内科护理学-呼吸系统总论.ppt

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1、呼吸系统疾病呼吸系统疾病 总论总论 郑州大学护理学院郑州大学护理学院呼吸系统疾病呼吸系统疾病 总论总论本节要目本节要目n n1.概述n n2.解剖生理概要n n3.呼吸系统的病因n n4.临床表现n n5.常见症状体征的护理n n (1)咳嗽与咳痰n n (2)肺源性呼吸困难n n (3)咯血n n 本节重点本节重点n n1.常见症状体征的护理常见症状体征的护理n n(1)体位引流 n n(2)窒息的表现n n(3)咯血量的分类n n 概述呼吸系统的组成：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜组成。解剖特点：与外界相通，10000升天气体进出肺脏，故外界的各种微生物、异性蛋白、过敏原以及有害气体皆

2、可吸入肺部造成病害。通过血液循环与全身各器官相通，其它器官的感染，肿瘤细胞可到达肺脏，可以造成多发性肺脓肿、肺梗塞、转移性肺癌。解剖生理概要解剖生理概要 n n一、解剖：n n气管和支气管：n n 气管左右主支气管叶支气管段支气管亚段支气管 终末细支气管肺泡管肺泡。n nn n 支气管壁的构成：n n 粘膜层：为假复层柱状纤毛上皮。纤毛的摆动可将吸入的灰尘运送到咽部而咳出。n nn n 粘膜下层：有粘液腺，分泌粘液和浆液。n n平滑肌层：支气管越向下，平滑肌相对越发达。n n纤维软骨层：支气管越向下，软骨逐渐减少。肺的解剖肺的解剖大体：圆锥形大体：圆锥形大体：圆锥形大体：圆锥形n n n n

3、肺泡：直径约肺泡：直径约0.250.25mmmm，肺泡壁厚肺泡壁厚0.2100.210 n n 壁上有三种细胞：n n 型：披覆（细胞）肺泡表面的90%。n n 型细胞调节表面张力，使肺泡不至于过度萎陷，n n 型C为巨噬细胞起吞噬作用。成年人两肺共有肺泡约37.5亿，展开后其呼吸面积为100m2。n n 肺的血液供应：n n 双重供应，肺泡周围的毛细血管网安静时仅部分开放，容量为6080ml，每次心搏大致更换一次。n n 支气管动脉，与支气管伴行，呼吸性细支气管，形成毛细血管网，营养各级支气管及肺泡。胸膜：n n脏层胸膜壁层胸膜构成胸膜腔，内有少量液体约，起滑润作用，壁层胸膜上有感觉神经未梢

4、，脏层胸膜上没有。二、呼吸系统的生理n n 呼吸道的防御功能：n n粘液纤毛运动：运动速度14mm/分，向喉部。影响因素：吸烟，吸入有害气体，病毒感染。n n巨噬细胞：能吞噬和杀灭进入肺泡的细菌。n n呼吸道中分泌物中的免疫球蛋白：IgA、IG为主。n n咳嗽反射：肺的呼吸功能：n n肺通气功能：通气量，分为肺通气量和肺泡通气量n n 肺通气量=潮气量呼吸频率n n 肺胞通气量=（潮气量死腔）呼吸频率n n深呼吸要比浅而快的呼吸有效。n n通气障碍：n n阻塞性通气障碍：气道阻力，见于慢支、支气管哮喘等。n nn n 限制性通气障碍：n n 肺内气体容量受限、减少：见于呼吸肌无力、肺水肿、间质

5、纤维化、胸膜疾病、肺占位病变等。n n 通气血流比例失调n n 正常情况下血流5升/分，通气4升/分，通气/血流=0.8，在病理情况下，通气/血流比例失调，影响红细胞的氧和。肺换气功能：n n当空气进入肺泡后，与肺毛细血管内血液进行气体交换，气体从分压高处向分压低处弥散，氧从肺泡弥散到肺毛细血管，二氧化碳从肺毛细血管弥散到肺泡。n n 弥散速率：二氧化碳比氧大20倍，故CO2潴留比缺氧发生要晚。呼吸系统疾病的病因 一、感染：最常见。n n二、变态反应因素：最常见的是速发型变态反应。n n三、粉尘和有害气体吸入：长期，大量粉尘吸入可形成肺部损害。n n四、肿瘤：临床表现 一、症状n 咳嗽、咳痰n

6、急性刺激性干咳 上感。n咳嗽+白色泡沫或粘液性痰 慢支。n咳嗽+大量脓性痰 支扩、肺脓肿。n咳嗽+铁锈色痰 大叶性肺炎。n咳嗽+红棕色胶胨样痰 克雷白杆菌肺炎。n n咳嗽+脓性恶臭痰 厌氧菌感染。n n咳嗽+巧克力色痰 阿米巴性肺脓肿。n n咳嗽+粉红色泡沫样痰 急性肺水肿。n n咳嗽+粉红色乳状痰痰 金葡菌肺脓肿n n咳嗽+绿色脓性痰 绿脓杆菌感染n n 咯血：n n痰中带血丝 肺结核、早期肺癌。n n整口咯血或大咯血 支扩、肺脓肿、空洞型肺TB。n n 呼吸困难：n n吸气性呼吸困难n n呼气性呼吸困难n n混合性呼吸困难 二、体征：n n 呼吸系统疾病绝大多数如肺气肿、大叶性肺炎、空洞型

7、肺结核、胸腔积液、气胸等望、触、叩、听可有相应体征。n n n n 四、辅助检查：四、辅助检查：n n 血液检查：WBC、DC、ESRn n 抗原皮肤试验：OT、PPD、过敏原检查n nn n 3.X线检查线检查n n 最常用的方法之一n n(1)胸透n n(2)平片n n(3)体层摄影n n(4)支气管造影n n(5)CTn n(6)MRIn n 4.痰检查：痰检查：n n(1)培养n n(2)直接涂片查细菌n n(3)查Ca细胞5.纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查n n 常见症状体征的护理常见症状体征的护理n n 一、咳嗽与咳痰n n (一)常用护理诊断n n 1清理呼吸道无效 n n 2

8、.焦虑 n n 3.有窒息的危险n n (二)护理措施及依据n n 1清理呼吸道无效 n n （1）环境 提供整洁、舒适环境。保持室内空气新鲜、维持合适的室温（1820）和湿度（50%60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。n n (2)避免诱因 注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，对吸烟的病人与其共同制定有效的戒烟计划。n n (3)饮食护理 对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食。少食多餐。一般每天1500ml以上，利于痰液稀释和排出。n n (4)观察病情 密切观察咳嗽、咳痰情况，为诊断和治疗提供可靠的依据。n n (5)咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上，灭菌后弃去。n n

9、n n(6)促进有效排痰n n 1)深呼吸和有效咳嗽 指导病人掌握有效咳嗽的正确方法：n n 2)湿化和雾化疗法 湿化疗法是要达到湿化气道、稀释痰液的目的。常用湿化剂有蒸馏水、生理盐水、低渗盐水。可在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等。3)胸部叩击与胸壁震荡 适于久病体弱、排痰无力者。n nn n 4)体位引流 n n体位引流是通过体位的改变，使病变在上引流支气管开口向下,利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，称体位引流。n n适用于肺肺脓脓肿肿、支支气气管管扩扩张张等有大量痰液而排出不畅时。n n禁用于呼吸功能不全、有明显呼吸困难和发绀者，近12周内曾有大咯血史，严重心血管疾病或年老

10、体弱而不能耐受者。n n 5）机械吸痰 n n 适用于无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者。每次吸引时间少于15s，两次抽吸间隔时间大于3min。并在吸痰前、中、后适当提高吸人氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。n n (7)用药护理 n n 按医嘱用抗生素、止咳、祛痰药物静滴或口服，指导病人正确使用超声雾化或蒸汽吸人。n n 2焦虑 n n (1)环境介绍 热情、主动帮助病人熟悉、适应医院环境和生活特点，放松紧张情绪。n n (2)认真倾听病人的诉说，提供心身两方面的护理。n n (3)应对方法 如做一些力所能及的劳动，参加一定的娱乐活动，分散注意力。n n 3 3有窒息的危险有窒息的危险n

11、n 密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰。鼓励多饮水或雾化吸人，协助病人翻咳嗽、咳痰。鼓励多饮水或雾化吸人，协助病人翻身、拍背或体位引流。身、拍背或体位引流。n n窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。n n及时采用机械吸痰，将痰吸出，做好下一步抢及时采用机械吸痰，将痰吸出，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。救准备，如气管切开物品

12、，积极配合抢救工作。n n n n 二、肺源性呼吸困难n n 呼吸困难是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力，甚至出现呼吸频率、深度与节律异常，称为呼吸困难。n n 临床上分三种类型：n n 吸气性呼吸困难：吸气时呼吸困难显著，重者出现“三凹征”，常伴干咳多见于喉水肿、痉挛，气管异物、肿瘤或受压引起的上呼吸道机械性梗阻；n n呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音，多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿；n n 混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音，是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气

13、功能所致，n n常见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液和气胸等。n n （一）常用护理诊断n n (1)气体交换受损 n n (2)活动无耐力n n （二）护理措施及依据n n (1)气体交换受损n n 1)环境 提供安静舒适、空气洁净的环境，合适的温度和湿度。n n 病情严重者应置于危重症监护病房。冬季注意保暖，防止受凉。n n n n2)饮食护理 保证每日摄人足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物。避免刺激性强、易于产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。对张口呼吸、痰液粘稠者，补充足够水分，并做好口腔护理。n n 3)心理护理 观察病人呼吸困难类型，倾听病人的诉说。医护人员应陪伴病人身边，

14、适当安慰病人，使病人保持情绪稳定和增强安全感。n n n n 4)保持呼吸道通畅 。n n 5)用药护理 观察药物疗效和副作用。n n 6)病情观察 动态观察病情变化。监测动脉血气分析，调整治疗方案。n n 7)氧疗和机械通气n n(2)活动无耐力n n 1)舒适体位 n n 2)呼吸训练 病人作缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间。n n 3)休息和活动 合理安排休息和活动量，改变运动方式，恢复正常活动。n n n n三、咯血n n咯血是指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。n n根据咯血量临床分为痰中带血、少量咯血(500ml 或一次咯血100500ml。n n 常

15、见的护理诊断n n 1.有窒息的危险n n 护理措施n n 1.一般护理 n n（1）饮食 大咯血禁食n n（2）休息与体位 大咯血采取绝对卧床休息，头偏向一侧，或者采取侧卧位（患侧卧位），有窒息征象者采取头低脚高位。n n（3）其他 不能屏气。n n 2.病情观察 密切观察病人的表情、神志、密切观察病人的表情、神志、生命体征，观察咳嗽、咳痰。密切观察有无生命体征，观察咳嗽、咳痰。密切观察有无窒息发生窒息发生 窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽不清，面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生

16、。喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。n n 3.3.抢救配合立即采用头低脚高位，轻拍背部。抢救配合立即采用头低脚高位，轻拍背部。使血块排出，及时采用机械吸出血快，必要时作使血块排出，及时采用机械吸出血快，必要时作纤支镜直视下取出血块，若病人自主呼吸未恢复，纤支镜直视下取出血块，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，做好下一步抢救准备，如气管切应行人工呼吸，做好下一步抢救准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。开物品，积极配合抢救工作。n n n n 4.用药的护理 应用垂体后叶素的护理 冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。n n禁用

17、吗啡、杜冷丁，可用安定n n 5.心理护理 复习题n n一、名词解释n n 1.呼吸困难n n 2.体位引流n n二、简答题n n 1.大咯血引起窒息的表现有哪些？如何抢救？答案n n 一、名词解释n n 1.呼吸困难是指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力，甚至出现呼吸频率、深度与节律异常，称为呼吸困难。n n 2.体位引流是通过提位的改变，利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。n n 二、1.窒息的表现：突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。n n及时采用机械吸痰，将痰吸出，做好下一步抢救

18、准备，如气管切开物品，积极配合抢救工作。慢性支气管炎慢性支气管炎一、概念一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题本节重点n n 1.临床症状.n n2.慢支的分型.分期.n n3.诊断标准n n4.气雾剂的给药方法.慢性支气管炎慢性支气管炎n n 概述n n 慢性支气管为是因反复感染，长期的物理、化学性刺激，引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，是严重危害人民健康的常见病，多发病，患病率为35%，老年人约15%左右，北方高于南方，农村高于城市，吸烟者高于不吸烟者。病因病因 一、外因n n 感染：

19、病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基础上，可继发细菌感染，感染细菌有：流感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型溶血型链球菌，奈瑟球菌，以上是慢支发作和加剧的主要原因。理化因素：理化因素：n n 吸烟：吸烟在患病率比不吸烟者高28倍，且与吸烟的量、时间成正比，其原因是：焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。削弱巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。n n 大气污染：某些化学气体，如二氧化硫和烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。气候变化：n n 冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支气管平滑肌痉挛，分泌物排出困难，症状加重，所以北方患病率高于南方。n n 过敏因素：n n如对尘、螨、细菌、真菌过敏。二、内

20、因n n （一）免疫功能降低：支气管粘膜分泌的IgA、IgG减少，易导致感染。n n （二）植物神经功能失调：当呼吸道的副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的轻微刺激，可引起支气管收缩、痉挛、分泌增多，而产生症状。n n （三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支发病增加。病理 n n 1、气管、支气管的腺体和杯状细胞增生、肥大、分泌功能亢进（痰多）。n n 2、呼吸道粘膜上皮细胞坏死、脱落、纤毛破坏（故抵抗力更弱）。n n 3、支气管管壁充血、水肿、纤维组织增生，支气管平滑弹力纤维遭破坏，细支气管软骨萎缩、变性、阻塞。故晚期可引起肺气肿和肺心病。临床表现n n 一、症状：n n 起病特点：多在

21、中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。n n 主要症状：n n三大症状：咳、痰、喘、炎。n n咳 咳嗽，以晨起为著。n n 痰 一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+付交感神经兴奋。痰量分级 小量 2050ml /24h 中等量50100ml /24h 大量 100ml/24hn n 喘 原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。n n 炎 反复感染发炎，迁延不愈。二、体征二、体征n 早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。n喘息型病人可听

22、到哮鸣音。n晚期病人可有肺气肿体征。三、临床分型、分期n 分型：n 单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。n 喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。分期分期n n 急性发作期：n n 在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。n n 慢性迁延期：n n有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。n n 临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。辅助检查n n 一、X线检查：n n 早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著。管壁增厚呈轨道状。n n 二、实验室检查：n n 痰

23、液检查：涂片可见大量中性粒细胞，培养可检出致病菌。n n 血液检查：急性期白细胞增多。诊断要点 诊断标准：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年发病持续在3个月以上，并连续两年以上者，排除其它心肺疾病，即可确诊。n n 如每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（X线、呼吸功能）亦可诊断。n n n n 治疗要点治疗要点 n n 1急性发作期 以控制感染为主，予祛痰；镇咳和解痉、平喘药物。n n (1)控制感染 根据病原菌药物敏感试验选用抗生素，如红霉素、罗红霉素对革兰阳性球菌和支原体有效；羟氨苄青霉素、头孢呋辛、头孢克洛等对革兰阴性和阳性菌均有效；氧氟沙星对革兰阴性菌作用更强，适用于对青霉素和头孢菌素类

24、过敏者。n n (2)祛痰、止咳 n n(3)解痉、平喘 常用氨茶碱、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘灵)、异丙托溴胺等吸入剂或雾化吸人，或生理盐水气雾湿化吸人，可稀释痰液，协助排痰。n n 2缓解期 加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。n n 常用护理诊断、措施及依据n n 1清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。n n (1)病情观察 密切观察咳、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量。评估临床分型、分期，如单纯型或喘息型、急性发作期或慢性迁延期。n n(2)用药护理 用药后观察药物疗效。n n止咳药：可待因有麻醉性中枢镇咳作用，适于剧烈干咳者，可能会成瘾

25、。喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药，无成瘾性。n n祛痰药：溴己新可使痰液中粘多糖纤维断裂，痰液粘度降低。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者以祛痰为主。尽量避免使用可待因等强镇咳药，因其可抑制中枢和加重呼吸道阻塞和炎症。n n(3)保持呼吸道通畅 指导痰多粘稠、难咳的病人多饮水，遵医嘱每天用生理盐水、硫酸庆大霉素、-糜蛋白酶等药物雾化吸人，指导病人采取有效咳嗽方式，协助病人翻身、胸部叩击和体位引流，n n 2处理治疗计划不当无效 与知识缺乏有关。n n (1)认识影响治疗的因素确认阻碍治疗的因素，如不良的生活方式、家庭环境、工作环境，不相信疾病的严重性、不相信会影响生活能力和丧失劳动力，拮据的经济状

26、况等。n n (2)解释疾病的相关知识 如：诱发因素；疾病发生、发展过程和并发症；治疗经过及注意事项等。提高病人对预防、治疗疾病的认识程度。n n(3)增强信心和自我护理能力 与病人探讨积极应对、配合治疗的方法，提高病人战胜疾病的信心。n n (4)戒烟 停止吸烟可改变自然病程，减慢病情的恶化速度。戒烟是必要的，然而也是困难的，因为要打断生理成瘾环，需要病人的决心和配合。具体措施：n n指导病人避免接触吸烟人群或环境，和戒烟成功者交流经验，清除工作场所、家中的储备烟。n n告知病人戒烟第1周最困难，通常尼古丁完全撤离需2-4周。n n提供以水果、蔬菜为主的低热量饮食，戒烟第1周多饮汤水以排除体

27、内积蓄的尼古丁。n n合理安排生活、娱乐或外出旅游1周，以分散注意力。n n有条件者可贴戒烟膏药，以减少戒烟痛苦，或把急性发病住院作为戒烟时机。n n戒烟时可出现坐立不安、烦躁、头痛、腹泻和失眠等，还可有体重增加。n n可有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状。n n(5)鼓励病人和家属参与治疗计划 提供相应的学习资料；鼓励家庭成员改善环境、改变饮食习惯、减少烟雾、花粉等过敏原的接触。n n 其他护理诊断 n n 1体温过高 与慢支并发感染有关。n n 2活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。n n 保健指导n n 1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。n n 2加强管理 n n

28、环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。n n个人因素：制定有效的戒烟计划；保持口腔清洁；n n饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。n n 3加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。n n 4防治感染 皮下注射核酪注射液或菌苗疗法，可增强个体抵抗力。n n 预后 n n慢性支气管炎如无并发症，预后良好。部分病人发展成阻塞性肺气肿、肺心病，预后不良。n谢 谢 大 家n n 小 结n n 一、病因：n n外因：主要为感染、

29、病毒、细菌，次为理化因素 内因：主要是免疫功能下降n n 二、临床表现：n n 反复发作的咳、痰、喘、早期可无体征，以后可有干、湿性罗音，晚期有肺气肿征。n n 临床分型：单纯型及喘息型n n 三、并发症：肺部感染、肺气肿、支扩n n 四、辅助检查：X光检查，可有肺气肿表现，肺功能检查，降低。复习题复习题n n单选题单选题n n1.慢性支气管炎的早期体征是n nA.无异常体征B.有干性罗音n nC.有湿性罗音D.哮鸣音2.慢性支气管炎急性发作期的治疗主要是n nA.控制感染B.祛痰n nC.解痉D.平喘n n多选题：多选题：n n1.慢性支气管炎的病因，外因有：n nA.大气污染B.吸烟n n

30、C.感染D.过敏因素n n2.慢性支气管炎的病因，外因有：n nA.过度劳累B.吸烟n nC.饮酒D.过敏因素n n简答题简答题n n1.慢性支气管炎的诊断要点是什么?n nn n答案答案1.临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月；连续2年或以上，并排除心肺其他疾病(如肺结核哮喘、支气管扩张、心力衰竭等)者，可作出诊断。如每年发作持续3个月，而有明确的客观依据者，也可诊断。n n填空题填空题n n1.慢性支气管炎的主要症状有_、_、_、_。n n2.慢 性 支 气 管 炎 的 分 期 可 分 为 _期_期n n3.慢性支气管炎的分型可分为_型_型。n n答案答案n n1.咳嗽咳痰喘

31、息反复感染n n2.急性发作期慢性迁延期临床缓解期n n3.单纯型喘息型n谢谢大家肺 气 肿n n一、概念一、概念n n二、病因与发病机制n n三、临床表现n n四、实验室检查n n五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题本节重点n n1.临床症状.体征n n2.分型.n n3.腹式呼吸法.缩唇呼气法 肺 气 肿n n 什么是肺气肿？肺气肿是指终末细支气管远端的气腔弹性减退，过度膨胀，肺容积增大，称为肺气肿。肺气肿的分类：分为慢性阻塞性肺气肿、老年性肺气肿、代偿性肺气肿、间质性肺气肿等。n n 慢性阻塞性肺疾病（COPD）就是以阻塞性肺气肿为主要代表的一

32、组疾病的总称，通常包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和合并肺气肿的部分哮喘。病因和发病机理病因和发病机理 n n 病因：病因：主要是慢性支气管炎，其次为支气管哮喘、空洞性肺结核、尘肺等n n 发病机理：发病机理：气管慢性炎症管腔变窄吸气容易而呼气困难肺泡内压 肺泡扩大、破裂、融合（肺大泡）弹性减退肺气肿。n n 血液a-抗胰蛋白酶减少血液中胰蛋白酶 肺泡壁弹力纤维破坏肺泡弹性回缩力 肺气肿。临床表现临床表现 n n 一、症状：一、症状：n n 在原发病症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难：由劳力性气促平地活动气促静息时气促。n n n n 临床分型临床分型n n 气肿型肺气肿气肿型肺气肿，又称A型、

33、PP型、红喘型、无绀喘息型，以肺气肿为主要表现，炎症表现不明显；n n 支气管炎型，支气管炎型，又称B型，BB型、紫绀臃肿型，以支气管炎症为主要表现，肺气中病变较轻。n n 二、体征：二、体征：n n 胸廓前后径增大，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，过清音，肺下界下移，肺底移动度变小，心浊音界缩小或消失，呼气相延长，两肺可有干、湿性罗音及哮鸣音。辅助检查辅助检查 n n 一、一、X光检查：光检查：胸廓扩张，肋间增宽，肋骨变平，膈肌下降，两肺透亮度高，肺纹理：外带纤细，内带增粗紊乱。n n 二、呼吸功能：二、呼吸功能：残气量增加，占肺总量的40%以上，第一秒时间肺和量低于60%，最大通气量低于预

34、计值的80%。n n 三、血气分析：三、血气分析：PaO2，PaCO2n n 诊断要点 n n根据慢支病史、肺气肿的临床表现、胸部X线检查、呼吸功能检查，一般可明确诊断。n n 诊断分型：分为两型：n n 1、气肿型肺气肿（A型，PP型红喘型）n n 2、支气管炎型肺气肿（B型，BB型紫肿型）n n其中B型有明显的低氧血症，并较早出现肺A高压及右心衰，预后差。n n 治疗要点n n 内容包括：n n避免吸烟、刺激性气体等加重因素；n nn n 帮防和消除呼吸道感染；n n消除气道阻塞中的可逆因素；n n控制咳嗽和痰液形成；n n控制低氧血症等并发症；n n解除病人焦虑和忧郁情绪。n n 1对症

35、治疗 止咳、祛痰、平喘 n n 2控制感染 尽早选择抗生素治疗。n n 3家庭氧疗 持续低流量吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。n n 4呼吸肌功能锻炼和康复治疗 。n n 5手术治疗 局限性肺气肿或肺大疱可进行合适的手术治疗。单侧肺移植比全肺移植效果好。n n 常用护理诊断、措施及依据 n n 1气体交换受损 n n (1)环境和体位 室内环境安静、舒适，空气洁净，保持合适的温湿度。冬季注意保暖，避免直接吸人冷空气、戒烟。病人取舒适体位。n n n n (2)病情观察 观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。n n (3)用药护理 应用

36、抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物。n n(4)呼吸肌功能锻炼 n n进行腹式呼吸、缩唇呼气、膈肌起搏(体外膈神经电刺激)、吸气阻力器呼吸锻炼。n n 1)腹式呼吸法 增加膈肌和腹肌活动，可改善呼吸功能。开始锻炼时，护士作示范，然后给予具体的辅导和纠正。n n方法：指导病人取立位、坐位或平卧位，初学时，以半卧位容易掌握。两膝半屈，使腹肌放松。两手分别放于前胸部和上腹部；用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动；呼气时，腹肌收缩，增加呼气潮气量。每天进行锻炼，时间由短到长，逐渐习惯于平稳而缓慢的腹式呼吸n n 2)缩唇呼气法 指导病人呼气时腹部内陷，胸部前倾，将口

37、唇缩小，尽量将气呼出，以延长呼气时间，同时口腔压力增加，改善肺泡有效通气量。吸和呼时间比为1：2或1：3，尽量深吸慢呼，每分钟7-8次，每次10-20min，每天训练2次。n n 3)有条件时，指导康复期病人进行膈肌起搏、吸气阻力器呼吸锻炼，以锻炼后病人自觉舒适为宜，防止过度锻炼，使膈肌负担加重或C02排出过多。n n (5)体育锻炼 n n根据病情制定有效的锻炼计划。锻炼方式有多种多样，如散步、太极拳、体操、上下楼、骑自行车等。对病情较重者，鼓励病人进行床边活动，注意做好防护工作。锻炼应以病人不感到过度疲劳为宜，坚持锻炼有利于提高体力、耐力和抵抗力。n n (6)氧疗护理 n n长期持续低流

38、量吸氧能改善缺氧，延长病人生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日10-15h。维持Pa02在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防止因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。n n氧疗有效的指标为：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。n n 营养失调：低于机体需要量 n n (1)评估营养状况 动态监测病人的实际体重和理想体重的比值，可反映能量代谢的总体情况，肌肉松弛无力程度；检查血清清蛋白等实验室指标。营养不良可加重肌力受损，抵抗力下降，易继发感染。n n (2)饮食指导 应结合病人的饮食习惯、和病人、家属共同进行科学、合理、切实可行的食谱设计和安排。n n保证每

39、日足够的热量、蛋白质，补充适宜的水分、纤维素；避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。n n避免食用汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝等易产气食品，防止便秘、腹胀影响呼吸。n nn n (3)增进食欲 n n 咳痰后及进餐前后漱口，保持口腔清洁；n n进餐前适当休息，减轻疲乏，避免不良刺激；n n提供舒适的进餐环境；n n 提供色、香、味、形俱全的饮食；n n餐后避免平卧，有利于消化。n n 4焦虑 n n (1)评估病人心理活动 当病人认识到疾病的严重性后，可出现悲观失望等情绪表现，更加重呼吸困难。主动接近病人，倾听病人的诉说、抱怨，确认病人的焦虑程度，查明原因。n n (2)增强病人信

40、心 帮助病人了解、适应医院生活和环境特点，了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识。与病人共同制定和实施康复计划，使病人通过定期呼吸肌功能锻炼、合理用药等，减轻症状，增强病人战胜疾病的信心。n n 其他护理诊断 n n 1睡眠型态紊乱 n n 2活动无耐力 n n 3有处理治疗计划不当无效的危险 n n 4无能为力 n n 保健指导n n 指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持指导病人和家属了解、适应慢性病，坚持康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。康复治疗。在病人能力范围内，鼓励自我护理。n n 2 2避免诱发因素避免诱发因素 有条件者改善生活环境。有条件者改善生活环境。n n 3 3家庭氧

41、疗家庭氧疗 n n了解氧疗的目的、注意事项；了解氧疗的目的、注意事项；n n注意安全：供氧装置周围严禁烟火注意安全：供氧装置周围严禁烟火n n导管须每天更换，以防堵塞；导管须每天更换，以防堵塞；n n监测氧流量有条件者最好购置制氧机。监测氧流量有条件者最好购置制氧机。n n防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。防止感染：氧疗装置定期更换、消毒。n n4 4营养支持营养支持 提供合理的饮食，改善病人提供合理的饮食，改善病人的营养状况，的营养状况，。n n 5 5体育锻炼和呼吸肌锻炼体育锻炼和呼吸肌锻炼 n n 6 6预防感冒与慢支急性发作，预防感冒与慢支急性发作，出现并发出现并发症时，应及时就诊。症

42、时，应及时就诊。n n n 复习题复习题n名词解释n1.阻塞性肺气肿n答案答案n是指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。n填空题填空题n1.肺 气 肿 的 临 床 分 型 可 分 为 _型_型。n2.对肺气肿的诊断有重要意义的肺功能检查是_。n3.有关肺气肿的氧疗护理，每日_h,吸氧流量为_Lmin。n n答案答案n n1.气肿型支气管炎型n n2.第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值(FEVlFVC)60最大通气量低于预计值的80。残气量增加，残气量肺总量超过40，n n3.162412n n单选题单选题n n1.肺气肿的主要症状是A.进行性加重的呼

43、吸困难n nB.慢性咳嗽C.咳痰D.紫紺慢性肺原性心脏慢性肺原性心脏病病一、概念一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题本节重点 1.名词解释:肺心病、肺性脑病、肝颈静脉返流 征阳性n n2.肺心病的病因n n3.呼吸衰竭血气分析的诊断标准n n4.用药护理：禁用镇静药、麻醉药、催眠药；n n5.强心剂应用原则，n n 慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病n n 概述概述 n n 由于肺组织，胸廓或肺动脉系统的病变，引起了肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及心负荷增加，右心扩大，右心功能不全的心脏病。国内平均发

44、病率为0.47%,90%以上为40岁以上中老年。寒冷、高原、农村发病率高,诱因为呼吸道感染.病因 支气管、肺疾患：n n 慢支：肺心病的90%为慢支、阻塞性肺气肿引起，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺等发展而来。n n 胸廓运动障碍性疾病：胸廓运动障碍性疾病：n n严重的脊柱、胸廓畸形、胸膜广泛肥厚粘连胸廓活动受限肺受压肺血管受压、扭曲肺动脉高压。n n 肺血管疾病：肺血管疾病：n n原发性肺动脉高压。发病机理 n n 1.肺动脉高压的形成:n n (1)缺氧性肺小动脉痉挛:为主要因素缺氧血管活性物质增加肺小动脉平滑肌痉挛肺动脉高压。n n (2)肺毛细血管断裂肺血管床面积减少肺动脉

45、高压.n n (3)血流变学异常及血容量增加:红细胞增加、免疫球蛋白增加、纤维蛋白原增加、血流阻力增加肺动脉高肺动脉高压。压。n n 2.心脏负荷增加，心肌受损:n n慢性缺氧、呼吸道反复感染、细菌毒素刺激使心肌缺氧中毒而肥大。临床表现临床表现 n n 一、肺、心功能代偿期表现：一、肺、心功能代偿期表现：n n原发病表现+肺气肿体征+缺氧表现：n n肺动脉高压的体征：P2 2亢进、分裂。n n右心室肥大体征：剑突下搏动，三尖瓣区收缩期杂音。n n 二、肺、心功能失代偿期的表现：二、肺、心功能失代偿期的表现：n n 呼吸功能不全和肺性脑病：呼吸功能不全和肺性脑病：n n 缺氧表现：呼吸困难、紫钳

46、、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。n n 二氧化碳潴留表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。n n 肺性脑病：由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。n n 分级：分为三级：n n 1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；n n 2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC；n n 3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。n n 心功能不

47、全：心功能不全：n n 主要表现为右心功能不全：心悸，呼吸困难，尿少等。体检：紫绀、颈静脉怒张、肿大且有压疼、肝颈静脉返流征（+）、下肢水肿、三尖瓣区可有杂音、舒张期奔马律。辅助检查n n 一、一、X线检查线检查n n 右下肺动脉干扩张：15mm、右下肺A干：气管1.07或比原来增加2mm以上。n n 肺动脉段中度凸出其高3mm。n n 肺动脉圆锥凸出，其锥高7mm（右前斜45）。n n （四）中心肺动脉扩张和外周肺动脉纤细二者形成鲜明的对比。n n （五）右心室增大 早期心尖钝圆上翘，以后向左扩大，再以后向右扩大。n n 二、心电图检查：主要条件n n 心电轴右偏+90 。n n V1R/S

48、1。n n 重度顺钟转V5R/S1。n n aVR R/S或R/Q1。n n RV1+SV51.05mV。n n V1V3呈QS、QR、grn n 肺P。P电压大于等于0.22mV或P电压大于0.2mV呈尖峰形，结合P电轴大于+80度，或当低电压时P电压大于12R 呈尖峰型，结合电轴大于+80度。n 次要条件：n肢导低电压。n右束支传阻。n具有一个主要条件可以诊断，两个次要条件为可疑。n n 三、超声心动图：三、超声心动图：主要条件n n 1.右室流出道内径30mm。n n 2.右室内径20mm。n n 3.右室前壁的厚度5.0mm或搏动增强者。n n 4.左/右心室内径比值2。n n 5.右

49、肺动脉内径18，或肺A干20。6.右室流出道/左房内径比值1.4。7.肺A瓣曲线出现肺A高压征患者。n n 四、血气分析：四、血气分析：n n 呼吸衰竭：n nPaO260mmHg或兼有PaCO250mmHg n n若PaO230mmHg有生命危险n nPaCO280mmHg（10.7KPa）常出现昏迷n n 酸碱平衡失调：呼酸，常有昏迷；n n呼酸+代碱；呼酸+代酸.n n 诊断要点诊断要点 n n根据病人有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病史，有肺动脉高压、右心室肥大或伴右心功能不全的表现，有心电图、X线等实验室检查特征，可诊断肺心病。治疗要点治疗要点n n1急性加重期 以治肺为主、治心

50、为辅为原则，积极控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭。n n (1)控制感染 根据痰培养和药物敏感试验选择抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌为主，院内感染以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物。n n(2)通畅呼吸道，改善呼吸功能 n n(3)控制心力衰竭 n n 1)利尿剂 n n 使用原则是作用轻、剂量小、疗程短、间歇和交替用药。氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿 等。n n 2)强心剂 n n 以选用剂量小、作用快、排泄快药物为原则，一般为常用剂量的12或23。n n 3)血管扩张剂 n n 可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。n n(4)控制心律失常 n n 可慎用抗心律失常药物。