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1、 第八章第八章 炎症性肠病炎症性肠病 高唐县人民医院神经消化内科高唐县人民医院神经消化内科 魏霞魏霞学习目的学习目的掌握掌握临床表现、诊断依据、鉴别诊断和临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗方法治疗方法；熟悉熟悉药物治疗及手术指证；药物治疗及手术指证；了解了解病因和发病机制。病因和发病机制。病因和发病机制病因和发病机制环境因素环境因素饮食吸烟卫生条件生活方式遗传因素遗传因素*一级亲属发病率高于普通人群一级亲属发病率高于普通人群*单卵双胎发病率高于双卵双胎单卵双胎发病率高于双卵双胎感染因素感染因素正常肠道菌群正常肠道菌群异常免疫反应异常免疫反应免疫因素免疫因素炎症介质：炎症介质：IL-1，IL-6
2、，IL-8，TNF-a免疫调节因子：免疫调节因子：IL-2、IFN-r发病机制发病机制 作用 肠道菌丛参与环境因素环境因素 遗传易感者遗传易感者 肠道免疫系统肠道免疫系统 启动 免疫反应和炎症免疫反应和炎症 临床症状临床症状 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病克罗恩病 CD第一节第一节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗一、病一、病 理理 病理病理部位部位 大肠，大肠，直肠、乙状结肠直肠、乙状结肠病变分布病变分布 连续性连续性 粘膜及粘膜下层粘膜及粘膜下层病变特点病变特点 早期：早期：弥漫弥漫充
3、血、水肿、充血、水肿、质脆、易出血质脆、易出血 粘膜细颗粒状、广泛浅小溃疡粘膜细颗粒状、广泛浅小溃疡 后期：后期：炎性息肉炎性息肉 粘膜萎缩粘膜萎缩 肠腔狭窄肠腔狭窄 结肠癌变结肠癌变 组织学组织学 炎细胞浸润、炎细胞浸润、肠腺隐窝脓肿肠腺隐窝脓肿疡疡 二、临床表现二、临床表现消化系统表现消化系统表现全身反应全身反应肠外表现肠外表现 消化系统表现消化系统表现1.1.腹泻和粘液脓血便腹泻和粘液脓血便2.2.腹痛腹痛3.3.其他其他 腹胀、食欲不振腹胀、食欲不振腹泻 机制：炎症机制：炎症肠蠕动肠蠕动，肠吸收障碍，肠吸收障碍性质：性质：粘液脓血便粘液脓血便程度：轻：程度：轻：2-4次次/d，重：重：
4、10次次/d 腹痛腹痛部位：左下或下腹部部位：左下或下腹部程度：轻程度：轻中度中度性质：阵发性、痉挛性性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛规律：疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解 体征体征 轻、中型轻、中型：左下腹轻压痛左下腹轻压痛 重重、暴发型：明显压痛、肠型暴发型：明显压痛、肠型 并发症并发症 （二）（二）全身表现全身表现 发热发热 营养不良营养不良 （三）（三）肠外表现肠外表现皮肤：皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病结节红斑、坏疽性脓皮病眼睛：眼睛：巩膜外层炎、前葡萄膜炎巩膜外层炎、前葡萄膜炎口腔：口腔：口腔溃疡口腔溃疡关节：关节：外周关节炎外周关节炎 骶髂关节炎、强直性脊柱炎骶髂关节炎、强直性脊柱炎
5、胆道：胆道：原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎（四）（四）临床分型临床分型病程病程严重程度严重程度病变范围病变范围病期病期 病程病程 初初 发发 型型 慢性复发型：慢性复发型：最常见最常见 慢性持续型慢性持续型 急性型急性型:少见少见 2.2.临床严重程度临床严重程度 腹泻腹泻 便血便血 T P Hb ESR 轻度轻度 6次次/d 重重 37.5 90 30 3.3.病变范围病变范围 直直 肠炎肠炎 左半结肠炎左半结肠炎（脾曲以远）脾曲以远）全结肠炎全结肠炎 病情分期：病情分期：活动期活动期 缓解期缓解期三、并发症三、并发症 中毒性巨结肠中毒性巨结肠 癌变癌变 其他其他 大出血大出血 肠穿孔
6、肠穿孔 肠梗阻肠梗阻 中毒性巨结肠中毒性巨结肠机制：机制：病变累及肌层与肌间神经从，肠壁张力减弱，结病变累及肌层与肌间神经从，肠壁张力减弱，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性肠肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性肠扩张扩张诱因：诱因：低钾、钡灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂低钾、钡灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂 中毒性巨结肠中毒性巨结肠症症状状：毒毒血血症症、脱脱水水、电电解解质质紊紊乱乱 体体征征：肠肠型型、压压痛痛、肠肠鸣鸣音音消消失失 血血常常规规：WBC显显著著 腹腹平平片片：结结肠肠扩扩张张、结结肠肠袋袋消消失失临床表现临床表现 四、四、实验室和其它检查实验室和其它检查（一
7、）（一）血液血液 血常规：血常规：Hb WBC活动期 ESR和和C反应蛋白反应蛋白 活动期（二）（二）粪便检查粪便检查肉眼：肉眼：粘液脓血便粘液脓血便镜下：镜下：红、脓细胞，巨噬细胞红、脓细胞，巨噬细胞病原学检查：病原学检查：阴性阴性相对特异性抗体相对特异性抗体中性粒细胞胞质抗体中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA):UC(p-ANCA):UC酿酒酵母抗体（酿酒酵母抗体（ASCA):CDASCA):CD（三）自身抗体（三）自身抗体（四）（四）结肠镜结肠镜 正常结肠黏膜 溃疡性结肠炎结结肠肠镜镜粘膜血管纹理模糊，弥漫性充血、水肿粘膜血管纹理模糊，弥漫性充血、水肿多发糜烂或浅溃疡多发糜烂或浅溃疡 慢性
8、者可见粘膜粗糙、呈细颗粒状，慢性者可见粘膜粗糙、呈细颗粒状，假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失溃溃结结 直直肠肠，轻轻度度溃溃结结 乙乙状状结结肠肠，中中度度溃溃结结 降降结结肠肠，中中重重度度（五）（五）X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠1.1.粘膜粗乱、颗粒样粘膜粗乱、颗粒样2.2.多发浅溃疡、炎性息肉多发浅溃疡、炎性息肉3.3.肠管缩短、结肠袋消失、肠管缩短、结肠袋消失、肠壁变硬、铅管状肠壁变硬、铅管状五、五、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断依据诊断依据 临床表现临床表现 结肠镜检结肠镜检+粘膜活检粘膜活检 排除其他肠道疾病排除其他肠道疾病 完整诊断完整诊断l
9、临床类型临床类型l严重程度严重程度l病变范围病变范围l病情分期病情分期l并发症并发症 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠全结肠型，活动期，中毒性巨结肠鉴别诊断鉴别诊断 急性细菌性结肠炎急性细菌性结肠炎 （1）粪便：粪便：致病菌致病菌（痢疾杆菌）（痢疾杆菌）（2）抗菌治疗有效抗菌治疗有效,通常4 周内痊愈 阿米巴肠炎阿米巴肠炎 主要侵犯右侧结肠：主要侵犯右侧结肠：溃疡深、其间有正常粘膜溃疡深、其间有正常粘膜 病原学：病原学：溶组织阿米巴滋养体或包囊溶组织阿米巴滋养体或包囊 血清抗阿米巴抗体阳性血清抗阿米巴抗体阳性 3.3.血吸虫病血吸虫
10、病病史：病史：疫水接触史疫水接触史体征体征：肝脾肿大肝脾肿大粪便：粪便：血吸虫卵、孵化毛蚴阳性血吸虫卵、孵化毛蚴阳性直肠镜检：直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵血吸虫卵4.UC4.UC与与CDCD的鉴别的鉴别 项目项目 UC CDUC CD症状症状病变分布病变分布直肠受累直肠受累肠腔狭窄肠腔狭窄内镜表现内镜表现组织病理组织病理脓血便较少见脓血便多见节段性连续绝大多数少见 少见、中心性多见、偏心性溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状、脆性增加纵行溃疡,粘膜呈卵石样，病变间黏膜正常 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少肠壁全层，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿5.5.结肠
11、癌结肠癌6.6.肠易激综合征肠易激综合征 六、治六、治 疗疗控制炎症反应药物治疗对症治疗患者教育手术治疗（一）控制炎症反应（一）控制炎症反应药物治疗药物治疗5-氨基水杨酸（氨基水杨酸（5-ASA）糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂 5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸 抗炎抗炎抑制前列腺素抑制前列腺素和白三烯合成和白三烯合成 5-ASA作用机制：作用机制：适应证：适应证：轻、中度，轻、中度，重度经激素治疗缓解者重度经激素治疗缓解者 用法：用法：4 g/d，分4次口服（3 3）药）药 物：物：柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASPSASP）、）、美沙拉嗪、美沙拉嗪、奥沙拉嗪奥沙拉嗪（4 4）不良反应：）
12、不良反应：剂量相关剂量相关 过敏过敏适应证：适应证：轻中度轻中度5-ASA5-ASA疗效不佳者疗效不佳者重度重度药物：药物：泼尼松、氢化可的松、泼尼松、氢化可的松、甲泼尼龙甲泼尼龙 糖皮质激素糖皮质激素用法：用法：口服：口服：泼尼松泼尼松60mg/d静脉滴注：静脉滴注：（重症）氢（重症）氢 可可300mg/d 或甲泼尼龙或甲泼尼龙48mg/d 7-10天改口服天改口服保留灌肠：保留灌肠：保留灌肠保留灌肠病变局限于直肠病变局限于直肠乙状结肠者乙状结肠者 生理盐水 100ml 琥珀酸钠氢化可的松 100mg or地塞米松 5mg qn SASP 2g 或 5-ASA 1g病变局限于直病变局限于直肠
13、者肠者布地奈德泡沫灌肠剂 2mg qn 免疫抑制剂免疫抑制剂适应证：适应证：l对激素效果不佳对激素效果不佳l对激素依赖的慢性持续型病例对激素依赖的慢性持续型病例药物：药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素（二二）对对症症治治疗疗l纠纠正正水水、电电解解质质紊紊乱乱l贫贫血血者者可可输输血血l低低蛋蛋白白血血症症者者补补充充白白蛋蛋白白l严严重重者者禁禁食食，并并予予以以全全胃胃肠肠外外营营养养l 腹腹痛痛、腹腹泻泻的的治治疗疗l 重重症症继继发发感感染染，积积极极抗抗菌菌治治疗疗（三）患者教育（三）患者教育活动期，充分休息活动期，充分休息流质或半流质饮食流质或半流质饮食按医嘱服
14、药，按医嘱服药，不能擅自停药不能擅自停药（四）（四）手术治疗手术治疗1.1.急诊手术急诊手术2.2.择期手术择期手术3.3.术式术式 全结肠切除回肠肛门小袋吻合术病例分析病例分析 女女，2323岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。伴压痛、反跳痛而入院。结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆、结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆、触之易出血，多发性小的出血性溃疡。触之易出血，多发性小的出血性溃疡。X X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠扩张。扩张。最可能的诊断是什么？有何依据？最可能的诊断是什么？有何依据？临床如何分型
15、？临床如何分型？需与那些疾病相鉴别？需与那些疾病相鉴别？如何处理？如何处理？第二节第二节 克罗恩病克罗恩病病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗一、病一、病 理理 病变分布病变分布1.病变呈节段性或跳跃性2.粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样3.病变累及肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭窄 大体形态特点：大体形态特点：大体形态特点：大体形态特点：组组织织学学特特点点：非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿裂隙溃疡裂隙溃疡肠壁各层炎症肠壁各层炎症 二、临床表现二、临床表现（一）（一）消化系表现消化系表现1.1.腹痛腹痛 最常见最常见2.2.腹
16、泻腹泻3.3.腹部包块腹部包块4.4.瘘管形成瘘管形成 特征性表现特征性表现5.5.肛门周围病变肛门周围病变 腹腹 痛痛部位：部位：多右下腹或脐周多右下腹或脐周性质：性质：间歇性、痉挛性阵痛间歇性、痉挛性阵痛规律：规律：餐后加重、便后或排气后缓解餐后加重、便后或排气后缓解机制机制：进餐引起胃肠反射进餐引起胃肠反射 肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛 肠梗阻肠梗阻腹腹泻泻 原原因因：病病变变肠肠段段炎炎症症渗渗出出、蠕蠕动动增增加加、继继发发 性性吸吸收收不不良良性性状状：粪粪便便多多为为糊糊状状，一一般般无无脓脓血血或或粘粘液液腹部包块腹部包块
17、部部位位：多多右右下下腹腹与与脐脐周周原原因因：由由于于肠肠粘粘连连、肠肠壁壁增增厚厚、肠肠系系膜膜淋淋巴巴 结结肿肿大大、内内瘘瘘或或局局部部脓脓肿肿形形成成所所致致瘘管形成瘘管形成 原原因因：透透壁壁性性炎炎症症穿穿透透肠肠壁壁全全层层至至肠肠外外组组织织 或或器器官官包包括括：内内瘘瘘和和外外瘘瘘（二）（二）全身表现全身表现 发热发热 营养障碍营养障碍 （三）（三）肠外表现肠外表现三、并发症三、并发症 肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 急性穿孔：偶见 癌变四、四、实验室和其它检查实验室和其它检查（一）实验室检查（一）实验室检查血液粪便自身抗体（二）影像学检查（二）影像学检查CT或MR肠道显像胃
18、肠钡造影或钡灌肠腹部B超、CT、MRI（三）肠镜检查（三）肠镜检查五、五、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断临床表现临床表现X X线线内镜内镜病理病理 临床临床 影像影像 内镜内镜 活检活检 切除标本切除标本 非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变 +卵石样粘膜或纵行溃疡卵石样粘膜或纵行溃疡 +全层性炎症病变全层性炎症病变 +（腹块）（腹块）（狭窄）（狭窄）（狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 +裂沟、瘘管裂沟、瘘管 +肛门部病变肛门部病变 +具具有有者者为为疑疑诊诊，再再加加上上3项项中中任任何何一一项项可可确确诊诊。有有第第项项者，只要加上者，只要加上3项中任何两项亦可作出临床
19、诊断。项中任何两项亦可作出临床诊断。CDCD诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断慢性发作慢性发作肠结核肠结核小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎急性发作急性发作急性阑尾炎急性阑尾炎肠结核肠结核病史病史OTOT试验：试验：阳性阳性病变部位病变部位病理病理并发症并发症治疗治疗 小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤X X线：线：肠段内广泛侵蚀，肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损呈较大的指压痕或充盈缺损B B超或超或CTCT：肠壁明显增厚、肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大腹腔淋巴结肿大罗罗 六、治六、治 疗疗（一）控制炎症反应（一）控制炎症反应药物治疗药物治疗活动期活动期缓解期缓解期活动期活动期
20、l5-ASA5-ASAl糖皮质激素糖皮质激素l免疫抑制剂免疫抑制剂l抗菌药物抗菌药物l生物制剂生物制剂1 5-ASA1 5-ASA SASP:SASP:仅用于病变局限在结肠的仅用于病变局限在结肠的 轻度患者轻度患者美沙拉嗪美沙拉嗪:适用于轻度回结肠型适用于轻度回结肠型 及轻度结肠型患者及轻度结肠型患者适应证：适应证：中、重度患者中、重度患者对对5-ASA5-ASA无效的中度患者无效的中度患者 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂适应症：适应症：对激素无效或依赖患者对激素无效或依赖患者药物：药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤硫唑嘌呤、巯嘌呤 不良反应：不良反应：WBC 4 4、抗菌药物、抗菌药物 甲硝唑、环丙沙星甲硝唑、环丙沙星5 5、生物制剂：、生物制剂：英夫利昔（英夫利昔（infliximab)infliximab)（二）对症治疗（三）患者教育 戒烟（四）（四）手术治疗手术治疗1.1.适应证适应证：完全性完全性肠梗阻肠梗阻、瘘与脓肿瘘与脓肿形成、形成、急性穿孔、不能控制的大出血急性穿孔、不能控制的大出血2.2.术式：术式：病变肠段切除病变肠段切除思考与练习思考与练习1.炎症性肠病定义、诊断依据及治疗原则。2.溃疡性结肠炎与克罗恩病的临床表现各有哪些特点？THE ENDThank you!