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1、医疗核心制度一、 首诊医师负责制度1、首诊负负责是指指第一位位接诊医医师(首首诊医师师)对所所接诊病病人，特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。 2、首首诊医师师除按要要求进行行病史、身身体检查查、化验验的详细细记录外外，对诊诊断已明明确的病病人应积积极治疗疗或收住住院治疗疗；对诊诊断尚未未明确的的病人应应边对症症治疗，边边及时请请上级医医师会诊诊或邀请请有关科科室医师师会诊，诊诊断明确确后即转转有关科科室治疗疗。 33、诊断断明确须须住院治治疗的急急、危、重重病人，必必须及时时收入院院，如因因本院条条件所限限，确需需转院者者，按转转院制度度执
2、行。 4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。 7、急诊病人由分诊护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直
3、接经济损失者，由当事人承担责任。二、 三三级医师师查房制制度（一）主任任、教授授(副主主任、副副教授)查房制制度 1、每周查查房12次，应应有主治治医师、总总住院医医师、住住院医师师、进修修医师、实实习医师师、护士士长和有有关人员员参加；节假日日必须有有副主任任职称以以上医生生坚持查查房。 2、解解决疑难难病例、审审查新入入院 及及危重病病人的诊诊疗计划划，决定定重大手手术及特特殊检查查、新的的治疗方方法及参参加全科科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及
4、管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 （二）主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排病例讨论。 6、对常见病、多发病
5、和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。 （三）住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院
6、病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、 值班与交交接班制制度一、医师值值班与交交接班 1、各科在在非办公公时间及及节假日日，须设设有值班班医师。 2、
7、值班医医师在下下班前115分钟钟到科室室，接受受各级医医师交办办的医疗疗工作。交交接班时时，应巡巡视病室室，了解解危重病病员情况况，并做做好床前前交接。 3、各科室室医师在在下班前前，将危危重病员员的病情情和处理理事项记记入交班班簿。并并做好交交班工作作，值班班医师对对危重病病人应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入值班日日记，4、值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和病员员临时情情况的处处理，对对急诊入入院病员员及时检检查填写写病历，给给予必要要的处置置。 5、值班医医师遇有有疑难问问题时，应应请经治治医师或或上级医医师处置置。 6、值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，
8、不不得擅自自离开。护护理人员员邀请应应立即前前往视诊诊。如有有事离开开时，必必须向值值班护士士说明去去向。 7、值班医医师一般般不脱离离日常工工作，如如因抢救救病员未未得休息息，根据据情况给给予适当当补休。 8、每日清清晨，值值班医师师将病员员情况重重点向主主治医师师或主任任医师报报告，并并向经治治医师交交清危重重病员及及尚待处处理的工工作。二、医技科科室人员员值班与与交接班班1、各医技技科室在在非办公公时间及及节假日日，须设设有值班班人员。2、值班人人员每日日在下班班前十分分钟到科科室，接接受需交交办的医医疗工作作。3、各医技技科室在在值班人人员下班班前应将将处理事事项记入入交班簿簿，以便便
9、做好交交班工作作，值班班人员对对处理事事项应做做记录，扼扼要记入入值班日日记。4、负责各各项临时时性医技技工作。 5、值班人人员夜向向必须在在值班室室留宿。不不得擅自自离开。各各临床科科邀请时时应立即即前往。6、遇疑难难问题时时，应请请本科室室上级主主管医师师处置。 7、每日清清晨，值值班人员员应将值值班情况况重点向向上一级级医师报报告，并并交清尚尚待处理理的工作作。三、护理值值班、交交接班制制度 交接班制度度是保证证临床医医疗护理理工作昼昼夜连续续进行的的一项重重要措施施；护理理人员必必须严肃肃认真地地贯彻执执行。 1、值班人人员必须须坚守工工作岗位位，履行行职责，保保证各项项治疗护护理准确
10、确及时进进行。2、每班必必须按时时交接班班，接班班者提前前15分分钟到科科室，阅阅读交班班报告及及医嘱本本，在接接班者未未到之前前，交班班者不得得离开岗岗位。3、值班者者必须在在交接班班前完成成各项工工作：整整理好治治疗室、办办公室，遇遇有特殊殊情况必必须做详详细交待待，与接接班者共共同做好好工作方方可离去去。必须须写好交交班报告告及各项项文字记记录单，处处理好用用过物品品，日班班为夜班班做好用用物准备备，如消消毒敷料料，试管管、标本本瓶、注注射器械械、被服服等，以以方便夜夜班工作作。4、交接班班中如发发现病情情、治疗疗、器械械物品交交待不清清，应立立即查问问。交班班时发现现问题，由由交班者者
11、负责。接接班后如如因交班班不清，发发生差错错事故或或物品遗遗失，应应由接班班者负责责。 5、交班报报告由主主班护士士书写，要要求字迹迹整齐、清清晰、简简明扼要要、有连连贯性、运运用医学学术语，如如进修护护士或护护士填写写交班本本时，带带教护士士或护士士长要负负责修改改并签名名。6、交接班班的方法法和要求求 集体交班班：早晨晨集体交交班应严严肃认真真地听取取夜班交交班报告告，要做做到交接接班本上上写清楚楚，口头头要讲清清楚，病病人床头头要看清清楚，如如交代不不清不得得下班。中午班、小小夜班及及大夜班班下班前前均进行行床头、口口头及书书面交班班。五、交班内内容1、病人总总数、出出入院、转转科、转转
12、院、分分娩、手手术、死死亡人数数以及新新入院、重重危病人人、抢救救病人、大大手术前前后特殊殊检查处处理、病病情变化化及思想想情绪波波动的病病人应详详细交班班。 2、医嘱执执行情况况，重症症护理记记录，各各科检查查标本采采集及各各种处置置完成情情况，对对尚未完完成工作作，都应应该向接接班者交交待请楚楚。 3、查看昏昏迷、瘫瘫痪及重重危病人人有无褥褥疮，基基础护理理完成情情况，各各种导管管固定和和通畅情情况（各各种引流流、吸引引瓶等在在交班前前应清到到净并记记录量）； 4、常备、贵贵重、毒毒麻、限限制药品品及抢救救药品、器器械、仪仪器的效效能，交交接班者者均应签签全名。5、交班者者共同巡巡视检查查
13、病房是是否达到到清洁、整整齐、安安静的要要求及各各项制度度落实情情况，做做到认真真交接、交交得清楚楚、接者者明白。四、 疑疑难病例例讨论制制度凡遇到疑难难病例，由由科主任任或主治治医师主主持疑难难病例讨讨论，通通知有关关人员参参加，认认真进行行讨论分分析，争争取尽早早明确诊诊断，并并提出治治疗方案案。 11、入院院一周仍仍未能确确定诊断断或治疗疗有难度度的病人人，由科科主任或或副主任任以上职职称的医医师组织织疑难病病例讨论论，提出出诊疗意意见。 2、对对诊断有有争议或或治疗确确有难度度的病人人可提交交医务科科组织会会诊或全全院病例例讨论，以以确定诊诊疗措施施。3、讨论前前，主管管医师应应积极准
14、准备有关关病历资资料，明明确提出出讨论目目的；讨讨论时，应应详细做做好讨论论记录，并并于讨论论完成后后，将相相关内容容在病历历中记录录。科主主任（或或主持人人）要及及时审阅阅讨论记记录并签签名。 五五 、会会诊制度度 凡疑疑难病例例，均应应及时申申请相关关科室会会诊。申申请会诊诊医师应应做好必必要的准准备，如如化验、XX光片等相相关资料料，填好好会诊申申请单。 1、科科内会诊诊（或讨讨论） 对本科科内较疑疑难或对对科研、教教学有意意义的病病例，由由主治医医师提出出，主任任医师或或科主任任召集本本科有关关医务人人员参加加，进行行会诊讨讨论，进进一步明明确诊断断和统一一诊疗意意见。会会诊时，由由经
15、治医医师报告告病历并并分析诊诊疗情况况，同时时准确、完完整地做做好会诊诊记录。 2、科间会诊 1） 门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名、日期和时间；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 2） 病房会诊 院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意。会诊医师要求主治医师职称以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，普通会诊于48小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请
16、本科上级医师协同处理。 申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。 被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。会诊签全名及会诊日期、时间。 3） 急
17、诊会诊 医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。会诊医师签署会诊意见、签全名及会诊日期、时间。 4）院内大会诊 疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录
18、，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 3、院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 需需转外院院会诊者者，经本本科室主主任审签签，医务务办批准准，持介介绍信前前往会诊诊。外出出会诊要要带全有有关医疗疗资料，并并写明会会诊目的的及要求求。院外外会诊亦亦可采取
19、取电话会会诊或书书面会诊诊的形式式，其程程序同前前。 44、外出出会诊外院指定邀邀请我院院医师会会诊，必必须提供供单位(医务科科)介绍绍信，经经我院医医务科同同意，办办理外出出会诊手手续后方方可外出出会诊，否否则由此此发生的的医疗纠纠纷或交交通事故故，由外外出应诊诊医师本本人承担担一切责责任。 外院邀邀请本院院会诊时时，同样样必须提提供单位位(医务务科)介介绍信，经经我院医医务科同同意，医医务科根根据申请请会诊医医院的要要求，将将选派学学有专长长、临床床经验丰丰富的专专家前往往会诊，专专家会诊诊时要耐耐心听取取病情汇汇报，认认真细致致地检查查病人，科科学地、实实事求是是地提出出诊疗意意见，圆圆
20、满完成成会诊任任务并报报医务科科。如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂时，应应立即报报告医务务科并进进一步选选派专家家协助会会诊，以以便尽快快作出诊诊疗方案案并提出出具体意意见。 5、会会诊时应应注意的的问题。 1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 2）非非急诊病病例不准准以急诊诊方式申申请会诊诊。3）切实提提高会诊诊质量，做做好会诊诊前的各各项准备备工作。经经治医师师要详细细介绍病病历，会会诊人员员要仔细细检查，认认真讨论论，充分分发扬学学术民主主。主持持人要综综合分析析会诊意意见，进进行小结结，提出出具体诊诊疗方案案。 4） 任何科科室或个个人不得得以任何何理由或
21、或借口拒拒绝按正正常途径径邀请的的各种会会诊要求求。5）申请会会诊的医医师要把把会诊意意见落实实情况详详细记录录在病程程记录中中。6）住院医医师及进进修医师师不能单单独参加加会诊。7）值班住住院医师师遇有需需急会诊诊病人，首首先应请请本科室室上级医医师，而而后由上上级医师师提出是是否请他他科会诊诊。8）属于一一般需要要专科检检查和处处理者，由由主管医医师填写写专科诊诊治申请请单到门门诊找有有关科室室进行诊诊治，不不属会诊诊范畴。 附1： 关关于医务务人员外外出会诊诊(含手手术及麻麻醉)的的有关规规定 根据医医疗机构构管理条条例、中中华人民民共和国国执业医医师法、医医师外出出会诊管管理暂行行规定
22、等等相关医医疗法律律、法规规等文件件，为完完善我院院外出会会诊制度度，规范范我院医医务人员员外出会会诊行为为，促进进医学交交流与发发展，提提高医疗疗水平，保保证医疗疗质量与与医疗安安全，特特制定本本规定。1、我院医医师外出出会诊(含手术术及麻醉醉)一律律严格按按照医医师外出出会诊管管理暂行行规定执执行。 2、我院院医师未未经医务务科同意意，不得得擅自外外出会诊诊。 3、凡我我院医务务人员外外出会诊诊，必须须先由邀邀请会诊诊的医疗疗机构向向我院医医务科发发书面会会诊邀请请函。内内容应包包括拟会会诊患者者的病情情摘要、拟拟邀请会会诊医师师或拟邀邀请会诊诊医师专专业及技技术职务务任职资资格、会会诊目
23、的的、理由由、时间间及费用用等情况况，并加加盖邀请请会诊医医疗机构构公章。电电话或电电子邮件件等方式式提出会会诊邀请请者，应应及时补补办书面面手续。医医师经医医务科批批准、登登记备案案、填写写外出会会诊登记记表后，方方可外出出会医师师或拟邀邀请会诊诊。 4、外出出会诊(含手术术及麻醉醉)均按按海南南省医疗疗服务价价格标标准收取取费用。会会诊费标标准如下下：职称市内会诊市外会诊急诊加收主任医师150元300元60元副主任医师师100元200元40元主治医师60元120元24元会诊费用统统一交财财务科，由由财务科科按700归所所在科室室和个人人。休息息时间或或节假日日会诊医医师个人人酬劳按按国家规
24、规定，从从70中提取取适当的的劳务报报酬。旅旅差费由由邀请会会诊的医医疗机构构或患者者承担。如如由出诊诊医院派派车，须须收取车车油费。5、外出会会诊医师师应当在在返回医医院后22日内，将将外出会会诊的有有关情况况报告所所在科室室负责人人及医务务科。医医务科对对外出会会诊医师师建立管管理档案案，并将将此与年年终考核核相结合合。6、外出会会诊医师师不得随随便动用用本院或或科室的的仪器、设设备、药药品及消消耗品，如如特殊情情况需要要使用时时，须经经医务科科同意，并并向科室室办理借借用手续续，同时时收取一一定的费费用。药药品及消消耗品按按照医院院的收费费标准收收费，医医疗器械械归还时时，如发发现损坏坏
25、，必须须按价赔赔偿。7、未经医医务科批批准而私私自外出出会诊者者，院方方将追究究其超范范围非法法行医的的责任，并并按旷工工论处，扣扣罚当月月奖金及及相应的的处理。私私自外出出会诊如如发生任任何意外外事件，由由当事人人自行承承担后果果，医院院概不负负责。8、医师外外出会诊诊时，不不得违反反规定接接受邀请请会诊医医疗机构构的报酬酬，不得得收受患患者及家家属的钱钱物，不不得牟取取其他不不正当的的利益。一一经发现现，按情情节轻重重对当事事人给予予行政处处分或取取消当事事人外出出会诊资资格。附2：远程程会诊规规定1、各各科遇疑疑难病例例需要远远程医疗疗会诊时时，由经经管医师师填写远远程医疗疗会诊申申请单
26、，简简要介绍绍病人情情况，提提出会诊诊目的，经经主治医医师及科科主任签签字，并并请病人人或家属属填写请请求远程程医疗会会诊同意意书，送送至医务务科审批批备案后后，由申申请会诊诊医生或或患者家家属到财财务科按按标准付付会诊费费，并由由请求会会诊医生生将交费费发票交交医务科科，由医医务科登登记备案案后安排排会诊各各项事宜宜。2、对对要求远远程会诊诊的病例例必须准准备如下下资料：病历摘摘要（按按标准申申请单打打印），各各项检验验检查及及影像报报告单（可可以是复复印件），各各种影像像片、病病理片。3、确确定会诊诊时间后后，由远远程会诊诊网管通通知请求求会诊科科室的经经管医师师及科主主任，按按指定会会诊
27、的时时间携带带必要的的检查资资料，提提前300分钟到到达远程程会诊室室，做好好会诊准准备。44、会诊诊时先由由经治医医师汇报报病史，回回答专家家提问，可可结合临临床进行行咨询讨讨论。55、经治治医师参参考专家家的会诊诊意见，结结合本院院实际情情况和患患者病情情发展，实实施具体体的诊治治。按病病案要求求记录整整理会诊诊资料并并归入病病案中保保存。六、 危重病人人抢救及及报告制制度1、危重病病人的抢抢救工作作应由总总住院医医师或主主治医师师和护士士长组织织，重大大抢救应应由科主主任或院院领导组组织，所所有参加加抢救人人员要听听从指挥挥，严肃肃认真，分分工协作作。 22、抢救救工作中中遇有诊诊断、治
28、治疗、技技术操作作等方面面的困难难时，应应及时请请示上级级医师或或医院领领导，迅迅速予以以解决。一一切抢救救工作必必须做好好记录，要要求准确确、清晰晰、完整整，并准准确记录录执行时时间。 3、医医护人员员要密切切合作，口口头医嘱嘱护士复复述一遍遍，确认认无误后后方可执执行。 4、各各种急救救药物的的安瓿、输输液输血血空瓶等等要集中中放置，以以便查对对。 55、抢救救物品使使用后及及时归还还原处，及及时清理理补充，并并保持整整齐清洁洁。 66、新入入院或病病情突变变的危重重病人，应应及时电电话通知知医务科科或总值值班，并并填写病病危通知知单一式式三份，分分别交病病人家属属和医务务科，另另外一份份
29、贴在病病历上。 7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。七、 手术分级、授授权管理理制度为更好执行行三甲评评审要求求的手术术分级管管理制度度及授权权制度，经经各相关关科室主主任充分分讨论，同同时参照照卫生部部、省卫卫生厅、省省内外兄兄弟医院院的执行行情况，现现经附院院院长办办公会议议决定，将将海医附附院手术术分级管管理及授授权制度度规定如如下：一、基本要要求建立手术分分级管理理制度，制制订各个个专业的的手术级级别和手手术医师师级别目目录，规规范手术术审核和和实施办办法，并并且根据据医学科科学的进进步和医医院的发发展状况况进行动动态调整整。二、手术分分级根据风险性性和难易易程度不不同，手
30、手术分为为四级： 一级手术是是指风险险较低、过过程简单单、技术术难度低低的普通通手术。二级手术是是指有一一定风险险、过程程复杂程程度一般般、有一一定技术术难度的的手术。三级手术是是指风险险较高、过过程较复复杂、难难度较大大的手术术。四级手术是是指风险险高、过过程复杂杂、难度度大的重重大手术术。注备：择期期手术患患者，若若需要全全身麻醉醉（含基基础麻醉醉）或需需要输血血的手术术，其手手术级别别提升一一级。三、手术医医师分级级所有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格，并并且根据据其取得得的卫生生技术资资格及其其相应的的受聘职职务，确确定手术术医师的的分级。(一) 住住院医师师1. 低年年资住
31、院院医师：从事住住院医师师工作33年以内内，或硕硕士研究究生毕业业从事住住院医师师工作22年以内内者。2. 高年年资住院院医师：从事住住院医师师工作33年以上上，或硕硕士研究究生毕业业从事住住院医师师工作22年以上上者。(二) 主主治医师师1. 低年年资主治治医师：担任主主治医师师3年以以内，或或临床博博士研究究生毕业业2年以以内者。2. 高年年资主治治医师：担任主主治医师师3年以以上，或或临床博博士研究究生毕业业2年以以上者。(三) 副副主任医医师：1. 低年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以内内，或博博士后从从事临床床工作22年以上上者。2. 高年年资副主主任医师师：担任任副主
32、任任医师33年以上上者。(四) 主主任医师师：担任任主任医医师技术术职务者者。四、各级医医师手术术范围(一) 低低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，逐步步开展并并熟练掌掌握一级级手术。(二) 高高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，在在上级医医师指导导下逐步步开展二二级手术术。(三) 低低年资主主治医师师：熟练练掌握二二级手术术，并在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展三级手手术。(四) 高高年资主主治医师师：掌握握三级手手术，有有条件者者可在上上级医师师指导下下，适当当开展部部分四级级手术。(五) 低低年资副副主任医医师：熟熟练掌握握三级手手术，在在上级医医师指导导下
33、，逐逐步开展展四级手手术。(六) 高高年资副副主任医医师：在在主任医医师指导导下，开开展四级级手术，亦亦可根据据实际情情况单独独完成部部分四级级手术、新新开展的的手术和和科研项项目手术术。(七) 主主任医师师：熟练练完成四四级手术术，特别别是完成成新开展展的手术术或引进进的新手手术，或或重大探探索性科科研项目目手术。五、医院手手术范围围三级医院：可完成成各级手手术，但但应侧重重三级、四四级手术术。六、管理要要求(一) 手手术审批批权限手术审批权权限是指指对各级级手术的的审批权权限，是是控制手手术质量量的关键键，应严严格掌握握。1、正常手手术（1） 四四级手术术：由科科主任审审批，高高年资副副主
34、任医医师及以以上人员员签发手手术通知知单，报报医务处处(科)备案。特特殊病例例手术须须填写手手术审批批单，科科主任根根据科内内讨论情情况，签签署意见见后报医医务处(科)，由由业务副副院长审审批。（2）三级级手术：由科主主任审批批，副主主任医师师及以上上人员签签发手术术通知单单，报医医务处(科)备备案。（3）二级级手术：由科主主任审批批，高年年资主治治医师及及以上人人员签发发手术通通知单。（4）一级级手术由由主治医医师审批批，并签签发手术术通知单单。开展创新性性四级手手术以及及探索性性(科研研性) 的手术术项目，需需经卫生生厅指定定的学术术团体论论证，并并经医学学伦理委委员会批批准后方方能实施施
35、。对重重大涉及及生命安安全和社社会环境境的项目目还需按按规定上上报国家家有关部部门批复复。2、特殊手手术凡属下列之之一的可可视作特特殊手术术： 被手术术者系外外宾、华华侨、港港、澳、台台同胞。 被手术术者系特特殊保健健对象如如高级干干部、著著名专家家学者、知知名人士士及民主主党派负负责人。 各种导导致毁容容或致残残的手术术。 有重大大医疗事事故争议议的手术术。 同一病病人手术术后244小时内内需再次次手术的的。 邀请外外院医师师来院参参加手术术者。 大器官官移植。以上手术，须须科内讨讨论、科科主任签签字报医医务处(科)审审核，由由业务院院长或院院长审批批，由副副主任医医师以上上人员签签发手术术
36、通知单单。执业业医师异异单位、异异地行医医手术，需需按中中华人民民共和国国执业医医师法和和卫生部部医师师外出会会诊管理理暂行规规定的的要求办办理相关关审批手手续。外外藉医师师的执业业手续按按国家有有关规定定审批。此外，在急急诊或紧紧急情况况下，为为抢救病病员生命命，经治治医师应应当机立立断，争争分夺秒秒积极抢抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不得延误误抢救时时机。(二) 手手术权限限范围管管理1、实施手手术操作作权限化化管理，是是确保手手术安全全的有效效措施，确确保手术术安全是是手术分分级管理理的最终终目的。建建立按细细化种类类取得手手术权限限的申报报制度，熟熟练掌握握一种，授授
37、予一种种手术权权限，实实施动态态化管理理，要求求相关科科室的各各级人员员掌握手手术分类类标准，对对照手术术分类标标准申报报手术权权限并操操作，申申请人完完成低一一级别手手术种类类情况须须经海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组考考核合格格后方可可申请开开展高一一级别的的手术种种类。2、申请人人完成规规定手术术例数后后（具体体例数由由科主任任结合申申请人及及本专业业实际情情况决定定），科科主任根根据其实实际操作作能力等等条件，决决定是否否上升助助手级别别。申请请术者时时要填写写手术术权限申申报表，注注明完成成手术病病历号，撰撰写手术术体会，内内容包括括对手术术适应证证、手术术步骤的的认识等等
38、，填写写手术术权限申申报表后后交科主主任，科科主任根根据其实实际操作作能力等等条件，同同意后则则签署意意见上报报医务科科，医务务科根据据其资质质、手术术权限申申报材料料等申报报条件予予以审核核，对符符合要求求者报海海医附院院手术操操作权限限化管理理专家组组，海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组每每年召开开一次会会议，特特殊情况况下（如如发生手手术相关关医疗事事故或医医源性非非计划手手术超例例数等）可可以随时时召开，根根据手术术权限审审批条件件，结合合申请人人围手术术期水平平、手术术操作能能力等进进行综合合评定，并并签署审审批意见见。3、第一级级手术、第第二级手手术类手手术从二二助、一一助
39、依次次分别完完成该种种手术不不少于五五例后方方可上升升一个级级别；第第三级手手术、第第四级手手术类手手术依次次从三助助、二助助、一助助做起，各各级别完完成手术术例数至至少五例例后方可可上升一一个级别别（具体体例数由由科主任任结合申申请人及及本专业业实际情情况决定定）。科科主任将将手术完完成情况况登记于于手术术分级授授权情况况表中中，并签签署意见见。4、申请担担任某种种手术术术者时，需需填报手手术权限限申报表表。5、完成第第一级手手术类别别某种手手术助手手例数后后，科主主任根据据其实际际操作能能力等条条件，决决定是否否授予第第一级手手术类别别手术术术者，申申请术者者时要填填写手手术权限限申报表表
40、，前前3次担担任该种种手术术术者时需需有上级级医师指指导。6、第一级级手术类类手术术术者完成成至少110例（具具体例数数由科主主任结合合申请人人及本专专业实际际情况决决定），并并完成第第二级手手术类某某种手术术助手例例数可申申请担任任第二级级手术类类该种手手术术者者，申请请术者时时要填写写手术术权限申申报表，前前3次担担任该种种手术术术者时需需有上级级医师指指导。7、第二级级手术类类手术术术者完成成至少220例（具具体例数数由科主主任结合合申请人人及本专专业实际际情况决决定），并并完成第第三级手手术类某某种手术术助手例例数可申申请担任任第三级级手术类类该种手手术术者者，申请请术者时时要填写写手
41、术术权限申申报表，前前3次担担任该种种手术术术者时需需有上级级医师指指导。8、第三级级手术类类手术术术者完成成至少330例（具具体例数数由科主主任结合合申请人人及本专专业实际际情况决决定），并并完成第第四级手手术类某某种手术术助手例例数可申申请担任任第四级级手术类类该种手手术术者者，申请请术者时时要填写写手术术权限申申报表，前前3次担担任该种种手术术术者时需需有上级级医师指指导。9、高一级级别手术术类手术术术者可可以担任任低一级级别手术术类手术术术者。10、海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组可可以根据据申请人人及专业业实际情情况决定定调高或或者降低低与手术术医师资资质不相相一致的的手术
42、级级别。11、医院院和医师师要严格格按照自自己的手手术范围围实施手手术。对对连续两两个年度度发生一一起及以以上与手手术相关关的医疗疗事故或或一个年年度发生生两起及及以上医医源性“非计划划再次手手术”者，海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组降降低其手手术级别别，直至至取消手手术资格格，并报报主管卫卫生行政政部门备备案；重重新恢复复手术级级别，经经须海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组和和主管卫卫生行政政部门考考核后裁裁定。12、超范范围(医医院、医医师)手手术的审审批程序序：由科科室提出出申请，经经海医附附院手术术操作权权限化管管理专家家组讨论论同意后后，报主主管卫生生行政部部门批准
43、准。申请请批准时时需提供供以下材材料：医疗疗机构执执业许可可证原原件和复复印件；医院相相关科室室、医护护人员学学历、职职称、技技术开展展情况，设设备、基基础设施施条件及及日常技技术质量量考核情情况；近二年年本科室室重大医医疗过失失行为、医医疗事故故争议、医医疗事故故发生情情况统计计；开展新新手术的的可行性性论证报报告；人员进进修学习习情况；是否有有上级指指导医师师；其他需需要提供供的资料料。若遇紧急特特殊情况况，医院院或医师师超范围围开展与与职、级级不相称称的手术术，须邀邀请上级级医院、医医师会诊诊并电话话报请主主管卫生生行政部部门批准准后进行行，术毕毕一周内内补办书书面手续续。13、未按按本
44、规范范执行的的，一经经查实，将将追究术术者及科科室负责责人的责责任，对对由此而而造成医医疗事故故的，依依据有关关规定追追究相应应的责任任。14、解释释权归属属海医附附院手术术操作权权限化管管理专家家组。八、 术术前病例例讨论制制度对患者病情情较重或或手术难难度较大大、疑难难或新开开展的手手术，必必须严格格进行术术前病例例讨论。由由科主任任或主治治医师主主持，手手术医师师、麻醉醉医师、护护士及有有关人员员参加。订订出手术术方案、术术后观察察事项以以及护理理要求等等。讨论论情况详详细记入入病历。凡属下列之一的可视为特殊手术：也要求进行相应术前病例讨论。1、被手术术者系外外宾、华华侨、港港、澳、台台
45、同胞的的。2、被手术术者系特特殊保健健对象如如高级干干部、著著名专家家、学者者、知名名人士及及民主党党派负责责人。3、各种原原因导致致毁容或或致残的的。4、可能引引起司法法纠纷的的。5、同一病病人244小时内内需再次次手术的的。6、高风险险手术。7、应邀到到外院会会诊参加加手术者者或邀请请外院医医师来院院参加手手术者。异异地行医医必须按按执业医医师法有有关规定定执行。8、器官切切除及大大器官移移植。九、 死死亡病例例讨论制制度凡死亡病例例，一般般应在病病人死亡亡后一周周内组织织病例讨讨论，特特殊病例例应及时时组织讨讨论。已已进行尸尸检病人人的病例例讨论，待待尸检病病理报告告后进行行，但一一般不
46、超超过二周周。死亡亡病例讨讨论由科科主任或或副主任任以上医医师主持持，医护护和有关关人员参参加，必必要时，医医务办派派人参加加。死亡亡病例讨讨论必须须设专门门记录本本记录，并并摘要记记入病历历。科主主任或主主持人对对记录内内容要及及时审阅阅并签名名。死亡亡病例讨讨论必须须明确以以下问题题： 1、 死亡原原因。 22、诊断是是否正确确。 3、 治疗护护理是否否恰当及及时。 44、 从从中汲取取哪些经经验教训训。 5、 今后的的努力方方向。 十、 查查对制度度一）、 临临床科室室1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对病人人姓名、性性别、床床号、住住院号（门门诊号）。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意