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1、云南省医医疗保险险智能审审核监控控系统用用户手册云南中公公网医疗信息技术有限公司第47 页目录1. 目目的42. 概概述42.1 反馈试试用期阶阶段系统统流程552.2 扣款确确认阶段段系统流流程63. 系系统安装装74. 功功能详述述104.1 系统登登录1004.2 系统管管理1004.2.1 修修改个人人信息1104.2.2 查查看系统统通知及及下载通通知附件件114.3 单据审审核1224.3.1单据据初审1124.3.1.11 检索索区说明明134.3.1.22.操作作区1664.3.1.33.主单单信息区区164.3.1.44.审核核结果区区域1884.3.1.55.就诊诊信息区区
2、域1884.3.1.66.费用用明细区区194.3.1.77.查看看药品说说明书2214.3.1.88.明细细统计2234.3.1.99.审核核区2444.3.2.单单据复审审264.3.2.11查看医医院反馈馈信息264.3.2.22 复审审完成扣扣款单据据送终审审294.3.4.单单据终审审294.3.5.公公示授权权314.3.6.批批量扣款款任务计计划3334.3.7. 单据综综合查询询354.3.8. 审核结结果汇总总表3775. 终终审统计计385.1. 终审审结果汇汇总分析析表3885.2. 月度度终审汇汇总表3395.3. 终审审分类汇汇总表4406、审核核规则介介绍4116.
3、1规规则分类类416.2规规则列表表及规则则说明4427. 帮帮助4447.1.帮助4447.2. 关于于441. 目目的本用户手手册的编编制对象象主要有有医保中中心负责责医保报报销单据据审核的的工作人人员以及及负责制制定医保保政策管管理基金金使用的的医保中中心领导导。我们们旨在通通过本手手册向您您介绍医医保审核核系统软软件的功功能与使使用，使使您在阅阅读相应应章节后后能使用用医保审审核系统统轻松完完成医保保审核工工作。2. 概概述随着我国国经济水水平的不不断提高高，医疗疗保障事事业也得得到了快快速发展展，医疗疗保障收收益人群群不断扩扩大。与与此同时时，在经经济利益益的驱动动下，各各种违法法违
4、规套套取医疗疗保险基基金的现现象不断断出现，严严重影响响了医疗疗保险服服务和基基金监管管工作。此此外，参参保人员员就医总总量巨大大、医疗疗机构分分布广泛泛、医保保结算的的实时性性、医保保经办人人员相对对不足等等因素也也严重影影响着医医保管理理工作。因因此，采采取计算算机信息息化管理理，已成成为医保保基金监监管必不不可少的的工作手手段。医疗保险险智能监监控审核核信息系系统是基基于医保保报销政政策、规则、临临床医学学、合理理诊疗、合合理用药药等要素素，对医医保报销销单据进进行全面面自动计计算机审审核的智智能系统统。本系系统采用用独立于于医保现现有系统统的外挂挂运行模模式，在在确保医医保业务务系统安
5、安全性的的前提下下，对每每一条医医保报销销单据进进行全面面、高效效、快速速的审核核，实现现了对医医保报销销单据的的全规则则、全覆覆盖审核核。解决决了人工工抽查审审核效率率低、覆覆盖率低低等缺点点。同时时根据各各地医保保政策的的不同,可定制制相应的的审核规规则、审审核参数数，以满满足各地地医保单单位的个个性化要要求。2.1 反馈试试用期阶阶段系统统流程系统自动审核医保中心查看审核结果提出反馈意见定点机构查看审核结果提出反馈意见修改、完善审核规则2.2 扣款确确认阶段段系统流流程对于经过过反复验验证审核核结果正正确无误误、并且且由医保保中心和和定点 医疗机机构双方方确认的的规则，可可执行批批量自动
6、动扣款任任务。提提高系统统自动化化程度，减减轻审核核人员工工作量。目前确定定的299条审核核规则，全全部开放放给定点点医疗机机构，按按照其结结果类型型分为AABC三三大类：A 类为为扣款规规则，待待医保中中心确定定规则无无误以及及医疗机机构反馈馈无意见见时，最最早实现现自动扣扣款； B 类为为准扣款款规则，其其中有需需要沟通通确定的的审核标标准和内内容，待待逐步完完善规则则后提升升为A类类，最终终实现系系统自动动扣款；C类为监监控单据据，其中中有大部部分是需需要沟通通确定的的审核标标准和内内容，以以及一些些临床等等参考规规则；以上三类类审核规规则，在在日后的的审核过过程中，都都可以根根据新的的
7、政策文文件或者者审核规规定，进进行实时时维护。对于各审审核规则则的具体描描述及示示例请查查看本手册的的第6章“6.审核规规则介绍绍”。3. 系系统安装装1.打开开浏览器器，输入入网址hhttpp:/10.1766.177.1339/点点击“Cliick noww too innstaall”按钮安安装系统统运行环环境（如如下图所所示）。注意事项项：请在在安装前前确认需需要安装装的电脑脑，是否否能访问问“云南省省医疗保保险智能能审核监监控系统统服务器器”（IPP地址：10.1766.177.1339），如如不能访访问请协协调本地地医保网网络管理理部门，配配置对服服务器IIP地址址的网络络访问设设
8、置。2.点击击“运行”3.点击击“立即即安装”4.点击击“关闭”后进入入安装系系统页面面，如果果没有自自动进入入安装系系统 页页面，请请按F55刷下页页面，进进入安装装系统页页面请点点击“安装”审核系系统客户户端。5.点击击“安装”按钮6.安装装后会在在电脑桌桌面自动动生成系系统快捷捷图标4. 功功能详述述4.1 系统登登录审核系统统客户端端安装成成功后，会在“开始”菜单、“桌面”上建立快捷图标，双击“医保审核系统”图标，输入“账号”“密码” 点击“登录” 即可进入系统（如下图）。本系统使用实名制账号，请妥善保存好自己的账号和密码。4.2 系统管管理4.2.1 修修改个人人信息功能：修修改个人
9、人信息。本本系统实实行实名名制，用用户只能能修改个个人密码码（更改密码码时要选选中“更改密码码”选项项框才能能输入新新密码）、联系系电话及及电子邮邮箱信息息，但登登录名及及姓名是是由管理理员统一一分配的的，用户户没有修修改权限限。请个个妥善保保管好自自己的用用户名、密密码。如如下图所所示 ：4.2.2查看系系统通知知及下载载通知附附件功能：各各医保分分中心用用户可在在“系统统管理”菜菜单中查查看具体体的通知知内容及及下载通通知附件件，具体操操作如下下图所示示：4.3 单据审审核4.3.1单据据初审用户范围围：初审审员功能：初初审人员员使用单单据初审审功能可可以在系系统检索索区设定定检索条条件，
10、对对系统自自动审核核结果进行行查询和和处理。初审界面面如下图图所示：该窗体主主要分为为7个操操作区域域，分别别为检索索区，操操作区，主主单信息息区，审审核结果果区，单单据就诊诊信息区区，单据据费用明明细区，单单据审核核区，下下面对各各区域的的功能及及操作方方法进行行详细介介绍。4.3.1.11 检索索区说明明1.参保保类型：下拉列列表中会会显示当当地的参参保人待待遇分类类。2.就医医方式：选择特特定就医医方式的的单据。3.规则则：审核核人员可可以专门门针对某某类问题题进行筛筛选、查查看，人人工审核核。4.状态态：（1）初初审违规规：选中中此项只只查看系系统自动动审核基基础上人人工初步步审核后后
11、，判定定为“违规的的单据”。（2）初初审完成成：选中中此项只只查看已已经完成成初审的的单据，可可以列出出需要送送复审的的单据5.范围围：（1）违违规单据据：使用用系统自自动审核核时按预预先设定定的审核核规则类类型判定定，凡属属于违规规规则（医医保政策策或目录录规定不不能收取取费用）的的单据在在系统中中被称作作违规单单据。（2）可可疑单据据：使用用系统自自动审核核时按预预先设定定的审核核规则类类型判定定，凡属属于可疑疑规则（超超出规则则所设定定阈值的的，违反反临床规规则以及及需要审审核人员员进行人人工确认认的费用用）被系系统判定定为可疑疑单据。6.结算算日期：选择给给定日期期范围内内的单据据。7
12、.单据据号：查查找给定定单据号号，此处处需提供供完整的的单据号号，不同同的定点点机构可可能存在在相同的的单据号号，需要要用户在在结果中中进一步步识别。在在查找特特定单据据号时，除除输入的的机构编编码生效效外，其其它条件件将被忽忽略。8.机构构编号：查找特特定机构构的单据据，此处处需要完完整的机机构编码码或点击击按钮，打打开“医疗机机构信息息”查询窗窗口，并并在“机构”对话框框中输入入机构名名称进行行查询（如如下图所所示）。9.个人人编号：查找给给定的个个人编码码的参保保人的单单据，此此处需要要完整的的个人编编码。10.检检索：用用户根据据设定的的检索条条件筛选选出想要要查看的的单据信信息。11
13、.检检索区后后来新增增检索条条件：初审处处理状态态、扣款款状态、统统筹区域域、人员员类别等等，操作作人员点点击右侧侧的箭头头可以显显示所有有的检索索条件。4.3.1.22.操作作区1、全部部完成：选中主主单信息息区域所所有单据据，设置置为全部部完成单单据。2、全部部正常：初审违违规单据据检索出出来。系系统检查查无疑情情况下可可以选择择全部正正常。（如如果单据据存在扣扣款金额额，不能能更改为为正常状状态）。3、送复复审 ：对审核核完成记记录进行行送复审审操作，只只有违规规记录才才可以送送复审。选选中初审审完成记记录进行行送复审审操作（可可批量选选择送审审操作），审审核结果果变成“复审中中”，此时
14、时初审人员员将不能能对该单据据再进行行操作。送复审的单据在对相关医院进行公示授权后，该医院可查看本医院的违规单据及其明细，并对疑问单据进行反馈。4、导出出 ：点点击主单单信息上上方的“导出”按钮可可将“单据审审核记录录表”导出为为 XLLS文件件。5.审核核日志：记录审审核操作作人信息息和操作作信息（如：还款操作和金额）。4.3.1.33.主单单信息区区当选择某某条单据据时，系系统会将将此行标标红，同同时，会会在右侧侧显示本本单据的的审核信信息（系系统审核核信息、人人工审核核信息），会会在窗体体下部显显示本单单据的就就诊信息息和费用用明细信信息。点击某某个列标标题可以以对该列列进行升升序或降降
15、序排列列。点击某某个列标标题并按按住鼠标标左键拖拖动，可可任意调调整列的的排序顺顺序。鼠标左左键点击击单元格格，可复复制该单单元格的的内容（如如单据号号、机构构编号、个个人编号号、参保保人姓名名等）。复复制后点点击鼠标标右键可可进行粘粘贴。1.初审审结果列列：（11）违规规：指系系统自动动审核基基础上人人工判定定为违规规的单据据。（22）正常常是指系系统自动动审核基基础上人人工判定定为正常常的单据据。（33）空白表表示此单单据系统统自动审审核后，还还没有进进行人工工审核。2.单据据状态列列：（11）初审审完成：指系统统自动审审核基础础上人工工判定为为违规或或正常的的单据。（22）待审审核：指指
16、系统自自动审核核后还没没有进行行人工审审核。（33）复审审中: 指系统统自动审审核基础础上人工工判定为为违规，并并且已经经提交送送复审的的单据（对于违规的单据必须提交送复审）。4.3.1.44.审核核结果区区域系统审核核：审核核系统自自动审核核的结果果列表，如如果违反反的规则则包含有有多项明明细，则则会自动动列出，点点击项下下的序号号可以定定位具体体明细，点点击此信信息则将将界面下下部切换换至“费用明明细”，并将将与此违违规信息息匹配的的明细项项置于列列表顶部部并标红红，如果果用户需需要查看看更详细细的信息息，只要要点击已已经标红红的明细细行。人工审核核：显示示人工审审核的结结果列表表，同时时
17、也可以以定位具具体明细细。4.3.1.55.就诊诊信息区区域显示当前前选中主主单的详详细就诊诊信息、诊诊断信息息和医疗疗机构说说明信息息，并且且在此区区域进行行单据的的“完成”、选择择“责任单单位”等操作作。4.3.1.66.费用用明细区区如上图所所示，费费用明细细区域列列出了该该笔报销销单据总总的每一一条费用用明细，包包括费用用发生的的日期、科科室、医医生、收收费项目目名称、用用法、数数量、费费用、扣款金金额、药品包包装等信信息。并并可通过过“分类”下拉列列表、输输入编码码或名称称快速查查找到单单据内相相关的费费用明细细。费用明细细有三种种状态，分分别为：明细前没没有任何何图标为为正常记记录
18、； 图标表示示该条记记录为自自动审核核违规明明细记录录，尚未未进行人人工处理理图标表示示该条记记录已经经进行人人工扣款款点击某明明细记录录会自动动弹开扣扣除操作作界面如如上图显显示界面面，左边边为违反反规则名名称，中中间为扣扣除详细细信息，右右边为扣扣除功能能操作区区。1、全部部扣除：将当前前选择的的多条明明细批量量进行扣扣除全部部。2、全部部取消：将当前前选择的的多条明明细批量量取消扣扣款。3、扣除除全部：自动扣扣除当前前明细的的全部金金额和数数量。4、扣除除多收：自动扣扣除多收收的金额额。5、保存存：保存存手动输输入的信信息，其其它操作作都会自自动保存存。6、取消消：对扣扣除记录录进行取取
19、消操作作，对于于人工抽抽审记录录恢复到到正常记记录；对对于自动动审核违违反规则则记录恢恢复到自自动审核核的状态态。7、复制制理由：复制当当前扣除除原因。8、重置置：将当当前填写写信息还还原到上上次保存存结果前前状态。9.在费费用明细细区，有有些规则则明细违违规提示示信息后后会有一一个小加加号，点点击小加加号可以以查看违违规相关关信息，如如：重复复用药、药药品超量量等。4.3.1.77.查看药品品说明书书审核系统统中集成成了药品品说明书书，可供医保保中心在在审核时时对药品说说明书进进行查看看、参考考。查看方法法：在单据初审审、复审审、终审审、单据据综合查查询菜单单中，选选择单据据后，在在单据的的
20、“费用明明细区”。找到需要要查看的的药品，双双击该药品的的“医院端名称”可可打开其其药品说说明书进进行查看看（耗材材及诊疗疗项目无无说明书书）。4.3.1.88.明细细统计对使用选选择的单单据中的的报销项项目进行行汇总统统计。4.3.1.99.审核核区1、审核核结果: 初审审结果有有两种状状态正常常和违规规。对于正常常和待查查记录，进进行人工工扣除时时会自动动将该记记录标记记为“违规”记录(只要对对单据中中任何一一条明细细进行过过扣款操操作，单单据审核核结果将将自动变变为“违规”，扣款款操作参参考4.3.11.6)，审核核状态修修改为“初审中中”。初审审核结果果为“违规”时，必必须至少少具备有
21、有扣除或或有“责任单单位”条件。2、责任任单位:责任单单位分别别为参保保人、医医生和医医院。如如果终审审完成，则则会对相相应单位位（人）记记扣一分分。3、初审审意见：对审核核进行解解释说明明。4、保存存：对当当前记录录进行初初审审核核保存，初初审结果果为违规规时主记记录初审审结果自自动变成成“违规”；主记记录审核核状态自自动变成成“初审中中”状态。5、完成成：标记记初审完完成，主主记录审审核状态态为“初审完完成”6、取消消完成：对初审审完成记记录进行行取消操操作，审审核状态态变成“初审中中”。7、导出出：点击击单据审审核区域域的“导出”按钮可可将“参保人人就诊信信息”和“单据审审核记录录表”导
22、出为为XLSS文件。8、查看看审核区区如果用户户当前没没有窗口口没有显显示“审核区区”，请点点击单据据的“就诊信信息”即可显显示“审核区区”（如下下图）4.3.2.单单据复审审用户范围围：复审审员功能：复复审员使使用此功功能对初初审结果果进行复复审，只只有违规规单据和和可疑单单据才送到复复审，正正常单据据不送到到复审。单据在初初审对违违规单据据扣款后后，将违违规和可可疑单据据送到复复审，并并公示给给医院查查看，医医院可对对有疑问问的审核核结果进进行申诉诉。公示示期结束束后，复复审人员员做复审审操作，单据进进行复审审的操作作与初审审相同，可可参照初初审章节节。4.3.2.11查看医医院反馈馈信息
23、复审过程程中，复审人人员可在在检索区区选“已已申诉”，筛选查查看医院院申诉过过的单据据，医院申诉诉过的单单据如果果有附件件，会在在主单信信息区显显示附件件数量，双双击鼠标标左键可可查看医医院上传传的附件。复审人员员在明细细区查看看医院的的申诉意意见，对医院申申诉意见见的处理理有一下下三种：1. 医院申诉诉意见不不充分，让让医院补补充说明明。审核人员员在重新反馈原原因文本本框里填填写要求求医院重重新反馈馈的原因因，点“重新反馈馈”。2. 如果医院院申诉意意见合理理，审核核人员可可对该明明细进行行还款操操作，点击“还款”，会弹出出还款信信息框。填填写“还款方式式”、“还款金额额”、“还款原原因”、
24、“保存还款款后”就就还款成成功了。3. 如果审核核人员认认为医院院的申诉诉不合理理，也不不需要医医院再进进行补充充说明，而而是直接接扣款，可可对这条条申诉的的单据不不进行任任何操作作，做为为需要扣扣款的单单据在下下一步送送入终审审。4.3.2.22 复审审完成扣款款单据送终审复审完成成确定要要扣款的的单据，选选中单据据前的选择择框，点点击“送终审”，将单据据送到终终审中。4.3.4.单据据终审用户范围围：终审审员功能：终终审员使使用此功功能对复复审记录录进行终终审操作作，审核核状态标标记为“终审完完成”。审核核结果可可以为正正常记录录也可以以为违规规记录。对复审记记录进行行终审操操作。其其布局
25、、扣扣除操作作和初审审、复审审一样，此此处省略略介绍。1、检索索：单据据终审检检索出的的记录全全部为复复审违规规记录，默默认审核核状态为为“终审中中”，终审审结果为为空2、保存存：对审审核结果果、责任任单位和和复审意意见进行行保存。审审核结果果为正常常时，不不能有违违反规则则的责任任单位；审核结结果为违违规时，如如果没有有人工扣扣除则必必须选择择违反规规则的责责任单位位。3、完成成：对当当前选中中的终审审中记录录标记完完成操作作，审核核状态标标记为“终审完完成”。审核核结果可可以为正正常记录录也可以以为违规规记录。4、批量量终审：对终审审中记录录进行批批量选择择操作，审审核状态态变成“终审完完
26、成”5、退回回复审：对审核核状态为为“终审中中”记录进进行退回回复审操操作，已已终审记记录不能能操作。6、导出出：点击击主单信信息上方方的“导出”按钮可可将“单据审审核记录录表”导出为为XLSS文件。7、全部部完成：对当前前选中的的所有单单据进行行批量终终审完成成。8、审核核日志：系统自自动记录录所有操操作的日日志。4.3.5.公示示授权用户范围围：审核核员功能：1.可以以新增、取取消指定定月份对对指定医医院的公公示授权权。具体操作作：新增增授权（1）首首先选择择需要授授权的时时间（按按月为单单位授权权）（2）点点击“新增授授权”，查询询并选择择授权的的医疗机机构4.3.6.批量量扣款任任务计
27、划划用户范围围：审核核员功能：对对于经过过反复验验证审核核结果正正确无误误、并且且由医保保中心和和医疗机机构双方方确认的的规则，可可使用批批量扣款款任务计计划将系系统自动动审核的的某个规规则的单单据按月月加入扣扣款任务务自动进进行批量量扣款操操作。具体操作作：1.选择择需要进进行扣款款的月份份。2.选择择需要进进行扣款款的规则则。3.点击击“加入计计划”。4.对于于不需要要的扣款款计划，可可点击“删除计计划”。4.3.7. 单据据综合查查询用户范围围：审核核员功能：对对审核结结果进行行查询操操作。其其布局和和初审、复复审和终终审类似似，操作作可参照照前面章章节的描描述。不不同之处处在于：可对不
28、不同审核核阶段的的单据进进行查询询如下图中“审核结结果”可筛选选：自动动审核违违规、人人工审核核违规、初初审违规规、复审审违规、终终审违规规；并可可按费用用范围、药药品/项项目、科科室、医医生、诊诊断等查查询条件件进行查查询。1、操作作：选择择组合条条件，进进行检索索操作。2、导出出：可以以导出所所查询记记录为XXLS文文件。3、数据据展现方方式：表表格形式式4.3.8. 审审核结果果汇总表表用户范围围：审核核员功能：分分月、分分规则统统计定点点机构审审核结果果。如下下图所示示：1、根据据定点机机构名称称、统计计年月（为为就诊年年月）进进行检索索操作。2、“按按月统计计”选项，将将分月统统计。
29、3、通过过“机构编编号/名称”可以快快速筛选选。4、“分分规则统统计”时，显显示相应应机构的的不同规规则审核核结果细细项。4、数据据展现方方式：表表格形式式5. 终终审统计计用户范围围：审核核员5.1. 终审审结果汇汇总分析析表用户范围围：审核核员功能：根根据不同同检索条条件，汇汇总指定定时间段段内的审审核结果果。如下下图所示示：1、查询询：据起始始年月份份，终止止年月份份，规则则，定点点机构，机机构类型型，机构构等级检检索。2、查询询：“某一月月或多个个月”内，多多维分析析统计，并并显示数数据汇总总分析结结果。3、数据据展现方方式：折折线图5.2. 月度度终审汇汇总表用户范围围：审核核员功能
30、：按按月对定定点机构构的终审审结果进进行汇总总。如下下图所示示：1、检索索：按统统计年月月份，机机构代码码，机构构名称，上上月金额额，上月月扣除，上上月扣除除占比，本本月金额额，本月月扣除金金额，本本月扣除除占比检检索。2、查询询：“规定月月份”内，终终审分析析结果。3、数据据展现方方式：表表格形式式5.3. 终审审分类汇汇总表用户范围围：审核核员功能：从从不同视视角对终终审结果果进行汇汇总。如如下图所所示：1、检索索：统计计视角包包括定点点机构、参参保人、药药品项项目、规规则、医医生、科科室。2、查询询：选择择统计年年月，可可以进行行分月统统计或全全部时间间段统计计。3、数据据展现方方式：表
31、表格形式式6、审核核规则介介绍6.1规规则分类类目前确定定的299条审核核规则，全全部开放放给定点点医疗机机构，按按照其结结果类型型分为AABC三三大类：A 类为为扣款规规则，待待医保中中心确定定规则无无误以及及医疗机机构反馈馈无意见见时，最最早实现现自动扣扣款； B 类为为准扣款款规则，其其中有需需要沟通通确定的的审核标标准和内内容，待待逐步完完善规则则后提升升为A类类，最终终实现系系统自动动扣款；C类为监监控单据据，其中中有大部部分是需需要沟通通确定的的审核标标准和内内容，以以及一些些临床等等参考规规则；以上三类类审核规规则，在在日后的的审核过过程中，都都可以根根据新的的政策文文件或者者审
32、核规规定，进进行实时时维护。6.2规规则列表表及规则说说明规则名称称规则说明明(A类)非基本本医疗保保险目录录基本医疗疗不予支支付的药药品、耗耗材及诊诊疗项目目(A类)限定价价格根据云云南省非非营利性性医疗服服务价格格中最最高限价价进行价价格审核核(A类)限儿童童对仅限儿儿童使用用的药品品和项目目进行审审核(A类)限就医医方式限住院的的药品或或项目，门门诊时不不予支付付；限门门诊的药药品或项项目，住住院时不不予支付付(A类)限性别别对于有性性别使用用特点的的药品或或项目的的合理使使用进行行审核(A类)限医院院级别类类型审核只能能用于限限定的医医院级别别和专科科医院使使用的药药品或项项目(A类)
33、中药饮饮片审核核对单方不不支付和和单复方方均不支支付的中中药饮片片的使用用进行审审核(A类)重复收收费同次诊疗疗过程中中，重复复使用相相同或类类似的项项目(A类)药品超超量根据慢特特病药品品目录及及药品说说明书的的最大使使用剂量量，云南南省慢性性病用药药规定开开药量为为30天天，特殊殊病用药药规定开开药量为为15天天。根据据药品说说明书的的药品最最大使用用剂量，公公务员最最大开药药量为330天，医医疗照顾顾人员最最大开药药量为115天。(B类)限频次次审核诊疗疗项目在在一定时时间内的的使用次次数是否否合规(B类)药品种种类异常常(西)门急诊的的单张处处方药品品种类，西西药5个个以上，审审核为药
34、药品种类类异常(B类)药品种种类异常常(中)门急诊的的单张处处方药品品种类，中中成药55个以上上，审核核为药品品种类异异常(B类)药品种种类异常常(总)门急诊的的单张处处方药品品种类，总总计100个以上上，审核核为药品品种类异异常(B类)限定总总额根据云云南省非非营利性性医疗服服务价格格审核核有总额额报销限限定的诊诊疗项目目是否超超标(B类)饮片超超量根据国家家药典或或当地医医保的报报销规定定，对部部分贵重重中药饮饮片设定定单帖最最大剂量量和处方方最大帖帖数(B类)限适应应症+限限制条件件对有适应应症或其其它限制制性使用用条件的的药品进进行审核核(B类)重复用用药每个药品品最小分分类一样样，且
35、给给药途径径一致，判判定为重重复用药药(B类)提前取取药对药品超超量规则则中的规规定的慢慢特病人人群，公公务员以以及医疗疗照顾人人群，在在规定开开药量内内，门诊诊可提前前3天取取药，若若提前天天数大于于3天取取药的行行为审核核为违规规(B类)住院间间隔审核核(分解解住院)参保人若若7日内内再次入入院，且且第二次次入院有有监护费费抢救费费，或者者有贵重重材料费费出现的的，审核核为违规规(C类)不合理理入院1、本次次住院费费用低于于20000元； 2、本本次住院院中出现现以下情情况： a、自自入院开开始连续续3 天天（含）只只有健康康性检查查，无治治疗和药药品； bb、自入入院开始始连续22天（含
36、含）只有有物理治治疗，无无药物治治疗； c、自自入院开开始连续续2天（含含）只有有口服药药物治疗疗，没有有常规性性检查； dd、当次次住院费费用中药药费占比比大于885%ee、当次次住院费费用中检检查费占占比大于于70%； f、当当次住院院费用中中治疗费费占比大大于700%3、有有手术的的不审核核(C类)非常规规诊疗用用药按病种审审核诊疗疗过程中中，处方方药品与与疾病的的相关性性(C类)数据明明细异常常医院上传传明细的的编码与与医保中中心编码码对应错错误(C类)门诊频频次异常常参保人在在30天天内普通通门诊、急急诊的次次数超过过10次次的，属属于频繁繁就诊(C类)频繁取取药审核参保保人的门门诊
37、频繁繁取药行行为。33天内，参参保人在在不同医医疗机构构，重复复（2次次或以上上）取同同一最小小分类下下，且给给药途径径相同的的药品时时，审核核为违规规；(C类)收费项项目限定定疾病对限定收收费项目目报销适适用的适适应症的的单据项项目进行行审核(C类)限疗程程审核诊疗疗项目和和药品的的使用疗疗程，如如抗生素素的术后后疗程以以及抗肿肿瘤放疗疗或化疗疗(C类)限数量量审核诊疗疗项目的的报销数数量和种种类是否否超标(C类)用药安安全审核核根据临床床知识库库对药品品的使用用安全进进行评估估(C类)人工抽抽查结合审核核部门人人工抽查查的经验验，固化化完善成成为系统统的自动动审核规规则，使使系统能能够不断断完善、提提高7. 帮帮助7.1.帮助功能：下下载本系系统帮助助文档。7.2. 关于于功能：显显示本系系统版本本及版权权信息。