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1、西医诊断学-16.问诊三、问诊的内容（一）一般项目（一）一般项目（二）主诉（二）主诉（三）现病史（三）现病史（四）既往史（四）既往史（五）个人史（五）个人史（六）婚姻史（六）婚姻史（七）月经史（七）月经史（八）生育史（八）生育史（九）家族史（九）家族史（一）一般项目包包括括：姓姓名名、性性别别、年年龄龄、民民族族、婚婚姻姻、地地址址、工工作作单单位位、职职业业、入入院院日日期期、记记录录日日期期、病病史史陈陈述述者者及及可可靠靠程程度度，陈陈述述者者不不是本人，应注明与患者的关系是本人，应注明与患者的关系记记录录年年龄龄应应填填写写实实足足年年龄龄，小小儿儿要要写写到到月月份，因年龄本身也具有
2、诊断参考意义份，因年龄本身也具有诊断参考意义（二）主诉（二）主诉定义：定义：病人感受最主要的疾苦或最病人感受最主要的疾苦或最明显的表现及持续时间，是本次就明显的表现及持续时间，是本次就诊的主要原因诊的主要原因内容：内容：最痛苦的症状（体征）最痛苦的症状（体征）+自自发生到就诊的时间发生到就诊的时间v主诉主诉发热三天发热三天受凉后发热咽痛三受凉后发热咽痛三天天间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三间断咳嗽十年，再发伴发热、咳黄痰三天天注意1、一两句话概括、一两句话概括(一般一般20字）字）2、按时间顺序、按时间顺序3、复杂病史应归纳、复杂病史应归纳4、不能用起病时间、不能用起病时间5、不能用诊断用语
3、、不能用诊断用语6、病人的第一句话不一定是主诉、病人的第一句话不一定是主诉7、不能用方言土语、不能用方言土语（三）现病史（三）现病史是疾病发生发展的全过程.起病情况起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境日期、时间、缓急、诱因、环境.主要症状的特点主要症状的特点：部位、性质、时间、程部位、性质、时间、程 度、加重与缓解因素度、加重与缓解因素.病情的发展与演变病情的发展与演变：主要症状的变化、主要症状的变化、新症状的出现新症状的出现.伴随症状伴随症状：重要阴性症状也应反映重要阴性症状也应反映.诊治经过诊治经过：病名、药名、剂量、疗程病名、药名、剂量、疗程.一般情况：一般情况：发病以来的精神、饮食、
4、睡眠、发病以来的精神、饮食、睡眠、体重、大小便体重、大小便 书 写 要 求l用医学科学的思维与知识整理加工用医学科学的思维与知识整理加工l内容详尽，语言简练内容详尽，语言简练l顺序清楚，段落分明，完全句子顺序清楚，段落分明，完全句子l多个问题最好分别叙述多个问题最好分别叙述举举 例例医学的思维和整理加工医学的思维和整理加工 那是在那是在8282年年4 4月的一天，春光明媚，小月的一天，春光明媚，小鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛头。突然间感觉到一阵阵胸痛 患者于患者于1 1月前始觉右胸下分疼痛，多为月前始觉右胸下分疼痛，多为
5、刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重 症状的来龙去脉要描述清楚症状的来龙去脉要描述清楚 患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治举例：3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效。2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄
6、，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。既往史既往史1.既往的健康状况既往的健康状况2过去曾经患过的疾病过去曾经患过的疾病.3.外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病外伤，手术，预防接种史，过敏史，传染病和地方病史等。和地方病史等。4.系统回顾系统回顾(各系统可能出现的症状和体征各系统可能出现的症状和体征)注意事项：注意事项：1、与现病有无关系、与现病有无关系2、按时间顺序排列、按时间顺序排列3、系统回顾、系统回顾:重复询问重复询问 以防遗漏；全面估计
7、以防遗漏；全面估计各系统状态。各系统状态。v个人史个人史:出生地，个人居住迁徙史，疫出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，个人嗜好，包括烟、酒、区居住史，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量药物及特殊食物等。烟酒要标明量v婚姻史、月经史、生育史婚姻史、月经史、生育史v家族史家族史:双亲、兄弟姊妹及子女健康情双亲、兄弟姊妹及子女健康情况况,有否同类疾病、遗传疾病有否同类疾病、遗传疾病 问诊的方法与技巧1、从礼节性的交谈开始、从礼节性的交谈开始 医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表医生先做自我介绍，用语言或肢体语言表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求示愿意为解除他的病痛和满足患者的
8、要求尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利进行下去病史采集能顺利进行下去 2、问问诊诊由由主主诉诉开开始始，逐逐步步深深入入进进行行有有目目的的、有层次、有顺序的询问有层次、有顺序的询问先先开开放放式式的的提提问问：您您哪哪儿儿不不舒舒服服？您您为为什什么么来来看病？看病？据据此此积积极极思思考考，逐逐步步提提出出比比较较针针对对性性的的问问题题：腹痛多久了？腹痛多久了？再再往往后后才才用用更更直直接接的的选选择择性性提提问问，要要求求患患者者回回答答是是或或不不是是或或做做
9、出出选选择择回回答答：你你曾曾经经有有过过类类似似的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是持续性的？的腹痛吗？腹痛是阵发性的还是持续性的？不不要要用用明明显显责责怪怪的的提提问问，否否则则可可能能产产生生对对医医生生的抵抗心理的抵抗心理3、避免暗示性提问和逼问、避免暗示性提问和逼问当当患患者者回回答答的的问问题题与与医医生生的的想想法法有有距距离离时时，不不应应暗暗示示医医生生主主观观的的答答案案和和逼逼问问，以以免免患患者为满足医生而随声附和者为满足医生而随声附和暗暗示示性性提提问问，是是一一种种能能为为患患者者提提供供带带倾倾向向性性的的特特定定答答案案的的提提问问方方式式，如如：你你上上腹腹疼疼时放
10、射到右肩了吗？放射到左手了吗？时放射到右肩了吗？放射到左手了吗？而应问：除了上腹疼还有哪儿疼？而应问：除了上腹疼还有哪儿疼？4、避免重复提问、避免重复提问提提问问时时要要注注意意系系统统性性、目目的的性性和和必必要要性性，医医生生应应全全神神贯贯注注倾倾听听病病人人的的回回答答，不不要要反反复复问问，杂杂乱乱无无章章的的提提问问是是漫漫不不经经心心的的表表现现，会降低患者对医生的信心和期望会降低患者对医生的信心和期望5、避免使用有特定意义的医学术语、避免使用有特定意义的医学术语如如隐隐血血、谵谵妄妄、里里急急后后重重等等，以以免免给给病病人人产产生生错错误误理理解解，导导致致病病史史资资料料不
11、不确确切切，有有时医生应对术语作必要解释时医生应对术语作必要解释6、注注意意及及时时核核实实患患者者陈陈述述中中不不确确切切或或有有疑问的情况疑问的情况如如病病情情与与时时间间之之间间的的相相关关关关系系，某某些些症症状状，检检查查结结果果，过过去去诊诊断断的的名名称称，用用药药名名称称和和剂剂量量，以以免免含含糊糊记记录录于于病病历历当当中中，降降低低了了病史的真实性病史的真实性问诊的注意事项问诊的注意事项态态度度语言语言对象对象记录记录参考参考更新更新特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧1.缄默与忧伤：缄默与忧伤：观察病人表情、目光、躯体观察病人表情、目光、躯体姿势为可能的诊断提供线索；以
12、尊重态度，耐姿势为可能的诊断提供线索；以尊重态度，耐心地询问病人心地询问病人2.焦虑与抑郁：焦虑与抑郁：应鼓励患者讲出其感受，注应鼓励患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索意其语言的和非语言的各种异常的线索3.多话与唠叨：多话与唠叨：提问应限定在主要问题上；提问应限定在主要问题上；根据初步判断巧妙打断病人无关内容根据初步判断巧妙打断病人无关内容 4.愤怒与敌意：愤怒与敌意：医生一定不要发怒，也勿认医生一定不要发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应坦然、理解、为自己受到侮辱而耿耿于怀，应坦然、理解、不卑不亢态度，尽量发现发怒原因予以说明。不卑不亢态度，尽量发现发怒原因予以说明。切
13、勿迁怒与他人或医院其他部门切勿迁怒与他人或医院其他部门5.多种症状并存：多种症状并存：注意其描述的大量症状中抓注意其描述的大量症状中抓住关键、把握实质住关键、把握实质6.说谎和对医师的不信任说谎和对医师的不信任7.文化程度低下和语言障碍文化程度低下和语言障碍8.重危和晚期患者：重危和晚期患者：高度浓缩病史及体格检查，高度浓缩病史及体格检查，同时进行同时进行9.残疾患者残疾患者10.老年人、儿童老年人、儿童11.精神病患者：精神病患者：有有自知力自知力患者，问诊对象为本患者，问诊对象为本人，缺乏自知力患者，从患者家属或相关人员获人，缺乏自知力患者，从患者家属或相关人员获得得对医生的要求对医生的要
14、求：1态度态度2语言语言3非诱导性非诱导性4保证真实，保证真实，客观和准确客观和准确5有顺序有顺序6有层次有层次浅浅深深简单简单复杂复杂常见常见少见少见主要疾病主要疾病合合并症并症7有条理有条理8有分析有分析9.恰当运用一些评价、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言赞扬与鼓励的语言10.询问病人的经济情况询问病人的经济情况11.医师应明白病人的期医师应明白病人的期望望12.问诊结束时应感谢病问诊结束时应感谢病人的合作人的合作 再作再作 补充、核实补充、核实问诊方法与要求问诊方法与要求 牢牢记记问问诊诊内内容容极极为为重重要要，现现病病史史是是主主体。通过实践掌握问诊技巧方法体。通过实践掌握问诊技巧方法 理论联系实际，总结成书面材料理论联系实际，总结成书面材料 问诊问诊看书看书发现遗漏、缺陷发现遗漏、缺陷写出病历写出病历熟记问诊内容！熟记问诊内容！病史病史L/O/G/OYourBusinessC此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢