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1、社区卫生生服务机机构校验验申请书书机构名称称 （章章） 法 定 代代 表 人 （章章）（主要负负责人）登 记 号 (医疗机机构代码码)申请日期期 年年 月 日柳州市卫卫生局制制机 构简简 况机构名称称开业日期期 年 月月登记号(医疗机机构代码码) 所有制形形式 全民 集体 私人 中外合合资 其它 （ ）隶属关系系： 省属 市属 区属 其他 （ ）主管单位位名称服务对象象 社会内部境外人人员社会 + 境境外人员员 （ ）医疗机构构地址电话传真邮政编码码法定代表表人姓名 性别别男女主要负责责人姓名 性别别男女出生年月月 专专业出生年月月 专业职务 职称称职务 职职称最高学历历最高学历历占地面积建筑
2、面积绿化率（%）建筑面积积中业务用房房面积资金总计计 万元元固定资金金 万元元流动资金金 万元元服务方式式 门诊 急诊 住院 家庭病病床 出诊 其他核定床位位数观察床位位数牙科诊椅椅数备注医疗机构构诊疗科科目申报报表请在在中划“”代码 诊诊疗科目目 床床位数 代代码 诊疗疗科目 床位数数01. 预防保保健科 05.03 计计划生育育专业05.04 优优生学专专业02. 全科医医疗科 05.05 生生殖健康康与不孕孕症专业业05.99 其其他03. 内科03.01 呼呼吸内科科专业 06. 妇女保保健科03.02 消消化内科科专业 06.01 青青春期保保健专业业03.03 神神经内科科专业 0
3、6.02 围围产期保保健专业业03.04 心心血管内内科专业业 06.03 更更年期保保健专业业03.05 血血液内科科专业 06.04 妇妇女心理理卫生专专业03.06 肾肾病学专专业 06.05 妇妇女营养养专业03.07 内内分泌专专业 06.99 其其他03.08免免疫学专专业 03.09 变变态反应应专业 07. 儿科03.10 老老年病专专业 07.01 新新生儿专专业03.99 其其他 07.02 小小儿传染染病专业业07.03 小小儿消化化专业04. 外科 07.04 小小儿呼吸吸专业04.01 普普通外科科专业 07.05 小小儿心脏脏病专业业04.02 神神经外科科专业 0
4、7.06 小小儿肾病病专业04.03 骨骨科专业业 07.07 小小儿血液液病专业业04.04 泌泌尿外科科专业 07.08 小小儿神经经病学专专业04.05 胸胸外科专专业 07.09 小小儿内分分泌专业业04.06 心心脏大血血管外科科专业 07.10 小小儿遗传传病专业业04.07 烧烧伤科专专业 07.11 小小儿免疫疫专业04.08 整整形外科科专业 07.99 其其他04.99 其其他08. 小儿外外科08.01 小小儿普通通外科专专业05. 妇产科科 08.02 小小儿骨科科专业05.01 妇妇科专业业 08.03 小小儿泌尿尿外科专专业05.02 产产科专业业 08.04 小小
5、儿胸心心外科专专业代码 诊诊疗科目目 床床位数 代代码 诊疗疗科目 床床位数08.05 小小儿神经经外科专专业 14. 医疗疗美容科科08.99 其其他15. 精神科科09. 儿童保保健科 15.01 精精神病专专业09.01 儿儿童生长长发育专专业 15.02 精精神卫生生专业09.02 儿儿童营养养专业 15.03 药药物依赖赖专业09.03 儿儿童心理理卫生专专业 15.04 精精神康复复专业09.04 儿儿童五官官保健专专业 15.05 社社区防治治专业09.05 儿儿童康复复专业 15.06 临临床心理理专业09.99 其其他 15.07 司司法精神神专业15.99 其其他10. 眼
6、科16. 传染科科11. 耳鼻咽咽喉科 16.01 肠肠道传染染病专业业11.01 耳耳科专业业 16.02 呼呼吸道传传染病专专业11.02 鼻鼻科专业业 16.03 肝肝炎专业业11.03 咽咽喉科专专业 16.04 虫虫媒传染染病专业业11.99 其其他 16.05 动动物源性性传染病病专业16.06 蠕蠕虫病专专业12. 口腔科科 16.99 其其他12.01 口口腔内科科专业12.02 口口腔颌面面外科专专业 17. 结核病病科12.03 正正畸专业业 12.04 口口腔修复复专业 18. 地方病病科12.05 口口腔预防防保健专专业12.99 其其他 19. 肿瘤科科13. 皮肤科
7、科 20. 急诊医医学科13.01 皮皮肤病专专业13.02 性性传播疾疾病专业业 21. 康复医医学科13.99 其其他 22. 运动医医学科代码 诊诊疗科目目 床床位数 代代码 诊疗疗科目 床床位数23. 职业病病科 32.09 介入入放射学学专业23.01 职职业中毒毒专业 32.10 放射射治疗专专业23.02 尘尘肺专业业 32.99 其他他23.03 放放射病专专业 23.04 物物理因素素损伤专专业 50. 中中医科23.05 职职业健康康监护专专业 50.01 内科科专业23.99 其其他 50.02 外科科专业50.03 妇产产科专业业24. 临终关关怀科 50.04 儿科科
8、专业50.05 皮肤肤科专业业25. 特种种医学与与军事医医学科 50.06 眼科科专业50.07 耳鼻鼻咽喉科科专业26. 麻醉科科 50.08 口腔腔科专业业50.09 肿瘤瘤科专业业30. 医学检检验科 50.10 骨伤伤科专业业30.01 临临床体液液，血液液专业 50.11 肛肠肠科专业业30.02 临临床微生生物学专专业 50.12 老年年病科专专业30.03 临临床生化化检验专专业 50.13 针灸灸科专业业30.04 临临床免疫疫、血清清学专业业 50.14 推拿拿科专业业30.99 其其他 50.15 康复复医学专专业50.16 急诊诊科专业业31. 病理科科 50.17 预
9、防防保健科科专业50.99 其他他32. 医学影影像科 32.01 XX线诊断断科专业业 51. 民族医医学科32.02 CCT诊断断专业 51.01 维维吾尔医医学32.03 磁磁共振成成像诊断断专业 51.02 藏藏医学32.04 核核医学专专业 51.03 蒙蒙医学32.05 超超声诊断断专业 51.04 彝彝医学32.06 心心电诊断断专业 51.05 傣傣医学32.07 脑脑电及脑脑血流图图诊断专专业 51.99 其其他32.08 神神经肌肉肉电图专专业 52. 中西医医结合科科61. 重症监监护室（综综合） 99. 管理科科室99. 011 感染染管理科科新增诊疗疗科目（无无编码已
10、已核定）：社区卫生生服务机机构人员员情况姓名出生年月职 称称执业范围围执业证编编号职称证编编号培训情况况档案存放放地点可另附人 员员 情情 况况职工总数数其中卫生生技术人人员数行政后勤勤人员数数医生主任医师师副主任医医师主治医师师住院医师师医士药剂人员员主任药剂剂师副主任药药剂师主管药剂剂师药剂师药剂士检验人员员主任检验验师副主任检检验师主管检验验师检验师检验士护理人员员主任护师师副主任护护师主管护师师护 师师护 士士护理员放射技术术人员主任技师师副主任技技师主管技师师技 师师技 士士工程技术术人员高级工程程师工程师助理工程程师技术员研究人员员研究员副研究员员助理研究究员实习研究究员其他技术术
11、人员高 级级副高级中 级级初 级级财会人员员高级会计计师会计师助理会计计师会计员管理人员员工人营养师营养士康复治疗疗人员助产士乡村医生生村卫生员员其他人员员技术学历历结构：技术学历历博 士士硕 士士本 科科大 专专中 专专无技术学学历医 生生护理人员员药剂人员员检验人员员放射技术术 人 员财会人员员行政管理理 人人 员其他人员员年龄结构构：年 龄20岁以以下20-229岁30-339岁40-449岁50-559岁60岁以以上医 生生护理人员员药剂人员员检验人员员放射技术术 人 员财会人员员行政管理理 人人 员其他人员员仪器设备备情况名 称称数 量名 称称数量*大型仪仪器设备备1、-刀13、彩彩
12、色多普普勒成像像仪2、核磁磁共振成成像仪14、自自动生化化分析仪仪（100万元以以上）3、全身身CT15、血血液透析析机4、头部部CT16、电电子束扫扫描诊断断仪（OOFCTT或EBBIS）5、钴-60治治疗仪17、核核素计算算机断层层显像仪仪（SPPECTT.PEET）6、加速速器18、XX-刀7、8000 mmA XX光机19、后后装治疗疗仪8、10000 mA 以上XX光机20、深深部X光光治疗机机9、 - 照照相机21、数数字成像像血管造造影机（心心、脑、脊脊髓）10、体体外循环环机22、激激光治疗疗仪（1100万万元以上上）11、腹腹腔镜（手手术用）23、中中央监护护（套数数、床数数
13、）12、碎碎石机 *普通通设备注：普通通设备栏栏如不够够，可自自行另附附页上一年度度业务工工作概况况服务量门诊治疗疗人次家庭健康康档案数数量新建健康康档案数数量老年档案案数量慢病档案案数量健康宣传栏数量量健康教育育讲座次数数计免人次次：出诊人次次：转出数： 转入入数：收入来源（万元）国家拨款款业务收入入业务补助助公共卫生生补助办事处情情况居民户数数：常住居民民数：经常性拨款建设专款服务人口口数：辖区服务务站数量量：门诊收入分类类（万元元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费为患者减减免费用用数量支出人员开支支药品购置置设备购置置消耗品购购置维修大型仪器器折旧其他基本工资资资金补贴贴离退休人人员经费费
14、（万元）平均每一一门诊诊诊疗人次次医疗费费（元）是否加入入医保： 医保种种类：计算机应用门诊管管理 健康档档案管理理 慢病管理理 医疗统统计老年人人档案管管理药品管管理 营养膳膳食管理理科研项项目管理理后勤管管理 财务管管理 人事管管理其他提交文件件、证件件及上级级主管部部门意见见、检验验人员意意见申请校验验登记提交文件件、证件件1、社社区卫生生服务机机构校验验申请书书 （ ）2、医医疗机构构执业许许可证副副本 （ ）3、医疗疗机构评评审合格格证明 （ ）4、财务务审计报报告（验验证证明明） （ ）医疗机构构申请校验意意见法定代表表人 年 月月 日日上级主管管部门签署意意见年 月月 日日设置地
15、的的县（市市、区）卫卫生局意意见年 月月 日日审查（调调查核实实）人员员意见签字： 年年 月 日校验结论论登记事事项- 年度校校验校验日期期： 年 月 日日校验结果果（划）： 合合格（ ） 暂缓缓（ ） 暂暂缓至 年 月月 日日暂缓原因因：1、 不符合医医疗机构构基本标标准2、 评审不合合格3、 未参加评评审4、 为内部职职工服务务的医疗疗机构未未经批准准擅自对对社会开开放5、 发布非法法医疗广广告6、 使用未经经核准的的名称7、 限期改正正期间8、 违反条条例、细细则和和卫生生部实施施医疗疗机构管管理条例例办法法其他条款款：校验机关关 （章章）经办人 （签名名）校验处室室意 见：签字： 年 月月 日日主管领导导意 见见：签字： 年 月 日日备注：核准校验验事项执业许可可证登记记号（医医疗机构构代码）：医疗机构构类别：名称：地址： 邮编编：法定代理理人（主主要负责责人）：所有制形形式：注册资金金（资本本）：职工人数数：服务对象象：服务方式式：占地面积积： 平方米米建筑面积积： 平平方米诊疗科目目：床位数： 牙椅数：其它项目目：核准药品品种类：机构校验验归档、公公告情况况校验文号号校验日期期办理人签签字： 日日期：受理人签签字 ： 日日期：登记文件件证件、资资料归档情况况档案管理理人员签签字： 年 月 日医疗机构构校验公告告刊登情况况记 录录记录人签签字： 年年 月月 日备注