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1、药 品品 经 营 许许 可 证（ 零 售 药药 店 ）申 请 表申请企业业（或自自然人）名名称： 地 址： 邮政编码码： 联 系 人：电 话：填表日期期： 年年 月 日广东省食食品药品品监督管管理局制制企 业 基 本本 情 况表一 企业名称称经营地址址邮政编码码经济性质质经营方式式电 话话隶属单位位法人代表表或企业负责责人职 称学 历质量负责责人职 称学 历经营范围围营业场所所面积（mm）仓 库库面积（mm）从业人员总 数其中：药学技术人员姓 名名职 称称学 历历备 注注设施设备备续表一 质量管理制度目录提交的资料目录现 场 检 查查 验 收表二 现场检查验收意见检查人员员所在单单位姓名（签签
2、字）组长签名名： 年 月月 日 县 级 药品 监 督管 理 部门 审 核意 见（盖章） 年 月 日 审 批批 意意 见见表三 核准的内容事项企业名称称详细地址址企业法定定代表人人或企业业负责人人经营方式式经济性质质隶属单位位经营范围围许可证编编号许 可 证 有有 效 期自 年年 月 日至 年 月 日日主 办部 门意 见（签名） 年年 月月 日 局 领导 审批 意见（签名） 年年 月月 日 编号：零 售 药 店店 筹 建申 请 表 申 请 人人： 拟定定地址： 联系系电话： 填表表日期：广东省汕汕头市食食品药品品监督管管理局制制申请人姓 名法律、法法规培训训情况身份证复复印件（粘贴处处）药学人员
3、姓 名名职 称称能否在职职在岗拟定质量负责人姓 名名职 称称学 历历身份证复复印件（粘贴处处）场地情况拟定营业业地址拟定仓库库地址总面积（MM2）营业面积积（M22）仓库面积积（M22）药店拟定布局平面图 （注明明比例）提交材料 1、书书面申请请 2、药药学人员员身份证证、职称称证书原原件 3、营营业场所所、仓库库使用证证明材料料原件药学人员员职称证书书、身份份证复印印件粘贴处场地证明明复印件件粘贴处填表声明申请人有有无违法法违规情情况说明明：_本人所申申报的内内容及所所提供的的证明文文件资料料均为真真实，如有虚假假，愿负负法律责责任，承承担一切切后果。并并接受相相应的处处罚。 申请请人签名名
4、： 时时 间间：备注1、 书面申请请内容为为陈述申申办理由由、拟开开办地点点、药学学人员情情况及场场所条件件等。2、 以上的证证明文件件提交原原件，查查验后退退回；复复印件须须持证人人签名。3、 所有申报报资料必必须使用用A4纸纸打印。 *申申办零售售药店须须申请人人本人前前来办理理手续，否否则不予予受理。法定代表表人（负负责人）履履历表姓 名性 别民 族曾用名出生年月月籍 贯学 历职 称从业年限限健康状况何时参加加工作身份证号号码学习简历历起止年月院校及系系、专业业毕（结、肆肆）业证明人工作简历历药 品 从 业业 人 员 名名 册单位名称称：（盖盖章） 年 月 日 姓名性别年龄从事药品品经营工工作年限限文化程度度技术职称称及证号号营业员上上岗证证证号备注