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1、如何规避医疗护理风险 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望1 1医疗护理风险的概念医疗护理风险的概念2 2医疗护理风险的概率医疗护理风险的概率3 3加强医疗护理风险的识别加强医疗护理风险的识别4 4规避医疗护理风险的对策规避医疗护理风险的对策2 风险风险的概念的概念风险是指一种不确定性，指人类无法把握与不能确定的事故所导致的结果；也可以理解为实际结果与预测结果 的偏离。3 一、医疗护理风险的概念一、医疗护理风险的概念 4 是指存在于整个医疗服务过程中，对
2、患者可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全 事情。医疗医疗风险风险5护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性。护理护理风险风险6目前，国内外对医疗风险的概念还没有明确、统一的界定。美国杜克大学的定义较为简单-“-“遭受损害的可能性遭受损害的可能性”，而国内则多指医疗医疗 过程中的不良现象。过程中的不良现象。7近期国内有专家做过这样的陈述：医疗过医疗过程中的不确定性危害因素，直接或间接导程中的不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的致患者死亡或伤残的 可能性即为可能性即为医疗风险医疗风险。8而许
3、多研究表明，医疗过程中的不确定因素并不都具有危害性，只是因为医务人员对其认识不够，或者无法把握其出现的时机。9医疗风险似乎早已引起业内重视。这方面最有影响力的研究论文是美国医学研究所（IOM）1999年公开发表的犯错是人的本性：犯错是人的本性：建立更为安全的医疗系统建立更为安全的医疗系统报告。10医疗系统并没有人们所期望的那么安全，该报告所披露的一组数据如今被广为引用：全美每年有44,000-98,000人死于医疗差错，超过车祸、乳腺癌和AIDS，每年的经济损失达 170亿290亿美元。11每天世界上有数以百万计的病人，能安全、成功接受医疗服务，但亦有实证显示，尽管医疗专业人士努力地工作，仍有
4、医疗事故发生，病人仍有受伤害的风险。近年来医疗纠纷逐年 上升，社会普遍关注。12卫生部统计资料显示，2006年全国医疗暴力事件共发生10248件，到2010年陡增至17243件。医患纠纷发生后，有70%以上的医院发生过患者殴 打、威胁、辱骂医 务人员事件；1360%的医院发生过患者死后家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况,其中的43.68%有暴力倾向或发展成暴力事件；96%的受访医生表示其所在医院发生过医疗暴力事件，认为医院正常工作受到严重干扰，正常诊疗活动也受影响。14全国法院受理医疗损害案件2007年1.1万件，2008年1.38万件。医疗风险既可以是对患者的伤害，也可以是医院为此遭受
5、索赔 的代价，甚至使医 院丢失市场份额。15因此，可以把医疗护理风险理解为存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如：医疗事故、医疗护理差错、医疗护理如：医疗事故、医疗护理差错、医疗护理意外、并发症以及由上述因素导致的医疗意外、并发症以及由上述因素导致的医疗纠纷、诉讼等。纠纷、诉讼等。1617二、医疗护理风险的概二、医疗护理风险的概率率18医疗行业是一项高科技、高难度的“高危高危作业作业”，客观上存在着一定的失败率，任何临床活动甚至是极为简单或看似微不足道的诊疗活动都带有或多或少的风险，再加上病人情况千差万别，病情变化多端。1920而且许多疾病诊断、
6、治疗、护理、转归受医学科学发展水平的限制，不少检查、治疗、护理方法本身就带有一定危险性，在这种情况下，为抢救病人，医护人员就要承担一定风险。21国内资料显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，个别单病种的误诊率高达90%。22研究表明，临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是70%80%,而20%左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系；23在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比。“医疗有风险医疗有风险”已是不争的事实。2425由于诊疗、护理工作具有连续性、动
7、态性、直接性和具体性，在工作中与病人接触机会多，出错的概率相对也高，常常牵涉到多个方面，包括责责 任、技术、心理、任、技术、心理、制度、管理制度、管理等诸 多因素。26 三、加强医疗护理三、加强医疗护理 风险的识别风险的识别271.1.医疗、护理行为的特殊性。医疗、护理行为的特殊性。医护人员在决定进行某项诊疗、护理操作时，必须根据专业经验以及病人从中所获利益和潜在风险所占比例等因素作出评估。评估。如果预期的收益较风险 为大，则建议病人接纳 风险，实施相关治疗。28护理风险的事件类别护理风险的事件类别:护理风护理风险事件险事件医院感医院感染问题染问题职业安职业安全问题全问题仪器仪器故障故障 给药
8、给药 错误错误护理病案记护理病案记 录不完善录不完善患者受伤患者受伤失误或技失误或技术不到位术不到位 患者及患者及 家属不家属不 满意满意292.2.医疗、护理行为侵袭性及系统因素。医疗、护理行为侵袭性及系统因素。任何一种医疗、护理行为都具有两重性，它包含着有益性和有害性有益性和有害性两个方面。给患者做检查、给药、处置、治疗等都包含 着对患者的侵袭，30如果这些行为符合要求，方法正确，对患者的康复将起促进作用；如果患者体质异常，药物本身发生毒副作用，医护人员发生过失，就可能给患者带来危害。31在医院系统中医疗设备运行及医疗服务实践实际上是一个动态过程，所有人员、设备、服务都存在着风险。例如：手
9、术时使用的电切刀、电极板灼伤病人；呼叫系统突然故障而延误病人抢救；地面湿滑致病人跌倒等。32案例1、2010-05-26哈尔滨传染病医院17患儿误输过期药。患者家属展示患者家属展示过期药药瓶。过期药药瓶。33 一位患儿的 家属出示孩 子在重症监 护病房内的 照片。342010年5月25日，哈尔滨市传染病医院七病区的医护人员给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液肌苷葡萄糖注射液”的过期药，的过期药，这些患儿经专家会诊后没有发生不良反应。与此同时，患者家属却认为该药物加重了麻疹患儿的病情，聚众围堵医院要求给出解释并救治患儿。35事发后，哈尔滨市卫生局立即展开调查，组织哈尔滨医大一院、二院和儿
10、童医院的专家对患儿逐一会诊，没有发现患儿因输入过期药品产生不良反应，患儿的病情是麻疹本身引起的。36经调查，由于医院七病区没有对过期药品进行处理，在没有核对有效期的情况下当班护士注射了过期药品。372010年5月25日下午，医院做出处理决定：对三名当事护士进行下岗处理，对病房护士长予以免职，对科主任和护理部主任给予记过处分。38哈尔滨市卫生局党委已决定免去哈尔滨市传染病医院院长、主管医疗副院长、护理部主任、科室主 任及护士长等5人 行政职务。393.3.医疗、护理行为医疗、护理行为的局限性。的局限性。医护人员的医疗、护理行为经常受许多条件制约，往往具有一定的局限性。40就每一具体病人来说，由于
11、致病因素、发病条件、机体反应性、精神心理状态等的不同，因而临床表现不尽相同，这对医护人员存在一定的困难。414.4.医疗护理行为具有试医疗护理行为具有试行错误的性质。行错误的性质。医护人员经常面对临床表现错综复杂的病人，正确的诊断、治疗和护理方案并不是一下子就能找到的。(如：为什么有初步诊断、最后诊断)。42如输液时的小静脉穿刺就需要反复选择血管，穿刺时有时不能做到一针见血，甚至反复几次才能成功，43错用药物。错用药物。查对制度对用药的规定最为严格。主要内容有：其一，其一，开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号或门诊号。44其二，其二，执行医嘱要进行“三查七对一注意三查七
12、对一注意”。三查。三查是在摆药后查；服药、放射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对七对是指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。45一注意是要注意用药后反应。一注意是要注意用药后反应。其三，其三，清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效和批号。如不符合要求，不得使用。其四，其四，给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻、限药时，要经过反复核对；46静脉给药要注意瓶口有无松动、裂缝；使用多种药物时要注意配伍标忌。其五，其五，为抢救病人执行口头医嘱时，要反复询问，核对后再执行；每日处理完当日医嘱后，应立即进行核对；每日须将全部医嘱进行大核对一遍。475.5.医疗护理行为的道德要求。医疗护理
13、行为的道德要求。医疗、护理人员担负着救死扶伤、实行革命人道主义的任务，因此对这种职业有特殊的道德要求，如要求医护人员 对病人一视同仁，对病人一视同仁，48工作上极端负责，技术上精益求精，对同工作上极端负责，技术上精益求精，对同行团结协作等等。行团结协作等等。如果医护人员遵循医德规范进行工作，医疗行为就会给人带来健康、愉快、幸福；健康、愉快、幸福；反之，工作疏忽大意就会给病人带来损害。49在实践中，确不属于医疗事故或差错，纯系医务人员的医疗作风、服务态度、缺乏对患者应有的同情和必要的关心、恶性语言刺激、骄傲蛮 横的态度，都是 提起诉讼的主要 原因。50医疗作风、服务态度固然是属于医务人员的主观因
14、素决定的，但也有其客观原因。常见于某些医疗机构人员少、任务大，医务人员工作量繁重。51他们只顾追求门诊数量，看病时简单图快，无睱回答患者方面提出的疑问和必要说明，造成医患 关系紧张，感情 格格不入。526 6、交接班草率。、交接班草率。医生的交接班制度规定：医生的交接班制度规定：值班医生每日在接班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作；接班时，巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接；各科室在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交班本，53并做好交班工作；每日晨交班时，值班医生将病人情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。护士的交接班制度规定：护士的交
15、接班制度规定：病房建立日夜交班本，54交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数，新病员的认断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，危重病员的病情及护理有关事项，55特殊病员的心理状态，各种检查、标本采集情况记入交班本；准时交接班，认真倾听交班意见，详细阅读交班本，了解病人动态，并要巡视重点病人 做床前交接班。做 好交接班工作。56可以保证医疗护理工作连续进行，及时发现和处理特殊情况。如果违反交接班制度，可能对危重或特殊病人疏于管理，导致医疗过失。57案例案例2 2、（手术记录不及时）、（手术记录不及时）某病人腹部手术后肠粘连引起肠梗阻，开腹探查时，见腹腔及盆腔广泛粘连，在分离
16、乙状结肠时将其全部离断，遂行乙状结肠造口术。术后病人发烧、严重腹胀、瘘口周围粪水、有腹膜炎表现，58 但原手术医生的助手均没写手术记录，但原手术医生的助手均没写手术记录，特别是没有把病人的手术情况和现状向值班医生交班，致使夜间病人情况加重，值班医生也只能做局部处理。直到术后56小时，手术医生再上班时，病人情况已很危重，急行再次探查手术，59 见乙状结肠及部分降结肠均已坏死，最后病人终因中毒性休克而死亡。本例手术医生若能及时写好手术记录，详细向值班医生交待病人情况，值班医生就可以在夜间病人情况加重时及时正确处理，从而避免这起医疗过失。607 7、查对医嘱失误。、查对医嘱失误。如医嘱是用庆大霉素而
17、误用为青霉素；查对用药失误，错将给甲床病人的药物使用乙床病人身上；错用给药剂量，将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量的计算错误，导致超量用药；61 没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用，造成危害；清点药品未查对标签，造成标签模糊不精、标签与内容不符 而盲目用药等等。62案例案例3 3、（查对不细失误）、（查对不细失误）某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真核查，将没有标签的 试剂瓶中的液体当作 氯化钠给病人灌肠。63结果病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。64亚硝酸钠是一
18、种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免的。65案例案例4 4、（误输酒精）、（误输酒精）某卫生院值班医生，收治了一名大叶性肺炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，第一瓶液体滴完，病人家属找医生接下一 瓶液体。医生睡眼惺松，66在昏暗的房间中信手拿起一个葡“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事先加入抗菌素准备继续给病人用的液体，换好输液体，继续给病 人滴注。大约十分钟后，67病人突然大声惊叫，继之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在葡萄糖瓶中的酒精误输给病人了。如果值班医生稍加查对，这起
19、严重的事故就不会发生了。688 8、错治病人。、错治病人。查对制度规定，对病人进行治疗时要认真核查病人的姓名、性别、年龄、床号、病历号等项目。如果不认真执行这一制度，有可能将本该给甲病人实施的治疗，错误地施用到乙病人身上，造成医疗过失。69案例案例5 5、（患儿交叉错误）、（患儿交叉错误）某医院小儿外科，在一天安排两个小患儿同时手术，其中甲孩患有胸部肿瘤，乙孩患得是腹股沟疝。在接病去手术室时，护士违反了有关规定，为图方便，将两个病孩一头一个放在同一辆车上推进手术室。70此间，护士没有遵守查对制度，看也没有看，就将手中的两本病倒分别放到两个病孩头旁。到手术室以后，麻 醉师也没有按制度 要求查对病
20、孩情况，71仅依据已被护士搞错的病例，将两个病孩分别错误地安排在相应的手术台上开始麻醉。结果开腹的医生找不到疝囊，开胸的医生没发现病灶，两个台一交换情况，才发现是错治了病人。729 9、错误输血。、错误输血。查对制度规定：输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血大多数用于外伤急 诊或手术当中，经常在 情况紧迫时执行，73忙中易错，输错血型的病例时有发生。加之医护人员忙于手 术或抢救，大多疏于 观察，往往给病人造 成严重后果。74案例案例6 6、（未严格执行查对）、（未严格执行查对）某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除，由某麻醉医生带领一进修医生负责麻醉工作。术中病人血
21、压突然下降，经检查发现是失血过多所致,麻醉医生即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。血库检验士接过领血单，75没有按规定进行查对，又将进修医生讲的妇科听成骨科，遂将为骨科病人准备的两袋“B”型血交给进修医生。进修医生回到手术室后，将两袋血和病人的配血检验单及病历都交给麻醉医生核对。76麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过了，于是违反查对制度，自己看都没看就将血液输给了病人。该病人的血型为“O”型，在输入80毫徣时，病人出现血压下降、寒颤、皮疹等异常现象。77麻醉医生考虑为一般输血反应，给病人注射了地塞米松抗过敏，并且暂停输血。经过一段时间的观察，发现病人的血压仍降而不升。失血量已
22、达1000毫升，故考虑为失血过多所致，于是再次给病人输入了200毫升“B”型全血。78已过了一段时间，病人情况更严重，麻醉医生嘱进修医生再去血库取血，经血库另一值班人员的仔细查对，发现错发、错输了血液。此时病人面然苍白；血压下降，已进入休克状态。79医院领导迅速组织抢救，但抢救无效，病人于次日凌晨死亡。本案的麻醉医生、进修医生、血库检验士均没有执行查对制度，这是一种对工作 不负责任的过失，造 成了非常严重的后果。80 规避医疗护理规避医疗护理 风险的对策风险的对策811加强医护人员职业道德的培养。加强医护人员职业道德的培养。2培养防范风险的意识和能力培养防范风险的意识和能力。3加强医疗、质量管
23、理护理。加强医疗、质量管理护理。4加强医疗护理文件的书写。加强医疗护理文件的书写。5加强医患沟通。加强医患沟通。6增强法律意识。增强法律意识。821.1.加强医护人员职业道德的培养加强医护人员职业道德的培养医护人员的职业道德教育是一项长期而持久的经常性工作，医、护人员须具有以 下特殊人格，即：生理及心理的健康；生理及心理的健康；83高度的警觉性；熟练的技能；优雅的风度；对病人体贴；牢固的职业责任。令人愉快的态度；良好的文化背景；满足于所任的工作；工作合作；842.2.培养防范风险的意识和能力。培养防范风险的意识和能力。现代医学的发展和医疗、护理工作范围的扩展，对医、护人员提出了更高要求，医、护
24、人员要掌握更多的技能，如心理学、伦理学、如心理学、伦理学、社会学、管理学乃至美学、文学等。社会学、管理学乃至美学、文学等。只有全面提高诊疗、护理技术，才能有效地提高医疗、护理质量，防范医疗事故的发生。853.3.加强医疗护理质量管理。加强医疗护理质量管理。医疗护理工作受很多因素的制约，把环节质量管理控制好，能从根本上减少医疗护理风险事件发生。如合理确定医护人员的劳动负荷：防止长期超负荷运转带来的危险。加强管理、稳定医疗护理人员队伍是保障医疗质量的基本条件。8687重视医疗工作对护理质量的影响：医疗工作与护理工作是不可分的，应注重加强对医疗护理工作的全面管理，解决护理人员的实际问题，改善护理装备
25、，改善劳动条件，提高整体医疗水平。884.4.加强医疗护理文件的书写与管理。加强医疗护理文件的书写与管理。医疗文件作为诊疗护理的记录，是医疗、护理、教学、科研、医院管理的重要工具，它又作为一种法律文件，成为权威性的书证材料之一，以其书面记录的内容证明诊疗、护理问题或事故发生的事实。8990侵权责任法侵权责任法第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。91因此，要降低医疗风险，医务人员应做到言行举止谨慎，检诊谨慎，手术、麻醉谨慎，诊疗护理谨慎，
26、重症抢救谨慎，重点病人服务谨慎，以保 障医疗服务安全，确保病人安心安全。925.5.加强医患沟通。加强医患沟通。随着医学模式的转变，医患沟通在整个诊疗过程中越来越重要。如何解决好患者在住院过程中出现的各种负面情绪及心理问题，起到药物治疗而起不到的作用，就需要医护人员在工作中做大量的心理疏导。9394护理工作中普遍存在着护士就是服药、打针、测血压、测体温。俗话说“三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理”，其中很重要的一部分是患者的心理护理，至于如何做好患者的心理护理，怎样与患者沟通可有可无，没有得到充分的重视。95因此我们需要转变观念，重视患者的心理护理。态度真诚，做到心灵沟通最重要的是态度真诚，
27、做到心灵沟通最重要的是以诚待人。以诚待人。对待患者要平等，不能 说谎话、讥笑、鄙视或 华而不实、高高在上。96医、护人员的眼睛、手势等一切言行都表达内心活动，患者是很敏感的，在无声中就会与医、护人员进行沟通。因此医、护人员一言一行、一举一动对患者的影响是非常大的。97医、护人员的情绪稳定对患者起着潜移默化的作用，热情微笑、举止文静、谈吐不热情微笑、举止文静、谈吐不俗、操作认真俗、操作认真无形之中 给患者一种温馨、圣洁 和心理安慰，这本身就 是一种良好的沟通。98创造良好的环境和选择适当的时间创造良好的环境和选择适当的时间 良好的环境和适当的时间都是医、护人员与患者沟通的重要因素，要掌握患者的心
28、理状态与时间节律的关系，选择最佳时机与患者沟通，必将起到事半功倍的效果。99如有的患者喜欢在谈笑中进行沟通，有的患者人喜欢安静的环境与人交谈，调动患者的积极性还有的患者不愿在别人面前谈论自己的疾病，对于这些患者医、护人员在工作中应随机应变。100 不一定非要专门拿出一定时间与患者交谈。在整个诊疗、护理过程中，随时随地了解患者的思想变化和对 疾病的态度，在适当 的环境时间，有针对 性的进行沟通。101调动患者的积极性调动患者的积极性患者的密切配合是医、护患沟通的基础，若得不到患者良好的配合，即使医、护人员选择良好的时机，最终也孤掌难鸣、纸上谈兵，难以达到预期的效果。102患者对医、护人员的信任度
29、及自身性格特征对医患沟通影响是很大的，如性格内向、固执任性的患者沟通起来比较难，如何争取患者的主动，医、护理人员要做到细致、热心、耐心。1036.6.增强法律意识。增强法律意识。侵权责任法侵权责任法第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案等情况，104并取得其书面同意；并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面并取得其书面同意同意”。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。105因此，我们要学法、懂法，依法执业、依法维权、依法处理医疗纠纷，将医疗机构的声誉影响和经济损失降到最低限度。106 我们努力工作我们努力工作 终将到达成功的彼岸终将到达成功的彼岸107108大家109