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1、内分泌科病例讨论内分泌科病例讨论2016.5患者患者XXX，男，男，27岁，由家人送入急诊室。因岁，由家人送入急诊室。因“乏力、纳乏力、纳差差2天，腹痛、呕吐半天天，腹痛、呕吐半天”就诊。近就诊。近2天发现患者诉乏力，天发现患者诉乏力，纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐纳差。今晨患者不能起床，主诉腹痛，呕吐3次。次。还需补充哪些病史还需补充哪些病史 1型糖尿病病史型糖尿病病史3年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。年，平时不规则胰岛素降糖治疗，血糖波动较大。近近5天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。天感咽痛，稍咳嗽。饮水量较前增多。否认其他重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。否认其他
2、重大疾病史，否认服用其他药物或毒物史。腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。腹痛为脐周痛为主，呕吐为为内容物，无呕血。无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。无尿频、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。体温体温36.8 脉搏脉搏105次次/分分 呼吸呼吸25次次/分分 血压血压95/65mmHg 神志欠清，嗜睡，深大呼吸神志欠清，嗜睡，深大呼吸还需补充哪些病史还需补充哪些病史 无怕热、多汗，无心慌，无手抖无怕热、多汗，无心慌，无手抖无高血压病史。平时不监测血压无高血压病史。平时不监测血压否认饮酒史，否认服用其他药物史否认饮酒史，否认服用其他药物史今晨起时神志清，可对话。无肢体抽
3、搐。未发现单侧肢体无力今晨起时神志清，可对话。无肢体抽搐。未发现单侧肢体无力无头痛，无喷射性呕吐无头痛，无喷射性呕吐 体格检查应该注意什么体格检查应该注意什么皮肤呈脱水貌皮肤呈脱水貌无颈项强直无颈项强直无神经定位体征无神经定位体征咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常咽部体检不配合。心肺系统检查无其他异常腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音腹部无膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，可闻及肠鸣音 该患者还可能有的典型体征是什么该患者还可能有的典型体征是什么？呼吸烂苹果味呼吸烂苹果味初步诊断初步诊断糖尿病性酮症糖尿病性酮症 酸中毒昏迷酸中毒昏迷1型糖尿病型糖尿病呼吸道感染呼吸道感染临床上对原因不
4、明的恶心、呕吐、失水、休临床上对原因不明的恶心、呕吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血压低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，低、尿量多者，不论是否存在糖尿病病史，均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能均应想到糖尿病酮症酸中毒的可能鉴别诊断鉴别诊断昏迷鉴别昏迷鉴别其他类型糖尿病昏迷其他类型糖尿病昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷-高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征-乳酸酸中毒乳酸酸中毒-其他疾病所致昏迷其他疾病所致昏迷血糖低于2.8mmol/l无酸中毒样大呼吸，血糖往往更高，达到或超过33.3mmol/l，有效血浆渗透压320mOsm/l，尿酮体阴性或弱阳性往往有
5、慢性缺氧性疾病，肝肾功能障碍、饮酒，或服用双胍类，尤其是苯乙双胍类病史，血乳酸5mmol/l，阴离子间隙18mmol/l（尿毒症、脑血管意外、脑炎、中毒等）需注意有时糖尿病酮症酸中毒与其他所致昏迷疾病共存的可能有效血浆渗透压（有效血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na+K+)+血糖血糖阴离子间隙阴离子间隙AG=Na+Cl-+HCO3-AG的正常值为的正常值为10-14mmol/l，平均值为，平均值为12mmol/l腹痛鉴别腹痛鉴别 右侧肺炎、急性心梗右侧肺炎、急性心梗急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、阑尾炎、消化性溃疡穿孔、急性胃肠炎等急性胃肠炎等应该立即进
6、行哪些检验应该立即进行哪些检验？静脉血糖静脉血糖血气分析血气分析尿常规尿常规血常规血常规大便常规大便常规电解质、肾功能电解质、肾功能淀粉酶淀粉酶心肌标志物心肌标志物肝肝功功能能末梢末梢血糖血糖甲状腺功能甲状腺功能应该立即进行哪些检查应该立即进行哪些检查？全胸片全胸片腹部腹部B超超头颅头颅CT肺部肺部CT头颅头颅MRI心电图心电图该患者末梢血糖该患者末梢血糖Hi，可排除以下哪种疾病，可排除以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者尿常规示酮体该患者尿常规示酮体4+，酮体包括什么，酮体包括什么草酰乙酸草
7、酰乙酸-羟丁酸羟丁酸乙酰乙酸乙酰乙酸丙酮丙酮该患者尿常规示酮体该患者尿常规示酮体4+，提示以下哪种疾病，提示以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者血气分析示该患者血气分析示PH7.01，PCO2 10mmhg，HCO3 3mmol/l,ABE 1.0mmol/l,SBE 1.0mmol/l,乳酸乳酸1.0mmol/l，可排除以下哪种疾病可排除以下哪种疾病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者生化示血钾该患者生
8、化示血钾6.3mmol/l，钠，钠130mmol/l，氯，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮尿素氮11.1mmol/l，肌酐，肌酐179umol/l，可排除以下哪种疾，可排除以下哪种疾病病低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗高血糖综合征高渗高血糖综合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒该患者生化示血钾该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠，钠130mmol/l，氯，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮尿素氮11.1mmol/l，肌酐，肌酐1
9、79umol/l，结合前面检查，以，结合前面检查，以下哪个不是患者高钾原因下哪个不是患者高钾原因厌食、呕吐厌食、呕吐血液浓缩血液浓缩肾功能减退时肾功能减退时K+滞留滞留酸中毒致酸中毒致K+从细胞内转移到细胞外从细胞内转移到细胞外胰岛素作用不足胰岛素作用不足渗透性利尿渗透性利尿该患者生化示血钾该患者生化示血钾6.3mmol/l，钠，钠130mmol/l，氯，氯94.6mmol/l，二氧化碳，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮尿素氮11.1mmol/l，肌酐，肌酐179umol/l，结合前面检查，患，结合前面检查，患者肾功能异常原因是什么者肾功能异常原因是什么肾灌
10、注量减少肾灌注量减少严重失水严重失水血容量减少血容量减少微循环障碍微循环障碍该患者血常规示该患者血常规示WBC 11.1109,N 85%，是否一定提，是否一定提示感染示感染是是否否进一步诊断进一步诊断糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷1型糖尿病型糖尿病电解质紊乱电解质紊乱急性肾功能不全急性肾功能不全呼吸道感染呼吸道感染根据实验室结果，根据实验室结果，DKA诊断依据是什么诊断依据是什么如血糖如血糖11.1mmol/l,伴酮尿和酮血症，血伴酮尿和酮血症，血PH7.3及（或）血碳酸氢根及（或）血碳酸氢根15mmol/l，可诊断为可诊断为DKA该患者酸中毒严重程度如何？该患者酸中毒严重程度如何
11、？DKADKA分度分度糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒轻度：轻度：PH7.3,PH7.3,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根15mmol/l15mmol/l中度：中度：PH7.2,PH7.2,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根10mmol/l10mmol/l重度：重度：PH7.1,PH7.1,和和/或碳酸氢根或碳酸氢根5mmol/l5mmol/l该患者治疗原则是什么？该患者治疗原则是什么？糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 尽快补液以恢复血容量尽快补液以恢复血容量,纠正失水状态纠正失水状态 降低血糖降低血糖 纠正电解质及酸碱平衡纠正电解质及酸碱平衡 积极寻找和消除和诱因，防治并发症，降低积极寻找和消除和诱因，防
12、治并发症，降低病死率病死率补液的原则是什么？补液的原则是什么？注意注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案补液补液糖尿病酮症糖尿病酮症中毒中毒先快后慢先快后慢先盐后糖先盐后糖补液量补液量补充胶体补充胶体按体重的按体重的10%10%估计估计1-2小时内输入小时内输入0.9%氯化钠氯化钠1000-2000ml，前，前4 4小时输入所计算小时输入所计算失水量的失水量的1/31/3，余下，余下2424小时补入小时补入先用先用0.9%0.9%氯化钠，血糖降至氯化钠，血糖降至13.9 mmol/L13.9 mmol/L后改用后改用5%5%葡萄糖葡
13、萄糖有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液胰岛素治疗的原则是什么？胰岛素治疗的原则是什么？胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖胰岛素治疗中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖胰岛素治疗胰岛素治疗糖尿病酮症糖尿病酮症中毒中毒种类种类初始剂量初始剂量使用方法使用方法血糖下降速度血糖下降速度持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量持续静滴，必要时可静脉注射首次负荷剂量101020U20U短效胰岛短效胰岛素素短效胰岛素短效胰岛素0.1U/kg/h0.1U/kg/h每小时每小时3.9 3.9 6.1mmol/L6.1mmol/L为宜
14、为宜补碱的原则是什么？补碱的原则是什么？纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调糖尿病酮症糖尿病酮症中毒中毒慎重补碱慎重补碱补碱不易过多、过快补碱不易过多、过快补碱方法补碱方法等渗碳酸氢钠（等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%1.25-1.4%）溶液或将）溶液或将5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠84ml84ml加加注射用水至注射用水至300ml300ml配成配成1.4%1.4%等渗液，一般仅给等渗液，一般仅给1-2次次补碱指征：补碱指征：pH pH 7.1 7.1，HCO3HCO3 5 mmol/L 5 mmol/L补碱过多、过快，可产生不利影响，包括补碱过多、过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重，组
15、织缺氧加重，脑脊液反常性酸中毒加重，组织缺氧加重，血钾下降和反跳性碱中毒血钾下降和反跳性碱中毒补钾的原则是什么？补钾的原则是什么？纠正电解质失调糖尿病酮症糖尿病酮症中毒中毒积极补钾积极补钾补钾应根据血钾和尿量补钾应根据血钾和尿量定期监测血钾和尿量定期监测血钾和尿量血钾正常或降低，尿量血钾正常或降低，尿量40ml/h40ml/h，立即补钾，立即补钾 血钾高于正常或尿量血钾高于正常或尿量30ml/h30ml/h，暂缓补钾，暂缓补钾 DKA DKA纠正后常规口服补钾数天纠正后常规口服补钾数天还应注意什么？还应注意什么？m休克休克m严重感染严重感染m 心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常m肾衰竭肾衰竭
16、m脑水肿脑水肿m预防吸入性肺炎预防吸入性肺炎处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症糖尿病酮症糖尿病酮症中毒中毒m良好的护理是抢救良好的护理是抢救DKA的重要环节的重要环节护理护理糖尿病酮症糖尿病酮症中毒中毒密切观察病情，防止病情恶化密切观察病情，防止病情恶化密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标密切监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、酸碱、电解质等指标补液，鼓励大量饮水补液，鼓励大量饮水皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗皮下、静脉使用短效或超短效胰岛素治疗注意电解质平衡注意电解质平衡有感染等诱因应对症治疗有感染等诱因应对症治疗尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗尿酮转阴后可按常规糖尿病治疗治疗小结治疗小结糖尿病酮症糖尿病酮症中毒中毒谢 谢.