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1、 目录一、宝鸡市中医医院外一科简介2二、外一科工作人员一览表5三、宝鸡市市中医医医院 院院训、宗宗旨、办办院方针针、发展展战略 7四、宝鸡市市中医医医院医疗疗核心制制度881、医师值值班，交交接班制制度82、首诊负负责制度度1003、三级医医师查房房制度1114、病例讨讨论制度度1445、会诊制制度1666、住院病病历书写写制度2117、新技术术及特殊殊技术准准入制度度2778、查对制制度2999、危重病病人抢救救报告制制度35510、医疗疗告知制制度 33711、手术术分级管管理制度度 44012、术前前讨论制制度 44213、临床床用血审审核制度度 443五、外一科科各类人人员职责责1、科
2、主任任职责4442、正副主主任医师师职责4553、主治医医师职责责4664、住院医医师职责责477外一科简介介一、科室简简介：外外一科位位于宝鸡鸡市中医医医院11号楼一一楼，设设置床位位30张张，病房房配备有有空调、电电视、卫卫生间，病病区环境境优雅、整整洁卫生生。科主主任安翎翎，科副副主任丁丁永杰，护护士长卢卢思羽。现现有医护护人员223人，其其中副主主任医师2人，主主治医师师3人，住住院医师师4人，护护理人员员14人人，2名名医师具具备硕士士研究生生学历,1名医医师为中中医专业业。科室室技术力力量雄厚厚，人才才梯队搭搭配合理理，配备备有直视视微创胆胆道手术术器械两两套，日日本OLLYMPP
3、US胆胆道镜一一台，心心电监护护仪5台，微微波治疗疗仪2台台，设重重症监护护病房（IICU）。119811年被陕西省省卫生厅厅命名为为陕西省省普通外外科培训训基地，现现外一科科为陕西西省乳腺腺疾病防防治协作作组成员员单位，220077年被评评为宝鸡鸡市中医医院手术术最多科科室。220100年被评评为宝鸡鸡市中医医医院业业务开展展突出科科室。220111年被评评为宝鸡鸡市中医医医院医医疗安全全管理先先进科室室。二、业务范范围：外外一科是是我市知知名的传传统优势势科室，主主要诊治治甲状腺腺、乳腺腺、肝、胆胆、胰、脾脾、胃肠肠、各种种腹外疝疝、外周周血管等等普外科科疾病。在在宝鸡地地区率先先开展直直
4、视微创创胆囊切切除术及及胆道探探查术，现现技术成成熟，在在西北地地区处于于领先地地位。科科室广泛泛开展甲甲状腺癌癌根治术术、乳腺腺癌根治治术、胃胃癌根治治术、结结肠癌根根治术、胰十二指肠切除术、门脉高压门体断流术等重大手术三：对于急急性胰腺腺炎、肠肠梗阻采采用中医医辩证，中中药煎剂剂灌肠治治疗，配配合西医医西药治治疗，效效果显著著；对于于胃肠道道术后肠肠功能恢恢复差的的患者采采用肠功功能恢复复汤（煎煎剂）及及四磨汤汤（中成成药）、益益气润肠肠口服液液（中成成药）口口服及灌灌肠，并并配合针针灸治疗疗，效果果独特；对于阑阑尾周围围脓肿等等，采用用大青叶叶鲜药捣捣汁外敷敷配合抗抗菌素治治疗，效效果确
5、切切；对于于体表感感染（脓脓肿、疖疖子、痈痈等），在在脓肿未未形成、手手术切开开以前，使使用三黄黄膏及鱼鱼石酯软软膏外敷敷配合抗抗生素治治疗，缩缩短了治治疗周期期，取得得了良好好的社会会效果。逐逐年提高高中医药药在普外外科临床床中的参参与率。四、通过近近几年科科室全体体医护人人员的共共同努力力，外一一科在普普外科疾病的的诊断、手手术及综综合治疗疗方面积积累了丰丰富的临临床经验验，对普普外科的的常见病病、多发发病的治治疗能做做到创伤伤小、恢恢复快、治治疗规范范化、标标准化；并率先从从省级医医院引进进三升袋袋输液技技术，对对危重病病人及术术后暂不不能进食食的病人人及时行行三升袋袋静脉营营养支持持治
6、疗，确确保患者者能够顺利利康复，大大大提高高了治愈愈率。科室精神以人为本、规规范诊治治、团结结协作、求求实奉献献科主任简介介科主任 安翎 副副主任医师现任陕西省省抗癌协协会外科科肿瘤专专业委员员会委员员，陕西西省抗癌癌协会乳乳腺癌专专业委员员会委员员，宝鸡鸡市医学学会普外外分会副副主任委委员。119877年毕业业于西安安医科大大学医疗疗系，从从事外科科临床工工作200余年。基本功扎实，临床经验丰富，曾先后在西安交通大学第一医院进修肿瘤外科、肝胆外科。在省级以上专业杂志发表医学论文30余篇，擅长甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃、肠、各种腹外疝及外周血管等普外科疾病的诊治。科副主任 丁永杰 副主主
7、任医师师毕业于北京京大学医医学系临临床专业业，从事事外科220余年年。先后后在西安安交通大大学第一一医院进进修深造造，擅长长肿瘤方方面的治治疗和研研究，尤尤其在消消化道肿肿瘤（胃胃癌、小小肠癌、结结肠癌、直直肠癌），腺腺体肿瘤瘤（乳腺腺癌、甲甲状腺癌癌）治疗疗方面积积累了丰丰富的临临床经验验。曾在在省级以以上专业业杂志发发表医学学论文110余篇篇，并获获宝鸡市市科技进进步二等等奖。现现为陕西西省抗癌癌协会药药物抗癌癌协会会会员。9外一科工作作人员一一览表（医医师）姓名出生年月参加工作时时间毕业学校学历职称家庭住址联系电话安翎1964.21987.7西安医科大大学本科副主任医师师渭工路中医医医院
8、家家属院13892275226866丁永杰1960.31980.9北京大学本科副主任医师师中医院家属属楼13819917667166马林1975.111999.7西安交通大大学硕士主治医师渭工路中医医医院家家属院13892275881655张晓飞1978.32004.7西安交通大大学硕士主治医师水木清华13991171114300穆同生1979.112004.7西安交通大大学本科主治医师新维巷188#68232255张锐1980.82005.7西安交通大大学本科住院医师四纵队小区区15991107661077马凯骅1983.42006.7西北民族大大学本科住院医师中医院单生生宿舍1308889
9、3555555宿涛1985.22008.7兰州大学本科住院医生世福大院13892273555444齐磊1986.62011.7广西中医学学院本科住院医师中医院单生生宿舍18729975993477普外一科工工作人员员一览表表（护士士）姓名出生年月参加工作时时间毕业学校学历职称家庭住址联系电话卢思羽1977.71996.7西安交通大大学本科主管护师中医院家属属楼13892277006511张华1970.111993.7宝鸡市中医医学校大专主管护师渭工路中医医院家属属院13891173888599刘敏1970.91996.7宝鸡市卫生生学校大专主管护师渭工路677#38665560冯西萍1977.
10、71997.9岐山县卫生生学校大专护师渭工路38933318任广卓1979.72001.11宝鸡市中医医学校大专护师万达新村38859950张虹1982.102004.7宝鸡市中医医学校中专护士中医院单身身宿舍38813329刘彩彦1983.112004.9宝鸡市卫生生学校大专护士中医院单身身宿舍38813329董芳1984.72005.7延安大学大专护士中医院单身身宿舍32893346冯英1986.12006.7延安大学大专护士中医院单身身宿舍13629917774044宝鸡市中医医医院院训：厚德德、精医医、敬业业、和谐谐宗旨：情系系群众、救救死扶伤伤、科学学发展办院方针：以人为为本、科科技
11、兴院院、中西西结合、突突出特色色发展战略：传承创创新、中中西并重重、打造造品牌、建建设名院院 医师值班、交交接班制制度一、 各科在办公公、非办办公时间间和节假假日，须须设有值值班医师。 二、各级值值班医师每每日准时时到科室室，接受受各级医医师交办办的医疗疗工作。交交接班时时应巡视视病室，了了解急、危危重病员员和新入入院病员员的情况况，并做做好床边边交接班班。 三、各值班班医师在在下班前前应将急急、危重重病员的的病情和和处理事事项记入入交接班班本，并并做好交交接班工工作。各各级值班班医师对对危重病病员应做做好病程程记录和和医疗措措施记录录，并扼扼要记入入交班日日志。交交接班内内容：危危重病人人、
12、新病病人、手手术病人人及手术术后三天天之内的的病人。 四四、值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员临时时情况的的处理，对对急诊入入院病员员及时检检查书写写病历、病病程记录录，危重重病人当当时完成成病历、给给予必要要的医疗疗处理。值值班期间间急诊入入院病人人，原则则上要及及时完成成病历书书写，如如需急救救处理或或急诊手手术来不不及书写写病历时时，应记记首次病病程记录录，然后后根据时时间情况况补写病病历。 五五、值班班医师遇遇有疑难难问题时时，应请请上级医医师处理理。 六六、各级级值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不不得擅自自离开。护护理人员员邀请时时应立即即前往视视诊。如如有会诊诊
13、等情形形视病房房情况允允许离开开时，不不得超出出医院范范围，同同时必须须向值班班护士说说明去向向，并保保证随叫叫随到。 七七、夜间间值班医医师一般般次日上上午不脱脱离日常常工作，如如因抢救救病员等等特殊情情况未得得到休息息时，可可根据情情况给以以适当补补休。 八八、值班班医师每每晚 99 ： 30 与值班班护士共共同查房房，包括括对病人人病情、归归宿情况况、陪护护人员、病病房卫生生及安全全等全面面检查一一次。发发现问题题及时处处理。 九九、未取取得处方方权的医医师及实实习、进进修医师师不得独独立值班班。 十十、每日日早交班班，夜间间值班医医师应将将病员情情况进行行交班，并并向科主主任及相相关医
14、师师交待清清楚危重重病员情情况及尚尚待处理理的工作作。 十十一、接接班医师师因故未未到，交交班医师师不得离离岗。否否则一切切后果由由交班医医师负责责。首诊负责制制度一、首诊负负责是指指第一位位接诊医医师(首首诊医师师)对所所接诊病病员，特特别是对对急、危危重病员员的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。二、首诊医医师除按按要求进进行病史史、身体体检查、化化验的详详细记录录外，对对诊断已已明确的的病员应应积极治治疗或收收住院治治疗；对对诊断尚尚未明确确的病员员应边对对症治疗疗，边及及时请上上级医师师会诊或或邀请有有关科室室医师会会诊，诊诊断明确确后即转转有关科科室治疗疗。三、
15、诊断明明确需住住院治疗疗的急、危危、重病病员，如如因本院院条件所所限，确确需转院院者，在在病情允允许的情情况下，按按转院制制度执行行。四、如遇危危重病员员需抢救救时，首首诊医师师首先抢抢救并及及时报请请上级医医师、科科主任(急诊科科主任)主持抢抢救工作作，不得得以任何何理由拖拖延或拒拒绝抢救救。五、对已接接诊需会会诊或转转诊的病病员，首首诊医师师应在初初步检查查并书写写病历后后，再请请相关科科室会诊诊或转诊诊治疗。对对于急诊诊病员特特别是危危重病员员，首诊诊医生应应亲自或或指定护护士护送送并做好好交接手手续。六、涉及两两科以上上疾病的的病员收收治，由由首诊科科室（必必要时医医教部）组组织会诊诊
16、，协调调解决，有有关科室室均应服服从。三级医师查查房制度度为了确保三三级医师师负责制制的认真真执行，各各级临床床医师有有效履行行自己的的职责，保保证患者者得到连连贯性医医疗服务务，不断断提高医医疗质量量，提高高各级医医师的医医疗水平平，培养养良好的的医疗行行为和医医疗习惯惯，制定定三级医医师查房房制度。 一、 查房频次及及时限1、 科主任、副副主任医师查查房 每周周至少11次，应应有主治治医师、住住院医师师、护士士长等有有关人员员参加。住住院期间间，对一一般病情情的新入入院患者者的首次次查房应应在其入入院488小时内内完成。对对危重患患者，副副主任医师以以上人员员应即时时查房，并并有查房房记录
17、。2、 主治医师查查房 对一般般病情患患者的查查房每日日至少11次，由由住院医医师及有有关人员员参加，住住院医师师负责记记录和落落实诊疗疗计划。对对危重患患者应随随时查房房，但至至少不少少于每日日两次。3、 住院医师 对所所管患者者要全面面负责，对对一般患患者每日日至少查查房两次次，危重重患者随随时观察察病情变变化并及及时检查查处理，执执行上级级医师指指示，书书写整理理病历，及及时完成成病程记记录，汇汇总、归归纳、整整理、分分析各种种检查化化验结果果，出现现情况及及时报告告上级医医师。负负责检查查医嘱执执行情况况。参加加科室值值班。 二二、查房房基本规规范 11、查房房前，在在交班会会上应明明
18、确查房房的患者者及患者者数，以以掌握本本次查房房的概况况并能对对查房时时间加以以控制，避避免顾此此失彼。 22、下级级医师及及参加查查房的护护理人员员应做好好相应准准备工作作，如病病历、影影像学资资料、化化验检查查报告、所所需检查查器材等等。 33、查房房应严格格掌握医医师级别别，做到到自上而而下逐级级严格要要求。 44、查房房时应衣衣着整洁洁、佩戴戴胸卡，站站立时应应有站姿姿，不得得斜倚乱乱靠。查查房不得得交头接接耳，更更不允许许说不适适宜的语语言，以以免造成成不良影影响及后后果。 55、查房房时各级级医师站站位应予予严格规规定。科科主任医医师站立立于患者者右侧；主治医医师站立立于科主主任医
19、师师右侧；住院医医师站立立于患者者左侧，与与科主任任医师相相对；护护士长站站立于床床尾；其其余相关关人员站站于周围围，但应应与主要要查房人人员保持持一定距距离，以以确保充充分的检检查空间间。 66、带教教学生应应在上级级医师指指导下进进行各种种检查与与操作，并并必须征征得患者者本人同同意方可可进行。 三三、查房房内容要要求1、 科主任、副副主任医师查查房 应及及时解决决疑难病病例的诊诊断和治治疗，并并能体现现出当前前国内外外最新医医疗水平平的进展展。审查查对新入入院疑难难病症或或危重患患者的诊诊断、治治疗计划划。审查查重大手手术的适适应症及及术前准准备情况况。进行行必要的的教学工工作，包包括对
20、各各级医师师的指导导，重点点帮助主主治医师师解决在在诊疗工工作中未未能解决决的问题题。抽查查医嘱和和护理执执行情况况及病历历书写质质量。2、 主治医师查查房 要求求对新入入院、危危重、诊诊断未明明、分型型不清、治治疗效果果不好的的患者进进行重点点检查，听听取医生生、护士士的反映映、倾听听患者陈陈述，对对出、转转院标准准进行判判断并及及时上报报上级医医师或科科主任。对对下级医医师的病病历书写写和病程程记录进进行检查查，及时时发现问问题并给给予具体体帮助和和指导。检检查医嘱嘱执行情情况。住院医师查查房 要求重重点巡视视危重、疑疑难、新新入院、诊诊断不清清及手术术患者，同同时有计计划地巡巡视一般般患
21、者。审审查各种种检查报报告单，分分析检查查结果，提提出进一一步检查查和治疗疗的意见见。检查查医嘱执执行情况况，修改改医嘱及及开特殊殊检查医医嘱。听听取患者者对治疗疗和生活活方面的的意见并并提出建建议。负负责修改改实习医师书书写的病病历，帮帮助实习习医师做做好新入入院患者者的体格格检查及及病历书书写工作作。住院院医师要要详细记记录上级级医师的的诊疗意意见，认认真执行行上级医医师的指指示，并并及时向向上级医医师报告告。负责责书写病病历相关关内容，要要求对危危重患者者随时检检查并记记录。 病历讨论制制度（一） 临床病例（临临床病理理）讨论论1、 医院应选择择适当的的在院或或已出院院（或死死亡）的的病
22、例举举行定期期或不定期期的临床床病例（临临床病理理）讨论论会。2、 临床病例（临临床病理理）讨论论会，可可以一科科举行，也也可以几几科联合合举行。有有条件的的医院与与病理科科联合举举行时，称称“临床病病理讨论论会”。3、每次医医院临床床病例（临临床病理理）讨论论会时，必必须事先先做好准准备，负负责主治治的科应应将有关关材料加加以整理理，尽可可能做出出书面摘摘要，事事先发给给参加讨讨论的人人员，预预作发言言准备。4、开会时时由主治治科的主主任或主主治医师师主持，负负责介绍绍及解答答有关病病情、诊诊断、治治疗等方方面的问问题并提提出分析析意见（病病历由住住院医师师报告）。会会议结束束时由主主持人做
23、做总结。5、临床病病例（临临床病理理）讨论论会应有有记录，可可以全部部或摘要要归入病病历内。（二）出院院病例讨讨论1、有条件件的医院院应定期期（每月月122次）举举行出院院病例讨讨论会，作作为出院院病历归归档的最最后审查查。2、出院病病例讨论论会可以以分科举举行（由由主任主主持）或或分病室室（组）举举行（由由主治医医师主持持），经经管的住住院医师师和实习习医师参参加。3、出院病病例讨论论会对该该期间出出院的病病历依次次进行审审查。 （1）记记录内容容有无错错误或遗遗漏； （2）是是否按规规律顺序序排列。 （33）确定定出院诊诊断和治治疗结果果。（4）是否否存在问问题，取取得哪些些经验教教训。4
24、、一般死死亡病例例可与其其他出院院病例一一起讨论论，但意意外死亡亡的病例例不论有有无医疗疗事故，均均应单独独讨论。 （三）疑疑难病例例讨论会会：凡遇遇疑难病病例，由由科主任任或主治治医师主主持，有有关人员员参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。 （四）术术前病例例讨论会会：对重重大、疑疑难及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论、由由科主任任或主治治医师主主持，手手术医师师、麻醉醉医师、护护士长、护护士及有有关人员员参加。订订出手术术方案、术术后观察察事项、护护理要求求等。讨讨论情况况记入病病历。一一般手术术，也要要进行相相应讨论论。（五）死亡亡病例讨讨论会：凡死亡亡病
25、历，一一般应在在死后一一周内召召开，特特殊病例例应及时时讨论。尸尸检病例例，待病病理报告告后进行行，但不不迟于两两周。由由科主任任主治，医医护和有有关人员员参加，必必要时，请请医务处处派人参参加。讨讨论情况况记入病病历。 会诊制度一. 凡遇遇疑难危危重病例例、涉及及多专业业学科的的跨科疾疾病等在在诊断、抢抢救、治治疗或开开展高新新技术、高高难度手手术过程程中需要要上级医医师或他他科指导导或协助助时，应应及时申申请会诊诊。应邀邀参加会会诊的医医师应本本着对病病人负责责的严肃肃态度全全力配合合，认真真检诊，积积极提供供有助于于诊断和和救治的的意见和和建议，并并在会诊诊单上做做详细记记录。二. 申请
26、请会诊的的科室应应严格掌掌握会诊诊指征，认认真填写写会诊单单，盖本本科室公公章后送送往应邀邀科室。申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单，X光片，CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。三. 会诊诊医师应应由主任任（副主主任）医医师、主主治医师师或具有有独立工工作能力力的高年年资医师师（如总总住院医医师）担担任。进进修、轮轮转、实实习医师不不得独自自承担会会诊任务务。如遇遇会诊医医师仍无无法解决决的疑难难问题，应应进一步步向上汇汇报，根根据不同同情况予予以妥善善处理，保保证诊疗疗质量。四. 会诊诊种类与与实施办办法（一）
27、普通通会诊1 科科间会诊诊：经经经管主任任（副主主任）医医师同意意并签名名后，由由经管住住院医师师填写会会诊单送送应邀科科室。要要求特殊殊专科会会诊的轻轻病员，可可自行携携带会诊诊单到有有关专科科检查。少少数确需需携带病病历前往往检查者者，必须须由科室室医务人人员护送送，不得得将病历历交给病病员及其其家属。2 全院院会诊：病情复复杂或特特殊，涉涉及科室室、专业业较多时时可申请请。由科科主任提提出应邀邀科室、应应邀医师师名单和和时间并并在会诊诊单上签签字后送送有关科科室，同同时报医医教科。医医教科应及及时报告告分管院院领导并并视情况况派人参参加。3 干部部病房会会诊：由由经管主主任（副副主任）医
28、医师提出出，如为为危重疑疑难病例例应报医医教科备案案，必要要时报分分管院领领导。应应邀科室室应派副副主任以以上医师师前往会会诊。4 门诊诊会诊：由首诊诊科室医医师在门门诊病历历上写明明本科情情况和处处理意见见，提出出申请会会诊的科科室。病病员到相相应门诊诊科室就就诊时，排排号护士士应予以以优先安安排。如如病情特特殊或危危重，病病员无法法行动时时，首诊诊科室可可用电话话通知，应应邀科室室应立即即派人前前往会诊诊，不得得推诿。5 院外外会诊（1）请外外院会诊诊：经院院内会诊诊后确实实无法解解决的疑疑难、危危重或特特殊病例例及必须须请专科科医院会会诊的病病例可申申请外院院会诊。由由经管医医师填写写会
29、诊诊申请单单，经经科主任任或专业业组主任任（副主主任）医医师签字字后送住住院处记记帐后交交医教科科。经医医教科批准准后联系系有关单单位，商商定会诊诊专家和和时间后后通知申申请科室室。如遇遇急会诊诊，申请请科室可可先与医医教科（班班外时间间与院总总值班）电电话联系系，再补补办会诊诊手续。省内专家由由医教科科联系总总务部派派车，申申请科室室派人接接送。必必要时可可由科主主任派医医师携带带病历，陪陪同病员员到外院院会诊，或或进行书书面会诊诊、远程程会诊，任任何人不不得私自自请外院院医师来来院会诊诊、手术术。会诊诊时医教教科酌情情派人参参加或主主持，必必要时请请医教科科领导或或分管院院领导参参加。请省
30、外专家家会诊，应应认真填填写会会诊申请请单和和危重重、抢救救、疑难难、手术术病人报报告表，经经科主任任签字同同意后送送医教科科，由医医教科负责联系系。班外外时间由由院总值值班负责责协调，事事后报医医教科备案案。（2）外出出会诊：外院邀邀请我院院医师会会诊时，必必须由邀邀请医院院医教科科与我院院医教科科联系，在在不影响响本职工工作的前前提下，经经医教科科领导审审批同意意后，安安排副主主任以上上医师前前往，任任何人不不得私自自外出会会诊。点点名会诊诊时尽可可能安排排受邀医医师前往往，如遇遇特殊情情况（如如受邀者者出差、生生病等）无无法前去去时，医医教科应酌酌情另行行指派并并向邀请请医院解解释说明明
31、。 （二）急会会诊1 科间间急会诊诊：在治治疗或抢抢救急、危危、重症症病人时时，遇必必须立即即经会诊诊解决的的紧急、疑疑难问题题时可申申请。应应在会诊诊单上方方注明“急急”字样样，送单单同时电电话通知知受邀科科室。受受邀科室室值班医医师或总总住院医医师应立立即前往往，不得得推诿。如如会诊医医师无法法处理，应应及时报报告上级级医师协协助会诊诊。2 全院院急会诊诊：遇病病情突变变、手术术中突发发紧急情情况、危危重病人人抢救、特特殊或重重大灾害害事故及及突发公公共卫生生事件需需多科室室急会诊诊时可申申请。可可用电话话通知相相关科室室主任，受受邀科室室主任接接通知后后应立即即亲自或或派主治治以上医医师
32、迅速速前往。申申请科室室还应根根据实际际情况报报告医教教科、院院总值班班等上级级领导和和部门，以以便更好好地协调调、指挥挥救治工工作。 （三）远程程会诊：远程会会诊的管管理见远远程会诊诊管理办办法。五. 会诊诊时限普通科间会会诊一般般应在448小时时内完成成；急会会诊应随随请随到到；医教教科组织织的全院院会诊或或多科室室会诊以以医教科科安排时时间为准准。六. 会诊诊记录（含含会诊意意见）书书写规定定会诊记录包包括申请请会诊记记录（会会诊申请请单）和和会诊意意见记录录。（一）申请请会诊记记录（会会诊申请请单）1 应写写明患者者病情和和诊疗情情况（简简要病史史、体征征、有关关实验室室和器械械检查资
33、资料、拟拟诊疾病病）、申申请会诊诊的理由由和目的的、申请请医师签签名等。科科间会诊诊应简明明扼要，院院外会诊诊应详细细记录。2 紧急急会诊应应在会诊诊申请单单左上角角用红色色钢笔或或水笔注注明“急急”字样样。3 申请请会诊记记录（会会诊申请请单）由由住院医医师负责责填写，也也可由实实习医师师填写。上上级医师师签审的的具体规规定按本本制度中中内容执执行。（二）会诊诊意见记记录1 由会会诊医师师负责书书写。集集体会诊诊由参加加会诊医医师分别别书写并并签名，经经管医师师负责汇汇总会诊诊意见，上上级医师师签审。2 会诊诊意见记记录应包包含会诊诊意见、会会诊医师师所在的的科别或或医疗机机构名称称、会诊诊
34、时间及及会诊医医师签名名。3 会诊诊医师不不能决定定的问题题应请示示本科室室上级医医师或带带回科室室讨论。需需转科或或转院，应应写明具具体时间间和联系系人。住院病历书书写制度度一、基本要要求1、病历书书写应当当客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范，增增加了规规范的要要求，包包括书写写格式的的规范性性、用语语的规范范性、内内容的规规范性。2、计算机机打印的的病历应应当符合合病历保保存的要要求。3、病历书书写一律律使用阿阿拉伯数数字书写写日期和和时间，采采用244小时制制记录。在在书写首首次病程程记录、病病危患者者病程记记录及抢抢救记录录应具体体到小时时、分。4、需取得得患者书书面同意意方
35、可进进行的医医疗活动动，应当当由患者者本人签签署知情情同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因病无无法签字字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的情情况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者授权权的负责责人签字字。因实施保护护性医疗疗措施不不宜向患患者说明明情况的的，应当当将有关关情况告告知患者者近亲属属，由患患者近亲亲属签署署知情同同意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。5、病历中中出现的
36、的乘号统统一用“”表示示。二、住院病病历书写写要求及及内容1、住院病病历内容容包括住住院病案案首页、入入院记录录、病程程记录、手手术同意意书、麻麻醉同意意书、输输血治疗疗知情同同意书、特特殊检查查（特殊殊治疗）同同意书、病病危（重重）通知知书、医医嘱单、辅辅助检查查报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料等。2、与本次次疾病虽虽无紧密密关系、但但仍需治治疗的其其他疾病病情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。一一般情况况中减去去了可靠靠程度的的记录。3、既往史史中应增增加食物物过敏史史内容。4、个人史史中应增增加药物物嗜好及及有无工工业毒物物、粉尘尘、放射射性物质质接触史
37、史，有无无冶游史史。5、辅助检检查指入入院前所所作的与与本次疾疾病相关关的主要要检查及及其结果果。应分分类按检检查时间间顺序记记录检查查结果，如如在本院院检查，应应按时间间顺序进进行记录录；如在在外院检检查，应应写明医医疗机构构名称及及检查号号。以确确保检查查结果的的真实性性、可靠靠性及可可追溯性性，提高高诊断质质量。6、初步诊诊断是指指经治医医师根据据患者入入院时情情况，综综合分析析所作出出的诊断断。如初初步诊断断为多项项时，应应当主次次分明。对对诊断未未明确的的待查病病例，根根据病史史、查体体及实验验室检查查书写出出可能的的诊断，有有利于明明确医生生的诊断断思路。入入院第一一诊断与与治疗方
38、方案不符符时应修修订诊断断或补充充诊断。三、首次病病程记录录1、首次病病程记录录是指患患者入院院后由经经治医师师或值班班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者入院88小时内内完成。首首次病程程记录的的内容包包括病人人基本信信息及主主诉、病病例特点点、拟诊诊讨论(诊断依依据及鉴鉴别诊断断)、诊诊疗计划划等。(1).病病例特点点：应当当在对病病史、体体格检查查和辅助助检查进进行全面面分析、归归纳和整整理后写写出本病病例特征征,包括括阳性发发现和具具有鉴别别诊断意意义的阴阴性症状状和体征征等。A.姓名、性性别、年年龄、好好发季节节、好发发年龄；B.起病急急缓；C.与诊断断和鉴别别诊断相相关
39、的既既往史，个个人史和和家族史史；D.简要病病史；E.查体：重要记记录阳性性体征，与与鉴别诊诊断有关关的阳性性和阴性性体征；F.与诊断断和鉴别别诊断有有关的辅辅助检查查结果。(2).拟拟诊讨论论(诊断断依据及及鉴别诊诊断): 根据据病例特特点，提提出初步步诊断和和诊断依依据；对对诊断不不明的写写出鉴别别诊断并并进行分分析；并并对下一一步诊治治措施进进行分析析。(3).诊诊疗计划划：提出出具体的的检查及及治疗措措施安排排。病例特点的的书写是是对病史史、查体体、辅助助检查进进行全面面归纳、整整理后书书写，不不能是入入院记录录的重复复拷贝。对诊断明确确或不明明的均应应书写鉴鉴别诊断断、鉴别别要点，尤
40、尤其诊断断不明的的应进行行分析，并并应在后后续的病病程记录录中做连连续的记记载。能能使临床床医生建建立一种种严谨的的医学思思维模式式，提高高诊断质质量。2、日常病病程记录录日常病程记记录是指指对患者者住院期期间诊疗疗过程的的经常性性、连续续性记录录。对病病危患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至少少1次，记记录时间间应当具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对对病情稳稳定的患患者，至至少3天天记录一一次病程程记录。取取消对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天记记录一次次病程记记录的规规定。3、上级医医师首次次查房记记录应当当于入院院48小小时
41、完成成（补充充的病史史和体征征、诊断断及依据据、鉴别别诊断分分析及依依据、诊诊疗计划划等）。上上级医师师查房记记录要求求：病危危患者每每天、病病重病人人至少33天内、病病情稳定定病人55天内必必须有上上级医师师查房记记录。对对诊断不不清、疑疑难危重重病人必必须有高高职医师师查房记记录。4、交(接接)班记记录、转转科记录录可代替替阶段小小结。5、抢救记记录内容容包括病病情变化化情况、抢抢救时间间及措施施、参加加抢救的的医务人人员姓名名及专业业技术职职称等。记记录抢救救时间应应当具体体到分钟钟。因抢抢救危急急患者，未未能及时时书写病病历的，有有关医务务人员应应当在抢抢救结束束后6小小时内据据实补记
42、记，并加加以注明明。6、有创诊诊疗操作作记录是是指在临临床诊疗疗活动过过程中进进行的各各种诊断断、治疗疗性操作作(如胸胸腔穿刺刺、腹腔腔穿刺等等)的记记录。应应当在操操作完成成后即刻刻书写。内内容包括括操作名名称、操操作时间间、操作作步骤、结结果及患患者一般般情况，记记录过程程是否顺顺利、有有无不良良反应，术术后注意意事项及及是否向向患者说说明，操操作医师师签名。7、会诊记记录（含含会诊意意见）会会诊记录录应另页页书写。内内容包括括申请会会诊记录录和会诊诊意见记记录。常常规会诊诊意见记记录应当当由会诊诊医师在在会诊申申请发出出后488小时内内完成，急急会诊时时会诊医医师应当当在会诊诊申请发发出
43、后110分钟钟内到场场，并在在会诊结结束后即即刻完成成会诊记记录。申申请会诊诊医师应应在病程程记录中中记录会会诊意见见执行情情况。8、术前小小结是指指在患者者手术前前，由经经治医师师对患者者病情所所作的总总结。内内容包括括简要病病情、术术前诊断断、手术术指征、拟拟施手术术名称和和方式、拟拟施麻醉醉方式、注注意事项项，并记记录手术术者术前前查看患患者相关关情况等等。9、增加了了手术术安全核核查记录录。是是指由手手术医师师、麻醉醉医师和和巡回护护士三方方，在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和病病人离室室前，共共同对病病人身份份、手术术部位、手手术方式式、麻醉醉及手术术风险、手手术使用用物品清清点等内
44、内容进行行核对的的记录，输输血的病病人还应应对血型型、用血血量进行行核对。应应有手术术医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方核对对、确认认并签字字。10、各种种讨论记记录应有有低职医医师到高高职医师师的发言言，记录录中所涉涉及的人人员必须须写明专专业技术术职务，新新增加主主持人或或主任医医师（副副主任医医师）总总结意见见及主持持人审核核签名。各各种病案案讨论均均应有护护士长或或患者的的责任护护士参加加。11、丙类类以上手手术、新新开展手手术、特特殊手术术以及病病情较重重患者均均要有术术前讨论论记录。12、麻醉醉术前访访视要有有简要病病史、拟拟行手术术方式、拟拟行麻醉醉方式、麻麻醉适应应证及麻麻醉中需需注意的的问题、术术前麻醉醉医嘱等等内容。术术后访视视记录要要有患者者一般情情况、麻麻醉恢复复情况、清清醒时间间、术后后医嘱、是是否拔除除气管插插管、特特殊情况况等内容容。13、麻醉醉记录中中要增加加术前特特殊情况况、手术术方式及及日期、麻麻醉诱导导及各项项操作开开始及结结束时间间、麻醉醉期间用用药名称称、方式式及剂量量等内容容。14、医嘱嘱用药应应与主要要疾病相相符，若若不相符符时应