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1、桂阳县新型型农村合合作医疗疗管理委委员会文文件桂合管委发发200121号桂阳县20012年年乡村医医疗机构构新农合合“151100”补偿模模式实施施办法为进一步完完善我县县新型农农村合作作医疗制制度（以以下简称称新农合合），充充分发挥挥新农合合基金运运行效益益，扩大大参合农农民受益益面，提提高参合合农民的的医疗保保障水平平，引导导参合农农民及时时、合理理就医。经经县新型型农村合合作医疗疗管理委委员会研研究，制制定本实实施方案案。一、“1551000”补偿模模式的基基本内容容我县参合农农民在县县内乡镇镇卫生院院与定点点村卫生生室看门门诊时，最最多交115元钱钱可以看看一次门门诊，费费用少于于15
2、元元的按实实际交费费，在乡乡镇卫生生院住院院时，交交1000元钱可可以住一一次院，其其余费用用由新农农合补偿偿，属意意外伤害害的除外外。二、指导思思想和基基本原则则以科学发展展观为指指导，坚坚持以人人为本。以以解决群群众“看病难难、看病病贵”为目标标。以新新农合资资金总量量增加为为前提，以以乡镇卫卫生院和和定点村村卫生室室实施基基本药物物制度和和统一集集中核算算为基础础。门诊诊统筹资资金总量量全县统统一预算算，县内内统筹使使用。实实行县、乡乡、村医医疗机构构分级医医疗，加加强医疗疗质量监监管，确确保群众众得实惠惠和农合合资金运运行安全全、高效效。三、“1551000”补偿模模式的实实施办法法（
3、一）155元门诊诊门诊补偿遵遵循“县级统统筹管理理，医疗疗机构限限额包干干”的原则则。（1）补偿偿范围参合农民因因病在本本乡镇卫卫生院和和定点村村卫生室室就诊，单单次门诊诊费用超超过155元的可可获得门门诊医疗疗补偿。补偿范围围为实行行药品零零差率后后的基本本药物目目录内药药品、辅辅助检查查和医疗疗服务的的费用。（2）补偿偿程序1、普通门门诊每人人每次最最多自付付15元元，超过过部分由由新农合合补偿，以以月为单单位计算算，中心心卫生院院（含参参照中心心卫生院院管理）、一一般卫生生院与定定点村卫卫生室月月门诊次次均费用用分别控控制在445元、400元和330元以以内，每每人次分分别最高高补偿33
4、0元、225元和和15元元，不足足30元元、255元或115元的的按实际际补偿。参参合患者者凭户口口簿、身身份证和和合作医医疗证就就诊和办办理补偿偿手续。补补偿资金金先由定定点医疗疗机构垫垫付。2、医疗机机构审核核员凭户户口簿、身身份证和和合作医医疗证,核实申申请补偿偿人员身身份。3、建立手手工台帐帐。填写门门诊费用用补偿登登记表；门诊收收据(计计账联)、处方方等资料料存乡镇镇卫生院院。4、建立电电子台帐帐。医疗疗机构审审核员将将补偿信信息录入入新农合合门诊补补偿管理理系统。5、乡镇卫卫生院于于每月110日前前,将上上月补偿偿资料报报乡镇合合管办汇汇总初审审。乡镇镇合管办办初审后后报县合合管办
5、复复审。县县合管办办按审核核后的补补偿金额额通过网网上银行行拨付到到乡镇卫卫生院在在县卫生生局会计计核算中中心的银银行账户户。定点点村卫生生室于每每月底将将补偿资资料报乡乡镇卫生生院汇总总初审。卫卫生院初初审后报报乡镇合合管办复复审,再再上交县县合管办办。县合合管办按按审核后后的补偿偿金额通通过网上上银行拨拨付到乡乡村医生生的银行行账户。（3）费用用的控制制县合管办将将根据乡乡镇卫生生院及定定点村卫卫生室的的参合人人口与业业务量分分别核定定全年门门诊统筹筹指标，实实行总额额预付制制。全县县门诊统统筹资金金总量按按参合人人次每人人40元元预算，其其中366元作门门诊统筹筹资金总总量预算算，4元元
6、作调节节金。门门诊次均均费用以以定点医医疗机构构为单位位核算，控控制在指指标内的的，县合合管办全全额拨付付，超过过指标的的，由定定点医疗疗机构承承担。每每月考核核一次，年年终结账账。（二）1000元住住院1、补偿范范围参合农民因因病在乡乡镇卫生生院住院院治疗，诊诊断不属属意外伤伤害外的的，住院院期间的的一切诊诊疗费用用及国家家基本药药品目录录内的药药品费用用全部纳纳入补偿偿范围。2、起付线线和补偿偿比例的的设置参合农民因因病在乡乡镇卫生生院住院院治疗，起起付线为为1000元，补补偿比例例为1000%。因因意外伤伤害住院院的补偿偿比例为为80%。3、费用控控制根据县合管管办与乡乡镇卫生生院签订订
7、的服务务协议规规定，卫卫生院人人次均住住院费用用不得超超过关关于核定定桂阳县县新型农农村合作作医疗定定点医疗疗机构220122年度次次均住院院医药费费用控制制标准的的通知（桂合管办函20122号）文件规定的标准，否则，按服务协议予以扣款处理，不允许挂床住院，经查实属挂床住院的,将按服务协议严肃处理。4、补偿程程序参合农民在在办理入入院手续续时，先先由卫生生院审核核员确认认其真实实身份，将将患者户户口簿、身身份证和和合作医医疗证复复印，再再由乡镇镇合管办办审核员员审核，填填写实名名查验单单，属于于五保户户住院的的将五保保证件复复印，按按桂阳阳县农村村五保户户住院基基本医疗疗费用补补偿方案案（桂卫
8、发发201112号）文件规规定执行行。参合合农民办办妥相关关出院手手续后，补补偿款实实行“即付即即补”，由卫卫生院垫垫付，再再由县合合管办将将补偿款款通过网网上银行行拨付到到乡镇卫卫生院在在县卫生生局会计计核算中中心账户户。四、“1551000”补偿模模式的监监督管理理（一）加强强组织管管理，明明确工作作职责。县卫生局和县合管办、乡镇合管办要负责对新补偿办法的组织实施、管理、监督和指导，要加强对医疗机构医疗服务行为的监管，定期对医疗机构新农合政策执行情况和费用控制情况进行检查，发现不规范行为，要分析原因，督促整改。要对门诊统筹实施动态管理，每年进行一次考核确认；卫生院要加强对村卫生室的业务指导
9、，实行一体化管理；各乡镇人民政府、村委会要加大宣传力度，让广大农民知情、认可，满意。（二）坚持持公平、公公开、公公正原则则，接受受群众监监督。乡乡村医疗疗机构经经办人员员在接诊诊参合患患者时，必必须按照照医疗服服务规范范要求，为为患者提提供质优优价廉的的医疗服服务，做做到门诊诊有登记记、用药药有处方方和收费费有收据据。合作作医疗门门诊统筹筹要将合合作医疗疗门诊补补偿项目目收费标标准、合合作医疗疗基本用用药目录录及价格格上墙墙公示，每每月公示示合作医医疗门诊诊与住院院病人补补偿情况况。乡镇镇合管办办应每月月公示本本乡镇合合作医疗疗住院补补偿情况况，自觉觉接受群群众监督督，确保保合作医医疗补偿偿的
10、公开开、公平平，公正。（三）建立立举报投投诉制度度，严格格责任追追究。县县合管办办和乡镇镇合管办办应对外外公布咨咨询、投投诉电话话，设立立举报箱箱。对投投诉事项项要及时时调查、回回复，并并将调查查结果报报告相关关部门处处理。对对违规操操作，弄弄虚作假假，套取取合作医医疗基金金的单位位和个人人,依照照上级有有关新农农合的规规定严肃肃查处。构构成犯罪罪的，移移送司法法机关处处理。五、本方案案自20012年1月1日日起实行。六、本实施施办法由由县合作作医疗管管理委员员会负责责解释，未未尽事宜宜在桂桂阳县220122年乡村村医疗机机构新农农合“151000”补偿模模式实施施细则中中进一步步明确。附件：
11、桂阳阳县20012年年乡村医医疗机构构新农合合“151000”补偿模模式实施施细则二一二年年一月一日附件桂阳县20012年年乡村医医疗机构构新农合合“151000”补偿模模式实施施细则根据桂阳阳县20012年年乡村医医疗机构构新农合合151000”补偿模模式实施施方案第第四项第第六条之之规定，制制定本细细则，对对桂阳阳县20012年年乡村医医疗机构构新农合合151000”补偿模模式实施施方案未未尽事宜宜进一步步予以明明确。一、定点村村卫生室室的认定定（一）本办办法中所所指定点点村卫生生室是指指经县合合管办审审核认定定，为参参合农民民提供门门（急）诊诊医疗服服务及新新农合门门诊医疗疗费用补补偿的
12、村村级医疗疗机构。（二）确定定定点村村卫生室室的原则则是：自自愿申请请、具备备资质、一村一室（乡镇政府所在地原则上不设）、实行一体化管理。（三）定点点村卫生生室应具具备以下下条件（1）符合合设置规规划、布布局合理理，管理理规范并并取得县县卫生局局核发有有效的医医疗机构构执业许许可证，且且按时年年检合格格。（2）遵守守国家有有关医疗疗服务管管理的法法律、法法规和标标准。（3）接受受所在地地乡镇政政府、乡乡镇合管管办和乡乡镇卫生生院的管管理与领领导，参参与所在在地公共共卫生服服务，自自愿申请请成为新新型农村村合作医医疗定点点村卫生生室，严严格执行行新型农农村合作作医疗的的相关政政策、制制度和规规定
13、，主主动配合合与自愿愿接受相相关部门门的督查查和考核核。（4）需按按诊断室室、治疗疗室、药药房、留留观室四四室分开开设置。（5）建立立健全与与新农合合管理相相适应的的医疗、药药品、财财务管理理制度，接接受乡镇镇卫生院院在人、财财、物上上实行一一体化管管理。（6）认真真执行物物价政策策、实施施基本药药物制度度和药品品零差率率销售。（7）服务务质量和和服务态态度好，社社会评价价好，近近两年无无医疗事事故发生生。（四）申请请定点村村卫生室室需提供供以下材材料（1） 新新型农村村合作医医疗定点点卫生室室审批表表；（2）医医疗机构构执业许许可证副副本原件件及复印印件；（3）乡乡村医生生执业证证书或或执业
14、业助理医医师证书书或执执业医师师证书原原件及复复印件，身身份证原原件及复复印件。（五）定点点村卫生生室的认认定程序序（1）乡村村医生本本人写出出书面申申请交乡乡镇卫生生院，乡乡镇卫生生院审核核后，发发放新型型农村合合作医疗疗定点卫卫生室审审批表。（2）乡村村医生持持审批表表，交村村委会签签署意见见并盖章章，涉及及一村多多室的由由村委会会与乡镇镇卫生院院共同商商定，择择优确定定一所为为申报对对象。（3）乡镇镇卫生院院根据村村委会意意见在审审批表上上签署意意见并盖盖章。（4）乡镇镇政府根根据乡镇镇卫生院院意见在在审批表表上签署署意见并并盖章。（5）乡镇镇卫生院院将本乡乡镇申报报对象的的审批表表收齐
15、后后统一上上交县合管办。（6）县合合管办对对各乡镇镇卫生院院上交的的申报对对象进行行现场查查看，审审查合格格后，通通知乡镇镇卫生院院，由卫卫生院督督促申报报对象按按四室分分开，对对卫生室室进行改改造。（7）乡镇镇卫生院院认为申申报的卫卫生室改改造符合合条件后后，报告告县合管管办，由由县合管管办对其其进行现现场验收收，合格格的当场场予以认认定，不不合格的的需继续续改造，直直至验收收合格后后，才予予认定。（8）县合合管办将将定点卫卫生室的的认定结结果交县县卫生局局进行备备案，公公布定点点资格，村村卫生室室增挂“桂阳县县新型农农村合作作医疗定定点卫生生室”标牌与与相关上上墙制度度。（六）定点点村卫生
16、生室与县县合管办办签订桂桂阳县新新型农村村合作医医疗门诊诊统筹服服务协议议书，协协议的内内容应包包括双方方的权利利与义务务，全年年门诊统统筹指标标、补偿偿办法与与标准、违违约责任任追究等等，协议议一年一一签。二、定点村村卫生室室的管理理（一）定点点村卫生生室与乡乡镇卫生生院实行行“五个统统一”管理。（二）对定定点村卫卫生室实实行动态态管理。县县合管办办每年组组织人员员对其进进行检查查评估，在在征求乡乡镇合管管办与乡乡镇卫生生院意见见的基础础上，评评估合格格的可以以续定，评评估不合合格的取取消下一一年度的的定点资资格。（三）定点点村卫生生室要切切实承担担管辖范范围内的的公共卫卫生服务务任务。（四
17、）定点点村卫生生室要按按规定公公示物价价、财政政、卫生生等部门门制定的的收费项项目和收收费标准准，及时时公示管管辖范围围内的住住院和门门诊病人人的补偿偿情况。（五）定定点村卫卫生室人人员要加加强自身身业务学学习，不不断提高高业务素素质，严严格执行行临床诊诊疗技术术规范，掌掌握抗菌菌药物临临床应用用指导手手册等内内容，合合理检查查，合理理用药，确确保医疗疗安全，一一旦出现现医疗纠纠纷或医医疗事故故，如属属于定点点村卫生生室的责责任，承承担完全全责任。（六）定点点村卫生生室需严严格执行行处方书书写与管管理规定定，保证证处方书书写的真真实性。（七）定点点村卫生生室必须须建立药药品进出出台帐，药药品必
18、须须报计划划由乡镇镇卫生院院统一采采购，确确保药品品质量，严严禁使用用假、劣劣药品，过过期药品品及基本本药物目目录外药药品。（八）定点点村卫生生室要认认真执行行首诊负负责制，积积极落实实便民措措施，不不推诿或或截留病病人，经经门诊治治疗三天天仍不能能明确诊诊断者，应应转上级级医院治治疗。（九）乡镇镇卫生院院需确定定一名院院领导分分管合作作医疗工工作，一一名合作作医疗专专干具体体负责定定点村卫卫生室门门诊补偿偿资料的的收集、初初审和监监管工作作，对定定点村卫卫生室的的监督检检查，每每月至少少一次，并并有记录录可查。（十）乡镇镇合管办办、乡镇镇卫生院院要加强强对村卫卫生室管管理与培培训工作作，提高
19、高业务水水平，做做好有关关新农合合政策宣宣传工作作。医务务人员要要准确掌掌握新农农合业务务知识及及相关政政策，认认真执行行各项规规章制度度。每年年集中培培训不得得少于22次。（十一）乡乡镇合管管办对定定点村卫卫生室的的监督检检查，每每月至少少一次，并并有记录录可查。（十二）乡乡镇合管管办按时时将上个个月的门门诊报账账资料，经经审核后后整理汇汇总。按按10%的比例例进行抽抽查核实实，若发发现不按按规定程程序操作作的，则则按所查查比例类类推，从从该批次次报账资资金总额额中核减减，核减减资金由由定点村村卫生室室承担。驻驻乡镇审审核员将将抽查情情况如实实记录在在“门诊统统筹补偿偿审核表表”上，连连同报
20、账账资料，一一并上报报县合管管办复核核。（十三）县县合管办办对上报报的门诊诊统筹报报账资料料，进行行复审，发发现不符符合要求求的，再再予以扣扣减。县县级抽查查比例不不得少于于报账人人次的11%。三、补偿程程序1、就诊验验证：乡乡村医生生给就诊诊农民检检查诊断断后，再再开具处处方和计计价。并并要求参参合农民民出示合合作医疗疗证、身身份证和和户口簿簿等，乡乡村医生生核对农农民参合合信息。2、记录补补偿：对对单次门门诊费用用15元元以上的的，乡村村医生则则按门诊诊费用补补偿登记记表填写写要求，如如实记录录患者姓姓名、性性别、年年龄、详详细家庭庭住址、就就诊时间间、合作作医疗证证号、临临床诊断断、门诊
21、诊医药费费总额、补补偿金额额、经办办人等，同同时主动动告知就就诊农民民此次就就诊的总总费用、合合作医疗疗补偿费费用及患患者应交交费用。3、签名认认证：就就诊农民民交纳自自付医药药费用后后，乡村村医生主主动把门门诊收据据(收据据联)交交给农民民。对单单次门诊诊费用115元以以上的，让让农民在在门诊补补偿登记记表上签签名，并并留下联联系电话话。4、信息录录入：乡乡村医生生及时将将单次门门诊费用用15元元以上的的补偿信信息录入入新农合合门诊补补偿管理理系统。未未在规定定时间内内录入的的，新农农合基金金不予支支付。四、结算程程序（1）定点点村卫生生室将下下列资料料上交乡乡镇卫生生院1、门诊补补偿登记记
22、表(第第一、二二联)；2、门诊收收据(计计账联)；3、双联处处方中的的报账联联；要求：粘贴贴收据(计账联联)的处处方与补补偿登记记表按参参合患者者就诊时时间先后后顺序整整理。（2）乡镇镇卫生院院将定点点村卫生生室资料料审核汇汇总上交交乡镇合合管办1、门诊补补偿登记记表(第第一联)2、门诊收收据(计计账联)；3、处方（报报账联）；4、补偿审审核汇总总表。要求：（1）粘贴贴收据(计账联联)的处处方与门门诊补偿偿登记表表按参合合患者就就诊时间间先后顺顺序整理理。（2）补偿偿审核汇汇总表须须有卫生生院审核核人员和和院长的的签名，并并加盖公公章。（3）乡镇镇合管办办将卫生生院上交交资料进进行审核核后上报
23、报县合管管办：1、门诊补补偿登记记表(第第一联)；2、补偿审审核汇总总表。要求补偿审审核汇总总表须有有驻乡镇镇审核员员签名，并并加盖公公章。（4）县合合管办对对上报的的资料进进行集中中复审，经经审核符符合补偿偿规定的的，由县县合管办办财会室室，把每每年第一一个月的的门诊统统筹补偿偿款，预预留作为为门诊补补偿责任任保证金金,如协协议期间间停止门门诊统筹筹补偿服服务,则则解入合合作医疗疗资金账账户,不不予拔付付。定点点医疗机机构未在在每月110日前前将全部部报账资资料上交交县乡审审核的，按按所拖延延的报账账资料总总补偿金金额的110%予予以核减减, 解解入合作作医疗资资金账户户。把每每所定点点医疗
24、机机构的220122年门诊诊统筹指指标分为为十二等等份,如如补偿金金额低于于一等份份指标金金额标准准的,按按实际拔拔付；高高于一等等份指标标金额标标准的,按一等等份指标标金额拔拔付；累累计全年年, 如如门诊统统筹指标标有结余余,符合合考核标标准的，一一次性把把还未拔拔付的实实际补偿偿金额，拔拔付给定定点医疗疗机构; 对存存在违规规违纪行行为，将将根据协协议予以以处罚。五、资金的的调配（一）门诊诊基金补补偿遵循循“县级统统筹管理理，医疗疗机构限限额包干干”的原则则。（二）县合合管办综综合乡镇镇卫生院院及定点点村卫生生室的参参合人口口与业务务量分别别核定全全年门诊诊统筹指指标，实实行总额额预付制制
25、。（三）资金金调配。定定点村卫卫生室全全年门诊诊统筹指指标，原原则上不不予增加加。卫生生院的全全年门诊诊统筹指指标，根根据具体体情况，可可予适当当增加。（四）卫生生院申请请增加门门诊统筹筹指标程程序。卫卫生院首首先提出出书面申申请，乡乡镇合管管办审核核员签署署意见，县县合管办办分管审审核负责责人组织织相关人人员实地地调查后后签署意意见，再再由县合合管办主主任会议议集体研研究，统统一形成成增加门门诊统筹筹指标意意见。六、监督与与考核（一）定点点医疗机机构发生生以下行行为之一一，将被被处以33-5倍倍罚款或或暂停、直直至取消消新农合合门诊统统筹定点点资格，并并依照医医疗机构构管理条条例、执执业医师
26、师法、湖湖南省新新型农村村合作医医疗违规规行为处处理暂行行规定、乡乡村医生生从业管管理条例例等有有关法律律法规追追究直接接责任人人和负责责人的责责任，构构成犯罪罪的，移移送司法法机关处处理。并并及时向向社会公公布处理理结果。（1）出具具虚假票票据，伪伪造医疗疗文书及及相关费费用资料料，套取取或帮助助他人套套取门诊诊统筹资资金；（2）串换换药品和和诊疗项项目，套套取合作作医疗资资金； （3）伪造造或借用用他人合合作医疗疗证，或或纵容他他人冒名名顶替骗骗取合作作医疗资资金；（4）违反反新型农农村合作作医疗管管理规定定被媒体体曝光，或或被群众众举报，经经查属实实的；（5）在定定点医疗疗机构督督查管理理中，一一年内受受到2次次以上通通报批评评，整改改后仍然然达不到到要求的的；（6）对不不使用统统一的门门诊收费费收据、门诊处方、门诊补偿登记表，不严格执行门诊补偿政策、误导参合农民挤兑门诊补偿款的。（二）对遵遵守服务务协议、医医疗费用用合理，为为参合农农民提供供优质医医疗服务务的定点点医疗机机构，给给予表彰彰，续签签协议。（三）对举举报违反反门诊统统筹有关关规定，套套取基金金的，一一经查实实，从违违规机构构预留的的质量保保证金中中按违约约金总额额的200%对举举报人进进行奖励励，奖励励资金原原则上一一次不超超过5000元。