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1、1、首诊诊医师负负责制一、为了了提高医医疗服务务质量，改改进服务务态度，确确保病员员的生命命安全，必必须认真真执行上上级规定定的首首诊医师师负责制制。二、首首诊医师师负责制制是指指凡到我我院挂号号的病员员，首诊诊的科室室和医师师对病员员的检查查、诊断断、治疗疗和和抢抢救均应应承担责责任的制制度。三、对门门诊挂号号的病员员，首诊诊医师必必须详细细询问病病史，体体格检查查、必要要的辅助助检查和和处理，应应认真地地进行门门诊病历历记录。经经检诊后后，如属属本科疾疾病，首首诊医师师应负责责处理。如如诊断处处理困难难，应及及时请上上级医师师会诊；如不属属本科疾疾病，或或者同时时存在其其他专科科疾病时时，
2、则应应及时请请求会诊诊，除参参加会诊诊的专科科同意转转科外，首首诊医生生应对病病员进行行处理。四、首诊诊医师下下班前，应应将病员员移交接接班医师师。交班班时首诊诊医师必必须将病病员面对对面地交交班，交交待清楚楚，做好好记录后后方能离离去。五、对未未脱险，急急、危、重重病员，首首诊医师师应采取取有效抢抢救措施施，如不不属本科科疾病，应应一面抢抢救一面面请他科科医师会会诊。被被邀请的的医师，应应立即赶赶到现场场，按首首诊医师师的责任任进行抢抢救。六、经检检诊或抢抢救后，需需要住院院治疗的的病员，首首诊医师师应向病病房联系系，病房房不得拒拒绝收治治，如收收治有困困难时，病病房应加加床收治治。病房房不
3、能加加床或我我院无条条件收治治时，应应向医务务科或院院总值班班人员汇汇报，由由医务科科院总值值班人员员向他院院取得联联系后，方方能转院院。七、凡决决定收入入院或转转院治疗疗的急危危重病员员，首诊诊医师应应根据病病情，负负责决定定是否护护送，凡凡需护送送者，由由首诊医医师送入入病房，需需转院治治疗者，请请示科主主任，根根据病情情安排医医护人员员送至他他院。2、病历历书写制制度一、病历历记录应应用钢笔笔书写，应应当客观观、真实实、准确确、及时时、完整整、力求求通顺、简简练、字字迹清楚楚、整洁洁、不得得删改、剪剪贴。各各种记录录均应注注明年月月日，记记录人签签全名。门门诊病历历由挂号号室填好好一般项
4、项目，由由医师书书写主诉诉、重点点病史、体体检、初初步诊断断及处理理意见。二、新入入院病员员的入院院录，由由住院医医师认真真地书写写，有实实习医师师者，除除入院录录外，另另由实习习医师系系统书写写入院病病历。入入院病历历不可代代替。三、新分分来本院院的毕业业生要求求书写完完整病历历，经主主治医师师或科室室主任认认定可以以写入院院病历后后，方可可改为写写入院病病历。四、要求求病历必必须在224小时时内完成成，对急急症、危危重病员员要即时时书写首首次病程程录，情情况许可可时，及及时完成成病历或或入院录录。五、病历历书写应应按照病病历书写写规范书书写。产产科病历历按统一一规定的的表格填填写，不不得遗
5、漏漏。六、实习习医师书书写的病病历，由由住院医医师审查查，以红红墨水笔笔修改及及签名，修修改六处处以上应应重抄。七、病程程记录包包括病情情变化、检检查意见见、鉴别别诊断、上上级医师师对病情情的分析析及诊疗疗意见、治治疗过程程和效果果、更改改治疗理理由、安安排某些些检查的的目的。凡凡施行特特殊处理理时，要要记明施施行方法法和时间间。病重重病员至至少2天天记录一一次，对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次，危危重病员员和骤然然恶化病病员应随随时记录录，每天天至少一一次；慢慢性病员员至少55天记录录一次。八、科间间会诊由由邀请科科提出会会诊目的的和要求求，会诊诊医师填填写会诊诊意见并并签字，
6、集集体会诊诊及疑难难病例的的讨论，应应做详细细记录。九、手术术病员的的术前总总结或讨讨论、手手术记录录、麻醉醉记录、术术后总结结等均应应详细填填写。十、医师师轮换时时，应填填写交接接记录。十一、凡凡决定转转科或转转院，必必须书写写记录，由科主主任审查查签字。十二、出出院记录录于病员员出院前前完成。内内容包括括病历摘摘要、各各项检查查要点、治治疗经过过、出院院情况和和出院后后建议。死死亡记录录应及时时完成，除除写病历历摘要，治治疗经过过外，应应记载抢抢救措施施，死亡亡时间，死死亡原因因。上述述两项记记录均由由经治医医师书写写，主治治医师或或科主任任审查签签字。凡凡做尸体体解剖者者，应有有详细的的
7、病理解解剖记录录及病理理诊断。死死亡病历历都要讨讨论，应应做详细细记录。3、疑难难病例讨讨论制度度一、疑难难病例讨讨论的主主要目的的是解决决临床疑疑难病例例的诊断断与治疗疗。如果果病员入入院1周周内，诊诊断仍不不明确的的病例，应应进行疑疑难病例例讨论。由由经治医医生提出出，科主主任同意意并主持持会议，全全科医师师及有关关护理人人员参加加，必要要时可邀邀请有关关科室人人员参加加，定期期或不定定期举行行。二、讨论论前，事事先应将将讨论内内容通知知参加人人员以便便作好充充分的准准备。三、讨论论前经治治医师应应准备好好病案及及诊断所所必须的的检查资资料。四、讨论论时，由由经治医医师报告告病情，主主治医
8、师师或科主主任提出出需要讨讨论解决决的主要要问题，并并发表自自己的分分析意见见，然后后共同检检查病员员，与会会者充分分讨论，最最后科主主任归纳纳总结。五、讨论论发言应应指定专专人记录录，并将将每位医医师的发发言意见见详细记记录在疑疑难病例例讨论本本上。六、讨论论意见及及结论，由由经治医医师记录录整理，上上级医师师审查签签字后，将将综合意意见记入入病程记记录，纳纳入病案案。 4、死死亡病例例讨论制制度一、凡死死亡病例例，尤其其诊断和和死亡原原因不明明，或疑疑似存在在医疗不不足、或或系少见见病例等等死亡病病例，应应在死亡亡后1周周召开死死亡病例例讨论会会，已做做尸体解解剖者，可可结合临临床病理理讨
9、论会会一并举举行。二、死亡亡病例讨讨论会，由由科主任任主持，科科室或病病区全体体医护人人员参加加，必要要时可扩扩大范围围，邀（报报）请医医务科、院院领导以以及病理理等有关关科室人人员参加加。三、讨论论会先由由经治医医师报告告病史，诊诊断和治治疗及抢抢救经过过，死亡亡原因以以及工作作中可能能存在的的缺陷等等。与会会人员认认真分析析讨论，吸吸取经验验教训，最最后由主主持者归归纳总结结。四、讨论论发言应应指定专专人记录录，并将将每位医医师的发发言意见见详细记记录在死死亡讨论论记录本本上，经经整理后后的综合合意见记记入死亡亡日志的的死亡讨讨论结果果栏内，应应注意讨讨论时间间。五、如为为医疗缺缺陷，应应
10、初步定定性，提提出处理理意见，及及时上报报。同时时做好死死者家属属和死者者单位的的工作，求求得理解解与配合合。5、会诊诊制度一、科内内会诊对本科内内疑难或或对科研研、教学学有意义义的所有有病例，都都需科主主任召集集本科有有关卫生生技术人人员参加加，进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。会诊诊时，由由经治医医师报告告病历并并分析诊诊疗情况况，同时时准确，完完整地做做好会诊诊记录。二、科间间会诊 （一）门门诊会诊诊根据病情情，若需需要他科科会诊或或转专科科门诊者者，由病病人持门门诊病历历，直接接前往被被邀科室室会诊。会会诊医师师应将会会诊意见见纤细记记录在门门诊病历历上，并并同时
11、签签署全名名；属本本科疾病病由会诊诊医师处处理，不不属本科科病人可可请其他他有关科科室会诊诊。 （二）病病房会诊诊申请会诊诊科室必必须提供供简要病病史、体体检、必必要的辅辅助检查查所见，以以及初步步诊断、会会诊的目目的与要要求，并并将上述述意见认认真填写写在会诊诊单上。主主治医师师签字后后，由主主管医生生送往会会诊科室室。被邀邀请科室室按申请请科的要要求，派派主治医医师或科科主任或或指定医医师根据据病情在在研究治治疗方案案，同时时表示对对被邀请请医师的的尊敬。会会诊医师师应对病病人完全全负责的的精神和和实事求求事的科科学态度度复杂病病例，应应立即请请上级医医师协助助会诊，尽尽快并做做出诊疗疗并
12、提出出具体意意见，更更不允许许推委延延误治疗疗。申请请会诊尽尽可能不不迟于下下班前一一小时（急急诊例外外）三 急珍珍会诊 对对本科难难以处理理急需其其他科室室协助诊诊治的急急、危、重重症的病病人，由由经治医医师提出出紧急会会诊申请请，并在在申请单单上注明明“急”字。在特特别情况况下，可可电话邀邀请。会会诊医师师应在110分钟钟内到达达申请科科室进行行会诊。会会诊时，申申请医师师必须在在场，配配合会诊诊抢救工工作。四 院内内会诊院内所有有的会诊诊、邀请请医师和和被邀请请医师均均应在会会诊单上上填写时时间（具具体到分分钟） 疑难难病例需需多科会会诊者，由由科主任任提出，经经医务科科同意，邀邀请有关
13、关医师参参加。一一般应提提前1-2天将将病情摘摘要，会会诊目的的及邀请请会诊人人员报医医务科。医医务科确确定会诊诊时间，并并通知有有关科室室及人员员。会诊诊由申请请科室的的科主任任主持，医医务科参参加。经经治医师师报告病病史，必必要时院院长参加加。经治治医师作作会诊记记录，并并认真执执行会诊诊确定的的诊疗方方案。五、院外外会诊本院不能能解决的的疑难病病例，可可聘请外外院专家家来院会会诊。由由科主任任提出申申请，医医务科同同意，报报请院长长批准。医医务科与与有关医医院联系系，确定定会诊时时间及需需解决的的疑难问问题，并并负责安安排接待待事宜。会会诊由科科主任主主持。医医务科根根据情况况安排人人员
14、参加加。主治治医师报报告病情情，分管管住院医医师作会会诊记录录。需转院会会诊者，经经本科科科主任审审签，医医务科批批准，持持介绍信信前往会会诊，外外出会诊诊要带有有关医疗疗资料，并并写明会会诊目的的及要求求。院外外会诊亦亦可采取取电话会会诊或书书面会诊诊形式，其其程序同同前。六、外出出会诊详见医医师外出出会诊规规定七、会诊诊时应注注意的问问题（一）会会诊科应应严格掌掌握会诊诊指征。 （二）切切实提高高会诊质质量，做做好会诊诊前的充充分准备备，专人人参加。经经治医师师要详细细介绍病病史，与与会人员员要仔细细检查。认认真讨论论，充分分发扬技技术民主主，所有有参加会会诊人员员不论职职称、年年资，讨讨
15、论问题题时一律律平等，要要畅所欲欲言，以以提出明明确的会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，遇有有意见分分歧，一一面查阅阅资料，继继续研究究，一面面独立思思考，综综合分析析会诊意意见，由由上一级级医师或或科主任任提出诊诊疗方案案。（三）任任何科室室或个人人不得以以任何理理由或借借口拒绝绝按正常常途径邀邀请的各各种会诊诊要求。6、危重重病人抢抢救制度度一、重危危病人的的抢救工工作，一一般由科科主任负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任不不在时，由由职称最最高的医师师主持抢抢救工作作，但必必须及时时通知科科主任或或本科二二线人员员。特殊殊病人若若需跨科科协同抢抢救的病病人应及及时报请请医务科科和
16、业务务副院长长，以利利组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。二、对危危重病人人不得以以任何借借口推迟迟抢救，必必须全力力以赴，分分秒必争争，并做做到严肃肃、认真真、细致致、准确确，各种种记录及及时全面面。可能能涉及到到法律纠纠纷的，及及时要报报告有关关部门。三、参加加危重病病人抢救救的医护护人员必必须明确确分工，紧紧密合作作，各司司其职，要要无条件件服从抢抢救主持持人的医医嘱。对对抢救病病人有益益的建议议，必须须提请主主持抢救救人员认认定后，才才可用于于抢救病病人。四、参加加抢救工工作的护护理人员员应在护护士长领领导下，执执行抢救救主持人人的医嘱嘱，并严严密观察察病情变变化，随随时将医医嘱执行
17、行情况和和病情变变化报告告抢救主主持人。执执行口头头医嘱时时应复诵诵一遍，并并与医师师核对药药品执行行，防止止发生差差错事故故。五、严格格执行交交接班制制度和查查对制度度，日夜夜应有专专人负责责，对病病情抢救救经过及及各种用用药要详详细交待待并记录录，所用用药品的的空安瓿瓿经二人人核对方方可弃去去。各种种抢救物物品、器器械用后后应及时时清理、消消毒、补补充、物物归原处处，以备备再用。房房间进行行终末消消毒。六、安排排专门人人员及时时向病员员家属或或单位讲讲明病情情预后，以以取得家家属或单单位配合合。七、需跨跨科抢救救的危重重病人，原原则上由由医务科科或业务务副院长长领导抢抢救工作作，并指指定抢
18、救救主持人人。参加加跨科抢抢救病人人的各科科医师应应运用本本科特长长致力于于病人的的抢救工工作。八、不参参加抢救救工作的的医护人人员不得得进入抢抢救现场场，但须须做好抢抢救的协协助工作作。九、抢救救工作期期间，药药房、检检验、放放射或其其他特检检科室、后后勤科室室、应满满足临床床抢救工工作的需需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或推推迟，总总务后勤勤科室应应保证水水、电、气气等供应应。十、各科科每日须须留有11-2张张床位，以以备急、重重症病人人入院治治疗，抢抢救时使使用。7、手术术前讨论论制度一、凡中中等以上上，难度度较大的的择期手手术和新新开展的的手术，必必须进行行手术前前讨论，讨讨论前要
19、要周密准准备，讨讨论由科科主任或或者主治治医师以以上的人人员主持持，本科科医师、主主刀医师师、麻醉醉医师、主主管护士士、护士士长参加加会议。二、讨论论时由经经治医师师报告病病案（包包括一切切检查资资料）提提出诊断断鉴别诊诊断，手手术指征征及术前前准备情情况，然然后由分分管主治治医师补补充。三、讨论论内容：术前诊诊断、拟拟定的手手术方案案、预计计术中可可能出现现的意见见及并发发症，以以及相应应的预防防措施，术术后选择择预防性性使用抗抗菌素的的种类、给给药途径径和时间间。四、讨论论时应充充分发表表意见，全全面分析析，任何何意见均均应有充充分的理理论根据据，最后后尽可能能达到意意见统一一，并作作出明
20、确确结论。五、术前前讨论的的结论（综综合意见见）应及及时记入入病案（术术前讨论论记录）。8、处方方制度一、执业业医师有有处方权权，由科科主任提提出意见见，经医医务科审审查，报报业务院院长批准准，办理理手续，并并将字样样留于药药剂科及及药房。执执业助理理医师及及进修医医师，见见习医师师由所在在科室主主任指定定的执业业医师指指导下工工作。二、药剂剂人员不不得擅自自修改处处方，如如处方有有错误应应通知医医师更改改后配发发。凡不不合规定定处方，药药剂人员员有权拒拒绝调配配及发药药。三、有关关毒、麻麻、限剧剧药品处处方，必必须遵照照毒、麻麻、限剧剧药品管管理制度度及国家家有关管管理麻醉醉药品的的规定执执
21、行。具具有麻醉醉药品处处方资格的的执业医医师，经经院长批批准，并并报告卫卫生行政政部审批批，可授授予麻醉醉药处方方权。四、处方方项目必必须填写写齐全，用用药正确确，医师师签全名名配方，发发药划价价都要签签名，对对项目不不全，字字迹潦草草，签名名不清者者，药剂剂人员有有权拒绝绝发药。五、一般般处方药药品以三三日用量量为限，对对某些慢性病病或特殊殊情况可可酌情增增加。处处方当日日有效，过过期须经经医师更更改日期期，重新新调配。六、执业业医师不不得为自自己及直直接亲属开处处方。七、处方方由药房房严格把把关，药药剂人员员按处方方分类、分分级权限限对照签签字留样样卡片严严格执行行，不准准超越权权限范围围
22、使用，对对无处方方权的处处方或不不合格应应拒发药药并予登登记，处处罚。八、药房房每月对对全院处处方进行行抽查并并做出分分析，对对重大错错方、大大处方以以及伪处处方应即即使汇报报，医务务科或业业务副院院长即时时解决。九、处方方一律用用钢笔书书写，使使用蓝黑黑墨水，字字迹要清清楚，不不得涂改改，如涂涂改须医医师在涂涂改处签签字，一一般用中中文或拉拉丁文书书写。急急诊病人人必须用用急诊处处方。十、药品品及制剂剂名称、使使用剂量量、应以以中国药药典及卫卫生部、省省厅颁发发的药品品标准为为准，只只能开具具通用名名，不得得使用化化学和商商品名。如如因医疗疗需要必必须超过过剂量时时，执业业医师必必须在剂剂量
23、旁边边重新加加签字方方可调配配，对于于国家未未规定的的药品名名称，可可用通用用名。十一、处处方药品品数量，一一律用阿阿拉伯字字码书写写，用量量以克、毫毫克、毫毫升、国国际单位位（）计计算；片片、丸、胶胶囊剂，以以片丸粒粒为单位位；注射射剂以支支、以瓶瓶为单位位，标准准数量。十二、普普通处方方、急诊诊处方、儿儿科处方方保存一一年，医医疗用毒毒性药品品、精神神药品及及戒毒药药品处方方保存二二年，麻麻醉处方方保存三三年，到到期请示示院长批批准登记记备案后后，才能能销毁。十三、医医师处方方要自己己签名，不不准代签签，更不不准在空空白处方方上预先先签名交交给无处处方权者者使用，一一经发现现即予严严重处理
24、理。十四、对对于违反反规定，乱乱开处方方、滥用用药者，药药剂人员员有权拒拒绝发药药，情节节严重者者，应报报告医务务科或业业务副院院长检查查处理。十五、药药剂人员员及医技技科人员不具具有处方方权。9、三级级医师查查房制度度1、科主主任每周周查房11-2次次。重点点解决危危重、疑疑难病例例；审查查新入院院重危病病人的诊诊断、治治疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查及治疗疗；决定定邀请院院内外会会诊；抽抽查病历历和其他他医疗文文件书写写质量；结合临临床病例例考核下下级医师师、实习习医师对对“三基”掌握情情况；分分析病例例，讲解解有关重重点疾病病的新进进展，听听取医师师、护士士对医疗疗、护理理的意
25、见见。2、主治治医师每每日查房房一次。对对所管病病人进行行系统查查房，特特别对新新入院、手手术前后后、危重重、诊断断未明确确、治疗疗效果不不佳的病病人进行行重点检检查；听听取并指指导住院院医师及及其他住住院医师师对诊断断、治疗疗的分析析和计划划；检查查医嘱执执行情况况；决定定一般手手术和必必要的检检查及治治疗；决决定院内内会诊；有计划划的检查查住院医医师病历历书写质质量及医医嘱，纠纠正其中中的错误误和不准准确记录录；决定定病人出出院和转转科。3、住院院医师每每日查房房至少22次。巡巡视危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手手术后病病人；主主动向上上级医师师汇报经经治病人人的病情情、诊断断及治疗
26、疗等；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步的检检查和治治疗意见见；检查查当日医医嘱执行行情况；随时观观察病情情变化并并及时处处理，随随时记录录，必要要时请上上级医师师检查病病人；了了解病人人饮食情情况，征征求病人人对治疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。4、对于于危重病病人，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、科科主任。5、上级级医师查查房时，下下级医师师要作好好准备工工作，如如病历、影影像学检检查片，各各项检查查报告及及所需的的检查器器材。经经治的住住院医师师要报告告简要病病历、当当前情况况并提出出需要解解决的问问题。主主任和主主治
27、医师师可根据据情况做做必要的的检查和和病情分分析，并并做出明明确的指指示。上上级医师师的分析析和处理理意见，下下级医师师应及时时记录在在病程记记录中，并并请上级级医师签签名。10、手手术分级级及审批批制度一、手术术根据病病情复杂杂及手术术操作的的难易程程度分为为三级。一级手术术：为疑疑难、重重大、病病情复杂杂、操作作难度大大的手术术。二级手术术：为病病情较复复杂、操操作难度度一般的的手术。三级手术术：为病病情一般般、操作作难度较较小的手手术。二、各专专业科室室根据以以上分级级原则确确定本专专业的手手术分级级。三、一级级手术由由科主任任主刀完完成。二级手术术由主治治医师主主刀完成成。三级手术术由
28、住院院医师主主刀完成成。四、各级级手术均均由科主主任审批批。五、重大大新开展展的手术术必须报报请医务务科和业业务院长长审批。 111、查对对制度一、临床床科室（一）开开医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（二）执执行医嘱嘱时要进进行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射处置后后查。对对床号、姓姓名和服服用药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法。（三）清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（四）给给药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、
29、限剧药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（五）输输血前，需需经两人人查对，无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。二、手术术室（一）接接病员时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称、术术前用药药。（二）手手术前，必必须查对对姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药。（三）凡凡进行体体腔或深深部组织织手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数。三、药房房（一）药药剂人员员调剂处处方时必必须做到到“四查十十对”查处方方，对科科别、姓姓名、年年龄，
30、查查药品，对对药品、规规格、数数量、标标准，查查配伍禁禁忌，对对药品形形状、用用法、用用量，查查用药品品合理性性，对临临床诊断断。（二）发发药时，查查对药品品、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库库（一）血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（二）发发血时，要要与取血血人共同同查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配合试试验结果果、血瓶瓶号、采采血日期期、血液液质量。发发
31、取血人人签名。五、检验验科（一）采采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。（二）收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。（三）检检验时查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。（四）检检验后，查查对目的的、结果果。（五）发发报告时时，查科科别、病病室。七、放射射科（一）检检查时，查查对科室室、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（二）治治疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（三）发发报告时时，查对对科别、病病房。八、理疗疗科及针针灸室（一）各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、
32、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。（二）低低频治疗疗时，并并查对极极性、电电流量、次次数。（三）低低频治疗疗时，并并检查体体表、体体内有无无金属异异常。（四）针针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。九、供应应室（一）准准备器械械包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。（二）发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。（三）收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。十、特殊殊检查室室（心电图图、脑电电图、超超声波、内内镜等）（一） 检查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。（二） 诊断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊
33、断、检检查结果果。（三） 发报告时时查对科科别、病病房。其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科室工作作的查对对制度12、临临床用血血审核制制度 一、医医院输血血管理委委员会对对输血进进行质量量管理和和监控，指指导临床床用血，并并定期对对临床用用血的计计划申报报和血液液储存情情况进行行检查、考考核和监监督。二、输血血管理科科、临床床科室要要指定专专人负责责血液的的领取工工作。三、临床床医生应应严格掌掌握输血血适应症症和用血血量，切切实做到到科学、合合理用血血、避免免滥用和和浪费血血液，大大力推广广成份输输血，使使用成份份血比例例控制在在85%以上。四、临床床输血一一次用血血、备血血量
34、超过过20000毫升升时要履履行报批批手续，需需要输血血科（血血库）医医师会诊诊，由临临床科室室主任签签名后报报医务科科批准（急急诊用血血除外）。急急诊用血血后应当当按照以以上要求求补办手手续。五、凡输输任何血血液及血血液成份份应由主主治医师师以上人人员审查查签字，均均须与患患者亲属属签写“输血同同意书”并向患患者告知知输血的的目的、可可能发生生的输血血反应和和经血液液途径感感染疾病病的可能能性，否否则由此此引起的的问题由由主管医医师负责责。六、无家家属签字字的，无无自主意意识患者者的紧急急输血，应应报医务务科或主主管领导导同意、备备案、并并记入病病历。七、手术术室的自自身输血血，由麻麻醉科医
35、医师负责责实施。 一三、临临床药事事管理制制度一、临床床药品管管理制度度（一）麻麻醉药品品、毒性性药品、精精神药品品1、麻醉醉药品、毒毒性药品品、精神神药品，必必须遵照照国家公公布的麻麻醉药品品管理暂暂行条例例及其其施行细细则和医医疗性毒毒性药品品管理办办法、精精神药品品管理办办法的的规定进进行管理理。2、药剂剂科和各各医疗科科（室），均均必须健健全麻醉醉药品、医医疗用毒毒性药品品的管理理制度，麻麻醉药品品，一类类精神药药品，医医疗毒性性药品必必须实行行“五专”（即专专人、专专柜加锁锁、专帐帐、专册册、专用用处方）管管理，具具有明显显标志并并做好逐逐日消耗耗下帐、空空安瓶收收回、处处理登记记，
36、麻醉醉药品注注射剂由由护士凭凭空瓶在在药房领领取，执执行注射射护士并并在处方方上签字字。3、药事事管理委委员会应应定期检检查药剂剂科及医医疗科（室室）麻醉醉药品、医医疗用毒毒性药品品与精神神药品的的使用和和保管情情况，并并将检查查结果报报告院长长。（二）抗抗菌药物物按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则对对抗菌药药物进行行分级管管理，执执行我院院制定的的抗菌菌药物临临床应用用指导原原则实施施细则（三） 病房小药药柜1、 病房小药药柜所有有药品，只只能供应应住院病病员,按按医嘱使使用，其其他人员员不得私私自取用用。2、 病房小药药柜，实实行基数数，各科科室指定定专人管管理，负负责领药药和保管管工作
37、并并按季盘盘库。3、 定期清点点，检查查药品，防防止积压压、变质质。如发发现有沉沉淀变色色、过期期、标签签模糊等等药品时时停止使使用，做做好登记记，盘点点时报告告院部统统一处理理。4、 贵重、剧剧、限制制药品，应应设专用用抽屉存存放，严严格加锁锁，并按按需要保保持一定定基数，动动用后由由医师开开专用处处方，向向药房领领回，每每日交班班时，必必须交点点清楚，并并有交班班记录。5、 药剂科对对病房小小药柜，要要定期检检查核对对药品种种类，数数量是否否相符、有有无过期期变质现现象，贵贵重、剧剧、限制制药品管管理是否否符合规规定。二、药物物临床合合理用药药制度（一）、药药物临床床应用是是使用药药物进行
38、行预防、诊诊断和治治疗疾病病的医疗疗过程，医医师应尊尊重患者者对应用用药物进进行预防防、诊断断和治疗疗的知情情权。（二）、逐逐步建立立临床药药师制。临临床药师师应有具具有药学学专业中中专以上上学历、取取得初级级以上药药学专业业技术资资格的人人员担任任，其主主要职责责是：1、深入入临床了了解药物物应用情情况，对对药物临临床应用用提出改改进意见见。2、参加加临床药药物治疗疗、会诊诊、急救救及病案案讨论，指指导临床床合理用用药3、协助助临床医医师做好好新药上上市后临临床观察察，收集集、整理理、分析析、反馈馈药物安安全信息息4、提供供有关药药物咨询询服务，宣宣传合理理用药知知识5、结合合临床用用药，开
39、开展药物物评价和和药物利利用研究究6、开展展临床药药物不良良反应的的监测、分分析、统统计和上上报工作作。（三）医医师应掌掌握患者者的病情情、药物物的药理理作用、适适应症、不不良反应应、结合合药动学学、药效效学、正正确选用用药物品品种、剂剂型、规规格。并并运用药药物经济济学的观观点结合合价格、质质量比、考考虑疗效效做到有有效、安安全经济济合理（选选择药物物种类宜宜简不宜宜繁）用用药。（四）、特特殊药品品按特特殊药品品管理制制度使使用（五）、抗抗菌药物物的使用用按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，并并进行病病原微生生物培养养和细菌菌药敏试试验，作作为临床床医师正正确选择择抗菌药药物的依依据。（六
40、）、药药房应熟熟悉药物物的名称称、规格格、剂型型、剂量量，药物物的相互互作用，不不良反应应、配伍伍禁忌，注意事事项，一一旦发现现不合理理用药处处方，作作好登记记，有配配伍禁忌忌处方拒拒绝调配配，并向向处方医医师指正正，重新新签名方方能调配配。三、药事事信息反反馈制度度1、建立立药物不不良反应应登记制制度，按按药品品不良反反应监测测管理办办法（试试行）的的规定的的内容定定期向药药监部门门报告，病病及时处处理、善善后。2、临床床药学小小组负责责每月进进行一次次回顾性性的门诊诊处方抽抽查（大大于1000张）及及住院病病历抽查查，并利利用药物物经济学学对临床床用药合合理性进进行回顾顾性总结结评估，了了
41、解处方方用药总总品种数数、每张张处方用用药品种种数，平平均使用用抗菌药药物的处处方数及及处方的的百分率率、使用用针剂的的处方数数及站处处方的百百分率。处处方总金金额及处处方平均均金额等等，以及及结果反反馈到临临床各科科室。3、药剂剂科每月统统计出前前二十位位使用量量大的药药品、前前十位抗抗菌素使使用情况况交药事事管理委委员会。4、药剂剂科要积积极宣传传新药，临临床科室室要严格格控制，掌掌握、谨谨慎运用用新药，注注意观察察淘汰疗疗效差，不不良反应应大的药药物。一一旦发现现药物不不良反应应，医护护人员应应按规定定要求及及时填写写报表将将信息反反馈给药药剂科及及药事管管理委员员会。14、内内部成本本
42、核算制制度医院实行行成本核核算，是是社会主主义市场场机制下下对医院院管理提提出的客客观要求求，可以以有效地地利用卫卫生资源源，降低低医疗服服务成本本，从而而提高医医院的社社会效益益和经济济效益。为为了加强强医院的的成本管管理，切切实有效效地进行行成本核核算工作作，特制制定本制制度。一、 建立健全全医疗成成本管理理、核算算组织体体系。 医医院应加加强医疗疗成本核核算组织织管理、核核算的领领导，建建立健全全全院、科科、班组组三级成成本核算算组织体体系。医医院成立立成本管管理领导导小组，成成员由院院领导、财财务科、总总务科、设设备科等等组成，主主要负责责对全院院成本管管理工作作的核算算工作的的组织、
43、领领导和落落实。医医院财务务科、配配备的成成本核算算会计人人员，负负责具体体的成本本核算工工作。二、 医院成本本的范围围（1） 人员经费费：指工工资、补补助工资资、其它它工资、奖奖金、职职工福利利费、社社会保障障费等。（2） 材料消耗耗费用：指卫生生材料、消消耗性药药品、其其它材料料、低质质易耗品品等。（3） 固定资产产折旧费费和维修修费：包包括所有有固定资资产的折折旧和日日常维修修等。（4） 水、电、气气、油、煤煤等消耗耗费。（5） 公务费：指公务务费中应应计入成成本对象象的各项项费用。（6） 其它业务务费用。（7） 药品费：指医院院药品销销售成本本。（8） 其他费用用：指上上述内容容之外应
44、应计入成成本的费费用。医院要严严格遵守守国家规规定的成成本开支支范围，不不能把不不应计入入成本的的费用计计入成本本。三、 加强成本本核算的的基础工工作1、 医院的成成本核算算贯穿于于医疗服服务活动动的全过过程，涉涉及到医医院内所所有部门门和人员员。必须须做好与与成本核核算有关关的各项项基础工工作，建建立健全全与成本本核算有有关的各各项原始始记录，保保证成本本核算原原始资料料真实、完完整。2、 应建立健健全医院院固定资资产3、 消耗药品品、材料料、低值值易耗品品等各项项财产物物资的计计量、计计价、验验收、领领退、转转移、报报废、清清查、盘盘点制度度，并实实行定额额管理；对水、电电、气消消耗等应应
45、做到设设表计量量管理。四、 确定医院院成本核核算对象象1、 医院成本本核算的的对象包包括单位位总成本本、材料料成本、项项目总成成本和单单位项目目成本四四个层次次。医院成成本核算算的最终终目的是是医疗项项目成本本，在目目前条件件下，应应先以科科室成本本核算开开始，逐逐步向医医院项目目成本核核算过渡渡。2、 医院成本本核算以以科室为为具体核核算单位位，根据据医院的的内部组组织结构构可以分分为：临临床科室室、医技技科室等等，其中中临床科科室、医医技科室室各包括括一些具具体的科科室。五、 费用的归归集和分分配1、 费用的归归集：根根据原始始资料提提供的数数据将费费用直接接计入有有关的帐帐户，必必须做到
46、到及时、正正确、完完整。2、 费用的分分配：通通过一定定的分配配方法将将费用分分配到各各成本对对象，直直接费用用直接计计入成本本，间接接费用分分配计入入成本。六、 医院科室室成本计计算方法法1、 先将原始始资料提提供的各各科室直直接计入入各相关关明细帐帐户；根根据间接接费用分分配表将将间接费费用分别别计入各各相关明明细帐户户，月末末根据各各科明细细帐结算算出科室室总成本本。2、 科室成本本计算公公式为：科室直接接成本+所分配配的科室室间接成成本核算算=科室室总成本本七、 成本的分分析1、 成本分析析是成本本管理工工作的一一项重要要内容，它它是利用用成本核核算及其其他资料料，研究究成本形形成和变
47、变动的情情况，寻寻求降低低成本途途径的一一种成本本管理活活动。在在成本管管理工作作中，应应定期进进行分析析，及时时发现超超成本计计划的原原因，掌掌握成本本的变动动规律，以以便挖掘掘潜力，努努力降低低医疗成成本，从从而提高高医院的的社会效效益和经经济效益益。2、 成本分析析可以采采用一般般方法和和专门方方法进行行。一般般方法的的程序是是：分析析成本计计划完成成情况分析产产生差异异的原因因制订降降低成本本的措施施编写成成本分析析报告。专专门方法法常用的的有比较较分析法法、标准准成本分分析法、本本量利分分析法等等。（1） 比较分析析法：计计划与实实际对比比，本期期与上期期对比，本本院与同同类型医医院
48、对比比。（2） 标准成本本分析法法：以预预定的服服务项目目标准成成本为基基础，将将实际成成本与其其相比较较，提示示各种成成本差异异，找出出原因，为为成本控控制和成成本考核核提供资资料。（3） 本量利分分析法：在既定定的成本本水平和和结构条条件下，找找出医疗疗工作量量、医疗疗成本、收收益三者者结合的的最佳点点，使医医院以较较少的成成本获得得较好的的利益。3、 医院通过过成本分分析，可可以提供供总成本本资料作作为制定定医疗收收费标准准及评估估收费合合理性的的依据；可以提提供医疗疗资源分分配及投投资效益益分析等等经营决决策的依依据；可可以提供供医院管管理者作作为评估估营运绩绩效及控控制成本本的依据据。4、 成本分析析工作的的重要意意义使这这一工作作成为成成本管理理制度中中的一个个重要内内容。八、 强化医院院内部成成本管理理意识。医医院实行行成本核核算的最最终目的的是为了了充分利