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1、医护技科科室考核核计分统统计表科室分值医疗质量量考评护理质量量考评感控质量量考评防保质量量考评药事管理理考评经营管理理考评医德医风风考评分值原始得分分权重分值原始得分分权重分值原始得分分权重分值原始得分分权重分值原始得分分权重分值原始得分分权重分值原始得分分权重临床医生生50%10%10%10%10%10%临床护理理35%25%10%10%10%10%功能科50%10%10%10%10%10%放射科50%10%10%10%10%10%检验科50%10%10%10%10%10%胃镜室25%10%25%10%10%10%10%供应室25%35%10%10%10%10%说明：病病理科、输输血科、心心
2、电图纳纳入主管管科室考考核，校校医考核核由医务务科按照照门诊医医生考核核条款进进行考核核，医保保、农合合考核归归入经营营管理，科科研科教教管理列列入年度度评优评评先范畴畴，不列列入月度度考核范范畴。二、临床床科室医医疗质量量考核标标准（一）住住院科室室质量考考核标准准考核项目目及分值值考核方法法及评分分标准一、 入院244小时内内（一）普普通病人人处理1、普通通病人住住院300分钟内内处理。及及时打印印医嘱并并签名。无特殊原原因：每每一例未未处理扣扣1分、不不及时打打印医嘱嘱扣一分分。（二）危危重病人人抢救2、坚持持“首诊负负责制”，对急急、危、重重病人即即刻处理理，绿色色通道畅畅通，并并及时
3、向向上级医医师报告告。未执行“首诊负负责制”扣3分分。未即即刻处理理扣2分分，未及及时向上上级（主主治医师师以上）医医师报告告扣2分分。3、严格格遵循危危重患者者抢救制制度的要要求对危危重病人人进行及及时处理理。检查科室室有无设设立危重重病人抢抢救登记记本，若若无，扣扣3分。抢抢救病人人未及时报报科主任任扣2分。（三）会会诊制度度4、疑难难危重病病人必要要时应组组织科内内或院内内外会诊诊。未组织会会诊，一一例扣22分。（四）病病历书写写5、按规规定时间间完成病病历书写写（普通通病人224小时时内、首首次病程程记录88小时内内完成，抢抢救记录录在抢救救治疗后后6小时时内据实实补记）。未按规定定时
4、间完完成，发发现一次次每一例例扣2分，抢抢救记录录未及时时补记扣扣1分。6、病历历书写完完整规范范，不得得缺项。主主诉描写写准确，现现病史重重点突出出并与主主诉相符符，既往往史、个个人史、月月经婚育育史、家家族史、体体格检查查、专科科检查、诊诊断、签签名不得得缺漏。主诉描写写不准确确、现病病史重点点不突出出、与主主诉不符符各扣11分，每缺缺一项扣扣0.55分。 7、病历历书写严严格按照照病历书书写规范范进行书书写，字字迹清晰晰，每页页涂改33处以上上或字数数超过110个字字应重写写。病历书写写不规范范、字迹迹不清楚楚，每例例扣0.5分。二、入院院三天后后患者（一）常常规诊疗疗8、确诊诊者按诊诊
5、疗计划划进行。未按诊疗疗计划进进行，发发现一次次扣1分分。9、未确确诊者做做进一步步检查、会会诊。未进行进进一步检检查或会会诊，发发现一次次扣1分分。10、224小时时内完成成血、尿尿、便化化验，并并根据病病情尽快快完成肝肝、肾功功能和其其它所需需的专科科检查。查开医嘱嘱时间，遗遗漏一项项扣0.5分11、其其它相关关检查是是否完成成并按时时向上级级医师报报告，对对“危急值值”能及时时处理并并报告上上级医师师，病程程记录及及时、到到位，各各项申请请单书写写正确，异异常结果果在病历历上有分分析及处处理意见见。对“危急急值”未进行行处理、未未报告、未未记录11例扣22分，对对“危急值值”处理不不及时
6、或或未报告告1例扣扣1分，未未记录11例扣00.5分分。申请请单书写写不正确确一次扣扣0.55分。（三）三三级医师师查房12、入入院2天天内有上上级医师师查房记记录。2天内无无上级医医师查房房记录，每每例扣11分，每每推迟一一天加扣扣1分。13、查查房内容容详实。不详实一一次扣11分（查查病程记记录、现现场检查查）。14、严严格执行行“三级医医师查房房制度”，普通通病人每每周主任任医师（副副主任医医师）不不得少于于两次查查房、主主治医师师每两天天查房一一次，住住院医师师每天不不得少于于两次查查房（无无主任医医师的科科室科主主任查房房）。急急危重病病人上级级医师随随时查看看。各级医师师每少一一次
7、查房房扣1分分。（四）病病历书写写15、入入院3天天内、术术后三日日内每天天有日常常病程记记录。无病程记记录每例例扣1分分，每推推迟一天天加扣11分。16、病病危患者者随时有有病程记记录，每每天至少少1次，记记录时间间具体到到分钟。病病重患者者至少22天记录录一次病病程记录录。病情情稳定的的患者至至少3天天记录一一次病程程记录。发现一次次无病程程记录扣扣1分。17、重重大处理理措施有有上级医医师的意意见记录录。无上级医医师记录录每例扣扣1分。18、主主要用药药及更改改应有病病程记录录。无病程记记录每例例扣1分分。19、特特殊检查查及异常常检查报报告单在在病历上上有分析析及处理理意见。无分析及及
8、处理意意见，一一次扣11分。20、住住院过程程中按规规定时间间及要求求完成下下列各项项医疗文文件书写写（病危危患者每每天有病病程记录录，普通通病人每每3天有有病程记记录，病病情变化化或重要要诊疗处处置后有有病程记记录，术术前小结结，术后后记录，麻麻醉医师师术前巡巡视意见见及术后后病情观观察记录录，会诊诊记录，转转科记录录，转入入记录，交交班记录录，接班班记录，阶阶段小结结，输血血前后评评价记录录，输血血同意书书及各种种诊疗措措施征求求家属意意见记录录，特殊殊治疗记记录，出出院小结结）等等等。患者者出院小小结记录录主要内内容完整整，与住住院病历历记录内内容一致致，有责责任医师师签名。持持续改进进
9、有成效效，出院院小结95%符合规规范。缺一项记记录扣11分/例例，记录录不及时时每推迟迟1天加加扣1分，记记录不规规范如记记录不全全、记录录不准确确、缺签签名扣11分/例例，代签签名扣11分/例例。出院院小结符符合率，每每降低一一个百分分点扣11分。（五）疑疑难病例例讨论、会会诊制度度21、必必要时组组织科内内及院内内会诊，会会诊意见见要有记记录。无会诊记记录，扣扣1分，急急会诊超超过100分钟，常常规会诊诊未在448小时时内完成成扣1分分/例，会会诊记录录项目填填写不全全、病历历择要过过于简单单、会诊诊目的不不明确、会会诊意见见过于简简单、字字迹潦草草不清、缺缺签名扣扣0.55分/例例。22
10、、病病危病人人入院33天、其其他病人人入院77天未确确诊应组组织科内内疑难病病例讨论论，入院院2周未未确诊应应组织科科间会诊诊或院外外会诊。未在限定定时间内内组织会会诊因此此延误诊诊断一例例扣2分分，每推推迟一天天加扣11分。（六）死死亡病例例讨论23、死死亡病例例1周内内要有讨讨论，在在病历上上有总结结性记录录。无讨论每每1例扣扣2分，无无总结性性记录每每1例扣扣2分。（七）合合理检查查24、根根据病情情需要合合理检查查。检查不合合理一次次扣1分分。（九）合合理治疗疗25、按按照现行行临床诊诊疗指南南、疾病病诊疗规规范、药药物临床床应用指指南、临临床路径径，规范范诊疗行行为。严严格专科科专治
11、（医医务科协协调住院院除外）。33个月对对临床路路径进行行一次总总结、分分析，并并报医务务科。未按照现现行制度度规范诊诊疗行为为的，发发现一次次扣1分分。未经经许可收收治它科科病人发发现一次次扣1分分。未执执行医院院临床路路径实施施方案扣扣3分。缺缺报一次次临床路路径扣22分。26、根根据患者者的病情情评估，制制定适宜宜的诊疗疗方案。根根据病情情、疗效效适时调调整诊疗疗方案。并并分析调调整原因因和背景景。上述述诊疗活活动由高高年资主主治医师师以上负负责评价价与核准准签字，并并在病历历中体现现。未及时调调整方案案致贻误误治疗时时机一次次扣1分分，引起起医患纠纠纷扣22分，并并落实责责任追究究制度
12、。无无上级医医师签字字扣1分分。27、按按要求进进行术前前讨论，手手术治疗疗按手术术分级审审批及手手术常规规操作，急急诊手术术及时报报告上级级医师或或科主任任，重大大手术、新新开展手手术、重重要脏器器切除根根据相关关制度要要求及时时报告医医务科审审批。手手术人员员具备相相应手术术资质。(1)术术前：分分类告知知书（手手术同意意书、输输血同意意书等），认认真填写写并完善善签名（各各级医师师、病人人及家属属），手手术前讨讨论是保保证手术术质量的的重要措措施之一一，必须须按卫生生厅的要要求格式式认真执执行，非非急诊手手术应在在术前完完成。术术前手术术标识规规范，查查对到位位。三方方共同核核查患者者身
13、份（姓姓名、性性别、年年龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉医医师报告告。(2)术术中：手手术必须须按既定定方案实实施，规规范操作作，术中中发现意意外难点点或疑点点时，必必须立即即报请上上级医师师或组织织院内外外专家会会诊。术术中因病病情需要要更改手手术方案案，须与与家属或或代理人人有效沟沟通。手手术查对对到位。(3)术术后：224小时时内由术术者（或或第一助助手）书书写手术术记录，参参加手术术医师即即时完成成术后首首次病程程记录。(4)严严密观察察病情变变化，最最大限度度防止切切口感染
14、染及并发发症的发发生，手手术查对对到位。手手术离体体组织（肿肿瘤）必必须做病病理学检检查，明明确术后后诊断，并并记录。手术人员员资质与与手术级级别不符符每例扣扣2分。手手术告知知书缺项项或不完完善，每每缺一项项扣1分分缺告知知书一项项扣2分分。三、四四级手术术必须有有术前讨讨论，缺缺术前讨讨论扣22分。术术前未进进行手术术标识每每例扣11分，术术前、术术中、术术后未进进行查对对每例扣扣1分，查查对不全全每例扣扣1分。因手术操操作不当当，造成成不应有有的组织织损伤、异异常失血血、瘘管管、窦道道形成、切切口破裂裂等扣110分，违违反无菌菌操作扣扣5分/例。未未及时报报请上级级医师或或上级医医师未及
15、及时妥善善处理者者扣5分分。更改改术式未未与家属属或代理理人有效效沟通扣扣5分。未及时书书写手术术记录扣扣分，由由第一助助手书写写，主刀刀未签名名每次扣扣1分。切切口感染染率5%扣22分，发发现非正正常并发发症的发发生扣55分。重大手术术未按程程序审批批者28、严严格执行行“临床输输血审核核制度”及 “危急值值”报告制制度与流流程。违规一次次扣0.5分。29、特特殊治疗疗按适应应症严格格选择治治疗对象象，治疗疗前进行行病例讨讨论，执执行操作作要有签签字手续续。违规一次次扣1分分。30、治治愈者由由责任主主治或以以上职称称医师批批准出院院。31、缓缓解、好好转者由由责任主主治或以以上职称称医师批
16、批准出院院并继续续门诊治治疗。32、未未愈者由由科主任任批准转转院或出出院。33、对对于出院院患者，经经治医师师、责任任护士根根据病情情对出院院患者提提供服药药指导、营营养指导导、康复复训练指指导等服服务，包包括在生生活或工工作中的的注意事事项等。违规一次次扣0.5分。34、对对住院时时间超过过30天的的患者进进行管理理与评价价，有明明确管理理规定。科科室将住住院时间间超过330天的的患者，作作大查房房重点，有有评价分分析记录录。违规一次次扣1分分。35、疑疑难病例例讨论、术术前讨论论记录本本：对疑疑难病例例讨论、中中大手术术术前讨讨论在记记录本上上作详细细记录。科室无疑疑难病例例讨论记记录本
17、扣扣2分，每每缺一例例讨论扣扣1分，参参加疑难难病例讨讨论每缺缺一级医医师参加加扣1分分/例，缺缺相关科科室人员员参加扣扣1分/例，讨讨论记录录未记录录发言人人具体意意见、讨讨论无总总结意见见、字迹迹潦草不不易辨认认、无记记录医师师签名扣扣1分/例。三、四级级手术无无术前讨讨论或术术者未参参加讨论论的扣22分/例例，术前前讨论记记录缺手手术适应应症或手手术适应应症描述述笼统、无无针对性性扣1分分/例，无无手术风风险评估估或对风风险估计计不足扣扣1分/例，无无手术意意外或并并发症、合合并症处处理预案案扣1分分/例，无无医师签签名扣11分/例例。36、抢抢救记录录本：抢抢救危重重病人，必必须有上上
18、级医师师参加，记记录内容容规范。无上级医医师参加加抢救，每每次扣22分，抢抢救无记记录每次次扣2分分，记录录不全扣扣1分/次。37、死死亡病例例讨论记记录本：死亡病病例1周周内要有有讨论，并并在记录录本上作作详细记记录。科室无死死亡病例例讨论记记录本扣扣2分，每每缺一例例扣2分分/例，讨讨论记录录未记录录发言人人具体意意见、对对死亡原原因分析析不足、无无上级医医师参加加、讨论论无总结结意见、字字迹潦草草难辨认认、缺签签名每项项扣1分分/例。38、学学习记录录本：将将业务学学习、科科内考试试考核及及政治学学习作好好记录，有有签到。院院例会传传达有记记录。科科室业务务学习每每月不少少于2次次。无记
19、录扣扣1分，记记录不全全扣.分。39、严严格执行行交接班班制度，查查值班、交交接班本本：危重重病人应应床边交交接班，每每天有交交接班记记录。未执行交交接班制制度，扣扣2分。无无交接班班记录本本扣2分分，内容容简单、重重点不突突出扣11分，危危重病人人未床旁旁交接扣扣2分/例，医医护交班班内容不不符扣11分/例例，记录录项目填填写不全全扣1分分/次，交交接者未未双签名名扣1分分/次。40、病病床使用用率95%，入（出出）院诊诊断符合合率95%，急危危重症抢抢救成功功率80%，手术术前后诊诊断符合合率95%，无菌菌手术切切口甲级级愈合率率97%，无菌菌手术切切口感染染率1%，成成分输血血比例95%
20、，发生生医疗争争议、医医疗事故故导致医医院赔偿偿。每一项指指标每下下降5%扣1分分。相关关重大医医疗事故故或纠纷纷，依据据严重性性扣罚，其其中15万元元医疗纠纠纷赔款款扣35分，66100万元扣扣688分，110万元元以上扣扣10分分。（十）质质控41、由由科主任任、护士士长与具具备资质质的人员员组成质质量与安安全管理理小组负负责本科科室医疗疗质量和和安全管管理。有有质量与与安全管管理小组组工作职职责、工工作计划划和工作作记录。有有适用的的各项规规章制度度、岗位位职责和和相关技技术规范范、操作作规程、诊诊疗规范范。质量量与安全全管理小小组履行行职责，进进行质量量与安全全管理培培训与教教育。定定
21、期自查查、评估估、分析析、整改改，有记记录。无质控小小组及相相关制度度扣2分分。未进进行自查查、评估估、分析析、整改改，扣11分。42、每每月有一一次全科科医疗质质量、医医疗安全全的检查查及讨论论，要体体现质量量控制的的内容和和措施，有有记录。（并并于每月月5号前前将上月月检查表表交医务务科）不按规定定检查讨讨论扣22分，无无措施无无记录扣扣1分。48、在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。未按规定定执行扣扣2分/次。（十一）缺缺陷管理理43、建建立医疗疗缺陷登登记制度度。如有有明显缺
22、缺陷，应应于244小时内内上报，发发生医疗疗纠纷应应及时上上报（有有明显医医疗缺陷陷，但未未引起医医疗纠纷纷，及时时主动汇汇报并有有记录不不扣分）。每每月有医医疗缺陷陷改进措措施。无制度扣扣1分，科科内无登登记本扣扣1分，上上报不及及时扣11分，无无改进措措施扣11分。44、达达到院方方规定的的科室平平均住院院日水平平，并且且有缩短短平均住住院日的的具体措措施。有有解决影影响缩短短平均住住院日的的各个瓶瓶颈环节节等候时时间的措措施（如如患者预预约检查查、院内内会诊、检检查结果果、手术术前等）。当月平均均住院日日多一天天，扣11分。无无缩短平平均住院院日具体体措施扣扣1分。（十二）三三基三严严4
23、5、每每年有一一次基础础理论、基基本知识识的考试试或有一一次基本本技能的的考核。务学习每月不少于2次。不按规定定执行扣扣1分/项，院院级三基基考试考考核不及及格扣00.5分分/人，未未达标扣扣1分/人。（十三）病病历管理理46、出出院病历历于次月月5号之之前必须须将上月月出院患患者病历历上交病病案室。借借阅病案案应办理理借阅手手续，一一周内归归还，不不得损坏坏、遗失失。47、各各临床科科室每月月对本科科病历书书写质量量进行检检查评价价，甲级级病历率率900%，无无丙级病病历，并并报医务务科。出院病案案归档不不及时每每延迟11天每11份扣11分，凡凡借阅病病案未按按时归还还，每份份扣1分分，遗失
24、失病案每每份扣110分。每1个科科室缺11次检查查、评价价扣1分分。甲级级病历率率每降低低一个百百分点扣扣1分。出出现丙级级病历每每份扣110分。48、每每月填写写对医技技科室当当月的评评价表，并并于每月月5号前前将上月月评价表表交医务务科。不填写扣扣2分，上上交不及及时每推推迟1天天扣1分分。（十四）教教学、科科研50、 有健全的的教学工工作规章章制度，做做到有检检查、有有评价。年终考核核无一项项扣1分分。（二）麻麻醉科质质量考核核标准考核内容容考核方法法及评分分标准一、 规章制度度1、 有麻醉手手术科的的工作制制度和人人员岗位位职责，并并严格执执行各项项工作制制度和人人员岗位位职责。2、
25、实行麻醉醉医师资资格分级级授权管管理制度度与规范范，并落落实到每每一位麻麻醉医师师，权限限设置与与其资格格、能力力相符。无无超权限限操作情情况。3、 有定期对对麻醉医医师执业业能力评评价与再再授权的的制度，并并落实。缺科室工工作制度度和人员员职责扣扣5分，没没执行科科室工作作制度和和人员岗岗位职责责每次扣扣1分。二、 医疗常规规4、有麻麻醉技术术（椎管管内、全全麻、臂臂纵、深深静脉置置管）操操作常规规（书面面）并严严格按规规范操作作。必备技术术操作常常规缺一一项扣11分，一一次违章章操作扣扣2分。三、值班班、交接接班制度度5、值班班人员随随喊随到到，必须须在完成成本班内内规定的的工作才才能下班
26、班。不按规定定执行发发现一次次扣2分分。四、访视视制度6、对麻麻醉病人人实行麻麻醉前访访视、术术后488小时随随访，并并有记录录，危重重或有麻麻醉并发发症的病病人应连连续随访访3天以以上，直直至病情情稳定。抽查除局局麻以外外的手术术病历，无无访视及及随访记记录率50%扣3分，弄弄虚作假假者扣110分/例，不不及时访访视扣22分/例例。五、查对对制度7、“做做好术前前三方核核查”查阅病历历及现场场检查，每每发现少少一次扣扣2分，。8、在诊诊疗活动动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。未按规定定执行扣
27、扣2分/次。六、危急急值报告告制度9、严格格执行“危急值值”报告制制度与流流程。未按规定定执行一一次扣22分。七、会诊诊制度10、急急会诊随随请随到到，一般般会诊224小时时内完成成，院外外（内）会会诊由医医务科安安排。发现一次次做不到到扣1分，因因会诊不不及时延延误抢救救一次扣扣5分，未未经医务务科批准准私自外外出会诊诊、手术术者每次次扣5分。八、应急急措施11、保保持麻醉醉器械性性能良好好，有呼呼吸、心心跳停止止的应急急措施。术前未检检查器械械扣2分，无无应急措措施文字字记录扣扣5分。12、手手术病人人应由麻麻醉医师师护送回回病房，并并向值班班医护人人员交待待术后病病人病情情及观察察事项。
28、抽查手术术病人情情况，询询问有关关工作人人员，发发现一例例病人做做不到扣扣2分。13、择择期手术术按规定定时间准准时进行行麻醉，如如麻醉准准备工作作不充分分，最迟迟应在术术前一天天18:00之之前通知知手术医医师及科科室。根据反馈馈信息，经经核实，无无故延长长手术时时间每330分钟钟扣1分（如如为手术术科室责责任扣手手术科室室的分）。术术前未及及时通知知一次扣扣5分。14、麻麻醉记录录书写清清晰无误误，字体体工整，项项目齐全全，术语语运用恰恰当，签签名易认认，日期期明确。一项不符符合要求求扣1分。九、疑难难病例讨讨论15、科科主任每每月组织织一次临临床病例例或疑难难麻醉病病例讨论论，并有有记录
29、可可查。不按规定定执行扣扣5分，无无记录扣扣3分。十、沟通通制度16、每每季度与与临床手手术科室室沟通一一次，收收集反馈馈信息，并并有记录录可查。未按规定定执行每每缺少一一科扣11分。十一、质质控由科主任任、护士士长与具具备资质质的人员员组成质质量与安安全管理理小组，负负责科室室质量与与安全管管理。17.有有完善的的规章制制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范、操操作常规规。18.有有质量与与安全管管理小组组工作职职责、工工作计划划和工作作记录。19、每每月一次次质量检检查及全全科讨论论评价，并并有书面面记录。要要体现质质量控制制的内容容和措施施。（并并于每月月5号前前将上月月检查表表交医务务科）无质
30、控小小组扣11分，无无质量检检查、科科室评价价、书面面记录分分别扣22分，无无质量控控制内容容和措施施扣4分分。十二、缺缺陷管理理20、建建立事故故、差错错登记制制度，无无重大医医疗缺陷陷及医疗疗事件发发生（如如有发生生，应于于24小小时内上上报，发发生医疗疗纠纷应应及时上上报）。每每月有对对医疗缺缺陷的改改进措施施。每发生一一起明显显医疗缺缺陷未及及时报告告扣5分分，无登登记每例例扣2分，本本院医疗疗安全委委员会鉴鉴定为医医疗事故故并负完完全责任任或主要要责任，造造成较大大经济损损失加扣扣10分分。有明明显医疗疗缺陷但但未引起起医疗纠纠纷，有有登记，并并及时报报告不扣扣分。21、准准确及时时
31、报送各各种统计计报表，要要求数据据真实、可可靠，不不得虚报报。（手手术台次次、全麻麻台次、持持硬台次次、麻醉醉不满意意台次等等）每月100日报上上月报表表。漏报报每项扣扣1分，每每迟报11天加扣扣1分，数数据不真真实或虚虚报每项项扣2分，填填写不规规范每份份扣1分分。22、各各种登记记本、记记录本记记录及时时，内容容完整。（疑疑难病例例讨论本本、与病病房沟通通记录本本、质控控与缺陷陷管理记记录本、随随访登记记表）检查病历历及登记记本、记记录本，每每发现缺缺少一项项扣1分。23、三三基三严严：每年年有一次次基础理理论、基基本知识识的考试试或有一一次基本本技能的的考核。务务学习每每月不少少于2次次
32、。麻醉医师师定期（至至少每年年）接受受继续教教育知识识更新。并并且继续续教育达达标率95%。不按规定定执行扣扣1分/项，院院级三基基考试考考核不及及格扣22分/人人，未达达标扣11分/人人。继续续教育达达标率每每降低一一个点扣扣2分。（三）急急诊科质质量考核核标准考核内容容考核方法法及评分分标准一、规章章制度1、有急急诊科的的工作制制度和人人员岗位位职责，并并严格执执行各项项工作制制度和人人员岗位位职责。有有统一规规范的急急诊（含含抢救）服服务流程程。有急急诊留观观患者的的管理制制度与流流程。有有对急诊诊留观时时间原则则上不超超过722小时的的要求（抢抢救中毒毒、昏迷迷或用呼呼吸机的的病人可可
33、适度延延长）。对对急诊留留观时间间超过224、48、72小时时的患者者，有分分级查房房与管理理制度与与程序。相相关医师师知晓与与履职，及及时妥善善处。缺科室工工作制度度和人员员职责，缺缺少一项项扣4分分，没执执行科室室工作制制度和人人员岗位位职责每每次扣11分。二、医疗疗常规2、有诊诊疗常规规，并严严格执行行。违反诊疗疗常规每每次扣11分，造造成不良良后果扣扣5分。三、值班班、交接接班制度度3、值班班人员坚坚守岗位位，必须须在完成成本班内内规定的的工作才才能交班班，要坚坚持当面面交班，并并做好交交班记录录。根据反馈馈信息，经经核实或或查阅交交接班记记录本，不不按规定定执行发发现一次次扣1分分。
34、四、首诊诊负责制制4、严格格执行首首诊负责责制，医医务人员员能熟知知并执行行，不得得推诿病病人。未按规定定执行，发发现一次次扣1分。五、严格格执行“查对制制度”5、在诊诊疗活动动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。未按规定定执行扣扣2分/次。6、严格格执行“危急值值”报告制制度与流流程。未按规定定执行一一次楼22分。六、病历历书写7、健全全急诊日日志。急急诊病人人必须书书写急诊诊病历，书书写符合合规范。检查日志志，缺登登一次扣扣1分，检检查发现现未书写写病历一一人次扣扣2分，发发现一人人次书写写不
35、符合合规范扣扣1分。8、急诊诊患者、留留观患者者、抢救救患者均均有完整整的符合合规范的的急诊病病历，记记录急诊诊救治的的全过程程。急诊诊留观病病人原则则上不超超过722小时。有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。查留观病病人登记记本无留留观病历历每人扣扣2分，抽抽查留观观病例，发发现一例例超时留留观且未未报告医医务科（中中毒病人人除外）扣扣5分。无无病历质质量评价价记录扣扣2分。七、绿色色通道管管理8、急诊诊抢救病病人到院院后立即即进行抢抢救，手手术“绿色通通道”畅通，需需紧急手手术者330分钟钟内做好好术前准准备（中中大手术术直接送送手术室室）。未及时处处置一例例扣
36、5分，抽抽查急诊诊需紧急急手术的的病例22例，查查看是否否按时做做好术前前准备，如如有耽误误时间造造成不良良后果的的一例扣扣5分。八、院前前急救9、“1120”通讯通通畅，急急救车出出车及时时（接到到出诊呼呼叫分分钟内出出诊）。出出诊车内内应配备备各种抢抢救设备备（包括括担架、输输液设施施、复苏苏囊、喉喉镜、气气管插管管设备以以及各种种抢救用用药）。随随时有备备用救护护车，车车况良好好。病人人接入医医院后接接诊医师师及护士士应与相相关科室室医师及及护士认认真交接接病人情情况并双双签名。1120一一线人员员必须在在值班室室候命、随随时准备备出诊。急急救中心心车辆一一律不能能挪作私私用、他他用。转
37、转诊病人人须先报报医务科科备案，并并履行签签字确认认手续，情情况紧急急的报告告后取得得口头同同意即可可转诊，11日内补补办签字字确认手手续。无人接警警或电话话故障（接接警员未未及时发发现者），当当事人每每次扣33分，分钟没没按时出出诊扣11分，无无备用救救护车11次扣11分，55公里110分钟钟到达现现场，做做不到一一次扣11分，因因车况不不好延误误病人救救治或致致病人转转诊者11次扣55分，车车上装备备不齐全全、不完完好、不不适用扣扣2分，1120医医师跨科科送诊病病人1例例扣3分分，一线线人员不不在岗者者1人11次扣55分。转转诊病人人未及时时报告医医务科并并取得同同意扣55分/次次，未及
38、及时补签签字扣11分/例例。八、危重重病人抢抢救10、抢抢救各种种危重急急症有抢抢救记录录和登记记，危重重病人急急诊抢救救成功率率80%。死亡亡病例一一周内讨讨论。无登记每每一人次次扣1分，经经抢救生生命延长长大于112小时时为成功功，每下下降1%扣2分。死死亡病例例不及时时讨论扣扣5分。11、医医院对需需要紧急急抢救的的急危重重症患者者，可实实行先抢抢救后付付费的制制度与程程序。对对急性创创伤、农农药中毒毒、急诊诊分娩、急急性心肌肌梗死、急急性脑卒卒中、急急性颅脑脑损伤、高高危妊娠娠孕产妇妇与高危危新生儿儿等重点点病种的的急诊服服务流程程与服务务时限有有明文规规定，并并且在技技术、设设施方面
39、面提供支支持,能能落实到到位。推诿一例例扣5分分。12、抢抢救病人人诊疗处处置（气气道、静静脉穿剌剌、呼吸吸机）在在10分分钟内完完成。抢救病人人的诊疗疗处置不不能在110分钟钟内完成成扣3分分，每拖拖延1分分钟加扣扣1分，必必要时报报告科主主任及医医院总值值班。13、合合理用药药，药品品比例控控制在规规定范围围。落实实处方方管理办办法，实实行按药药品通用用名开处处方，符符合规范范，处方方合格率率90%。药品比例例每上升升1%扣1分，发发现一例例不合理理用药扣扣2分。发发现一张张不合格格处方扣扣1分，合合格率每每下降11%扣1分。14、积积极收治治符合住住院条件件的病人人住院，根根据我院院科室
40、实实际按专专科收病病人住院院。发现一例例符合条条件不收收治的扣扣5分。未未按专科科收治每每一人次次扣2分。15、仪仪器设备备及药品品配置符符合急急诊科建建设与管管理指南南（试行行）的的基本标标准。抢抢救设备备“五机”、“四包”齐全、完完好、适适用。（五五机：呼呼吸机、心心电图机机、除颤颤仪、洗洗胃机、吸吸痰器，四四包：静静脉切开开包、气气管切开开包、清清创包、导导尿包）。有有呼吸、心心跳停止止的应急急措施。急急救设备备有应急急补充方方案，保保证在55分钟内内到位。一种机器器不完好好、不适适用扣11分，不不熟练操操作一人人扣2分分。无应急措措施文字字记录扣扣1分。急急救设备备补充55分钟内内不能
41、到到位扣22分。16、化化验、检检查申请请单书写写规范（要要求项目目填写齐齐全，项项目与标标本相符符，有初初步诊断断，字迹迹清楚，签签名易辨辨认）。项目、诊诊断填写写不齐每每缺一项项扣1分分，项目目与标本本不符扣扣2分，签签名不能能辩认扣扣2分/次。九、传染染病报告告17、对对法定传传染病要要求及时时报告，漏漏报率为为0。未按规定定执行，迟迟报扣11分/例例，漏报报发现一一人次扣扣4分。十、质控控18、由由科主任任、护士士长与质质量控制制小组负负责医疗疗质量和和安全管管理，并并有工作作记录。有有各项规规章制度度、岗位位职责和和相关技技术规范范、操作作规程，保保证医疗疗服务质质量。急急诊科所所有
42、员工工熟悉并并遵守规规章制度度，履行行岗位职职责。无质控小小组扣33分。各各项规章章制度缺缺少一项项扣3分分。现场场抽查值值班医护护人员岗岗位职责责，一人人不明确确扣2分分。19、每每月一次次质量检检查及全全科讨论论评价，并并有书面面记录。要要体现质质量控制制的内容容和措施施。（并并于每月月5号前前将上月月检查表表交医务务科）。无质量检检查、无无科室讨讨论评价价、书面面记录分分别扣22分，无无质量控控制内容容和措施施扣5分分。十一、缺缺陷管理理20、建建立事故故、差错错登记制制度。无无重大医医疗缺陷陷及医疗疗事件发发生。如如有发生生，应要要求时限限上报，发发生医疗疗纠纷应应及时上上报。每发生一
43、一起明显显医疗缺缺陷未及及时报告告、无登登记每例例扣1分，本本院医疗疗安全委委员会鉴鉴定为医医疗事故故并负完完全责任任或主要要责任，造造成较大大经济损损失加扣扣5分。有有明显医医疗缺陷陷但未引引起医疗疗纠纷，有有登记，并并及时报报告不扣扣分。21、各各种登记记本记录录及时，内内容完整整（交接接班本、危危重病人人抢救记记录本、门门诊日志志本、学学习记录录本、疑疑难死亡亡病例讨讨论本）。检查病历历及登记记本，每每缺少一一个记录录本扣22分，填填写内容容每缺少少一项扣扣1分。十二、三三基三严严22、每每年有一一次基础础理论、基基本知识识的考试试或有一一次基本本技能的的考核。科科主任每每月组织织一次抢
44、抢救及基基本技能能培训与与考核，有有记录，对对于考核核不合格格人员上上报医务务科，实实行离岗岗培训。业业务学习习每月不不少于22次。不按规定定执行扣扣1分/项，院院级三基基考试考考核不及及格扣22分/人人，未达达标扣11分/人人。科主主任未每每月组织织抢救及及基本技技能培训训扣5分分。考核核不合格格人员未未上报，每每人次扣扣2分。无无业务学学习记录录，扣22分。23、每每月填写写医技科科室评价价表，并并于5日前上上交医疗疗质量控控制办公公室备查查。未按要求求填报一一次扣22分。（四）门门诊各科科室质量量考核标标准考核内容容考核方法法及评分分标准一、组织织纪律1、不迟迟到、早早退、串串岗、离离岗
45、。无故迟到到、早退退每次扣扣0.55分；擅擅自串岗岗、离岗岗扣1分分。2、服从从领导工工作安排排。擅自限号号、停诊诊，不报报告相关关职能部部门，一一次扣22分。不不服从领领导工作作安排，每每次扣11分。3、仪表表端庄，装装着整齐齐，佩戴戴上岗证证。着装不整整齐、不不佩戴上上岗证每每次扣11分。4、相互互尊重，团团结协作作，同事事关系融融洽。有不团结结现象，影影响门诊诊工作每每次扣55分。二、规章章制度和和工作质质量5、严格格执行诊诊疗技术术操作常常规不严格执执行诊疗疗技术操操作常规规，造成成医疗纠纠纷每次次扣5分分。6、严格格执行门门诊病历历书写规规范不按规范范书写门门诊病历历，抽查查发现不不
46、合格一一份一次次扣0.5分。7、严格格执行传传染病报报告制度度不认真执执行传染染病报告告制度，发发现一次次扣1分分。8、严格格执行专专科门诊诊制度及及监管办办法不严格执执行专科科门诊制制度，发发现一次次按监管管办法处处理，并并扣1分分。9、严格格执行门门诊会诊诊制度。未按制度度执行发发现一次次扣1分分10、严严格执行行门诊病病人拒绝绝住院签签字制度度。未按制度度执行发发现一次次扣1分分11、严严格执行行门诊首首诊负责责制度及及“危急值值”报告制制度与流流程未按制度度执行发发现一次次扣1分分12、在在诊疗活活动中，严严格执行行“查对制制度”，至少少同时使使用姓名名、年龄龄两项等等项目核核对患者者身份，确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作。未按规定定执行扣扣2分/次。三、服务务质量13、严严格执行行首诊、首首问负责责制。不严格执执行首诊诊、首问问负责制制，推诿诿病人，发发现一次次扣2分分。14、严严格执行行医院“服务承承诺”相关内内容。不严格执执行医院院“服务承承诺”相关内内容，发发现一