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1、肾病综合征并发症的发病机制与干预策略n n重要的临床地位重要的临床地位 全身性疾病全身性疾病 病因多、病理类型多病因多、病理类型多 并发症多并发症多 疗效常难肯定疗效常难肯定 反复发病，预后可能不好反复发病，预后可能不好2、关于肾综并发症：n n病情复发，复杂的主要原因病情复发，复杂的主要原因n n影响预后的重要因素影响预后的重要因素n n主要并发症：主要并发症：感染感染 高凝状态与血栓栓塞高凝状态与血栓栓塞 急性肾衰急性肾衰 内分泌与代谢紊乱等内分泌与代谢紊乱等一、感染：一、感染：1、易感的病因：a.a.细胞免疫功能低下：细胞免疫功能低下：n n白细胞吞嗜功能白细胞吞嗜功能（调理因子（调理因
2、子不足，存在抑制因子）不足，存在抑制因子）n nT-CT-C活性活性（抑制因子、高脂（抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低）血症、血转铁蛋白降低）b b、体液免疫功能、体液免疫功能：n nIgGIgG水平水平 丢失丢失 产生产生：T-C T-C IgM IgM IgG IgG n nB B因子，因子，D D因子丢失因子丢失n n胸腺素等产生胸腺素等产生（缺（缺ZnZn等）等）c.c.其他因素：其他因素：n n低蛋白血症低蛋白血症n n高脂血症高脂血症n n药物：糖皮质激素、药物：糖皮质激素、C C毒药等毒药等2、感染的临床地位a.a.感染是病情加重、复杂的最感染是病情加重、复杂的最常见原因：常见
3、原因：n n感染中毒症感染中毒症n n肾综复发、加重肾综复发、加重n n药物抵抗，对糖皮质激素等药物抵抗，对糖皮质激素等b.b.感染是肾综的首位死因感染是肾综的首位死因3、感染的常见病因：a.a.病毒：病毒：n n成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等n n儿童：水痘、麻疹儿童：水痘、麻疹b.b.细菌：细菌：n n球菌：肺炎链球菌、链球菌、金球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等葡菌等n n杆菌：肺炎克雷伯杆菌杆菌：肺炎克雷伯杆菌 大肠杆大肠杆菌等菌等n n结核杆菌结核杆菌4、诊治：a.a.疾病发生机率：疾病发生机率：n n肺部感染肺部感染n n皮肤软组织感染皮肤软组织感染n n
4、尿路感染尿路感染n n原发性腹膜炎原发性腹膜炎n n结核病结核病b.诊断注意事项：n n临床表现欠典型或症状相对较轻临床表现欠典型或症状相对较轻（反应低下，激素应用）（反应低下，激素应用）n n外周血外周血WBCWBC及及N%N%高不一定是感染的高不一定是感染的表现（激素作用）表现（激素作用）n n外周血外周血WBCWBC及及N%N%低不一定不存在感低不一定不存在感染（染（C C毒药作用）毒药作用）n n尿尿WBCWBC高不一定是尿感（肾炎活动、高不一定是尿感（肾炎活动、近端小管近端小管C C脱落）脱落）c.c.治疗策略：治疗策略：n n不主张预防性用药（弊多利少）不主张预防性用药（弊多利少）
5、n n早期诊断，及时治疗早期诊断，及时治疗n n不损伤肾功能不损伤肾功能n n选择选择对病原菌敏感对病原菌敏感的药物是治疗的药物是治疗关键：关键：感染定位感染定位 临床表现临床表现 早期体液培养加药敏试验早期体液培养加药敏试验d.警惕并发真菌感染n n免疫低下免疫低下n n应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂n n广谱抗生素应用等广谱抗生素应用等n n氮质、能量等代谢负平氮质、能量等代谢负平衡衡二、高凝与血栓栓塞二、高凝与血栓栓塞1、高凝发生机制a.a.大分子促凝物质储积：大分子促凝物质储积：n n肝脏合成凝血因子肝脏合成凝血因子n n大分子凝血因子（大分子凝血因子（、FN FN）难经尿丢失）难经尿丢
6、失b.b.小分子抗凝因子大量丢失：小分子抗凝因子大量丢失：n nAT-AT-、-抗胰蛋白酶。抗胰蛋白酶。c.c.血小板聚集功能增强血小板聚集功能增强d.纤溶紊乱n n促纤溶因子减少（纤溶酶原促纤溶因子减少（纤溶酶原丢失）丢失）n n抗纤溶因子增加（纤溶酶抑抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：制物：2 2-巨球蛋白、巨球蛋白、2 2-抗抗纤溶酶丢失少）纤溶酶丢失少）e.其他因素：n n低蛋白血症低蛋白血症n n高脂血症高脂血症n n利尿利尿n n皮质激素应用等皮质激素应用等2、血栓及栓塞a.a.血栓发病概况：血栓发病概况：n nV V造影检出率：平均造影检出率：平均35%35%n n肾肾V V造影检出
7、率：造影检出率：8-36%8-36%、最、最高的高的50%50%（有临床表现的（有临床表现的4-4-8%8%）n n肺扫描检出率：肺扫描检出率：20%20%（有临床（有临床表现的不到一半）表现的不到一半）n n下肢下肢V V栓塞约栓塞约6%6%b.b.肾肾V V血栓：血栓：n n危险因素：危险因素：病理类型：病理类型：膜性膜性、膜增生性肾、膜增生性肾炎炎 高凝指标：高凝指标：AT-AT-、血、血FNFN、PtPt活性活性 严重低蛋白血症：血蛋白严重低蛋白血症：血蛋白20g/L20g/Ln n危害：危害：激素抵抗激素抵抗 肾功能下降肾功能下降 症状加重、可血尿、腰痛等症状加重、可血尿、腰痛等n
8、n肾肾V V血栓诊断：血栓诊断：彩色多谱勒：肾可增大，肾彩色多谱勒：肾可增大，肾V V近肾段增粗，血流量近肾段增粗，血流量 V V造影：造影：3、治疗：a.a.抗凝治疗抗凝治疗n n积极治疗原发病，减少以至阴转积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白尿蛋白n n干预危险因子：避免过度利尿，干预危险因子：避免过度利尿，降脂治疗等降脂治疗等n n抗凝与抗血小板聚集：低分子肝抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等素等 注意注意：排外合并有凝血障碍者，如：排外合并有凝血障碍者，如LNLN等慎用等慎用b.b.溶栓治疗：溶栓治疗：n n早期治疗早期治疗n n肝素肝素+纤溶剂纤溶剂n n警惕诱发警惕诱发A A系栓塞（肺
9、、脑）系栓塞（肺、脑）三、肾小管损害三、肾小管损害1、病因n n肾小管高负荷、高代谢肾小管高负荷、高代谢n n药物作用：肾毒性药、过度药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂用高渗利尿剂n n缺血：间质水肿、小球损害、缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等管型阻塞等 2、后果n n肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等氨基酸尿等n n低钾，低氯血症低钾，低氯血症n n小管损伤、小管小管损伤、小管-间质纤维化间质纤维化 3、对策n n治疗原发病，降低蛋白尿治疗原发病，降低蛋白尿n n不主张过多摄入蛋白质，无不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充人血蛋白特殊需要不补充人血蛋白
10、n n监测血电解质（防治低钾等）监测血电解质（防治低钾等）n n尽量避免使用损肾药尽量避免使用损肾药四、急性肾功衰：四、急性肾功衰：1、肾小球滤过率降低的病因：a.a.有效循环血量锐减有效循环血量锐减n n严重低白蛋白血症、低钠血症严重低白蛋白血症、低钠血症n n大量失液（吐、泻、大量放腹水大量失液（吐、泻、大量放腹水等）等）n n水肿水肿n n过度利尿过度利尿n n不恰当使用降压药不恰当使用降压药n n老年病动脉硬化老年病动脉硬化b.b.肾间质水肿：管腔内压力高肾间质水肿：管腔内压力高GG有有效滤过压效滤过压c.c.急性肾急性肾V V血栓形成（特别是双侧肾血栓形成（特别是双侧肾V V）d.d
11、.原发病附加弥漫新月体形成等原发病附加弥漫新月体形成等 e.e.不恰当使用不恰当使用ACEIACEI类药：类药：球内压球内压净超滤净超滤f.f.不恰当使用非甾体类药：不恰当使用非甾体类药：非甾体类药非甾体类药抑制抑制PGPG合成合成GFRGFRg.g.变态反应：变态反应：急性过敏性间质性肾急性过敏性间质性肾炎炎l.l.药物中毒（急性肾小管坏死）药物中毒（急性肾小管坏死）2、对因治疗a.a.避免循环血量锐减：避免循环血量锐减：n n纠正低钠血症纠正低钠血症n n避免过度利尿避免过度利尿n n必要时提升血浆胶体渗透压等必要时提升血浆胶体渗透压等b.b.慎用慎用ACEIACEI、ARBARB、非甾体
12、类抗、非甾体类抗炎药炎药 c.c.治疗高凝状态，防治治疗高凝状态，防治RVTRVTd.d.重度水肿时严格限水、盐摄重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿入量、强化利尿e.e.避免使用致肾损害药物：避免使用致肾损害药物：n n不用损肾药不用损肾药n n不同时使用几种经肾排泄的药，经不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄药应依肾排泄药应依GFRGFR调整剂量调整剂量n n慎用抗原性较强的药物慎用抗原性较强的药物f.f.及时诊断和强化治疗附加的及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变弥慢性肾病变四、内分泌与代谢紊四、内分泌与代谢紊乱乱1、维生素D与钙代谢紊乱 a.a.血血VitVitD D3 3：n n1
13、.25(OH)1.25(OH)2 2VitVitD D3 3与蛋白结合经尿丢失与蛋白结合经尿丢失n n25(OH)Vit25(OH)VitD D3 3与白蛋白、胆汁骨化醇结与白蛋白、胆汁骨化醇结合蛋白等结合经尿丢失。合蛋白等结合经尿丢失。总总1.25(OH)1.25(OH)2 2VitVitD D3 3（游离水平多（游离水平多正常）正常）b.b.血总钙水平血总钙水平n n血血VitVitD D3 3 肠吸收肠吸收CaCa2+2+低低CaCa2+2+n n粪粪CaCa2+2+排泄排泄（肠水肿）（肠水肿）n n使用利尿剂使用利尿剂c.c.继发骨病：继发骨病：n n持续低钙血症持续低钙血症骨质疏松骨
14、质疏松n n血血VitVitD D3 3 骨对骨对PTHPTH耐受耐受血血PTH PTH 骨疏松、骨营养不良骨疏松、骨营养不良n n糖皮质激素使用糖皮质激素使用骨疏松等骨疏松等d.d.治疗治疗n n补充补充D3D3或或D3+D3+钙剂钙剂 2、甲状腺素代谢紊乱n n病因：病因：血血T T3 3、T T4 4与其结合蛋白的复合与其结合蛋白的复合物经尿丢失物经尿丢失甲状甲状 腺功能低下腺功能低下n n治疗治疗 替代治疗，改善低代谢，增替代治疗，改善低代谢，增进食欲等进食欲等3、促红素与铁代谢异常a.a.病因：病因：血血EPOEPO：血：血EPOEPO经尿丢经尿丢失失 血转铁蛋白血转铁蛋白：b.b.
15、后果后果:铁利用抵抗铁利用抵抗 贫血贫血(少见）少见）4、糖皮质激素代谢紊乱肾综（低蛋白血症）肾综（低蛋白血症）血结合型激素血结合型激素 血血血血总激素水平总激素水平总激素水平总激素水平 正作用正作用正作用正作用 血游离型激素血游离型激素 分布容积增大分布容积增大 大量蛋白尿大量蛋白尿 代谢速率加速代谢速率加速 正效应增强正效应增强 负效应加大负效应加大结合型激素丢失结合型激素丢失 正、负作用相互抵消，正、负作用相互抵消，治疗量无需调整治疗量无需调整 5、微量元素代谢紊乱a.a.锌代谢紊乱（锌缺乏）锌代谢紊乱（锌缺乏）n n原因原因：ZnZn与其结合蛋白经尿丢失与其结合蛋白经尿丢失 反复使用利尿剂反复使用利尿剂 摄入不足摄入不足n n临床表现：临床表现：发育障碍发育障碍，味觉障碍，味觉障碍，性功能障碍，性功能障碍，伤口难愈，伤口难愈，免疫功能低下等免疫功能低下等n n治疗治疗：进食富含锌食物进食富含锌食物 补补ZnZn：15mg/d15mg/d b.b.铁代谢紊乱铁代谢紊乱c.c.铜代谢紊乱铜代谢紊乱此课件下载可自行编辑修改，此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢更好！谢谢