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1、赤峰松山医医院科室医院感感染管理理小组手手册（第二版）科 室： 年第76页目 录科室医院感感染管理理小组手手册填写写说明3医院感染管管理小组组成员4医院感染管管理小组组职责5医院感染管管理监控控医师职职责5医院感染管管理监控控护士职职责6医务人员在在医院感感染管理理中的职职责6传染病的管管理要求求6科室感染管管理年度度工作计计划7环境卫生学学监测结结果汇总总分析9医院感染信信息汇总总表10职 业 暴暴 露 登 记 表11科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（一一）12一月份手卫卫生自查查记录表表13一月份科室室自查反反馈记录录13科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（二
2、二）14二月份手卫卫生自查查记录表表15二月份科室室自查反反馈记录录15科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（三三）16三月份手卫卫生自查查记录表表17三月份科室室自查反反馈记录录17科室医院感感染管理理培训记录（第第一季度度）18科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（四四）19四月份手卫卫生自查查记录表表20四月份科室室自查反反馈记录录20科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（五五）21五月份手卫卫生自查查记录表表22五月份科室室自查反反馈记录录22科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（六六）23六月份手卫卫生自查查记录表表24六月份科室室自查
3、反反馈记录录24科室医院感感染管理理培训记记录（第第二季度度）25科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（七七）26七月份手卫卫生自查查记录表表27七月份科室室自查反反馈记录录27科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（八八）28八月份手卫卫生自查查记录表表29八月份科室室自查反反馈记录录29科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（九九）30九月份手卫卫生自查查记录表表31九月份科室室自查反反馈记录录31科室医院感感染管理理培训记记录（第第三季度度）32科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（十十）33十月份手卫卫生自查查记录表表34十月份科室室自查反反
4、馈记录录34科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（十十一）35十一月份手手卫生自自查记录录表36十一月份科科室自查查反馈记记录36科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（十十二）37十二月份手手卫生自自查记录录表38十二月份科科室自查查反馈记记录38科室医院感感染管理理培训记记录（第第四季度度）39科室感染管管理年度度工作总总结40附件一：医医院感染染管理质质量考核核自查标标准42附件二：手手卫生知知识44科室医院感感染管理理小组手手册填写写说明1. 科室感染管管理年度度计划：每年年年初由各各科室感感染管理理小组共共同研究究制定，对对本科室室全年的的医院感感染管理理工作进
5、进行规划划。2. 环境卫生学学监测结结果汇总总分析：每月一一次，将将每月监监测结果果进行登登记，并并对超标标原因进进行分析析；监测测结果汇汇总分析析可作为为小组会会议的内内容进行行讨论。3. 医院感染信信息汇总总表：每每月一次次，对本本科室医医院感染染率、医医院感染染病例细细菌送检检率、类切口口手术感感染细菌菌送检率率、类切口口手术感感染率等等项目进进行统计计汇总。4. 职业暴露登登记：对对本科室室发生职职业暴露露的人员员相关情情况进行行登记，并并督促其其到感染染管理科科进行下下一步处处理。5. 感染管理培培训：每每季度至至少开展展1次，要要求科室室全员参参加，有有相应的的讲义、人人员签到到、
6、试卷卷、培训训小结。6. 感染管理小小组会议议：每月月至少一次次，对本本月医院院感染的的问题进进行探讨讨，提出出解决方方法；也也可进行行科室全全员知识识培训等等。（如所给页页码不够够，请续续写在背背面）7. 手卫生自查查记录：每月至至少一次次，根据据手卫生生规范进进行科室室自查；每月选选取不少少于5名名医务人人员，对对其手卫卫生知识识、依从从性、洗洗手正确确率进行行监测；手卫生生知识可可参照附附件二内内容进行行提问。8. 科室自查反反馈：每每月一次次，根据据附件一一医院院感染管管理质量量考核自自查标准准进行行科室自自评，将将出现的的问题及及整改措措施进行行记录；检查反反馈情况况可作为为小组会会
7、议的内内容进行行讨论。9. 科室感染管管理年度度工作总总结：每每年年底底，对本本年度的的医院感感染工作作进行总总结，查查找不足足及问题题，提出出下年改改进措施施。医院感染管管理小组组成员组 长： 科 主主 任副 组 长长： 科科护士长长监控医师： 监控护士： 医院感染管管理小组组职责一、负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科室医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。二、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查。三、监督本本科
8、室抗抗菌药物物使用情情况。四、组织本本科室预预防与控控制医院院感染知知识的培培训。五、督促本本科室人人员执行行无菌技技术操作作规程和和消毒隔隔离制度度，做好好个人防防护。六、做好对对卫生员员、陪住住、探视视者的卫卫生学管管理。七、有针对对性进行行目标监监测，采采取有效效措施，降降低本科科医院感感染发病病率。八、定期对对本科的的空气、物物表、医医务人员员手、器器械消毒毒液等进进行环境境卫生学学监测，做做好登记记，并上上报医院院感染管管理科。九、积极参参加医院院组织召召开的医医院感染染管理例例会。医院感染管管理监控控医师职职责一、负责本本科医院院感染管管理的各各项工作作，保证证医院感感染预防防和控
9、制制制度贯贯彻落实实。二、负责监监督本科科医护人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程和消消毒隔离离制度，做做好个人人防护。三、负责组组织本科科医护人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。四、对本科科医院感感染病例例及感染染环节进进行监测测，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。五、科室发发现医院院感染病病例，要及时时督促主主管医生生填报医医院感染染报告卡卡，在在24小小时内上上报医院院感染管管理科，同同时督促促进行病病原学检检查，并并做好科科室登记记工作。六、发现有有医院感感染流行行趋势时时，立即即向科主主任及医医院感染染管理科科汇报，积积极协助助调查医医院感染染发生原因，
10、提提出有效效控制措措施并积积极投人人控制工工作。七、负责组组织对本本科医院院感染病病例进行行讨论，记记录完善善。八、监督和和指导本本科医师师合理使使用抗菌菌药物，根根据病原原学检验验及药敏敏试验结结果对感感染病人人合理用用药。医院感染管管理监控控护士职职责一、负责参参与本科科医院感感染管理理的各项项工作，保保证医院院感染预预防和控控制措施施的贯彻彻落实。二、负责督督促本科科医护人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程和消消毒隔离离制度。三、负责组组织本科科医护人人员进行行有关医医院感染染管理知知识的业业务学习习。四、督促检检查本科科工作人人员认真真做好消消毒隔离离个人防防护及医医疗废物物安全管管
11、理等各各项工作作。五、负责做做好本科科室环境境卫生学学监测和和消毒灭灭菌效果果监测工工作，不不合格者者予以反反馈。六、对住院院病人进进行预防防医院感感染知识识的指导导和宣教教工作。医务人员在在医院感感染管理理中的职职责一、严格执执行无菌菌技术操操作规程程等医院院感染管管理的各各项规章章制度。二、掌握抗抗感染药药物临床床合理应应用原则则，做到到合理使使用。三、掌握医医院感染染诊断标标准。四、参加预预防控制制医院感感染知识识培训。五、掌握自自我防护护知识正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器刺刺伤。六、发现医医院感染染病例，及及时送病病原学检检验及药药敏试验验，查找找感染源源，感染染途径，控控制
12、蔓延延，积极极治疗病病人，如如实填表表报告；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告感感染管理理科，并并协助调调查。传染病的管管理要求求一、全体人人员知晓晓传染病病防治的的法律、法法规、规规章、处处置等知知识。二、发现法法定传染染病，按按传染染病防治治法的的规定报报告感染染管理科科。法定定传染病病报告率率1000%。三、在医院院感染知知识培训训中，加加入传染染病相关关知识的的学习。科室感染管管理年度度工作计计划 科主任： 护士长长： 环境卫生学学监测结结果汇总总分析月份空 气气物 表手使用中的消消毒液超标原因分分析 医院感染信信息汇总总表月 份科室总感染染例数a科室出院病病人总数数b医院感
13、染率率（%）c医院感染病病例送细细菌培养养总例数数d医院感染病病例细菌菌送检率率（%）e类切口手手术感染染例数f类切口手手术总例例数g类切口手手术感染染率（%）h类切口手手术感染染患者送送细菌培培养总例例数i类切口手手术感染染细菌送送检率（%）j123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计c=a/bb e=dd/a hh=f/g j=i/ff职 业 暴暴 露 登 记记 表日期姓 名部 位是否报告患者血清学学检查情情况锐器刺伤处理是否科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记录（一）时间： 地点： 主 持 人人： 记 录录 人： 参会人员： 会议内容： 一月份
14、手卫卫生自查查记录表表姓名职业洗手正确率率手卫生知识识知晓率率手卫生依从从性 （：洗手手、擦手消消 ：既没没洗手也也没有擦擦手消）接触患者前前接触患者后后无菌操作前前接触患者体体液、污污染物后后接触病人周周围环境境、物品品后处理药物、配配餐前接触无菌物物品前穿戴隔离衣衣、手套套前脱隔离衣、手手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率率： 手手卫生知知识知晓晓率： 手手卫生依依从性：洗手正确率率= /(+) 手卫卫生知识识知晓率率= / 手手卫生依依从性= a(a+b)一月份科室室自查反反馈记录录反馈时间： 反反 馈 人：反馈内容： 整改落实情情况：科室医院感感染管理理小组会会议（或或培训）记记录（二二）时间： 地点： 主 持 人人： 记 录录 人： 参会人员： 会议内容：