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1、艾滋病及性传播疾病概概 述述艾滋病-获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染引起导致被感染者免疫功能的部份或完全丧失,CD4+细胞数目减少,继而发生机会性感染、肿瘤等,临床表现多种多样乙类传染病艾滋病的发现艾滋病的发现2001年全球疾病负担顺位年全球疾病负担顺位1 Acute lower respiratory infections2 HIV/AIDS3 Perinatal conditions4 Diarrheal diseases5 Ischa
2、emic heart disease6 Unipolar major depression7 Cerebrovascular disease8 Malaria12 Tuberculosis6.7 6.26.25.04.14.13.53.12.3Source:The World Health Report 2000,WHO Rank%of total00001-E-4 27 June 2000艾滋病流行已成为全球第四位死亡原因死因顺位死因顺位疾病疾病占总死因百分比占总死因百分比(%)死亡数死亡数(百万百万/年年)1缺血性心脏病缺血性心脏病 12.677.0892脑血管疾病脑血管疾病 9.915.
3、5443急性呼吸道感染急性呼吸道感染.7.083.9634HIV/AIDS 4.782.6735COPD 4.752.6606腹泻病腹泻病 4.212.3567围产期疾病围产期疾病 3.952.2138结核病结核病 TB 2.981.6699呼吸道肿瘤呼吸道肿瘤 2.201.23010交通事故交通事故 2.131.193艾滋病肆虐全球艾滋病肆虐全球艾滋病肆虐全球艾滋病肆虐全球南非南非南非南非470470470470万居首(万居首(万居首(万居首(1/41/41/41/4的成年人受染)的成年人受染)的成年人受染)的成年人受染)印度印度印度印度650650650650万次之万次之万次之万次之泰国、
4、俄罗斯、中国泰国、俄罗斯、中国泰国、俄罗斯、中国泰国、俄罗斯、中国100100100100万,感染人数急剧上升万,感染人数急剧上升万,感染人数急剧上升万,感染人数急剧上升 全球累计感染者全球累计感染者全球累计感染者全球累计感染者6900690069006900万,死亡万,死亡万,死亡万,死亡2400240024002400万万万万 艾滋病流行情况次撒哈拉非洲仍然是全球艾滋病流行最严重的地区次撒哈拉非洲仍然是全球艾滋病流行最严重的地区20062006年年,HIV/AIDSHIV/AIDS总总数数达达到到了了25402540万万人人,230230万人死于万人死于AIDSAIDS城市中城市中2525
5、2929岁年龄组产前孕妇岁年龄组产前孕妇HIVHIV感染率感染率博茨瓦纳博茨瓦纳55.6%55.6%斯威士兰斯威士兰33.933.9津巴布韦津巴布韦40.1%40.1%资料来源:UNAIDS19851985年年19891989年年19951995年年19981998年年我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大 静脉吸毒静脉吸毒 据公安部门公布,目前我国注册吸毒人数已达据公安部门公布,目前我国注册吸毒人数已达100100万万 全国涉毒县为全国涉毒县为20842084个,全国总县数个,全国总县数72.772.7 专家估测实际吸毒人数为专家估测实际吸毒人数为650650万
6、万其中经静脉吸毒者艾滋病病毒感染率约为其中经静脉吸毒者艾滋病病毒感染率约为20-3020-30,部分地方甚,部分地方甚至高达至高达9898共用注射器比例很高共用注射器比例很高(37.0(37.0)我国艾滋病的主要流行因素我国艾滋病的主要流行因素 1995 1996 1997 1998 1999 2000 0.02 1.7 6.6 10.8 12.1 10.01995-2000年哨点监测年哨点监测全国注射吸毒者平均艾滋病感染率全国注射吸毒者平均艾滋病感染率五年期间增长约五年期间增长约500倍倍不安全性行为不安全性行为 暗娼人群暗娼人群 我国艾滋病的主要流行因素我国艾滋病的主要流行因素 1995
7、1996 1997 1998 1999 2000 0.02 0.02 0.3 0.4 0.8 1.321995-2000年哨点监测年哨点监测全国卖淫妇女平均艾滋病感染率全国卖淫妇女平均艾滋病感染率五年期间增长五年期间增长 66倍倍 1995 1996 1997 1998 1999 2000 0.02 0.01 0.26 0.35 0.76 1.11995-2000年哨点监测年哨点监测全国性病就诊者平均艾滋病感染率全国性病就诊者平均艾滋病感染率五年期间增长五年期间增长 55 倍倍我国艾滋病的主要流行因素我国艾滋病的主要流行因素不安全性行为不安全性行为 男性同性恋人群男性同性恋人群根据研究估测,我
8、国男性有根据研究估测,我国男性有2 2一一3 3是同性恋者是同性恋者(约为约为15001500万万)1998200119982001年四次调查发现,年四次调查发现,该人群该人群HIVHIV感染率在感染率在2.52.517.717.7之间之间一项在全国一项在全国4 4个城市进行的调个城市进行的调查表明有近查表明有近3838的调查对象的调查对象在同性性活动中支付或索取在同性性活动中支付或索取金钱金钱人口流动频繁人口流动频繁据统计中国每年流动人口的总量为据统计中国每年流动人口的总量为0.8-1.20.8-1.2亿,以农亿,以农村流向城市为主,多数为青壮年村流向城市为主,多数为青壮年19981998年
9、以来,每年出国旅游数百万人,国内旅游人数年以来,每年出国旅游数百万人,国内旅游人数6.66.6亿人次。每年入境旅游二千万人次亿人次。每年入境旅游二千万人次我国艾滋病的主要流行因素我国艾滋病的主要流行因素我国艾滋病的主要流行因素我国艾滋病的主要流行因素大众大众HIVHIVAIDSAIDS知识较缺乏知识较缺乏 中国中国CDCCDC在在20022002年对年对1313个省的公众抽样调查,对个省的公众抽样调查,对于于HIVHIV的传播和预防的平均知晓率在的传播和预防的平均知晓率在32.8-40.332.8-40.3之间之间由高危人群开始,传播到一般人群全球共同模式同性恋同性恋注射毒品者注射毒品者Bri
10、dge Population 桥梁人群桥梁人群 Drug Users 吸毒者吸毒者Source Population 源头人群源头人群 MSM 同性恋同性恋Sex workers性工作者性工作者General Population 一般人群一般人群Family家庭家庭Children儿童儿童HIV流行过程流行过程传染源传染源HIV感染者及艾滋病患者感染者及艾滋病患者人类是唯一的传染源人类是唯一的传染源HIV流行过程流行过程传播途径传播途径经性接触传播经性接触传播经血液传播经血液传播母婴传播母婴传播传播途径传播途径性接触传播性接触传播目前全球的主要传播途径目前全球的主要传播途径 未经设防的性活动
11、未经设防的性活动 相关危险因素相关危险因素 性伴数性伴数 性伴的感染阶段性伴的感染阶段 STD和生殖器局部的损害程度和生殖器局部的损害程度 性交方式及保护措施性交方式及保护措施传播途径传播途径血液传播血液传播传播概率极高传播概率极高与他人共用注射器或医疗器械与他人共用注射器或医疗器械接受未经血液筛查的输血接受未经血液筛查的输血接受未经筛查的器官或组织移植接受未经筛查的器官或组织移植 职业暴露职业暴露其他意外事故其他意外事故 怀孕中 母乳喂养 分娩中传播途径传播途径母婴传播HIVHIV存在部位存在部位有传染性有传染性体液体液精液、乳汁、脑脊液、宫颈分泌物等精液、乳汁、脑脊液、宫颈分泌物等脑组织脑
12、组织淋巴结淋巴结无传染性无传染性 眼泪,唾液,尿液,粪便可能含有极少量眼泪,唾液,尿液,粪便可能含有极少量HIV,或或HIV部分结构,但尚未证明有传染性部分结构,但尚未证明有传染性蚊子等昆虫叮咬不传播蚊子等昆虫叮咬不传播HIV病毒病毒不会传播HIV的途径 共用电话握手等共用电话握手等高危人群高危人群男性同性恋及双性恋男性同性恋及双性恋静脉吸毒(静脉吸毒(IVDU)血友病患者、多次接受输血及血制品者血友病患者、多次接受输血及血制品者HIV/AIDS感染母亲所生婴儿感染母亲所生婴儿诊断诊断诊断依据诊断依据流行病学史流行病学史易感重点人群或有高危行为易感重点人群或有高危行为临床表现临床表现实验室检查
13、实验室检查 HIV抗体阳性(初筛和确证)抗体阳性(初筛和确证)HIV感染自然史 CD4 细胞细胞/mm3 800400 *急性期 无症状期艾滋病期 CD4计数计数HIV 病毒载量病毒载量 治疗原则治疗原则营养支持对症治疗营养支持对症治疗抗病毒治疗抗病毒治疗机会感染及肿瘤的预防及治疗机会感染及肿瘤的预防及治疗控制处理原则控制处理原则临床控制临床控制疫情报告疫情报告在知情、保密的前提下,采取适当的方式开展在知情、保密的前提下,采取适当的方式开展病人处置隔离病人处置隔离原则上不用隔离原则上不用隔离病人转运病人转运原则上不需要特殊的转运防护隔离措施;但是对原则上不需要特殊的转运防护隔离措施;但是对于合
14、并其他传染病或可能发生体液接触的感染者和于合并其他传染病或可能发生体液接触的感染者和病人,应根据具体情况适当防护病人,应根据具体情况适当防护控制处理原则控制处理原则公共卫生控制公共卫生控制广泛的宣传教育广泛的宣传教育加强监测,及时掌握疾病的流行趋势加强监测,及时掌握疾病的流行趋势全面开展综合性预防干预措施全面开展综合性预防干预措施积极落实积极落实“四免一关怀四免一关怀”政策政策扩展咨询检测服务扩展咨询检测服务职业暴露及暴露后预防职业暴露及暴露后预防采取普遍性防护的原则采取普遍性防护的原则紧急局部处理紧急局部处理暴露风险评估及用药暴露风险评估及用药事故的报告和保密事故的报告和保密奥运主要危险影响
15、因素奥运主要危险影响因素游客众多游客众多性途径导致艾滋病传播的风险将进一步加大性途径导致艾滋病传播的风险将进一步加大耐药毒株的传播耐药毒株的传播艾滋病职业暴露的机会可能加大艾滋病职业暴露的机会可能加大性传播疾病性传播疾病(淋病、梅毒、生殖器疱疹、非淋菌性泌尿生殖道炎)流行病学概况流行病学概况据据WHO估计全球每年发生估计全球每年发生3.4亿新发的性传播感染亿新发的性传播感染(STI)发病率逐年上升,梅毒的发病以每年发病率逐年上升,梅毒的发病以每年30%的速度递增的速度递增淋 病淋病淋病(gonorrhea)是是指指由由淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌(Neisseria gonorrhoeae)引引起起的
16、泌尿生殖系统的化脓性感染的泌尿生殖系统的化脓性感染也也包包括括淋淋菌菌性性眼眼炎炎、咽咽炎炎、直直肠肠炎炎、盆盆腔腔炎炎(PID)和和播播散性淋球菌感染散性淋球菌感染(DGI)流行病学淋病患者是主要传染源淋病患者是主要传染源有无症状者,均可传播有无症状者,均可传播传播途径传播途径性接触传播性接触传播 成人淋病几乎都是通过性交感染成人淋病几乎都是通过性交感染非性接触传播非性接触传播 幼女淋病幼女淋病诊断要点诊断要点大多有婚外性生活或配偶感大多有婚外性生活或配偶感染史。潜伏期平均染史。潜伏期平均3-5天。天。男性主要为尿道炎症状,表男性主要为尿道炎症状,表现为尿道口红肿,溢脓,尿现为尿道口红肿,溢
17、脓,尿频,尿痛及排尿困难。频,尿痛及排尿困难。子宫颈肿胀,有少量脓性分子宫颈肿胀,有少量脓性分泌物、少量脓性白带,无任泌物、少量脓性白带,无任何自觉症状何自觉症状诊断要点诊断要点女性急性淋病性尿道炎女性急性淋病性尿道炎尿道口及周围有少许黄尿道口及周围有少许黄色脓性分泌物,尿道口色脓性分泌物,尿道口周围和小阴唇内侧潮红、周围和小阴唇内侧潮红、肿胀,自觉轻度尿频、肿胀,自觉轻度尿频、尿急、尿痛。尿急、尿痛。幼女淋病性外阴炎幼女淋病性外阴炎外阴潮红、浸渍,阴唇外阴潮红、浸渍,阴唇外侧及前庭潮红肿胀,外侧及前庭潮红肿胀,处女膜破破坏消失,少处女膜破破坏消失,少许白色脓性分泌物。自许白色脓性分泌物。自觉
18、外阴瘙痒,尿频,轻觉外阴瘙痒,尿频,轻度尿痛。度尿痛。诊断要点诊断要点淋病眼炎淋病眼炎结膜充血水肿,大量脓结膜充血水肿,大量脓性分泌物性分泌物 淋病性肘关节炎淋病性肘关节炎肘关节明显潮红、肿胀,肘关节明显潮红、肿胀,在红肿基础上形成豆大在红肿基础上形成豆大脓疱数个。脓疱数个。治疗治疗原则原则早期诊断,早期治疗;早期诊断,早期治疗;及时、足量、规则的及时、足量、规则的用药原则;用药原则;对性伴侣同查同治;对性伴侣同查同治;注意有无其他注意有无其他性病感染。性病感染。病原治疗病原治疗壮观霉素、头孢三嗪、头孢氨噻肟钠、氟嗪酸、壮观霉素、头孢三嗪、头孢氨噻肟钠、氟嗪酸、环丙氟哌酸等。环丙氟哌酸等。治愈
19、标准治愈标准治疗结束后两周内,在无性病接触史情况下,症治疗结束后两周内,在无性病接触史情况下,症状和体征全部消失;在治疗结束后状和体征全部消失;在治疗结束后4天内从患病天内从患病部位取材,作涂片和培养均阴性者为治愈。部位取材,作涂片和培养均阴性者为治愈。梅毒梅毒一种全身性传染病,病原体为苍白螺旋体一种全身性传染病,病原体为苍白螺旋体由于不洁性交或胎盘传播,发生后天及先天梅毒由于不洁性交或胎盘传播,发生后天及先天梅毒 流行病学流行病学传染源传染源患者或隐性带菌者患者或隐性带菌者传播途径传播途径性接触传播性接触传播 占占95%。主要通过性交由破损处传染。主要通过性交由破损处传染在感染后的在感染后的
20、1-2年内最具有传染性,因为患者的皮肤或年内最具有传染性,因为患者的皮肤或粘膜损害内粘膜损害内(或渗出液或渗出液)含有大量梅毒螺旋体含有大量梅毒螺旋体随着病期延长,传染性越来越小,到感染后随着病期延长,传染性越来越小,到感染后4年,通过年,通过性接触一般无传染性。性接触一般无传染性。胎盘传播胎盘传播 产道传播产道传播 其他传播其他传播 哺乳、输血或血液制品、接触梅毒患者污染哺乳、输血或血液制品、接触梅毒患者污染的衣的衣 被、毛巾、食具或污染的医疗器械等被、毛巾、食具或污染的医疗器械等 临床表现临床表现一期梅毒一期梅毒 primary syphilis 硬下疳(硬下疳(chancre):于入):
21、于入侵部位发生的炎症反应,潜伏侵部位发生的炎症反应,潜伏期平均为期平均为3周,周,90发生在外发生在外生殖器。生殖器。硬下疳特点:硬下疳特点:甲盖大小甲盖大小 单个损害单个损害 软骨硬度软骨硬度 表面清洁表面清洁 不痛不痒不痛不痒 不治而愈不治而愈 传染性强。传染性强。位于耻骨联合上方硬下疳临床表现临床表现 二期悔毒约发生在硬下疳出现后612周病原体血行播及全身的症状病损主要见于皮肤及粘膜,表现主要为多形态皮疹临床表现临床表现 三期悔毒早期悔毒未加治疗,或治疗不充分,发生于感染后2年,经一定潜伏过程,开始出皮肤粘膜病变,亦可侵犯骨骼。感染1020年可侵犯心血管及中枢神经系统等重要器官,损害的毁
22、坏性甚大。对他人的传染性小。临床表现临床表现 三期梅毒皮肤梅毒主要分两型:结节性梅毒疹、树胶样肿 脏器梅毒 心脏血管系梅毒:梅毒性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤、梅毒性冠状动脉炎、心肌炎。神经系梅毒:可引起脊髓疹及全身麻痹性痴呆。结节性梅毒疹面部及额部见到黄豆大到豌豆大深红色结节,结节上覆痂皮,去掉痂皮后可见到溃疡。节结无痛。梅毒性树胶肿 皮损 溃疡 特点 圆形或椭圆形,边缘清楚、整齐 鞍鼻 皮损 鼻梁呈马鞍状 特点 鼻中隔部树胶肿破坏骨膜及骨质,形成鼻中隔穿孔所致 梅毒主动脉瘤 皮损 暗红色浸润性斑块,表面溃疡,流出粘稠树胶状脓汁 特点 圆形或椭圆形,溃疡边缘清楚、整齐 先天梅毒(哈钦
23、森牙)先天梅毒(哈钦森牙)部位 牙齿 特点 切牙切缘中央呈半月状缺损,上宽下窄,牙体短而厚呈圆柱状,牙间隙增宽 先天性梅毒(角膜炎)先天性梅毒(角膜炎)皮损特点 角膜周围炎症,角膜浑浊 梅毒血清试验梅毒血清试验非梅毒螺旋体抗原血清试验:敏感性高而特异性较低,易发生假阳性。早期患者经充分治疗后,或部分晚期病人可以减少或消失。一般作为筛选和定量试验,观察疗效、复发及再感染。性病研究实验室试验(VDRL)快速血浆反应素试验(RPR)梅毒螺旋体抗原血清试验:敏感性和特导性均高,一般用作证实试验。可长期存在,甚至终身不消失,血清反应仍持续阳性,因此,不能用于观察疗效。荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA一
24、ABS test)梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)梅毒螺旋体珠法凝集试验(TPPA)治疗治疗原则原则 早诊断、早治疗;剂量必须足够,疗程必须规则;早诊断、早治疗;剂量必须足够,疗程必须规则;治疗后要追踪观察;对性伴侣应同时进行检查和治疗。治疗后要追踪观察;对性伴侣应同时进行检查和治疗。药物药物青霉素为各期梅毒的首选抗生素,对青霉素过敏时可青霉素为各期梅毒的首选抗生素,对青霉素过敏时可选用头孢曲松。选用头孢曲松。治愈标准治愈标准临床治愈临床治愈 梅毒损害愈合消退,症状消失梅毒损害愈合消退,症状消失血清治愈血清治愈 抗梅治疗后抗梅治疗后2年以内梅毒血清学反应由阳年以内梅毒血清学反应由阳性转变为阴性,
25、脑脊液检查阴性性转变为阴性,脑脊液检查阴性 生殖器疱疹生殖器疱疹生殖器疱疹(genital helpes)是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus)侵犯生殖器皮肤粘膜,引起炎症、水疱、糜烂、溃疡的性传播疾病。流行病学流行病学传染源传染源主要是患者和无症状的病毒携带者。主要是患者和无症状的病毒携带者。传播途径传播途径 人群中人群中HSV感染较为普遍,大多是在与性伴的感染较为普遍,大多是在与性伴的性接触中感染。性接触中感染。HSV-1常由飞沫和唾液传播,而常由飞沫和唾液传播,而HSV-2几乎都是性接触传播几乎都是性接触传播易感人群易感人群普遍易感普遍易感生殖器疱疹生殖器疱疹部位
26、龟头 皮损 小丘疱疹、水疱 治疗治疗原则原则及时足量使用抗病毒药物,减轻症状、缩短病程和控制及时足量使用抗病毒药物,减轻症状、缩短病程和控制疱疹的传染与复发。疱疹的传染与复发。病原治疗病原治疗阿昔洛韦阿昔洛韦200mg口服每日口服每日5次或次或400mg口服每口服每8小时小时1次,次,或伐昔洛韦或伐昔洛韦500mg口服每口服每12小时小时1次,连服次,连服57日。日。对频繁复发的患者对频繁复发的患者(1(1年复发年复发6 6次或以上次或以上),阿昔洛韦,阿昔洛韦400mg400mg、1 1天天2 2次,可用到次,可用到6 6年。或伐昔洛韦年。或伐昔洛韦300mg300mg,每天,每天2 2次,
27、可用到次,可用到1 1年。年。非淋菌性泌尿生殖道炎()非淋菌性泌尿生殖道炎()由沙眼衣原体或支原体引起由沙眼衣原体或支原体引起流行病学流行病学传染源传染源 患者和病原体携带者。患者和病原体携带者。传播途径传播途径 性接触感染通过性交传染性接触感染通过性交传染间接接触感染使用患有非淋菌性尿道炎的病人用过间接接触感染使用患有非淋菌性尿道炎的病人用过的衣裤、床上用品、毛巾、浴盆、抽水马桶等的衣裤、床上用品、毛巾、浴盆、抽水马桶等产道感染通过产道等感染新生儿,胎儿在宫内也可产道感染通过产道等感染新生儿,胎儿在宫内也可发生感染。发生感染。易感人群易感人群普遍易感普遍易感诊断要点诊断要点大多有婚外性生活或
28、配偶感染大多有婚外性生活或配偶感染史。史。潜伏期平均潜伏期平均3W。男性主要为尿道炎症状,表现男性主要为尿道炎症状,表现为尿道口红肿,排出分泌物,为尿道口红肿,排出分泌物,尿频,尿痛及排尿困难。尿频,尿痛及排尿困难。女性患者表现为白带增多,下女性患者表现为白带增多,下腹坠痛及轻度尿道炎等症状。腹坠痛及轻度尿道炎等症状。分泌物涂片可见白细胞分泌物涂片可见白细胞5/高。高。衣原体检测阳性,支原体培养衣原体检测阳性,支原体培养阳性阳性尿道口水肿,阴唇内侧及阴道口轻度水肿,少量脓性分泌物治疗原则原则早期诊断、早期治疗;及时、足量、规则治疗;不同病早期诊断、早期治疗;及时、足量、规则治疗;不同病情采用不
29、同的治疗方案;同时治疗性伴。情采用不同的治疗方案;同时治疗性伴。病原治疗病原治疗可采用多西环素、阿奇霉素等。孕妇推荐红霉素或阿奇可采用多西环素、阿奇霉素等。孕妇推荐红霉素或阿奇霉素霉素治愈标准治愈标准病人的自觉症状消失。男性病人无尿道分泌物,尿沉渣病人的自觉症状消失。男性病人无尿道分泌物,尿沉渣无白细胞;女性病人宫颈内膜炎临床表现消失。可不作病原无白细胞;女性病人宫颈内膜炎临床表现消失。可不作病原体检查。体检查。奥运期间主要危险影响因素奥运期间主要危险影响因素流动人口多流动人口多性活跃人群性活跃人群传播因素扩大,婚外性行为的人数增多传播因素扩大,婚外性行为的人数增多有些性病(如梅毒)临床表现复
30、杂、病程较长,因而有些性病(如梅毒)临床表现复杂、病程较长,因而传染期长且传染力强传染期长且传染力强预防控制原则预防控制原则预防原则预防原则加大防治知识宣传力度,提高人群预防性病、安全性行加大防治知识宣传力度,提高人群预防性病、安全性行为的意识为的意识开展安全套推广工作开展安全套推广工作加强性病监测工作,以便及时发现疫情。加强性病监测工作,以便及时发现疫情。提高性病诊断和治疗水平及健康教育能力提高性病诊断和治疗水平及健康教育能力发生暴发疫情的控制要点发生暴发疫情的控制要点及时报告,流行病学调查,规范治疗或转介到指定医院及时报告,流行病学调查,规范治疗或转介到指定医院对密切接触者(配偶或性伴)采用不同方式进行通知,对密切接触者(配偶或性伴)采用不同方式进行通知,动员其及时到指定医院进行体检和检测。如果发现配偶或性动员其及时到指定医院进行体检和检测。如果发现配偶或性伴亦感染,尽快到正规医院进行规范治疗。伴亦感染,尽快到正规医院进行规范治疗。注意采取保密措施,由专人、专柜保管流调等资料注意采取保密措施,由专人、专柜保管流调等资料流调时要注意态度,反对歧视病人及其亲属流调时要注意态度,反对歧视病人及其亲属谢谢 谢谢此课件下载可自行编辑修改,仅供参考!此课件下载可自行编辑修改,仅供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!谢谢感谢您的支持,我们努力做得更好!谢谢