方去苦参，白芍改为12克，加归身12克、生苡仁18克，又服一周，痢止，病巳向愈，惟倦怠乏力，不能久坐步履，前方去马齿苋，减芩连用量
21、之半，守服10剂，精神食欲迭加，病渐愈。评按痢疾是以腹痛、里急后重，利下赤白脓血为特征的夏秋季常见病之一。临床分为湿热痢，疫毒痢、虚寒痢，休息痢等。严重时可形成噤口痢。例一证情逐渐加重，以致泄下血水夹杂脂膜或如烂炙。张氏认为系因肠中脂膜为痢所侵，变为溃疡性而下注。瘀热生毒、肠中溃烂，治必化腐生肌，以救肠中之腐烂，本方药少力专，重用银花清热解毒，芍药、甘草缓急止痛，独特之处在于鸦胆子与野三七之用。他认为：“东西医治痢之药，其解毒清血之力，远不如鸭胆子，其防腐生肌之力，远不如野三七。且于挟虚之痢，而不知辅以山药、人参，于挟热之痢而不知重用石膏，宜其视赤痢为至险之症，而治之恒多不收全功也”。实属经验之谈，值得借鉴。例二为噤口痢。朱氏认为疫痢为湿热毒邪蕴滞于肠所致。毒肆于下，则腹痛，下痢脓血，热蒸于上，则口渴烦躁，噤口呕吐。他自拟双炭饮，其中金银花炭，熟军炭，既入血分清解血中毒热，又不失“痢无补法”之意。并认为用本方治疗重笃危症效果良好，值得推荐。例三赤痢迁延日久，中气败坏，奄奄一息。正气虽衰而内伏之邪热尚炽，外受余邪未尽，孰能闭门留寇，固当权衡轻重，里急治里，寓清外于清里之中，勿使合邪内并，除热以救阴，坚阴以扶正，病情虽已奄奄而药当通神。谢谢大家