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1、目录1、 危险性较较大专项项工程（分分部分项项工程）开开工安全全生产条条件审查查送审表表（总包包施工单单位自行行分包）2、 危险性较较大专项项工程（分分部分项项工程）开开工安全全生产条条件审查查评审表表（总包包施工单单位自行行分包）危险性较较大专项项工程（分分部分项项工程）开开工安全生产产条件审审查申请请报告（总包施施工单位位自行分分包）工程项目目名称：专项工程程名称：建设单位位： 监理单位位： 分包施工工单位：总包施工工单位（申申请单位位）：申报日期期 ： 年年 月 日危险性较较大专项项工程（分分布分项项工程）开开工安全全生产条条件审查查送审表表（总包施施工单位位自行分分包）工程项目目： 分
2、包专专项工程程：施工工升降机机安装 表一一总包施工工单位分包施工工单位基基本情况况湖南永鹏鹏建筑设设备安装装有限公公司；地地址：长长沙市共共和世家家16栋栋；企业业资质：叁级；法定代代表人：冉鹏，湘湘建安： 企企业安全全生产许许可证：分包专项项工程内容容施工升降降机安拆拆。计划划开始安安装时间间：20010年年 月 日日分包施工工单位项目目安全生产产管理人员员职务职责责姓名执业资格格（技术术职称）及及证书编编号、安安全生产产考核合合格证编编号监管状况况项目技术术负责人人项目经理理专职安全全员分包施工工单位项目目特种作业业人员配备备岗位姓名上岗证及及证书编编号年检情况况司机、安安装指挥安装安装安
3、装 总 包 施 工 单单 位位与分包专专项工程程的施工工分包合合同签订订情况有向分包施施工单位位提供安安全作业业环境及及安全施施工措施施所需费费用情况况详见合同同向分包施施工单位位进行了了安全生生产交底底的情况况文件资料料及内容容（按规规定内容容）接受单位位（1）施施工升降降机基础础施工方方案（2）施施工升降降机砼试试块强度度报告（3）（4）向分包单单位进行行安全生生产交底底的情况况已进行安安全生产产交底对分包施施工单位位的安全全生产监监控和管管理措施施的制定定和落实实情况制度已制制定并落落实分 包 施工单单位分包专项项工程安安全生产产专项资资金使用用计划、安安全生产产投入及及制定保保证的情情
4、况制度已制制定并落落实分包专项项工程安安全生产产教育培培训计划划的制定定及按计计划执行行情况制度已制制定并落落实分包专项项工程安安全防护护用具、用用品配置置计划的的制定及及执行情情况制度已制制定并落落实分包专项项工程施施工方案案的编审审情况已编审注：表一一至表二二如填写写不下，可可列续表表或别附附件说明明。危险性较较大专项项工程（分分布分项项工程）开开工安全全生产条条件审查查送审表表（总包施施工单位位自行分分包）分包施工单位分包专项项工程安安全生产产保证措措施的编编审情况况已编审分包专项项工程施施工现场场临时用用电方案案的编审审情况现场临时时用电方方案已由由建筑公公司编审审分包专项项工程施施工
5、安全全防护用用具、用用品，机机械设备备、施工工机具及及配件的的检查、维维修和保保养以及及相应资资料归档档的制度度建立和和按施工工进度落落实情况况；取得得的生产产、检验验（测）等等相关证证书施工安全全防护用用具、用用品；机机械设备备、施工工机具及及配件的的检查、维维修和保保养以及及相应资资料归档档的制度度已建立立，并按按施工进进度落实实，已取取得生产产、检验验（测）的的相应证证书分包专项项工程施施工安全全生产责责任制度度和安全全生产保保证体系系的建立立情况工程安全全生产责责任制度度和安全全生产保保证体系系已建立立分包专项项工程施施工消防防措施制制定及落落实情况况工程消防防措施已已制定并并落实分包
6、专项项工程施施工现场场重大危危险源的的辨识和和标示情情况施工现场场重大危危险源识识别和标标示已做做好分包专项项工程安安全生产产事故应应急救援援预案的的编审和和落实情情况已编审并并落实组织专家家对专项项施工方方案进行行审查的的情况已进行审审查分包专项项工程施施工可能能造成损损害的毗毗邻建筑筑物、构构成物和和地下管管线等的的专项防防护措施施编审已编审 监理单位分包专项项工程旁旁站建立立方案编编审和实实施情况况已编审并并落实对专项工工程施工工方案中中的安全全技术措措施的审审查情况况已审查分包施工工单位自自评意见见分包施工工单位技技术负责责人： 签章章： 年年 月 日日总包施工工单位自自评意见见总包施
7、工工单位技技术负责责人： 签章章： 年年 月 日日监理单位位评价意意见 签章章： 年年 月 日日 表一续续危险性较较大专项项工程（分分部分项项工程）开开工安全全生产条条件审查查评审表表 （总总包单位位自行分分包）工程项目目： 分包专专项工程程：施工工升降机机安装 （表表二） 被审查单单位审查事项项审查结论论 总包施施工单位是否按规规定向分分包施工工单位提提供有关关资料是否按规规定向分分包单位位提供安安全作业业环境及及安全施施工措施施所需费费用施工分包包合同是是否按规规定明确确安全生生产条款款是否对分分包施工工单位进进行安全全生产交交底是否制定定对分包包施工单单位的安安全生产产监控和和管理措措施
8、监理单位位是否按规规定编审审实施旁旁站监理理的方案案，编审审人员资资格条件件是否符符合要求求是否对专专项工程程施工方方案中的的安全技技术措施施提出审审查意见见，审查查人员资资格条件件是否符符合要求求分包 施施工单 位位企业级相相关人员员的资格格条件是是否符合合要求符合要求求是否建立立了分包包专项工工程的安安全责任任制度和和安全生生产保证证体系，能能否满足足要求已建立，能能满足要要求是否制定定了分包包专项工工程安全全教育培培训计划划，落实实情况如如何，能能否满足足要求 以落实，能能满足要要求分包专项项工程施施工安全全防护用用具、用用品配置置是否符符合要求求符合要求求分包专项项工程施施工方案案是否
9、按按规定编编审，变变身人员员资格条条件是否否符合要要求；方方案能否否达到要要求能分包专项项工程安安全生产产专项资资金使用用计划、安安全生产产投入及及相关保保证措施施是否到到位到位分包专项项工程安安全生产产保证措措施是否否按规定定编审，编编审人员员资格条条件是否否都符合合要求，落落实情况况如何符合要求求，已实实落实是否按规规定编审审分包专专项工程程安全生生产事故故应急救救援预案案，落实实情况如如何已编审，落落实到位位分包专项项工程施施工现场场临时用用电方案案是否按按规定编编审，编编审人员员资格条条件是否否符合要要求已编审合合格分包专项项工程施施工现场场重大危危险源是是否得到到辨识和和标示已有标示示分包专项项工程施施工安全全防护用用具、用用品，机机械设备备、施工工机具及及配件的的检查、维维修和保保养以及及相应资资料归档档的制度度建立和和落实情情况；取取得的生生产、检检验（测测）等相相应证书书情况合格是否按规规定组织织专家对对专项工工程施工工方案进进行审查查已审查分包专项项工程施施工可能能造成损损害毗邻邻建筑物物、构筑筑物和地地下管线线等的专专项防护护措施是是否按规规定编审审和落实实，编审审人员资资格条件件是否符符合要求求合格相应建设设行政主主管部门门或工程程安全监监督机构构的审查查意见审查人 签章章 年年 月 日