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1、婴幼儿心脏手术后心动过缓的经心内膜起搏与远期随访 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望心脏手术后心动过缓u1998年11月-2010年3月u4例婴幼儿经静脉永久起搏安置术及远期随访结果u探讨婴幼儿经心内膜起搏的特点及对预后的影响 研究对象u 3例校正性大动脉转位（SLL）1例ASDu年龄1-3岁u4均为心脏手术后CAVB并有心外膜起搏依赖u心外膜导线起搏阈值16V，分别在术后10-14天内安置心内膜永久起搏器u全部病例均有晕厥发作和-级心功，均为窦性心律
2、，平均心率45次/分u经静脉安置永久心脏起搏器，随访时间15-156（平均82.5062.65）月年龄体重kg 诊 断 起搏指征起搏模式 型 号并发症随访时间（月）1 3 15.5校正SLL VSDPS术后CAVB晕厥 心率50次/分 VVIMeditronic 8084型 无 156 2 3 14校正SLL ASDVSD.PS术后CAVB晕厥 心率50次/分 VVIPacesetter 2408型 无 133 3 3 14.5校正SLL VSD.MVP.TVPCAVB晕厥 心率30-40次/分 VVIMedtronic E2SR01型 无 26 4 1 12.5 ASD术后CAVB晕厥 心率
3、50次/分 VVISJU 2525T型 无 15 临床特征植入技术 u例1、例2因头静脉细不能插入电极，遂改用7F鞘右锁骨下动脉穿刺送入电极u例3直接行锁骨下静脉穿刺u例4在右颈内静脉穿刺，导线经皮下隧道经右锁骨头 绕行至囊袋植入技术u由于SLL解剖畸形，起搏电极均经右锁骨下静脉上腔静脉右房二尖瓣环右侧功能性右心室（解剖左室）植入技术u3例SLL的患儿，起搏电极因右侧二尖瓣位置呈横向下移，可以在右房内打圈呈园形，作为儿童生长的起搏导线的预留u电极测试完毕后，导线盘为数圈用可吸收线做四点固定，与起搏器连接埋藏于囊袋中随 访u起搏器安置3个月后做脉宽、起搏阈值、导线阻抗测试，作动态心电图监测、超声
4、心动图和X线胸片复查u以后每6个月1年作一次复查，无病人失访u术中、术后未发生任何并发症，术后7日拆线，伤口愈合良好，起搏器功能正常结果u动态心电图监测结果：4例VVI在随访中均显示心室起搏和感知功能正常，均为起搏器依赖型，起搏信号24小时分别为81627-122090个。u起搏参数随访：随访期内起搏阈值与阻抗无明显变化，起搏状态良u超声心动图随访：随访期内患儿的功能左室的EF和FS值均在正常范围，心输出量和每搏输出量均在正常范围 术 中 近 期 随 访 起搏阈值 电 阻 R波振幅起搏电压值 感 知 脉 宽起搏状态 0.6V 567 5.3mV2.5V2.8mV0.4mS 良 0.6V 600
5、 26mV2.4V2.8mV0.4mS 良 0.3V 880 10mV2.4V2.8mV0.4mS 良 0.4V 1200 12mV2.4V2.8mS0.48mS 良起搏参数随诊讨 论AHA/ACC指南uu儿童出现心脏术后进展性的二度或三度房室传导阻滞，如在7天-14天内不好转则应安置永久起搏器，并指出放宽儿童CAVB的永久起搏器植入指征有利于提高患儿的长期生存率和防止晕厥 本组4例手术后CAVB均采用心外膜临时起搏，但在一周即出现起搏阈值增高达12V-16V 为防止起搏无能，4例患儿均在术后12-14天安置了永久起搏器 在安置过程中采用异丙肾泵入维持自主心率40-60次/分，以免临时起搏停止
6、出现阿斯综合征SLL的解剖学特点u其解剖特点是形态学右房与形态左心室相连而入肺动脉，形态左房与形态右室相连而入主动脉，形态左室在右侧，形态右室在左侧，两者并列，室间隔位于正中SLL的影像学特点u起搏电极须经形态学的右房经右侧房室瓣（二尖瓣环）下行至形态学左室。二尖瓣呈水平状下移位于脊柱右侧，膜样室间隔位于二尖瓣环之下，X线影像下电极定位于脊柱右侧的形态左室心尖部u若不了解其影像特点则电极不易通过房室环并且易造成室间隔膜部的损伤。由于形态左室不像形态右室具有粗大的肌小梁，因此易造成心内膜电极的脱位关于心内膜电极u心外膜起搏的方法 由于需开胸植入电极，并需要相对较高的起始电压阈值，加之晚期会出现由
7、于电极与心内膜之间的连接处纤维化而导致阈值升高和感知障碍u目前多主张体重5公斤的患儿采用经静脉心内膜起搏。本组患儿均采用心内膜翼状被动电极，起搏阈值为0.4V-0.6V，随访过程中未发现有明显的阈值升高u为使电极导线随儿童生长而相应伸长，本组4例VVI起搏患儿均在安置术中让导线在右房留一个环行圈，切口处将导线盘两圈用可吸收线做4点固定以便日后随小儿生长，电极可被拉向心脏而不脱位小儿起搏器的应用SJU 2525Tu体积小，仅5.9CC,12.8gu自动感知灵敏度测定u具有自动阈值夺获功能Relia SpecificationsRelia SpecificationsHospitalization
8、 Hospitalization for CHFfor CHFBatteryBatteryTypeTypeVoltageVoltageAverage Projected CapacityAverage Projected CapacityPWLPWLPWLPWLPWLPWLPWLPWLPWLPWLIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNIIS-1 BI or UNI12.1 cc12.1
9、 cc12.1 cc12.1 cc11.1 cc11.1 cc9.7 cc9.7 cc9.7 cc9.7 cc27.1 g27.1 g27.1 g27.1 g23.6 g23.6 g21.5 g21.5 g21.5 g21.5 g44.7 x 47.9 x 7.5 mm44.7 x 47.9 x 7.5 mm44.7 x 47.9 x 7.5 mm44.7 x 47.9 x 7.5 mm44.7 x 42.9 x 7.5 mm44.7 x 42.9 x 7.5 mm40.2 x 42.9 x 7.5 mm40.2 x 42.9 x 7.5 mm40.2 x 42.9 x 7.5 mm40.2
10、x 42.9 x 7.5 mmREDR01REDR01RED01RED01REVDD01REVDD01RESR01RESR01RES01RES01Radiopaque IDRadiopaque IDConnectorConnectorVolumeVolumeMassMassSize(HxWxD)Size(HxWxD)ModelModel*Lithium-iodineLithium-iodine2.8 V2.8 VModel REDR01Model REDR01Model RED01Model RED01Model REVDD01Model REVDD01Model RESR01 Model R
11、ESR01 Model RES01Model RES01Model REDR01Model REDR01Model RED01Model RED01Model REVDD01Model REVDD01Model RESR01 Model RESR01 Model RES01Model RES01DDDR or DDD,60 ppm,100%pacing,ventricular 2.0 V,DDDR or DDD,60 ppm,100%pacing,ventricular 2.0 V,atrial,1.5 V,0.4 ms pulse width,1000 atrial,1.5 V,0.4 ms
12、 pulse width,1000 pacing impedancepacing impedanceDDDR DDDR or or DDD,DDD,60 60 ppm,ppm,SAV+SAV+ON,ON,50%50%pacing,pacing,ventricular ventricular 2,0 2,0 V,V,atrial atrial 1,5 V,0,4 ms pulse width,1000 pacing impedance1,5 V,0,4 ms pulse width,1000 pacing impedanceVDD 60 ppm,100%pacing,ventricular 2,
13、0 V,0,4 ms pulse width,1000 VDD 60 ppm,100%pacing,ventricular 2,0 V,0,4 ms pulse width,1000 pacing impedancepacing impedance 1.2 Ah1.2 Ah1.2 Ah1.2 Ah.86 Ah.86 Ah.86 Ah.86 Ah.86 Ah.86 Ah8.9 years*9.4*8.9 years*9.4*8.9 years*9.4*8.9 years*9.4*7.0 years*7.0 years*8.4 years8.4 years8.4 years8.4 yearsACM
14、 and VCM minimum adapted values at out-of-box settingsACM and VCM minimum adapted values at out-of-box settingsSSIR SSIR or or SSI,SSI,60 60 ppm,ppm,100%100%pacing,pacing,2.0 2.0 V,V,0.4 0.4 ms ms pulse pulse width,width,1000 ohm pacing impedance1000 ohm pacing impedance第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院胸胸心心外外科科