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1、编号：保保卫药批批（ ）第第 号麻醉药品品、第一一类精神神药品购购用印鉴鉴卡换 证 审 批批 表申报单位位（公章章）：申 报报 时时 间间：年月日保山市卫卫生局 制填 表 说 明明1、填写写此表前前，请认认真阅读读有关法法律及申申报指南南与受理理规定，未未按要求求提供申申报材料料的，将将不予以以受理。2、申请请表封面面“申请单单位”加盖公公章。3、申请请表填写写完毕后后连同申申报材料料一并递递交指定定的卫生生监督机机构。4、凡文文字后有有者应当当选择与与申请内内容相符符的方框框中打“”。5、审批批表用黑黑色或蓝蓝色钢笔笔填写或或打印，内内容应完完整、准准确，字字迹工整整、清楚楚。申请请单位自自
2、行下载载后打印印的审批批表格式式应与网网上的审审批格式式完全相相同，使使用A44纸打印印，不得得自行更更改。所所提供申申报资料料复印件件一律使使用A44纸复印印。6、审批批表一式式一份，其其所提交交材料加加盖单位位公章，提提交材料料为复印印件的并并写“与原件件相符”。（一）医医疗机构构基本情情况医疗机构构名 称医院类别别单位地址址邮政编码码联系电话话成立时间间医疗机构构执业许可可证编号医疗机构构执业许许可证有有效期人员情况况姓名性别职称文化程度从事医学学工作年限限所学专业身份证号号码法定代表表人药学部门门负 责 人麻醉药品品专管人员员医疗总人人数医生总人人数具有麻醉醉药品处处方权医医生总数数药
3、剂科人人员总数数医院病床床数填表人签签名填表日期期法定代表表人签 字年 月 日 （二）申申报资料料及保证证书申报资料1、麻醉醉药品、第第一类精精神药品品购用印印鉴卡换换证申请请表2、新申申报的人人员应提提交保山山市医疗疗机构使使用麻醉醉药品和和第一类类精神药药品处方方权审批批表3、特殊殊药品专专管人员员基本情情况表4、保山山市医疗疗机构麻麻醉药品品、精神神药品、药药品类易易制毒化化学品处处方资格格证复印印件5、医疗疗机构执执业许可可证副本本复印件件6、法定定代表人人（负责责人）证证明材料料复印件件7、医疗疗机构麻麻醉药品品和第一一类精神神药品储储存场所所及设施施等有无无变更的的书面说说明8、原
4、使使用的特特殊药品品购买印印鉴卡的的原件9、卫生生监督机机构规定定的其他他材料保 证证 书书 本审批批表中所所申报内内容和所所附材料料均真实实、合理理。如有有不实之之处，本本人愿承承担相应应的法律律责任，并并承担由由此造成成的一切切后果。 法法定代表表人签名名： 公 章 年月日（三）受受理、审审查、核核批登记记事项县（区）级级卫生行行政部门门或卫生监督督机构意 见 （公公章）签字： 年 月 日日市卫生监监督所许可审核核科意 见签字： 年 月 日日市卫生监监督所医疗卫生生监督科科意 见见签字： 年 月 日日市卫生监监督机 构构意 见见 （公公章）签字： 年 月 日日编号：保保卫药批批（ ）第第
5、号麻醉药品品、第一一类精神神药品购购用印鉴鉴卡换 证 审 批批 表（范本）申报单位位（公章）：卫生院院申报时间间：20006年月日保山市卫卫生局制制填 表 说 明明1、填写写此表前前，请认认真阅读读有关法法律及申申报指南南与受理理规定，未未按要求求提供申申报材料料的，将将不予以以受理。2、申请请表封面面“申请单单位”加盖公公章。3、申请请表填写写完毕后后连同申申报材料料一并递递交指定定的卫生生监督机机构。4、凡文文字后有有者应当当选择与与申请内内容相符符的方框框中打“”。5、审批批表用黑黑色或蓝蓝色钢笔笔填写或或打印，内内容应完完整、准确，字迹工工整、清楚。申请请单位自自行下载载后打印印的审批
6、批表格式式应与网网上的审审批格式式完全相相同，使使用A44纸打印印，不得得自行更更改。所所提供申申报资料料复印件件一律使使用A44纸复印印。6、审批批表一式式一份，其其所提交交材料加加盖单位位公章，提提交材料料为复印印件的并并写“与原件件相符”。（一）医医疗机构构基本情情况医疗机构构名 称卫卫生院医院类别别乡卫生院院单位地址址保山市隆隆阳区汉汉庄镇号邮政编码码6780013联系电话话08755成立时间间20033年月日医疗机构构执业许可可证编号PDYD医疗机构构执业许许可证有有效期5年人员情况况姓名性别职称文化程度从事医学学工作年限限所学专业身份证号号码法定代表表人段男主任医师师专科年临床医学
7、5330001药学部门门负 责 人张女医师专科年临床医学5330001麻醉药品品专管人员员周女医师中专年临床医学5330001医疗总人人数医生总人人数具有麻醉醉药品处处方权医医生总数数药剂科人人员总数数医院病床床数人人人人人填表人签签名周填表日期期20066年月日法定代表表人签 字段220066年月日（二）申申报资料料及保证证书申报资料1、麻醉醉药品、第第一类精精神药品品购用印印鉴卡申申请表2、麻醉醉药品、第第一类精精神药品品购用印印鉴卡审审批表3、麻醉醉药品、第第一类精精神药品品处方权权医师基基本情况况4、麻醉醉药品、第第一类精精神药品品专管人人员基本本情况表表5、医疗疗机构麻麻醉药品品和第
8、一一类精神神药品管管理制度度及安全全储存设设施说明明6、麻醉醉师、麻麻醉药品品和第一一类精神神药品处处方医师师职称证证书、医医师资格格证书、医医师执业业证书及及相关进进修证书书和培训训合格证证书的复复印件7、培训训合格的的专职从从事麻醉醉药品和和第一类类精神药药品管理理的药学学专业技技术人员员情况及及相关证证明材料料的复印印件8、医疗疗机构执执业许可可证副本本复印件件9、组织织机构代代码副本本复印件件10、法法定代表表人（负负责人）证证明材料料复印件件11、卫卫生监督督机构规规定的其其他材料料保 证证 书书本审批表表中所申申报内容容和所附附材料均均真实、合合理。如如有不实实之处，本本人愿承承担相应应的法律律责任，并并承担由由此造成成的一切切后果。 法法定代表表人签名名：张 公 章 20066年月日（三）受受理、审审查、核核批登记记事项县（区）级级卫生行行政部门门或卫生监督督机构意 见 （公公章）签字： 年 月 日日市卫生监监督所许可审核核科意 见签字： 年 月 日日市卫生监监督所医疗卫生生监督科科意 见见签字： 年 月 日日市卫生监监督机 构构意 见见 （公公章）签字： 年 月 日日