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1、药品经经营许可可证新新发申请请表（筹筹建） 受理编编号：申请人（公公章）：申请事项项：新新发药药品经营营许可证证（筹筹建） 申请日期期：受理部门门：淮安安市食品品药品监监督管理理局 - 1 -药品经经营许可可证申申请表（筹筹建）申请人联系电话话组织机构构代码证拟 筹 建药店名称称拟 筹 建药店地址址拟筹建药药店仓库地址址法定代表表人学历（职称）身份证号号企业负责责人学历（职称）身份证号号质 量量负责人姓名职 称身份证号号执业（职职称）证证书名称称及编号号从事药品品质量管理工作作年限其他药学学技术人员员姓名职 称称身份证号号执业（职职称）证证书名称称及编号号从事药品品经营工作年限限拟经营范范围：
2、（在在拟经营营项目前前的空格格内打勾勾。）中成药药 中药饮饮片 化学药药制剂 抗生素素生化药药品 生物制制品（除除血液制制品）从业人员员情况总人数质量管理人员数其中：药药学技术术人员人人数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他营业场所所情况营业面积积（M22）仓库面积积（M22）仓储设施施、设备备：营业场所所方位示示意图：（按照照上北下下南的方方向画图图，至少少分别画画出两条条纵向和和横向道道路，并并标明药药店附近近的参照照物及与与参照物物的距离离。）营业场所所平面尺尺寸图：（按照照上北下下南的方方向画图图。）审查意见 签名： 年 月月 日审核意见见签名： 年年 月 日审批意见见签名：
3、 盖章章 年年 月 日药品经经营许可可证新新发(筹筹建)申申请材料料目录序 号内 容1药品经经营许可可证新新发申请请表（筹筹建）2工商行政政部门出出具的拟拟办企业业“名称预预先核准准通知书书”或营业业执照复复印件3组织机构构代码证证复印件件（申请请人为单单位的提提供）4法定代表表人或企企业负责责人材料料（身份份证明复复印件、个个人简历历）5质量负责责人及其其他药学学技术人人员材料料（身份份证明复复印件、个个人简历历、职称称证明复复印件、未未在其它它单位任任职证明明以及从从事药品品经营质质量管理理一年以以上工作作经历证证明原件件）6药学技术术人员聘聘用意向向协议或或劳动合合同复印印件7拟设营业业
4、场所租租赁意向向协议或或租赁合合同复印印件8拟设营业业场所房房屋产权权证明复复印件9行政许可可申请材材料真实实性保证证声明10其他需要要提供的的材料填 报报 要要 求求序号填 报 要 点点 说 明1表中应由由企业填填写的部部分，由由申请人人逐项填填写。没没有该项项目的填填写“无此项项”，不得得留空。“拟筹建药店地址”、“拟筹建药店仓库地址”以房屋产权证所载地址为准，没有产权证的，应通过路名、门牌号、楼层、方位、某某出租屋等方式表达，确保具体、真实。4.5身份证正正反面均均需复印印，且显显示于同同一页面面，由本本人签名名或盖章章。4.5个人简历历从开始始工作或或从学校校走上社社会填起起，时间间上
5、不得得有中断断。个人人简历必必须真实实可查，不不得弄虚虚作假。6提交劳动动合同复复印件的的，劳动动合同应应使用劳劳动部门门提供的的制式合合同书样样式。8房屋产权权证明材材料指房房屋产权权证。没没有房屋屋产权证证的，需需提供下下列证明明材料之之一：建建筑施工工许可证证、购房房合同、乡乡镇以上上政府或或街道办办出具的的房屋产产权及用用途证明明。其他提交材料料统一使使用A44纸，标标明目录录及页码码并装订订成册。由由申请人人用黑色钢笔笔或签字笔笔填写或或打印，所填内容容应真实实、准确确、完整整，字迹清清楚，不不能涂改改。复印件应应清晰可可辨，并并出示原原件供核核对。申请人委委托代理理人办理理的，需需
6、提供授授权委托托书。授授权委托托书需加加盖单位位印章，由由法定代代表人或或企业负负责人签签字或盖盖章。申报人提提供的所所有为复复印件的的材料，有有企业印印章的，在在每一页页加盖企企业印章章；没有有印章的的，由申申请人在在每一页页上签名名。药品经经营许可可证新新发申请请表（验验收） 受理编编号：申请人（公公章）：申请事项项： 新新发药药品经营营许可证证（验验收） 申请日期期：受理部门门：淮安安市食品品药品监监督管理理局 企 业 基 本本 情 况企业名称称经营方式式零 售注册地址址营业面积积仓库地址址经营范围围（在拟经经营项目目前的空空格内打打勾。）中成药药中药饮饮片化学药药制剂抗生素素生化药药品
7、 生物制制品（除除血液制制品）法定代表表人学历（职职称）身份证号号企业负责责人学历（职职称）身份证号号质量负责责人职 称身份证号号其他药学学技术人人员职 称身份证号号申请人电话组织机构构代码证证人员情况况职工总数质量管理理人员总数数药学技术术人员数数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他设施设备备仓储设施施设备验收养护护仪器设设备经营用计计算机配备总量量（台）药械远程程监管网网络接入入情况现 场 验 收收 记 录检查组成成员成员所在在单位姓名（签签名）检查项目目组长：组员：组员：检查情况况及结论论根据江江苏省开开办药品品零售企企业验收收实施标标准和和淮安安市开办办药品零零售企业业验收实
8、实施标准准，经经现场检检查，该该拟办的的药品零零售企业业组织和和人员 ；经营设设施设备备； 周围环境境；各项项管理制制度。（是否符符合）江江苏省开开办药品品零售企企业验收收实施标标准和和淮安安市开办办药品零零售企业业验收实实施标准准的要要求。检查组长长签名：年 月月 日审 批批 意意 见见审批部门意见审查意见见签名： 年 月 日审核意见见签名： 年 月月 日日审批意见见（公章）签名： 年 月月 日许可的内容、事项企业名称称注册地址址法定代表表人（负责人人）质量负责责人经营方式式经营范围围中成药药中药饮饮片化学药药制剂抗生素素生化药药品生物制制品（除除血液制制品）仓库地址址许可证编编号许可证流水
9、号许可证有有效期自： 年年 月 日至：年 月月 日药品经经营许可可证新新发(验验收)申申请材料料目录序 号内 容1药品经经营许可可证新新发申请请表（验验收）2申请验收收企业自自查表3工商行政政部门出出具的拟拟办企业业 “名称预预先核准准通知书书”或营业业执照复复印件4组织机构构代码证证复印件件（申请请人为单单位的提提供）5法定代表表人或企企业负责责人材料料（身份份证明复复印件、个个人简历历、学历历证书复复印件、无无禁止行行业准入入情况申申明）6质量负责责人及其其他药学学技术人人员材料料（身份份证明复复印件、个个人简历历、学历历证书复复印件、职职称证明明复印件件、未在在其它单单位任职职证明以以及
10、从事事药品经经营质量量管理一一年以上上工作经经历证明明原件、无无禁止行行业准入入情况申申明）7企业与药药学技术术人员签签订的劳劳动合同同复印件件8药学技术术人员在在职在岗岗承诺书书9法定代表表人或企企业负责责人、药药学技术术人员的的药品管管理法律律、法规规答题10企业所有有从业人人员的健健康证明明复印件件11企业所有有从业人人员的上上岗证明明复印件件12拟设经营营场所租租赁合同同复印件件13拟设经营营场所房房屋产权权证明复复印件14拟设经营营场所的的地理方方位图、平平面布置置图15设施设备备一览表表16药械远程程监控软软件安装装证明复复印件17药品质量量管理制制度目录录18行政许可可申请材材料
11、真实实性保证证声明19其他需要要提供的的材料填 报报 要要 求求序 号填 报 要 点点 说 明1表中应由由企业填填写的部部分，由由申请人人逐项填填写。没没有该项项目的填填写“无此项项”，不得得留空。“注册地址”、“仓库地址”以房屋产权证所载地址为准，没有产权证的，应通过路名、门牌号、楼层、方位、某某出租屋等方式表达，确保具体、真实。2自查表由由申请人人对照企企业实际际情况如如实填写写。6质量负责责人及其其他药学学技术人人员属于于以下情情况的，还还应按以以下要求求提供相相关材料料：药学技技术人员员非本市市户籍的的，还需需提供：辖区内内公安机机关出具具的暂住住证明、户户籍所在在地的市市级药监监部门
12、出出具的未未在当地地任职的的证明。执业药药师、从从业药师师或其他他需要注注册的药药学技术术人员还还需提供供注册证证明复印印件。7劳动合同同应使用用劳动部部门提供供的制式式合同书书样式。8在职在岗岗承诺书书须由药药学技术术人员本本人当场场签字。10健康证明明指辖区区内疾病病控制中中心的健健康证或或者二级级以上医医疗机构构的体检检报告单单，体检检报告单单应包括括必要的的体检项项目。14经营用房房地理方方位图应应按照上上北下南南、左西西右东的的要求绘绘制，至至少分别别画出两两条纵向向和横向向道路，并并标明参参照物及及与参照照物的距距离。经营用房房平面布布置图应应按照上上北下南南、左西西右东的的要求绘
13、绘制，标标明尺寸寸，并注注明柜台台位置及及药品分分类陈列列情况。其他提交材料料统一使使用A44纸，标标明目录录及页码码并装订订成册。由由申请人人用黑色色钢笔或或签字笔笔填写或或打印，所所填内容容应真实实、准确确、完整整，字迹迹清楚，不不能涂改改。复印件应应清晰可可辨，并并出示原原件供核核对。申请人委委托代理理人办理理的，需需提供授授权委托托书。授授权委托托书需加加盖单位位印章，由由法定代代表人或或企业负负责人签签字或盖盖章。申报人提提供的所所有为复复印件的的材料，有有企业印印章的，在在每一页页加盖企企业印章章；没有有印章的的，由申申请人在在每一页页上签名名。药品经经营许可可证变变更申请请表 受
14、理编编号：申请人（公公章）：申请事项项：变更药药品经营营许可证证 申请日期期：受理部门门：淮安安市食品品药品监监督管理理局 药品经经营许可可证变变更申请请事项许可事项项名称原许可内内容申请变更更为以下下内容企业名称称注册地址址仓库地址址法定代表表人姓 名职 称称(学历）身份证号号企业负责责人姓 名名职 称称（学历）身份证号号质量负责责人姓 名名职 称身份证号号其他药学学技术人员员姓 名名职 称身份证号号经营范围围其它它组织机构构代码联系电话话法定代表表人或企企业负责责人签名名： 年 月 日有无未结结案件情情况：（盖章） 年月日药械远程程监管使使用情况况：（盖章） 年月日现场检查查情况与与结论：
15、（不需需现场检检查的，本本栏不填填）检查人员员签名：年月日审批部门门意见审查意见见签名： 年 月 日审核意见见签名： 年年 月 日审批意见见 签名： 年 月月 日（公公章）药品经经营许可可证变变更申请请材料目目录序 号内 容1药品经经营许可可证变变更申请请表2药品经经营许可可证正正副本复复印件3企业营业业执照复复印件4组织机构构代码证证复印件件5工商行政政部门出出具的“名称变变更核准准通知书书”或变更更后的营营业执照照复印件件变更企业业名称的的6拟变更人人员材料料（身份份证明复复印件、个个人简历历、学历历证书复复印件、无禁止行业准入情况申明、健康证明复印件、上岗证明复印件）变更法定定代表人人或
16、企业业负责人人的7拟变更人人员与原原法定代代表人或或企业负负责人对对店内药药品、设设施设备备、质量量管理资资料的交交接手续续8企业为零零售连锁锁直营店店的，拟拟变更人人员与总总部签订订的劳动动合同复复印件；企业为为零售连连锁加盟盟店的，拟拟变更人人员与总总部签订订的加盟盟协议复复印件。9拟变更人人员与药药学技术术人员签签订的劳劳动合同同复印件件10拟变更人人员材料料（身份份证明复复印件、个个人简历历、学历历证书复复印件、职职称证明明复印件件、未在在其它单单位任职职证明、从从事药品品经营质质量管理理一年以以上工作作经历证证明、无无禁止行行业准入入情况申申明、健健康证明明复印件件、上岗岗证明复复印
17、件）变更质量量负责人人或其他他药学技技术人员员的11企业与拟拟变更人人员签订订的劳动动合同复复印件12拟变更人人员在职职在岗承承诺书13需增加的的药学技技术人员员的，药药学技术术人员材材料要求求同100、111、122变更经营营范围的的14变更后经经营场所所平面布布置图15设施设备备一览表表16药品质量量管理制制度目录录17拟设经营营场所租租赁合同同复印件件变更注册册地址的的18拟设经营营场所房房屋产权权证明复复印件19拟设经营营场所的的地理方方位图、平平面布置置图20行政许可可申请材材料真实实性保证证声明21其他需要要提供的的材料填 报报 要要 求求序 号填 报 要 点点 说 明1表中应由由
18、企业填填写的部部分，由由申请人人逐项填填写。没没有该项项目的填填写“无此项项”，不得得留空。新新的“注册地地址”、“仓库地地址”以房屋屋产权证证所载地地址为准准，没有有产权证证的，应应通过路路名、门门牌号、楼楼层、方方位、某某某出租租屋等方方式表示示，确保保具体、真真实。企业法人人的非法法人分支支机构变变更许可可事项的的，必须须由其开开办法人人填报变变更申请请。6.100.133身份证正正反面均均需复印印，且显显示于同同一页面面，由本本人签名名或盖章章。6.100.133个人简历历从开始始工作或或从学校校走上社社会填起起，时间间上不得得有中断断。个人人简历必必须真实实可查，不不得弄虚虚作假。6
19、.100.133无禁止行行业准入入情况申申明必须须由本人人签名或或盖章。10.113药学技术术人员非非本市户户籍的，还还需提供供：辖区区内公安安机关出出具的暂暂住证明明、户籍籍所在地地的市级级药监部部门出具具的未在在当地任任职的证证明。执业药师师和从业业药师还还需提供供注册证证复印件件。6.100.133健康证明明指辖区区内疾病病控制中中心的健健康证或或者二级级以上医医疗机构构的体检检报告单单，体检检报告单单应包括括必要的的体检项项目。9.111.133劳动合同同应使用用劳动部部门提供供的制式式合同书书样式。12在职在岗岗承诺书书须由药药学技术术人员本本人当场场签字。14.119经营用房房平面
20、布布置图应应按照上上北下南南、左西西又东的的要求绘绘制，标标明尺寸寸，并注注明柜台台位置及及药品分分类陈列列情况。18房产证明明材料指指房屋产产权证。没没有房屋屋产权证证的，需需提供下下列证明明材料之之一：建建筑施工工许可证证、购房房合同、乡乡镇以上上政府或或街道办办出具的的房屋产产权及用用途证明明。19经营用房房地理位位置图应应按照上上北下南南、左西西又东的的要求绘绘制，至至少分别别画出两两条纵向向和横向向道路，并并标明参参照物及及与参照照物的距距离。其他提交材料料统一使使用A44纸，标标明目录录及页码码并装订订成册。由由申请人人用黑色色钢笔或或签字笔笔填写或或打印，所所填内容容应真实实、准
21、确确、完整整，字迹迹清楚，不不能涂改改。复印件应应清晰可可辨，并并出示原原件供核核对。申请人委委托代理理人办理理的，需需提供授授权委托托书。授授权委托托书需加加盖单位位印章，由由法定代代表人或或企业负负责人签签字或盖盖章。申报人提提供的所所有为复复印件的的材料，有有企业印印章的，在在每一页页加盖企企业印章章；没有有印章的的，由申申请人在在每一页页上签名名。药品经经营许可可证换换发申请请表 受理编编号：申请人（公公章）：申请事项项：换发药药品经营营许可证证 申请日期期：受理部门门：淮安安市食品品药品监监督管理理局 药品经经营许可可证换换发申请请表企业盖章章:年 月 日企业名称称许可证编编号经营范
22、围围经营范围围：（在在申请经经营项目目前的空空格内打打勾。）中成药药 中药饮饮片 化学药药制剂 抗生素素生化药药品 生物制制品（除除血液制制品）注册地址址发证机关关许可证发证日期期许可证有有效期起起许可证有效期止止城区（乡镇、村村）组织机构构代码经营方式式申请人姓姓名受委托人人姓名联系电话话法定代表表人职称（学历）身份证号号企业负责责人职称（学历）身份证号号质量负责责人职称身份证号号其他药学学技术人员员职称身份证号号仓库地址址职工总数数是否连锁锁门店连锁公司司名 称称审 批 意 见见审批部门门意见审查意见见签名：年月日审核意见见签名：年月日审批意见见签名：年年月月日日（公章章）许可的内内容、事
23、事项企业名称称注册地址址法 定代 表 人企 业业负责人质 量量负责人经营范围围中成药药 中药饮饮片 化学药药制剂抗生素素生化药药品 生物制制品（除除血液制制品）仓库地址址许可证编编号许可证流流水号许可证有有效期自：年月日至年月日药品经经营许可可证换换发申请请材料目目录序 号内 容1药品经经营许可可证换换发申请请表、申申请报告告2药品经经营许可可证正正副本复复印件3药品经经营质量量管理规规范认证证证书复复印件4企业营业业执照复复印件5组织机构构代码证证复印件件6企业药品品经营自自查报告告7淮安市药药品零售售企业经经营情况况重点排排查表换证用用8经营场所所及基本本设施设设备照片片9企业与药药学技术
24、术人员的的劳动合合同复印印件10行政许可可申请材材料真实实性保证证声明11其他需要要提供的的材料填 报报 要要 求求序 号填 报 要 点点 说 明1表中应由由企业填填写的部部分，由由申请人人逐项填填写。没没有该项项目的填填写“无此项项”，不得得留空。6应包括：企业机机构与人人员情况况、设施施设备状状况、有有无未结结案件、企企业执行行GSPP情况、存存在问题题和改进进措施等等。7经营情况况重点排排查表由由申请人人对照企企业实际际情况如如实填写写。8照片清晰晰，应包包括企业业外部照照片（包包括企业业门面、招招牌，相相邻店面面情况），内内部照片片（基本本设施设设备和药药品陈列列情况）。9劳动合同同应
25、使用用劳动部部门提供供的制式式合同书书样式。其他提交材料料统一使使用A44纸，标标明目录录及页码码并装订订成册。由由申请人人用黑色色钢笔或或签字笔笔填写或或打印，所所填内容容应真实实、准确确、完整整，字迹迹清楚，不不能涂改改。复印件应应清晰可可辨，并并出示原原件供核核对。申请人委委托代理理人办理理的，需需提供授授权委托托书。授授权委托托书需加加盖单位位印章，由由法定代代表人或或企业负负责人签签字或盖盖章。申报人提提供的所所有为复复印件的的材料，有有企业印印章的，在在每一页页加盖企企业印章章；没有有印章的的，由申申请人在在每一页页上签名名。药品经经营许可可证补补发申请请表 受理编编号：申请人（公
26、公章）：申请事项项：补发药药品经营营许可证证 申请日期期：受理部门门：淮安安市食品品药品监监督管理理局 药品经经营许可可证补补发申请请表企业名称称药品经经营许可证证证号组织机构构代码法定代表表人企业负责责人联系电话话何时在何何种刊物物上刊登登遗失声声明法定代表表人或企业负责责人签名名签名： 年年 月月 日日审批部门意见查意见审查意见签名： 年年 月月 日日审核意见签名： 年年 月月 日日审批意见签名： 年年 月月 日日药品经经营许可可证补补发申请请材料目目录序 号内 容1药品经经营许可可证补补发申请请表2药品经经营许可可证正正本或副副本复印印件3企业营业业执照复复印件4组织机构构代码证证复印件
27、件5在市级公公开发行行的报纸纸上登载载的遗失失声明复复印件6行政许可可申请材材料真实实性保证证声明7其他需要要提供的的材料填 报报 要要 求求序 号填 报 要 点点 说 明1表中应由由企业填填写的部部分，由由申请人人逐项填填写。没没有该项项目的填填写“无此项项”，不得得留空。2药品经经营许可可证正正本或副副本都已已遗失的的，此项项不提供供。其他提交材料料统一使使用A44纸，标标明目录录及页码码并装订订成册。由由申请人人用黑色色钢笔或或签字笔笔填写或或打印，所所填内容容应真实实、准确确、完整整，字迹迹清楚，不不能涂改改。复印件应应清晰可可辨，并并出示原原件供核核对。申请人委委托代理理人办理理的，
28、需需提供授授权委托托书。授授权委托托书需加加盖单位位印章，由由法定代代表人或或企业负负责人签签字或盖盖章。申报人提提供的所所有为复复印件的的材料，有有企业印印章的，在在每一页页加盖企企业印章章；没有有印章的的，由申申请人在在每一页页上签名名。药品经经营许可可证注注销申请请表 受理编编号：申请人（公公章）：申请事项项：注销药药品经营营许可证证 申请日期期：受理部门门：淮安安市食品品药品监监督管理理局 药品经经营许可可证注注销申请请表企业名称称药品经经营许可可证号号码法定代表表人身份证号号码企业负责责人身份证号号码组织机构构代码联系电话话申请注销销原因法定代表表人或企业负责责人签名名签名（盖盖章）
29、： 年 月 日有无未结结案件审查情况况签名（盖盖章）： 年 月 日审批部门意见审查意见签名（盖盖章）： 年 月 日审核意见签字（盖盖章）： 年 月 日审批意见签名（盖盖章）： 年 月 日药品经经营许可可证是是否缴存存注销证件件是否归档档药品经经营许可可证注注销申请请材料目目录序 号内 容1药品经经营许可可证注注销申请请表2药品经经营许可可证正正副本原原件3企业营业业执照复复印件4组织机构构代码证证复印件件5行政许可可申请材材料真实实性保证证声明6其他需要要提供的的材料填 报报 要要 求求序 号填 报 要 点点 说 明1表中应由由企业填填写的部部分，由由申请人人逐项填填写。没没有该项项目的填填写“无此项项”，不得得留空。其他提交材料料统一使使用A44纸，标标明目录录及页码码并装订订成册。由由申请人人用黑色色钢笔或或签字笔笔填写或或打印，所所填内容容应真实实、准确确、完整整，字迹迹清楚，不不能涂改改。复印件应应清晰可可辨，并并出示原原件供核核对。申请人委委托代理理人办理理的，需需提供授授权委托托书。授授权委托托书需加加盖单位位印章，由由法定代代表人或或企业负负责人签签字或盖盖章。申报人提提供的所所有为复复印件的的材料，有有企业印印章的，在在每一页页加盖企企业印章章；没有有印章的的，由申申请人在在每一页页上签名名。- 35 -