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1、Page 1妇科手术后败血症聚集现象的调查报告 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望Page 2背背 景景n2011.7-2011.82011.7-2011.8n医院医院妇科妇科n5 5例病人术后第二天高热例病人术后第二天高热n血培养均为大肠埃希菌血培养均为大肠埃希菌信息来源：信息来源：微生物室耐药菌监测、院感监测（妇科医师报卡）微生物室耐药菌监测、院感监测（妇科医师报卡）Page 3初步流行病学调查初步流行病学调查姓姓名名年龄年龄（岁）（岁）手术名称手
2、术名称手术手术医师医师手术手术间间手术手术时间时间感染感染时间时间院感诊院感诊断断预防用药预防用药病原菌病原菌1 15050全麻下全全麻下全子宫切除子宫切除A AB B14147.57.57.67.6败血症败血症头孢替唑头孢替唑奥硝唑奥硝唑ESBLsESBLs大肠大肠2 24848全麻下全全麻下全子宫切除子宫切除A AB B9 97.267.267.277.27败血症败血症头孢硫脒头孢硫脒替硝唑替硝唑敏感大肠敏感大肠3 34141全麻下全全麻下全子宫切除子宫切除C CD D9 97.277.277.287.28败血症败血症头孢硫脒头孢硫脒ESBLsESBLs大肠大肠4 45656全麻下全全麻下
3、全子宫附件子宫附件切除切除C CD D14148.108.108.118.11败血症败血症头孢硫脒头孢硫脒敏感大肠敏感大肠5 56565全麻下全全麻下全子宫切除子宫切除C CD D14148.128.128.138.13败血症败血症头孢硫脒头孢硫脒敏感大肠敏感大肠Page 4整体步骤整体步骤n1.1.核实诊断和确定暴发核实诊断和确定暴发n2.2.制定病例定义和找出病例制定病例定义和找出病例n3.3.数据制表和分析数据制表和分析n4.4.立即采取感控措施立即采取感控措施n5.5.形成和检验假设形成和检验假设n6.6.计划和进行更多研究计划和进行更多研究n7.7.执行和评价感控措施执行和评价感控措
4、施n8.8.交流和反馈调查发现交流和反馈调查发现Page 5n是否感染？是否感染？发热（高热）、部分伴有寒战，血象或中性粒细胞的增发热（高热）、部分伴有寒战，血象或中性粒细胞的增高，血培养阳性高，血培养阳性n是否医院感染？是否医院感染？术前没有感染，术后第二天发生术前没有感染，术后第二天发生 n是否暴发？是否暴发？药敏试验结果分析，均为大肠埃希菌，但仅药敏试验结果分析，均为大肠埃希菌，但仅2 2例耐药谱例耐药谱相同，故表型上看无同源性，初步判断为非暴发，为手术相同，故表型上看无同源性，初步判断为非暴发，为手术后感染的聚集后感染的聚集全部病例经过感染科医师会诊诊断为败血症全部病例经过感染科医师会
5、诊诊断为败血症是是是是核实诊断和确定暴发核实诊断和确定暴发1Page 6根据手术病人术后的临床表现，血象、血培养结果确定是否根据手术病人术后的临床表现，血象、血培养结果确定是否为为术后败血症术后败血症关注妇科手术病人，临时增加了妇科手术病人术后感染的目关注妇科手术病人，临时增加了妇科手术病人术后感染的目标性监测标性监测同时关注妇科非手术病人有无类似情况的发生同时关注妇科非手术病人有无类似情况的发生制定病例定义和找出病例制定病例定义和找出病例2Page 72011年妇科手术后败血症发生情况年妇科手术后败血症发生情况月月数据制表和分析数据制表和分析3Page 8三间分布三间分布：n 时间：时间：2
6、011.7.6-2011.8.132011.7.6-2011.8.13n 地点：地点：产科病房（产科病房（1 1、2 2号病人为同一病房，但为先后入院，且耐号病人为同一病房，但为先后入院，且耐药谱不一致，其他均为不同病房）药谱不一致，其他均为不同病房）手术间：手术间：9 9间（间（2 2）、）、1414间（间（3 3）n 人群：人群：患者：患者：4141.48.50.56.65.48.50.56.65岁岁 全麻下子宫切除术后全麻下子宫切除术后 医师：第医师：第1.21.2例：例：A A、B B （1 1产产ESBLsESBLs、1 1敏感大肠埃希菌）敏感大肠埃希菌）第第3.4.53.4.5例：
7、例：C C、D D（1 1产产ESBLsESBLs、2 2敏感大肠埃希菌）敏感大肠埃希菌）n预防用药：头孢替唑、头孢硫脒（一代头孢菌素）预防用药：头孢替唑、头孢硫脒（一代头孢菌素）Page 9调查分析调查分析n病例调查（一般情况、医师、护士、术前准备、术前预防病例调查（一般情况、医师、护士、术前准备、术前预防用药等）用药等）n病房调查（环境及卫生消毒措施、医务人员手卫生、无菌病房调查（环境及卫生消毒措施、医务人员手卫生、无菌操作技术等）操作技术等）n手术室调查（环境及卫生消毒措施、术前医务人员手卫生、手术室调查（环境及卫生消毒措施、术前医务人员手卫生、术中医务人员无菌操作、术中使用材料等）术中
8、医务人员无菌操作、术中使用材料等）Page 10调查分析调查分析和以前的差异：和以前的差异：阴道准备为护士准备，护士无新进人员，但是有实习护士操阴道准备为护士准备，护士无新进人员，但是有实习护士操作现象作现象术前阴道栓剂（甲硝唑栓术前阴道栓剂（甲硝唑栓含有甲硝唑、氯霉素）停用含有甲硝唑、氯霉素）停用暑假期间医护人员休假，人手相对紧缺暑假期间医护人员休假，人手相对紧缺无差异：手术器械、一次性医疗用品（术中缝线、纱布等；无差异：手术器械、一次性医疗用品（术中缝线、纱布等；术后敷贴、术后输液器等）、消毒液术后敷贴、术后输液器等）、消毒液Page 11初步分析可能原因初步分析可能原因n1 1、术前准备
9、：阴道冲洗采用、术前准备：阴道冲洗采用5000mg/L5000mg/L的碘伏原液，的碘伏原液，消毒技术规范消毒技术规范要求子宫切除术阴道冲洗消毒用含有效碘要求子宫切除术阴道冲洗消毒用含有效碘250mg/L250mg/L，高碘伏浓度可能损，高碘伏浓度可能损伤皮肤黏膜，导致阴道内寄居菌入血感染。伤皮肤黏膜，导致阴道内寄居菌入血感染。n2 2、术前停用甲硝唑栓剂、术前停用甲硝唑栓剂n3 3、主刀医师：产科共四组医师，其他两组医师未发生类似情况，、主刀医师：产科共四组医师，其他两组医师未发生类似情况，A A、B B医师医师2 2例，例，C C、D D医师医师3 3例，该例，该4 4名医生可能存在术前洗
10、手、消毒铺巾、术名医生可能存在术前洗手、消毒铺巾、术中无菌观念不够等方面的问题。中无菌观念不够等方面的问题。n4 4、护理人员：在配药、输液及护理的过程中手卫生、无菌操作等做得、护理人员：在配药、输液及护理的过程中手卫生、无菌操作等做得不到位。术前碘伏搽洗阴道护士操作不正规，有时为实习护士操作。不到位。术前碘伏搽洗阴道护士操作不正规，有时为实习护士操作。n5 5、手术间：、手术间：1414间间3 3台，台，9 9间间2 2台，该两间手术室空气、台面等可能存在台，该两间手术室空气、台面等可能存在消毒管理不严。消毒管理不严。n6 6、术前预防用药：均采用一代头孢，该种抗生素对革兰阴性菌均耐药，、术
11、前预防用药：均采用一代头孢，该种抗生素对革兰阴性菌均耐药，无作用。无作用。Page 12n调查时产调查时产ESBLESBL大肠埃希菌感染者均以出院，剩大肠埃希菌感染者均以出院，剩2 2例敏感菌败血症者，例敏感菌败血症者，故无需对患者进行隔离、限制，需积极治疗患者，以免造成不良后果故无需对患者进行隔离、限制，需积极治疗患者，以免造成不良后果n对全科医护人员进行教育培训：强化手卫生、无菌操作技术，术前阴对全科医护人员进行教育培训：强化手卫生、无菌操作技术，术前阴道准备道准备n对两间手术室环境、物表进行彻底消毒对两间手术室环境、物表进行彻底消毒n术前阴道准备：对碘伏原液进行稀释术前阴道准备：对碘伏原
12、液进行稀释2020倍后使用倍后使用n术前预防用药改为头孢曲松术前预防用药改为头孢曲松立即采取感控措施立即采取感控措施4Page 13n可使用病例对照研究进一步分析可能的原因可使用病例对照研究进一步分析可能的原因n7 7、8 8月份的病例为病例组，随机抽取同期住院的非败血症的手术患者月份的病例为病例组，随机抽取同期住院的非败血症的手术患者为对照组，两组进行配对分析为对照组，两组进行配对分析n调查病例的情况如：年龄、住院时间、基础疾病、有无尿路感染、是调查病例的情况如：年龄、住院时间、基础疾病、有无尿路感染、是否进行中央静脉置管、主刀医师、麻醉医师、手术间、预防用药等否进行中央静脉置管、主刀医师、
13、麻醉医师、手术间、预防用药等n找出两组的差异推测可能发生败血症的原因找出两组的差异推测可能发生败血症的原因未作未作形成和检验假设形成和检验假设5Page 146.采样：采样：手术室、病房、治疗室环境手术室、病房、治疗室环境消毒液、止血纱布、缝线、敷贴、输液袋等一次性医疗用品消毒液、止血纱布、缝线、敷贴、输液袋等一次性医疗用品主刀医师、护士手主刀医师、护士手术前皮肤消毒后术前皮肤消毒后阴道准备后术前宫颈采样阴道准备后术前宫颈采样未作未作计划和进行更多研究计划和进行更多研究6Page 15n9 9月份无新发病例月份无新发病例n1010月份？月份？新发新发3 3例产例产ESBLsESBLs大肠埃希菌
14、大肠埃希菌执行和评价感控措施执行和评价感控措施7Page 16姓姓名名年龄年龄（岁）（岁）手术名称手术名称手术手术医师医师手术手术间间手术手术时间时间感染感染时间时间院感诊院感诊断断预防用药预防用药病原菌病原菌6 64242全麻下子宫全麻下子宫次全切除术次全切除术C CE E9 910.1510.1510.1610.16败血症败血症头孢硫脒头孢硫脒ESBLsESBLs大肠大肠7 74040腹腔镜子宫腹腔镜子宫肌瘤剥除术肌瘤剥除术F FG G141410.2710.2710.2710.27败血症败血症头孢硫脒头孢硫脒奥硝唑奥硝唑ESBLsESBLs大肠大肠8 84141腹腔镜子宫腹腔镜子宫肌瘤剥
15、除术肌瘤剥除术H HI I141410.3010.3010.3110.31败血症败血症奥硝唑奥硝唑ESBLsESBLs大肠大肠Page 17n3 3例分为两种情况例分为两种情况n再次进行多部门讨论会再次进行多部门讨论会n院感办、感染科、护理、产科主任及相关医师、微生物室、手术室、麻醉科、院感办、感染科、护理、产科主任及相关医师、微生物室、手术室、麻醉科、临床药师临床药师n未落实措施：未落实措施：n由于操作困难，故未对碘伏原液进行由于操作困难，故未对碘伏原液进行 稀释后使用稀释后使用 预防用药仍然为一代头孢预防用药仍然为一代头孢新发问题：新发问题：腹腔镜子宫肌瘤剥除术腹腔镜子宫肌瘤剥除术消毒护士
16、更换人员消毒护士更换人员旋切器未拧开消毒，可能导致灭菌不严旋切器未拧开消毒，可能导致灭菌不严1 1例为全麻下子宫次全切除术例为全麻下子宫次全切除术2 2例为腹腔镜子宫肌瘤剥除术例为腹腔镜子宫肌瘤剥除术清洗、灭菌时严格拧清洗、灭菌时严格拧开，不留死腔开，不留死腔Page 18n1111、1212月份至今未再有新发病例月份至今未再有新发病例Page 19n成功控制原因：成功控制原因：n术前阴道准备严格术前阴道准备严格n医、护人员手卫生、无菌操作、环境消毒等多环节的加强医、护人员手卫生、无菌操作、环境消毒等多环节的加强n清洗、灭菌器械时不能留死腔清洗、灭菌器械时不能留死腔n多部门的积极配合多部门的积极配合n不足之处：不足之处：n未进行病例对照研究进一步分析可能的原因未进行病例对照研究进一步分析可能的原因n未进行微生物采样检查未进行微生物采样检查交流和反馈调查发现交流和反馈调查发现8Page 20