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1、 内内 科科 期期 末末 复复 习习溧阳市人民医院溧阳市人民医院 宋国琴宋国琴案例分析（一）案例分析（一）魏某，男，45岁。三岁时曾“患麻疹合并支气管肺炎”，治愈后常在晨起和夜间卧床时出现咳嗽，近3年来症状加重，反复间断咳嗽、咳痰、咯血，近一周来因感冒，咳嗽、咳痰加重，痰中带血伴小量咯血入院，查体：听诊右下肺固定、持久湿罗音，杵状指。今晨病人剧烈咳嗽后突然出现呼吸困难，大汗淋漓，张口瞪目，双手乱抓，面部发绀。（1 1）该病人的可能医疗诊断是什么）该病人的可能医疗诊断是什么？需要完善哪些检查？需要完善哪些检查？答：支气管扩张咯血胸部X线、胸部CT （2 2）病人今晨发生了什么？护士应配合医生采取
2、病人今晨发生了什么？护士应配合医生采取什么抢救措施？针对此种情况，护士要做好哪些预什么抢救措施？针对此种情况，护士要做好哪些预防措施？防措施？答：发生了窒息抢救措施：一旦有窒息征象，应立即取头低脚高45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引。给予高浓度吸氧。床边准备气管插管或气管切开、吸引器等，以解除呼吸道阻塞。（3）根据目前病人的情况，护士可提出哪些护理诊断/问题，给予与哪些护理措施?应给予病人哪方面的知识指导?答：1.清理呼吸道无效：与呼吸道阻塞有关2.并发症：窒息，与痰液粘稠和大咯血造成气道阻塞有关3.恐惧：与窒息，濒死感有关护理措施：1、绝
3、对卧床，立即取头低脚高45俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引。2.禁食 3、给予高浓度吸氧4、床边准备气管插管或气管切开、吸引器等，以解除呼吸道阻塞5、病情观察：观察咯血的量、颜色，与体位的关系，观察患者胸闷、烦躁不安、气急、面色、大汗淋漓等窒息症状的变化。监测体温、心率、呼吸、血压，记录咯血量、痰量及其性质。6、用药护理：遵医嘱应用抗感染、止咳祛痰、止血等药物，观察疗效和副作用。7、心理护理:护士要安慰患者，做耐心细致的解释工作，使患者建立信心，积极配合治疗。案例分析（二）案例分析（二）李某，男，40岁.以“反复上腹疼痛一年”入院。病人近一年
4、来常于餐后两到三小时出现上腹烧灼样痛，伴反酸、嗳气，进食可缓解，口服“抗酸药”及西米替丁治疗，效果不佳。吸烟20余年，每天1包，已戒酒。从事科学研究工作，精神压力较大，活动后易疲乏。内镜提示“十二指肠球部溃疡”，幽门螺杆菌检测阳性。问题请解释十二指肠溃疡的发病机制答：消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。十二指肠溃疡则主要是侵袭因素增强。十二指肠溃疡的发生可能与哪些危险因素有关？在这些危险因素中该病人符合哪几条？答：1.幽门螺杆菌感染2.非甾体类抗炎药3.胃酸和胃蛋白酶4.吸烟、遗传、胃十二指肠运动异常、应激该病人符合幽门螺杆菌感
5、染、胃酸和胃蛋白酶（反酸、嗳气，进食后缓解）、吸烟、应激（事科学研究工作，精神压力较大）你建议该病人如何改变生活方式？答：戒烟，缓解工作压力，注意休息，正规、规律服药。请列出你对该病人的护理诊断问题及相应的护理措施护理诊断疼痛：腹痛营养失调：低于机体需要量焦虑：与疾病反复发作，病程迁延有关知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识潜在并发症：上消化道大出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。护理措施：1.休息与活动，溃疡活动期应卧床休息一到两周，保持生活规律，注意劳逸结合。2.饮食护理，少食多餐，定时进餐，进餐时注意细嚼慢咽，进食营养丰富易消化饮食，以面食为主。避免使用刺激性强的食物，如生冷硬，含粗纤维多
6、的蔬菜和水果，以及酒类、咖啡、浓茶、辛辣类食物。3.病情观察：观察病人的生命体征及腹部体征变化，注意腹痛的部位性质及规律，观察病人呕吐物大便的颜色性质剂量，及早发现并发症。4.用药护理：抗酸药应在餐后一小时和睡前服用。抗胆碱能药应在餐前一小时及睡前服用，如阿托品，奥替溴安。胃复安马丁林应在餐前半小时服用，且不能与抗胆碱能药物配伍。抑酸药应在餐前半小时服用如质子泵抑制剂。5.心理护理。案例分析（三）案例分析（三）许某男50岁，因“上腹部剧痛、伴恶心、呕吐7小时”急诊入院，身体评估：体温38，脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压140/80mmHg，神志清，皮肤巩膜无黄染，腹稍膨隆，上腹部压痛明显
7、，无肌紧张和反跳痛，Murphy征（+），腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规白细胞1.1109/升，中性粒细胞百分比87.6%;血粉酶1346U/L，尿淀粉酶7589U/L，B超:胰腺回声减低.诊断为“急性胰腺炎”。问题为进一步明确诊断应做哪些检查？答：C反应蛋白、腹部X线、腹部CT、MRI。病人可能是哪种类型的胰腺炎？答：轻症急性胰腺炎病人存在哪些护理诊断/问题？疼痛：腹痛潜在并发症：低血容量性休克体温过高：与胰腺炎炎症有关潜在并发症：急性肾衰竭、ARDS知识缺乏:缺乏有关本病的病因和预防知识。应采取哪些护理措施？答：1.休息活动：卧床休息，取曲膝半卧位，以减轻疼痛
8、，必要时使用药物控制，保障良好睡眠。2.饮食护理，急性期给于禁食，轻型病人禁食3到5天，症状消失，血尿定粉酶正常后可开始进食。首先给予清淡流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，但忌油腻食物和饮酒。3.病情观察：观察疼痛的部位、性质、程度和放射部位，有无恶心呕吐、腹胀等伴随症状观察呕吐物的量及性质。观察病人皮肤黏膜的色泽和弹性，有无变化判断失水程度。密切观察尿量的变化，监测肾功能变化。正确及时留取标本，监测血尿定粉酶、血糖和电解质的变化。4.用药护理，腹痛剧烈者，遵医嘱给予止痛药，并观察给药效果，禁用吗啡，以防oddi括约肌痉挛加重病情。遵医嘱予以补液治疗，维持水电解质平衡，保持输液通畅，保证抗生素的有
9、效使用，观察用药效果及副作用。5.心理护理，安慰患者，向患者做好解释工作，取得配合。（四）王某，男，40岁，小学文化。因“晚餐后一小时突然呕吐大量暗红色血液1次，伴头昏、乏力”急诊入院，既往有乙型肝炎肝硬化病史10余年。身体评估：体温37.5，脉搏102次/分,呼吸24次/分,血压90/57mmHg;患者神志清楚,对答切题;面色灰暗,甲床、结膜苍白；肝掌征（+），胸前可见2颗蜘蛛痣：肝脏右侧肋弓及剑突下未触及，脾脏左侧肋弓下三横指，质韧，无触痛，移动性浊音（-）。实验室检查：血常规：血红蛋白、76g/L,红细胞3.251012/升,白细胞8.22109/L,血小板102109/L，HCT0.3
10、5.问题。病人存在哪些护理诊断/问题？答：1.血容量不足：与上消化道出血有关2.营养失调：低于机体需要量3.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关有受伤的危险：与窒息、误吸、血液分泌物反流入气道有关4.知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识5.恐惧：与生命或健康受到威胁有关。应采取哪些护理措施？答：1.卧床休息，呕血者知道患者头偏向一侧防。床旁备吸引装置。2.急性出血，伴恶心呕吐者应禁食。止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，严禁饮酒，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。3.立即建立静脉通道配合医生迅速准确地实施输血输液，各种止血治疗及用药等抢救措施，宜输新鲜血。严密观察治疗效果及
11、不良反应，备其齐抢救物品药品。忌用吗啡、巴比妥类药物。4.止血，药物止血、三（四）腔二囊管压迫止血、内镜直视下止血。5.严密监测病人神志、心率、血压及呼吸的变化，必要时安置心电监护。如病人出现烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，四肢冰凉，提示微循环灌注不足。记录病人呕吐物、大便的颜色、性质、量，评估其是否有活动性出血和再出血征。6.生活护理，保持清洁平整口腔护理，呕吐后漱口勤擦洗，保持大便通畅，避免用力排便。7.心理护理，安慰患者8.向患者及家属介绍引起出血的病因帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。如何判断继续或再次出血？反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。黑便次数增多，且
12、粪质稀薄，色泽转为暗红色伴肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。血红蛋白浓度、红细胞计、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。案例分析（四）案例分析（四）。患者，男，68岁。因“慢性咳嗽、咳痰、气促18年，心悸，下肢浮肿5年，加重1天”入院。患者T:39，P:110次/分，R:34次/分，Bp:100/70mmHg。患者神志恍惚，烦躁不安，呼吸困难，口唇发绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈静脉
13、充盈，气管居中。胸廓呈桶状，双肺语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，两中、下肺闻及干、湿罗音。心尖搏动不明显，心界叩不出。心率115次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下2.5cm，剑突下5cm，肝颈静脉回流征阳性，脾未扪及，无腹水征。双下肢明显凹陷性水肿。目前诊断:慢性支气管炎并肺部感染；阻塞性肺气肿；慢性肺心病（失代偿期）。医嘱给予:低流量持续给氧；积极控制感染；使用利尿剂及强心剂；防止并发症等治疗。根据以上病例，请分析：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（至少3个，3分）气体交换受损：与肺泡通气面积减小有关清理呼吸道无效;与呼吸道感染、痰液粘稠有关活动无耐力：与原发肺部疾病、心
14、肺功能下降缺氧有关体液过多：与心输出量减少有关潜在并发症：肺性脑部、心律失常、休克等。2.针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（7分）（一）病情观察1.生命体征、神志2.呼吸频率、节律、强度的变化，呼吸道是否通畅，有无异常呼吸音，呼吸困难的类型和严重程度3.必要时监测动脉血气、血氧饱和度（二）一般护理1.病室安静、舒适，空气清新，温度、湿度适宜，避免易引起过敏的物质。2.呼吸困难明显者绝对卧床休息，限制活动量，并予以特殊监护。3.协助病人取舒适体位，前倾坐位、半卧位、端坐位等，以利于膈肌运动，增加肺通气。4.待病情平稳，适度增加活动量，进行呼吸功能训练，逐步提高活动耐力。（三）保持呼吸通畅1.去除气管内异物，解除支气管痉挛。2.协助病人变换体位，勤拍背，指导有效咳嗽3.必要时采取吸痰等措施（四）氧疗和机械通气（五）用药护理1.遵医嘱给予支气管舒张药、呼吸兴奋剂、抗生素等药物2.注意观察药物的疗效及不良反应（六）心理护理：增加巡视次数，进行心理疏导，增强其安全感，解除其心理负担，保持情绪稳定