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1、评审课件1马晓伟副部长医院评审6个“新”不断吸取新经验新经验-结合发达国家、尤其是美国形成新思路新思路-评审与被评，始终用数据说话用数据说话利用信息化手段加强医疗质量管理与控制-利用评审软件利用评审软件探索新方法新方法-追踪检查（个案、系统），纵横（跨科室、专业）结合-评审员运筹帷幄引导新方向新方向-临床工作为重点，评审“以病人为中心，以医疗质量为主线”强调每一个医生的临床工作质量质量）要“穿新鞋，走新路穿新鞋，走新路”，逐步与国际先进经验接轨。6月28日卫生厅组织召开全省医院评审座谈会6月26日，我厅组织召开全省医院评审座谈会，会议通报了前期医院评审情况，安排部署了下一步医院评审工作省卫生厅
2、副厅长、党组副书记袭燕同志出席会议并做重要讲话。袭厅长指出，今后一段时间，我省要以医院评审为契机，持之以恒地抓好医院标准化建设；各医院要减轻负担、少走弯路、理性迎评；要准确把握医院评审内涵，重视常态化运行监管，建立医疗质量管理的长效机制；要强化基础和信息化建设，以信息化为支撑，促进质量改进，提升医院管理水平；要强化设置规划，科学有序开展医院评审，防止盲目争级上等；要强化纪律监督和自身建设，确保医院评审的客观公正；要积极稳妥地做好医院评审各项工作，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。用数据说话评审新亮点数据数字、图表（示）-PDCA每个环节中（找出量化指标）评审细则CBA每个条款中（
3、找出量化指标）P计划、制度、找问题（数据、例子）-DD执行计划、解决问题（数据、例子）-CC监管、职能部门（数据、例子）-BA效果、见效（数据例子）-A袭燕副厅长手持PDCA,眼盯ABC用数据说话医院运行监测指标临床相关部分资源配置：实际开放床位数、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位；医师数。工作质量：年急诊人次、年住院患者入院出院例数、出院患者实际占用总床日；年住院手术例数；恶性肿瘤手术前诊断和病理诊断符合例数；住院患者死亡与自动出院例数；住院手术例数、死亡例数；住院危重例数、死亡例数；急诊科危重抢救例数、死亡例数；新生儿患者死亡率。用数据说话住院患者病种监测指标临床相关部分医疗质
4、量与安全：重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症和患者安全）、多学科会诊频次（ICU）住院重点疾病住院重点疾病总例数、死亡例数总例数、死亡例数2周与周与1月内在住院月内在住院例数、平均住院日与平均住院费用。例数、平均住院日与平均住院费用。1 1急性心肌梗死急性心肌梗死1）、第一季总例数。第二季总例数。第三季总例数。第四季总例数。年总例数。2）、第一季死亡例数。第二季死亡例数。第三季死亡例数。第四季死亡例数。年总死亡例数。3）第一季15日内再住院例数。第二季15日内再住院例数。第三季15日内再住院例数。第四季15日内再住院例数。一年中15内再住院例数。4）第一季
5、31日内再住院例数。第二季31日内再住院例数。第三季31日内再住院例数。第四季31日内再住院例数。一年中31日内再住院例数。住院重点疾病住院重点疾病总例数、死亡例数总例数、死亡例数2 2周与周与1 1月内在住院月内在住院例数、平均住院日与平均住院费用。例数、平均住院日与平均住院费用。2：心力衰竭：心力衰竭 3：脑出血和脑梗阻：脑出血和脑梗阻4：创伤性颅脑损伤：创伤性颅脑损伤 5：消化道出血：消化道出血(无并发症无并发症)6：累及身体多个部位的损伤：累及身体多个部位的损伤 7：细菌性肺炎：细菌性肺炎(无并发症无并发症)8：慢性阻塞性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病.9：糖尿病并发症：糖尿病并发症10：结
6、节性甲状腺肿：结节性甲状腺肿 11：前列腺增生：前列腺增生12：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿13：肾功能衰竭：肾功能衰竭14：败血症：败血症(成人成人)15：高血压病：高血压病(成人成人)16：急性胰腺炎：急性胰腺炎 17：恶性肿瘤术后化疗等：恶性肿瘤术后化疗等住院重点总例数、死亡例数、术后（住院重点总例数、死亡例数、术后（15天内）非预天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用期再手术例数、平均住院日与平均住院费用1.甲状腺切除术甲状腺切除术1）第一季手术总例数 。第二季手术总例数 。第三季手术总例数 。第四季手术总例数 。一年中手术总数 。2）第一季
7、度死亡率 。第二季度死亡率 。第三季度死亡率 。第四季度死亡率 。一年中手术死亡率 。3）第一季度术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率 。第二季度术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率 。第三季度术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率 。第四季度术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率 。一年中术后（15天内）非预期的重返手术室再手术率。住院重点疾病总例数、死亡例数、术后（住院重点疾病总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日天内）非预期再手术例数、平均住院日2.半月板摘除术半月板摘除术3.子宫摘除子宫摘除4.剖宫产术剖宫产术5.腹股沟钭疝修补术腹股沟钭疝修
8、补术6.阑尾切除术阑尾切除术7.乳腺手术乳腺手术8-1.腹股沟疝腹股沟疝(行择期手术治疗)8-2.急性阑尾炎急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(行阑尾切除术)8-3.下肢静脉曲张下肢静脉曲张(行手术治疗)8-4.胆总管结石胆总管结石(行胆总管切开取石术+T管引流术)8-5.良性前列腺增生良性前列腺增生(行经尿道前列腺电切术)8-6.肾结石肾结石(行经皮肾镜碎石术)8-7.股骨干骨折股骨干骨折(行股骨干骨折内固定术)8-8.腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症(行椎间盘切除术)8-9.凹陷性颅骨骨折凹陷性颅骨骨折(行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清 8-10.高血
9、压脑出血高血压脑出血(行开颅血肿清除术)二甲细则用数据说话重点部分盘点（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量-重视病历首页信息；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷不良事件上报管理；（10）患者满意度等。重点数据的重点数据的分析分析住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期重返手术例数患者安全类指标（手术后并发症）单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日住院时间超过30天的患者例数重点数据的重
10、点数据的分析分析手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种重点数据的重点数据的分析分析麻醉科（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（）例数重点数据的重点数据的分析分析ICU抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返ICU率、呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症
11、患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数、多学科会诊频次。重点数据的重点数据的分析分析进入临床路径人次数/月、出现变异的患者人次数/月科室入住总人数/月临床路径入径率、变异率、完成率重点数据的重点数据的反馈反馈以科室为单位上报每月上报（设计好表格）信息汇总分析表现形式图表、图示提出问题、反馈给各科室、整改、检查分析由数量数据向内涵质量与安全数据转变DAPC运用运用管理工具，持续改进管理工具，持续改进医疗技术管理授权u实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。u有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（操作风险大、易于发生并发症的）u成立诊疗技
12、术资格许可授权考评组织（职能部门与专业人员组成）u制定资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。u主管部门审核批准，动态管理。（2年一次）高风险诊疗技术操作资格授权管理制度为确保高风险诊疗操作的质量与患者的安全，实行高风险诊疗技术操作资格授权制度，降低医疗风险。高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。手术、麻醉及二、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。医院对高风险诊疗技术实行动态管理，临床科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，
13、属于高风险诊疗技术的，医院应将其列入高风险诊疗技术管理，操作者应同时申请高风险诊疗技术操作资格授权。资格授权程序各临床科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。医务科、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。医务科、护理部将拟授权人员名单提交医院学术医院学术委员会委员会和院委会讨论确定。医务科、护理部下发授权文件。医院对高风险诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，每2年复评一次授权流程科室推荐科室推荐医务科、护理部审查医务科、护理部审查学术委员会讨论学术委员会讨论院委会审批院委会审批医务科、护理部授权医务
14、科、护理部授权准入与授权机构准入：诊疗许可1.6.4.1GCP4.3.1.1诊疗项目符合许可4.18.1.1放射诊疗许可4.25.1.1放射治疗许可4.13.1.1疼痛科诊疗许可4.21.1.1介入诊疗许可4.22.1.1血透诊疗许可6.1.1.1医院诊疗许可行为许可（处方权、会诊权、操作权(手术)）4.3.2.1医疗技术管理4.3.5.1高风险授权（手术、麻醉、介入、腔镜诊疗）4.3.5.2诊疗资格授权4.5.1.1病情评估授权4.6.1.1,4.6.1.2手术资质授权4.7.1.1,4.7.1.2麻醉资质授权岗位许可4.8.1.4急诊抢救：主治4.5.7.1，4.6.8.1，4.7.8.1
15、，4.8.6.14.9.5.1，4.13.5.1，4.15.8.1，4.17.6.14.18.5.1，4.2.5.2科室人员质管培训能力许可2.3.1.2，4.8.1.3，4.8.5.2急诊人员能力4.2.3.1“三基”能力4.7.1.2麻醉能力临床各科室临床各科室关于授权技术的管理临床科室应根据科室业务发展规划，组织科内专业技术人员参加专科高风险诊疗技术操作培训，不断提高科室整体技术水平。当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权限：（1）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。（3）在操作过程中明显
16、或屡次违反操作规程。高风险诊疗技术目录一、高风险诊疗技术目录（一）外科高风险诊疗目录1、直肠癌全系膜切除术2、门静脉高压症脾切除+门奇断流（分流）术3、腹腔镜胃癌根治术4、腹腔镜结、直肠根治术5、胸腔镜微创手术6、肺癌切除气管、支气管成形术7、气管中段癌切除术8、心脏直视手术9、腹腔镜肾癌根治性切除术10、全膀胱切除及肠管代膀胱术11、肾实质切开取石术12、游离皮瓣移植术13、烧伤面积成人大于50%或小儿大于30%切削痂术14、脑干及脊髓肿瘤切除术15、丘脑肿瘤切除术16、颅内动脉瘤夹闭术17、颅内复杂动静脉畸形切除术高风险诊疗技术目录（二）妇科高风险诊疗技术1、宫颈癌根治术2、卵巢癌根治术3
17、、难治性产后出血子宫切除术（三）麻醉科高风险诊疗技术1、中心静脉穿刺置管术2、有创动脉穿刺置管术3、机械通气（四）骨科高风险诊疗技术1、上颈椎前后路手术2、人工全髋关节翻修术3、胸椎前后路手术4、人工全膝关节翻修术5、复杂性骨盆骨折手术高风险诊疗技术目录（五）耳鼻喉科高风险诊疗技术1、气管镜检查、治疗书2、乳突根治+鼓底成形术3、功能性鼻内镜手术+延伸4、腭帆成形术（六）眼科高风险诊疗技术1、内眼显微手术（白内障摘除术、白内障摘除+人工晶体植入术、青光眼小梁切除术）2、视网膜脱离冷凝+外加压术3、球内异物摘除术4、复杂斜视矫正术5、眼底荧光血管造影术高风险诊疗技术目录二、第二类医疗技术目录：1
18、、胰、十二指肠切除术2、肝叶切除术3、心血管疾病介入诊疗技术（先天性心脏病介入诊疗技术、心脏导管消融技术、起搏器植入技术、冠心病介入诊疗技术）4、主动脉各部位（升、弓、降）置换技术5、脑血管疾病介入诊疗技术6、四级妇科内镜手术7、人工耳蜗植入技术8、准分子激光角膜屈光手术9、角膜移植技术10、内镜逆行胰胆管造影诊疗技术11、人工关节（髋、膝关节）置换技术12、血液透析技术13、口腔种植诊疗技术14、输尿管镜技术15、本省首次开展（未纳入卫生部规定的第三类医疗技术目录）的医疗技采集采集地点、方式地点、方式-询问、系统追踪：病历、登记本、会诊记录询问、系统追踪：病历、登记本、会诊记录签名签名知情同
19、意书、每一项做说明知情同意书、每一项做说明经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。举例腔镜的分散科室要统一管理妇科、普外、胸外科、骨外科、呼吸科莘县人民医院高风险诊疗技术资质申请表莘县人民医院高风险诊疗技术资质申请表制度：诊疗规范、流程-红绿灯、禁行线只检查有没有（大部分条款C部分）不检查齐不齐不评价
20、合理不合理如确实存在问题提供建议职责：做什么？制度：怎么做？流程：细化怎么做？（规程：规范的流程）表单：量化数据的采集、统计、分析持续改进：至少半年以上的记录确保医疗规范、行为、文书等正确实施的保护者制度制度制约范围制定医疗制度的依据制定医疗制度的流程（完善各种委员会）二甲医院复审中的重要医疗制度（重点强调）复审过程中任何一个医疗细节都可上溯追踪到对应制度制定医疗制度的依据和流程依据：医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国输血管理条例、医疗废物管理条例、突发公共卫生事件应急条例、医疗事故处理条例等法律法规。医疗制度随着每年立法机构对相关法律法规的更改、更新、更换而不断完善。
21、医疗质量管理委员会、学术管理委员会、伦理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会等委员会切实完成相应的职责和义务，按照流程制定和更新制度，院委会审批后交给相关（职能）科室实施。职能科室负责制度的落实监管和反馈。医院质量与安全管理决策一级：医院质量与安全管理委员会二级：医疗质量与安全管理委员会伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量管理委员会三级：科室质量与安全管理小组二甲细则中主要涉及的医疗制度一、一、首诊负责制首诊负责制二、查房制度1、急诊查房制度2、三级医师查房制度3、夜间查房制度4、行政查房三、三、病例讨论制度1.临床病例（临床病理）讨论临
22、床病例（临床病理）讨论2.出院病例讨论出院病例讨论3.疑难病例讨论疑难病例讨论4.术前病例讨论术前病例讨论5.死亡病例讨论死亡病例讨论6.诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度四、四、会诊制度会诊制度二甲细则中主要涉及的医疗制度五、五、急危重病人抢救及报告制度急危重病人抢救及报告制度六、医疗六、医疗新技术新技术、新项目临床应用、新项目临床应用准入和管理制度准入和管理制度七、新技术安全、质量、疗程、费用管理评价制度七、新技术安全、质量、疗程、费用管理评价制度八、术者资格审核与准入制度八、术者资格审核与准入制度九、九、手术（有创操作）分级管理制度手术（
23、有创操作）分级管理制度十、手术及有创操作分级管理办法十、手术及有创操作分级管理办法十一、分级护理制度十一、分级护理制度十二、十二、查对制度查对制度十三、护理查对制度十三、护理查对制度十四、病历书写制度十四、病历书写制度十五、住院病历环节质量与时限基本要求十五、住院病历环节质量与时限基本要求二甲细则中主要涉及的医疗制度十六、术前必备医疗文书制度十六、术前必备医疗文书制度十七、运行十七、运行病历管理制度病历管理制度十八、病历质量监督、评价、反馈制度十八、病历质量监督、评价、反馈制度十九、十九、值班、交接班制度值班、交接班制度二十、临床输血管理制度二十、临床输血管理制度二十一、二十一、临床用血审核制
24、度临床用血审核制度二十二、医患沟通制度及实施规范二十二、医患沟通制度及实施规范以会诊制度为例介绍制度的作用规范会诊科间会诊科间会诊由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历或会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，
25、尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。以会诊制度为例介绍制度的作用规范会诊二、急会诊二、急会诊（一）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。（二）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。（三）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（四）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历或会诊单上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。（五）如会诊后诊断仍不能
26、确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。（六）如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。（七）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。以会诊制度为例介绍制度的作用规范会诊三、科内会诊三、科内会诊对本科内三天未确诊、较疑难或是患者及家属对诊断有异议的病历，经由经治医师或主治医师提出，主任医师或科主任主持召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确
27、定的诊疗方案。以会诊制度为例介绍制度内容四、院内大会诊四、院内大会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务科。医务科确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时分管院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。以会诊制度为例介绍制度内容五、外院专家手术、会诊五、外院专家手术、会诊邀请院外专家会诊：（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得
28、患者同意后，填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务科审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后与有关单位联系；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。以会诊制度为例介绍制度内容（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。以会诊制度为例介绍制度内容（三）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请1.
29、会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；2.我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3.会诊超出被邀请医师执业范围的；4.会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情形。以会诊制度为例介绍制度内容（四）会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及相关规定执行。（五）邀请会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。以会诊制度为例介绍制度内容（六）会诊结束
30、后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。（七）手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。管理“制度”的制度体现医务科监管体系医务科负责对以上各项制度的落实情况监督检查，查看制度是否被执行、执行流程是否正确、评价制度的效果-检查、追踪法案例分享一：（系统追踪法）检查内容：高风险技术操作授权制度管理检查方法：（一）采样地点急诊室、内科病区、外科病区、手术室等临床科室和医务科（二）采样内容检查医院高风险技术操作授权制度的制定、实施和监管（4.3
31、.2.1，4.3.5.1，4.3.5.2）（三）具体方法：1、走访急诊科，询问急诊科医生插管资质，回答是没有，要请麻醉科医生插管。2、重症监护病房，询问中心静脉置管由谁操作，回答本科室人员可以做，但需要授权。3、疼痛科，检查病历发现一例锁骨下静脉置管，插管医生为一个乳腺外科医生。4、骨科，询问医生，本病区的深静脉置管由谁完成。5、医务科，查阅高风险技术操作授权制度的内容，询问制定流程和监管内容三、评审判定：1、根据急诊科建设与管理指南（试行）文件精神，急诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每个急诊科医生必须具备这个能力。（急诊科建设4.8.1.1、急诊医师能力4.8.1.3、4.8.5.2）。
32、2、麻醉科、重症监护科、疼痛科、骨科医生回答正确。3、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2）4、医务科阅读医院高风险技术操作授权制度发现：该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2）5、发现部分手术名称与医疗技术分级目录重叠。（医疗技术4.3.2.1）4.2麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其置管无资质（授权管理4.3.5.2）。4.3心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质，回答是他们仅仅可以做起搏器的时候允许深静脉置管，但在急诊科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了心内科医生名单
33、，故认定是医务科授权名单不全（授权管理4.3.5.2）4.4疼痛科病人请乳腺外科医生进行锁骨下静脉置管，医院授权名单上没有该医生名字，回答是该医生在外院进行过专项进修，允许操作，但没有列入授权名单（授权管理4.3.5.2）。4.5麻醉科麻醉资质未在高风险技术操作授权范围内，医疗技术分级目录内也没有涵盖（医疗技术4.3.2.1，授权管理4.3.5.2）系统追踪第二层：员工培训：1、三基培训：4.2.3.12、全院质量与安全教育培训：4.2.6.13、医疗风险培训：4.2.4.34、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2案例二（个案追踪法）：检查内容：从医疗纠纷小节中查找流程与规范缺陷检查方法：
34、（一）采样地点：医务科（二）采样内容：一个已经处理的医疗纠纷事件病史摘要：患者，男性，65岁，糖尿病20年余，右足感染、门诊换药后未见好转收治入本院内分泌科病房。患者既往因糖尿病行左下肢截肢。入院后，经常规检查后，请外科会诊，同意择期清创术，病人不转科，由会诊医师手术（猜测外科床位紧张，建议不转科）。数日后经管医生和患者本人及儿子谈话并签署手术同意单，在手术同意签字单上，手术方式为“清创术”，麻醉方式填写为腰麻，但麻醉医师在麻醉知情告知签字单上的麻醉选择在“其他”一栏打钩，但未注明具体何种麻醉。次日手术，由麻醉师监护，麻醉记录单上的麻醉方式是局麻强化，实际完成的手术为右足拇趾清创+坏死趾骨截除
35、术。手术记录上为硬膜外，内部证实该记录为经管医生书写，手术医师签字认可。术后当日出现心衰，病危通知其儿子，签字认可，抢救后好转，一周后再次出现气急胸闷等状态，积极抢救无效死亡。经与家属沟通后，给予补偿后调解。次日手术，由麻醉师监护，麻醉记录单上的麻醉方式是局麻强化，实际完成的手术为右足拇趾清创+坏死趾骨截除术。手术记录上为硬膜外，内部证实该记录为经管医生书写，手术医师签字认可。术后当日出现心衰，病危通知其儿子，签字认可，抢救后好转，一周后再次出现气急胸闷等状态，积极抢救无效死亡。经与家属沟通后，给予补偿后调解。三、评审判断：1、入院后没有行入院评估。（4.5.1.1）2、手术前知情告知签字由经
36、管医生（内分泌医生）谈话，没有由手术医生（主刀或一助）完成，没有术者的签字，未提供替代治疗方式。（2.6.2.1，2.6.1.1，4.5.7.3，4.6.3.1）3、手术知情告知签字单上有麻醉方式的选择填空（麻醉方式应该由麻醉医师决定，4.7.2.2），也容易造成手术医师和麻醉医生的意见不一致，给病人带来信息混乱。4、没有单独的授权委托单，仅仅在手术知情告知签字单上有儿子签名，仅仅注明与患者的关系，但没有注明是否委托（2.6.2.1，2.6.1.1）。5、麻醉知情告知签字单上“其他”麻醉，应注明是何种麻醉，而不能单单在“其他”栏上打钩（4.5.7.3，2.6.2.1，2.6.1.1）6、根据病
37、情，和术前会诊，该手术可能要截趾，根据医院规定，截趾手术属于致残手术，必须要报重大手术审批，但未报（4.6.4.1）7、手术通知单和与家属沟通都写明清创术，因此，术中手术改为清创+截趾术，涉及手术方式更改，应术中谈话，未完成（2.6.1.1，2.6.2.1）8、术中麻醉方式更改，未获得家属签字认可，事实上，由于没有委托流程，获得的家属签字也不被认可（2.6.1.1，2.6.2.1）9、手术记录非手术医师书写，其对手术经过不熟，导致麻醉方式写错，手术医师签字时没有校对（4.5.7.3，4.6.6.1）10、截趾的标本没有送检（4.6.6.2）11、手术后并发症的风险评估未做（4.6.7.2）12
38、、手术后医疗计划未做（4.6.7.1）13、手术后发生心衰，病危通知由儿子签字，但没有授权委托书（2.6.1.1，2.6.2.1）合计：2.6.1.1：患者知情告知权利2.6.2.1：医生知情告知义务4.5.1.1：病情评估4.5.7.3：病历书写规范4.6.3.1：术前知情告知4.6.4.1：重大手术审批4.6.6.1：手术记录和术后病程记录4.6.6.2：离体标本送检4.6.7.1：术后医疗计划4.6.7.2：术后并发症风险评估4.7.2.2：麻醉计划及更改细节决定成败个案追踪第二层：员工培训：1、重大手术审批培训：4.6.4.12、全员质量与安全教育培训：4.2.6.13、医疗风险培训：
39、4.2.4.34、知情同意告知培训：2.6.3.15、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2细节决定成败个案追踪第三层：1、质量安全管理制度全覆盖：4.2.2.12、执行医疗质量管理制度：4.2.2.23、科室质量安全小组工作：4.2.5.24.3.7.14.6.8.14.7.8.1条款关于分配给医务科相关条款说明部分条款为非医务科条款再分配部分条款内容并非全部医务科条款再非配后协作医院评审分组及条款分配：综合管理组、医疗药事组、护理院感组（1:1:1）条款分配原则现场评审1、专业交叉2、管理交叉3、强调协作医院管理医院管理共同共同条款条款护理院感护理院感医疗药事医疗药事条款检查要点制度（职
40、责、规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果实施过程管理效果可持续性观察一定时间内的动态变化1.1.2.1主要承担常主要承担常见见病、多病、多发发病、部分疑病、部分疑难难病的病的诊疗诊疗工作。可提供工作。可提供 24 小小时时急急诊诊疗诊诊疗服服务务。（。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症
41、医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其委托人充分了解其权利。利。2.6.1.1核心条款【C】患者及其近亲属、授权委托人患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（履行告
42、知义务。（）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.7.1.1核心条款【C】贯彻落实贯彻落实医院投诉管理办法医院投诉管理办法（试行）（试行），实行，实行“首诉负责首诉负责制制”，设立或指定专门部门统，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员一接受
43、、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。投诉，及时处理并答复投诉人。（）1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
44、1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。3.3.3.1有手有手术术安全核安全核查查与手与手术术风险评风险评估制度与流程。估制度与流程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始
45、前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。【
46、A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3.6.2.1核心条款【C】严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度报告制度与流程。（与流程。（）1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有
47、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。3.9.1.1核心条款【C】有主动报告医疗安全（不良）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（事件的制度与工作流程。（）1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直
48、报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.2.1核心条款【C】有激励措施鼓励医务人员参加有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告系统系统”网上自愿报告活动。网上自愿报告活动。（）1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。4.3.5.
49、1核心条款【C】对实施手术、麻醉、介入、腔对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（技术人员的授权制度。（）1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4.6.2.2核心条款【C】根据临床诊断、病情评估的结根据临床诊
50、断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（计划或方案。（）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。4.6.8.3核心条款【C】有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、的监测、原因分析、反馈、整改和控制原因分析、反馈、整改和控制体系。（体系。（）1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流