《医事服务机构实施牙科诊疗项目23596.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医事服务机构实施牙科诊疗项目23596.docx（44页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、第三部 牙醫通則：一、醫事事服務機機構實施施牙科診診療項目目，除本本部所表表列外，得得適用本本標準其其他章節節之項目目。二、醫事事服務機機構實施施牙科門門診診療療項目，其其支付點點數之每每點金額額依牙牙醫門診診總額支支付制度度之規規定辦理理。三、保險險醫事服服務機構構以書面面申報醫醫療費用用者，依依本部所所定點數數申報後後，由保保險人按按每一案案件扣留留五點至至十點，以以為委外外辦理電電子資料料處理之之費用。四、牙科科治療項項目應依依循牙牙醫門診診總額支支付制度度臨床治治療指引引施行行。五、牙科科門診之之專科轉轉診加成成作業，依依全民民健康保保險牙醫醫門診總總額支付付制度專專科轉診診加成作作業
2、要點點執行行。六、四四歲以下下嬰幼兒兒齲齒防防治服務務(就就醫年月月減出生生年月等等於或小小於四十十八個月月)之處處置費(第一章章門診診診察費除除外)加加成百分分之三十十給付。七、診療療項目備備註中有有關期間間天數之之定義方方式：33個月係係指900天，半半年係指指1800天，一一年係指指3655天，一一年半係係指5445天，兩兩年係指指7300天。每每年係以以日曆年年計。八、醫事事服務機機構實施施牙醫門門診診療療項目，其其申報點點數依相對合合理門診診點數給給付原則則(附附表3.3.33)辦理理核付。 -第三部 -1 -第一章 門診診診察費通則：一、 本章所訂訂點數包包括醫師師診療、處處方、護
3、護理人員員服務、電電子資料料處理、污污水及廢廢棄物處處理及其其他基本本執業成成本（如如不計價價藥材、建建築與設設備、醫醫療責任任保險及及水電等等雜項支支出）。二、本章章所稱山山地離島島地區由由保險人人列舉公公告之。編號診療項目目基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數 牙科科門診診診察費1.每位位醫師每每日門診診量在二二十人次次以下部部分(20)001221C1)處方方交付特特約藥局局調劑vvvv230001222C2)未開開處方或或處方由由本院所所自行調調劑vvvv2302.每位位醫師每每日門診診量超過過二人人次部分分(220)001223C1)處方方交付特特約藥局局調劑vvvv120001
4、224C2)未開開處方或或處方由由本院所所自行調調劑vvvv1203.山地地離島地地區001225C1)處方方交付特特約藥局局調劑vvvv250001226C2)未開開處方或或處方由由本院所所自行調調劑vvvv250註：1.處方交交付特約約藥局調調劑或未未開處方方者，不不得申報報藥事服服務費。2.處方方由本院院所自行行調劑者者，得另另申報門門診藥事事服務費費。3.偏遠遠地區因因所在地地無特約約藥局，交交付慢性性病連續續處方箋箋至其他他特約醫醫院或衛衛生所調調劑，得得比照處處方箋交交付特約約藥局調調劑申報報。4.本項項支付點點數含護護理費229-339點。001228C重度以以上特定定身心障障礙
5、(非非精神疾疾病)者者診察費費註：限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報。vvvv500003001C中度特特定身心心障礙(非精神神疾病)者診察察費註：限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報。vvvv400003002C中度以以上精神神疾病患患者診察察費註：1.限全民民健康保保險牙醫醫門診醫醫療給付付費用總總額特殊殊服務項項目醫療療服務試試辦計畫畫特定身身心障礙礙者牙醫醫醫療服服務申報報。2.限精精神病及及精神分分裂
6、之患患者。vvvv300003003C輕度特特定身心心障礙(非精神神疾病)者診察察費註：限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報。vvvv300符合加加強感染染控制之之牙科門門診診察察費1.每位位醫師每每日門診診量在二二十人次次以下部部份（200）001229C處方交交付特約約藥局調調劑vvvv260001330C未開處處方或處處方由本本院所自自行調劑劑vvvv2602.山地地離島地地區001333C處方交交付特約約藥局調調劑vvvv280001334C未開處處方或處處方由本本院所自自行調劑劑註：1.牙醫特
7、特約醫事事服務機機構須依依附表33.1.1牙牙醫院所所感染控控制SOOP作業業考評表表自行行評分，分分數達八八十五分分（含）以以上者，得得申報之之。並於於初次申申報此項項時，附附上牙牙醫院所所感染控控制SOOP作業業考評表表以為為核備。2.處方方交付特特約藥局局調劑或或未開處處方者，不不得申報報藥事服服務費。3.處方方由本院院所自行行調劑者者，得另另申報門門診藥事事服務費費。4.偏遠遠地區因因所在地地無特約約藥局，交交付慢性性病連續續處方箋箋至其他他特約醫醫院或衛衛生所調調劑，得得比照處處方箋交交付特約約藥局調調劑。5.本項項支付點點數含護護理費229-339點。vvvv280012771C環
8、口全景景X光初初診診察察註：1.係指病病患在該該院所從從未執行行初診診診察或三三年以上上未就診診，且該該病患基基於醫師師之專業業判斷，有有施行環環口全景景X光初初診診察察之需要要，醫師師得於主主訴處理理完畢後後擇適當當時機執執行。2.申報報時應檢檢附Paanorramiic rradiiogrraphhy環口口全景XX光片攝攝影。3.同次次診察內內340001CC3440044C之XX光費用用不再另另外給付付。4.病歷歷中除應應記載缺缺牙部位位、牙冠冠牙橋與與阻生齒齒外，應應記載XX光片呈呈現之診診斷與發發現。5.三年年限申報報一次，申申報本項項一年內內不得申申報0112722C及001277
9、3C。vvvv600012772C年度初診診X光檢檢查註：1.係指病病患間隔隔一年以以上未就就診或二二年以上上未執行行本項，且且經醫師師專業判判斷疑有有鄰接面面齲齒或或疑似牙牙周炎者者，醫師師得於主主訴處理理完畢後後擇適當當時機執執行。2.申報報時應檢檢附雙側側咬翼片片Bitte-WWingg(後牙牙) +至少22張根尖尖周X光光攝影(前牙)或至少少4張根根尖周XX光片（不不同部位位，後牙牙優先）。3.同次次診察內內340001CC3440044C之XX光費用用不再另另外給付付。4.病歷歷中除應應記載缺缺牙部位位、牙冠冠牙橋與與阻生齒齒以及鄰鄰接面齲齲齒齒位位及部位位外，應應記載XX光片呈呈現
10、之診診斷與發發現。5.申報報本項一一年內不不得申報報012271CC及0112733C。vvvv600012773C高齲齒罹罹患率族族群年度度初診XX光片檢檢查註：1. 適應症係係指一年年以上未未執行本本項，且且符合高高齲齒罹罹患率的的族群者者，經醫醫師專業業判斷有有執行初初診X光光檢查需需要者，醫醫師可於於病患之之主訴處處理完畢畢後擇適適當時機機執行。2. 申報時應應檢附雙雙側咬翼翼片Biite-Winng（後後牙）+至少22張根尖尖周X光光攝影（前前牙）。3. 高齲齒罹罹患率的的族群為為：(1)化化療、放放射線治治療患者者。(2)中中風病人人。(3)自自體免疫疫疾病病病人。(4)糖糖尿病患
11、患者。(5)心心血管疾疾病患者者。(6)巴巴金氏症症Parrkinnsonns disseasse。(7)洗洗腎病患患。(8)經經醫師專專業判斷斷為高齲齲齒罹患患率族群群者。（需需詳細註註明原因因）4.同次次診察內內340001CC3440044C之XX光費用用不再另另外給付付。5.病歷歷中除應應記載缺缺牙部位位、牙冠冠牙橋與與阻生齒齒以及鄰鄰接面齲齲齒齒位位及部位位外，應應記載XX光片呈呈現之診診斷與發發現。6.申報報本項一一年內不不得申報報012271CC及0112722C。vvvv600附表3.1.11 牙醫院院所感染染控制SSOP作作業考評評表考評標準準：診所所自行評評分，須須達855
12、分即為為合格。硬體設備備方面：(共220分)項目分數各項分數數診所自評評分數1.具有有適當之之洗手設設備。5分2.良好好之通風風空調系系統。5分3.器具具滅菌設設備。5分4.診間間環境清清潔。5分軟體方面面：(共共80分分)項目分數各項分數數診所自評評分數1.病歷歷首頁中中全身病病史應登登載完整整。8分2.牙醫醫師及所所有診所所牙醫助助理人員員需穿戴戴防護裝裝置，至至少包括括口罩與與手套，必必要時戴戴面罩。8分3. 開開診前應應作管道道消毒，管管路出水水二分鐘鐘，痰盂盂水槽流流水三分分鐘，抽抽吸管以以新鮮泡泡製0.00550.02%漂白水水（NaaOCll）或22.0%沖洗用用戊二醛醛溶液(g
13、luutarralddehyyde)或稀釋釋之碘仿仿溶液(10%)(iiodoophoors)沖洗管管路三分分鐘。8分4.開診診結束後後，應管管道消毒毒放水放放氣並清清洗濾網網。8分5.醫療療廢棄物物應依法法分類與與處理。8分6.醫療療廢棄物物與毒性性廢棄物物應依法法貯存與與處理。8分7.浸泡泡器械的的清毒藥藥水應乾乾淨應並並在有效效期限內內。8分8.診所所須依感感染控制制SOPP作業，針針對自家家診所狀狀況製訂訂消毒流流程表及及紀錄表表。8分9.滅菌菌記錄表表應登載載完整。8分10.滅滅菌後器器械之包包裝存放放應無再再污染之之虞。8分 -第三部 第一章 -7 -第二章 牙科放放射線診診療De
14、entaalRaadioograaphyy(3440011-3440066)通則：一、本章章各診療療項目所所訂點數數，包括括所需之之X光底底片，顯顯影、定定影、速速洗、造造影技術術費，造造影藥劑劑費、機機器耗損損、電費費、X光光片整理理、判讀讀及手術術等之費費用。二、X光光底片與與紀錄之之保留按按醫療法法規定辦辦理。三、X光光片照射射病歷需需記載診診斷及發發現。編號診療項目目基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數340001C根尖周 X光攝攝影 PPeriiapiicall raadioograaphyy註：同一一月份費費用已內內含X光光片的支支付項目目，不得得另外重重覆申報報。vvvv50
15、340002C咬翼式 X光攝攝影 BBitee-Wiing raddioggrapphy註：1.同一月月份費用用已內含含X光片片的支付付項目，不不得另外外重覆申申報。2.咬翼翼式 XX光片須須含小臼臼齒部分分。vvvv50340003C咬合片 X光攝攝影 OOccllusaal rradiiogrraphhyvvvv60340004C齒顎全景景 X光光片攝影影 Paanorramiic rradiiogrraphhy註：每人人限支付付一張，病病歷應詳詳載特殊殊情況。vvvv600340005B測顱 XX光攝影影 Ceephaalommetrric raddioggrapphyvvv650340
16、006B顳顎關節節 X光光攝影（單單側）T.M.J. raddioggrapphy, unnilaaterral註：包括括開口及及閉口相相。vvv700 -第三部 第二章 -1 -第三章 牙科處處置及手手術 DenntallTreeatmmentt & ooperratiion通則：一、 本章除第第四節第第二項開開刀房手手術各項項目外，餘餘各項目目之點數數均包括括牙科材材料費在在內。二、 牙體復形形各項目目之點數數均包括括牙科阻阻斷麻醉醉費(9960001C)在內。第一節 牙體復形形 OOperratiive Denntisstryy (890001-890012，8890888，889100
17、1-8891112)編號診療項目目基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數銀粉充填填 Ammalggam resstorratiion890001C 單面面 siinglle ssurffaceevvvv450890002C 雙面面 twwo ssurffaceesvvvv600890003C 三面面 thhreee suurfaacessvvvv750註：1.同顆牙牙申報銀銀粉充填填，乳牙牙一年、恆恆牙一年年半內，不不論任何何原因，所所做任何何形式（窩窩洞及材材質）之之再填補補，皆不不得再申申報充填填（8990011C8890005C，8890008C890012CC）費用用。2.應於於病歷
18、詳詳列充填填牙面部部位。3.申報報面數最最高以三三面為限限。前牙複合合樹脂充充填 AAnteerioor tteetth ccompposiite ressin resstorratiion890004C單面 sinnglee suurfaacevvvv450890005C雙面 twoo suurfaacessvvvv600註：1.同顆牙牙申報前前牙複合合樹脂充充填，乳乳牙一年年、恆牙牙一年半半內，不不論任何何原因，所所做任何何形式（窩窩洞及材材質）之之再填補補，皆不不得再申申報充填填(8990011C8890005C，8890008C890012CC）費用用。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部
19、部位。3.申報報面數最最高以二二面為限限。890006C覆隨 PPulpp caappiing註：1.包括暫暫時填充充。2.每顆顆牙、每每半年限限申請一一次。3.再做做永久充充填時需需間隔330天 (若經經根管治治療後不不在此限限)。4.僅限限恆牙。vvvv140890007C釘強化術術（每支支） EEnfoorciing pinn, eeachh註：1.需檢附附術後XX光片與與填補合合併申報報。2.僅限限恆牙。vvvv150後牙複合合樹脂充充填Postteriior teeeth commpossitee reesinn reestoorattionn890008C單面 sinnglee s
20、uurfaacevvvv600890009C雙面 twoo suurfaacessvvvv800890110C三面 thrree surrfaccesvvvv10000註：1.同顆牙牙申報複複合樹脂脂充填，乳乳牙一年年、恆牙牙一年半半內，不不論任何何原因，所所做任何何形式（窩窩洞及材材質）之之再填補補，皆不不得再申申報充填填(8990011C8890005C，8890008C890012CC）費用用。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部部位。3.申報報面數最最高以三三面為限限。890111C玻璃離子子體充填填 Gllasss Ioonommer Cemmentt註：1.同顆牙牙申報玻玻璃離子子體充
21、填填，乳牙牙一年、恆恆牙一年年半內，不不論任何何原因，所所做任何何形式（窩窩洞及材材質)之之再填補補，皆不不得再申申報充填填(8990011C8890005C，8890008C890012CC)費用用。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部部位。vvvv400890112C前牙三面面複合樹樹脂充填填Anteerioor tteetth ccompposiite ressin resstorratiion註：1.同顆牙牙申報複複合樹脂脂充填，乳乳牙一年年、恆牙牙一年半半內，不不論任何何原因，所所做任何何形式（窩窩洞及材材質）之之再填補補，皆不不得再申申報充填填(8990011C8890005C，889
22、0008C890012CC)費用用。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部部位。3.申報報面數最最高以三三面為限限。vvvv10500890888C牙體復形形轉出醫醫療院所所之轉診診費用註：交付付病人轉轉診單，且且病歷應應記載。vvvv50特殊狀況況之銀粉粉充填 Amaalgaam rresttoraatioon891001C 單面面 siinglle ssurffaceevvvv450891002C 雙面面 twwo ssurffaceesvvvv600891003C 三面面 thhreee suurfaacessvvvv750註：1.適用於於特定身身心障礙礙(限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給
23、給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報)、化化療、放放射線治治療患者者。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部部位。3.申報報面數最最高以三三面為限限。特殊狀況況之前牙牙複合樹樹脂充填填 Annterriorr teeethh coompoosittereesinn reestoorattionn891004C單面 sinnglee suurfaacevvvv450891005C雙面 twoo suurfaacessvvvv600註：1.適用於於特定身身心障礙礙(限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計
24、計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報)、化化療、放放射線治治療患者者。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部部位。3.申報報面數最最高以二二面為限限。特殊狀況況之後牙牙複合樹樹脂充填填Postteriior teeeth commpossitee reesinn reestoorattionn891008C單面 sinnglee suurfaacevvvv600891009C雙面 twoo suurfaacessvvvv800891110C三面 thrree surrfaccesvvvv10000註：1.適用於於特定身身心障礙礙(限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務
25、項目醫醫療服務務試辦計計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報)、化化療、放放射線治治療患者者。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部部位。3.申報報面數最最高以三三面為限限。891111C特殊狀況況之玻璃璃離子體體充填 Glaass Ionnomeer CCemeent註：1.適用於於特定身身心障礙礙(限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報)、化化療、放放射線治治療患者者。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部部位。vvvv400891112C特殊狀況況之前牙牙三面複複合樹脂脂充填Anteerioor ttee
26、tth ccompposiite ressin resstorratiion註：1.適用於於特定身身心障礙礙(限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報)、化化療、放放射線治治療患者者。2.應於於病歷詳詳列充填填牙面部部位。3.申報報面數最最高以三三面為限限。vvvv10500第二節 根管治療療 EEndoodonnticcs (900001-900020，9900888，9900991-9900997，9901112)編號診療項目目基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數900001C恆牙根管管治療（單單根
27、）EEndoodonnticcsvvvv10000900002C恆牙根管管治療（雙雙根）EEndoodonnticcsvvvv20000900003C恆牙根管管治療（三三根以上上）Enndoddontticssvvvv30000900119C恆牙根管管治療（四四根）EEndoodonnticcsvvvv40000900220C恆牙根管管治療（五五根(含含)以上上）Enndoddontticssvvvv50000註：1.本項費費用包括括光費費用、局局部麻醉醉、斷髓髓治療、根根管沖洗洗、換藥藥、擴大大及根管管充填等等各有關關治療項項目費用用在內。2.本項項目於全全部治療療過程完完畢併加加90001
28、5CC專案申申報；如如未完成成，改以以900015CC申報。（期期間限申申報一次次診療費費）3.申報報費用時時，需附附治療前前與治療療後光光片以為為審核；全民健健康保險險牙醫門門診醫療療給付費費用總額額特殊服服務項目目醫療服服務試辦辦計畫特特定身心心障礙者者無法配配合照射射X光片片不在此此限。4. 660天之之同一牙牙位重新新治療為為同一療療程。5. 如如同牙位位90天天內重覆覆申報9900001、9900002C、9900003C、9900119C、9900220C者者，則以以支付點點數最高高者申報報。900004C齒內治療療緊急處處理Endoodonnticc emmerggenccy t
29、treaatmeent註：需記記載具體體處置內內容。vvvv100900005C乳牙斷髓髓處理Primmaryy tooothh puulpootommy註：1.需附治治療前光片以以為審核核（光光片費用用已內含含）。2.600天內，不不得再申申報9000155C。3.麻醉醉費用內內含。vvvv600900006C去除縫成成牙冠 Remmovaal oof ss-p croown註：申報報費用時時，需附附治療前前光片片及治療療後光光片或相相片(規規格需為為3*55吋以上上且可清清晰判讀讀)以為為審核（光片或或相片費費用已內內含），合合併拔牙牙的切除除牙橋處處置，可可免附術術後X光光片。vvvv2
30、40900007C去除鑄造造牙冠 Remmovaal oof ccasttingg crrownn註：1.需附治治療前光片及及治療後後光片片或相片片(規格格需為33*5吋吋以上且且可清晰晰判讀)以為審審核（光片或或相片費費用已內內含），合合併拔牙牙的切除除牙橋處處置，可可免附術術後X光光片或相相片。2.申報報 9000077C 後後不得另另行申報報OD。(覆髓除除外)。vvvv360900008C去除釘柱柱 Reemovval of posst註：申報報費用時時，需附附治療前前與治療療後光光片以為為審核（XX光片費費用已內內含）。vvvv500難症特別別處理DDiffficuult casse
31、 sspecciall trreammentt，範圍圍如下所所列各項項：900991C大臼齒齒(CShaapedd)根管管vvvv500900992C有額外外根管者者(1)前前牙及下下顎小臼臼齒有超超過一根根管者。(2)上上顎小臼臼齒有超超過二根根管者。(3)大大臼齒有有超過三三根管者者。vvvv500900993C根管特特別彎曲曲、根管管鈣化，器器械斷折折（非同同一醫療療院所），以根管數計算。vvvv500900994C根管重重新治療療在光光片上rroott caanall內顯現現出raadiooopaaquee等有oobsttrucctioon之根根管等個個案，以以根管數數計算。vvvv5
32、00900995C符合附附表3.3.11標準之之多根管管根管治治療。(雙根管管)vvvv10000900996C符合附附表3.3.11標準之之多根管管根管治治療。(三根管管)vvvv15000900997C符合附附表3.3.11標準之之多根管管根管治治療。(四根及及四根以以上根管管)vvvv20000上列支付付項目9900991C-900097CC申報說說明如下下列：註：1. 9000911C及-900094CC須檢附附術前或或術後舉舉證之XX光片，其其餘需附附診斷、測測量長度度及充填填完成之之光片片（光光片費用用已內含含）。2.GPP過度充充填(ooverr fiilliing)不得申申報此
33、項項。900110C根尖逆充充填術 Rettroggradde ffilllingg註：以根根管數計計算，需需檢附術術後光光片（光片費費用已內內含）。vvvv600900111C牙齒再植植術 RRepllanttatiion註：不包包括根管管治療，需需檢附術術前及術術後光光片以為為審核（光片費費用已內內含）。vvvv660900112C橡皮障防防濕裝置置 Ruubbeer ddam apppliaancee註：1.銀粉、複複合樹脂脂及玻璃璃離子體體充填時時，需使使用橡皮皮障防濕濕裝置費費用十二二歲以上上內含，未未滿十二二歲則視視病情需需要使用用。2.使用用橡皮障障防濕裝裝置時，需需檢附光片或或
34、相片(規格需需為3*5吋以以上且可可清晰判判讀)佐佐證。（XX光片或或相片費費用已內內含）。vvvv100根尖成形形術 AApexxifiicattionn900113C 前牙牙 annterriorr teeethhvvvv500900114C 後牙牙 poosteerioor tteetth註：1.限開根根尖式根根管者(opeen aapexx)。2.處置置完成（根根尖成形形）後需需檢附術術前、術術後光光片（術術後X光光片費用用另計）申申報，處處置完成成前之追追蹤檢查查，每三三個月可可視需要要申報診診察費及及光費費用。vvvv10000900115C根管開擴擴及清創創Canaal eenl
35、aargee & debbriddemeent註：1.單獨申申報此費費用時，需需檢附未未完成充充填前光片以以為審核核。全民民健康保保險牙醫醫門診醫醫療給付付費用總總額特殊殊服務項項目醫療療服務試試辦計畫畫特定身身心障礙礙者不在在此限。2.已申申報斷髓髓處理，660天內內不得再再申報此此項費用用。3. 660天內內不得重重覆申報報。4.本項項目光光片費用用已內含含。5.麻醉醉費用內內含。vvvv400900116C乳牙根管管治療 Millk ttootth ppulppecttomyy 註：1.本項費費用包括括光費費用、局局部麻醉醉、拔髓髓治療、根根管沖洗洗、換藥藥、擴大大及根管管充填等等各有關
36、關治療項項目費用用在內。2.本項項目於全全部治療療過程完完畢併加加900015CC專案申申報（如如已申報報900005CC，600天內不不得再併併加9000155C申報報）；如如未完成成，改以以900015CC申報。（期期間限申申報一次次診療費費）。3.申報報費用時時，需附附治療前前與治療療後光光片以為為審核。4.900天內不不得重複複申報。vvvv10000900117C恆牙斷髓髓處理 toooth pullpottomyy註：限全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計計畫特定定身心障障礙者牙牙醫醫療療服務申申報。vvvv600900118C乳牙多根
37、根管治療療 Miilk toooth pullpecctommy註：1.本項費費用包括括X光費費用、局局部麻醉醉、拔髓髓治療、根根管沖洗洗、換藥藥、擴大大及根管管充填等等各有關關治療項項目費用用在內。2.本項項目於全全部治療療過程完完畢併加加 9000155C專案案申報 (如已已申報9900005C，660天內不得得再併加加900015CC 申報報)；如如未完成成，改以以 9000155C申報報。(期期間限申申報一次次診療費費)3.申報報費用時時，需附附治療前前與治療療後X光光片以為為審核。4.900天內不不得重複複申報。vvvv14000900888C根管治療療轉出醫醫療院所所之轉診診費用註
38、：交付付病人轉轉診單，且且病歷應應記載。vvvv50901112C特殊狀況況橡皮障障防濕裝裝置Rubbber damm apppliiancce註：1.治療需需要時，需需使用橡橡皮障防防濕裝置置費(限限全民健健康保險險牙醫門門診醫療療給付費費用總額額特殊服服務項目目醫療服服務試辦辦計畫特特定身心心障礙者者牙醫醫醫療服務務申報) 。2.使用用橡皮障障防濕裝裝置時，需需檢附XX光片或或相片(規格需需為3*5吋以以上且可可清晰判判讀)佐佐證（XX光片或或相片費費用已內內含）。3.含張張口器費費用。vvvv250第三節 牙周病病學 PPeriiodoontiics (91100119110144，91
39、10888，9111044，9111144)編號診療項目目基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數910001C牙周病緊緊急處置置Periiodoontaal eemerrgenncy treeatmmentt註：1.每月限限申報二二次，同同一象限限不得重重複申報報。2.申報報費用以以次為單單位。3.不得得與9110033C或910004CC同時申申報。vvvv150910002C牙周敷料料每次 Pacckinng註：1.1/22 顎以以下。2.合併併手術主主處置申申報。vvvv120牙結石清清除 SScallingg910003C 局部部loccaliizeddvvvv150910004C
40、全口口fulll mmoutthvvvv600註：1.限有治治療需要要之患者者每半年年最多申申報一次次。2.半年年內全口口分次執執行之局局部結石石清除，均均視為同同一療程程，其診診察費僅僅給付一一次。同同療程時時間內若若另申報報全口牙牙結石清清除術，則則刪除同同療程內內已申報報之局部部洗牙費費用。(同限象象不得重重覆申報報)3.第一一次洗牙牙須作潔潔牙說明明，其後後作刷牙牙復習。4.9110033C需依依四象限限申報。5.十三三歲以下下兒童（全全民健康康保險牙牙醫門診診醫療給給付費用用總額特特殊服務務項目醫醫療服務務試辦計計畫之特特定身心心障礙者者除外）非非全口性性牙周病病者不得得申報全全口牙
41、結結石清除除，病歷歷上應詳詳實記載載備查;申報9910003C或或910004CC需附相相片(規規格需為為3*55吋以上上且可清清晰判讀讀)或XX光片以以為審核核。齒齦下刮刮除術(含牙根根整平術術)Subgginggivaal ccureettaage (Rooot plaaninng)910006C 全口口 fuull mouuthvvvv32000910007C1/22 顎 1/22 arrchvvvv800910008C 局部部 loocallizeed （33齒以內內）vvvv400註：1.每顆牙牙應詳細細記載66個測量量部位之之牙周囊囊袋深度度，其中中至少一一面囊袋袋超過55mm(含)以以上。 2.申報報費用應應註明囊囊袋深度度紀錄之之病歷影影本及治治療前之之光片片。3.以象象限區域域為單位位，當該該象限需需接受治治療為 3齒以以內時，申申報9110088C*11；當其其需接受受治療為為4齒(含)以以上時，申申報9110077C*11，半年年內施行行於同一一象限之之齒齦下下刮除術