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1、立项代码码： 科技型中中小企业业技术创创新基金金项 目 验 收 申申 请 表 项目目名称： 企业业名称（公公章）： 企业业法人代代码： 支持持方式： 支支持金额额： 万万元 项目目执行期期：自 年年 月月 日 至 年 月月 日 企业业法定代代表人： 电 话： 通讯讯地址： 邮政政编码： 传 真： 填表表日期： 年 月 日科技部科科技型中中小企业业技术创创新基金金管理中中心二OO六六年三月月表一 基金项项目总体体、技术术指标完完成情况况基金项目目合同约约定的总总体目标标企业资产产规模 万元达到的生生产阶段段企业就业业人数 人其中因项项目实施施新增就就业人数数 人人项目完成成时实现现的总体体目标企
2、业资产产规模 万元达到的生生产阶段段企业就业业人数 人其中因项项目实施施新增就就业人数数 人人项目执行行过程中中采用的关关键技术术项目完成成时达到到的主要要技术性性能指标标表二 基金项项目经济济、质量量指标完成成情况基金项目目申请时时企业的的基本情情况 企业年收收入万元申报项目目（产品品）的累累计销售售收入 万元元基金项目目（产品品）合同同约定实现现的累计计经济指指标销售收入入 A00 万元缴税总额额 A1 万元净 利 润 AA2 万元创 汇 AA3 万美元元项目（产产品）验验收时达达到的年年度经济济指标企业年总总收入A4 万元元销售收入入 A55 万万元净利润 A66 万元缴税总额额 AA7
3、 万万元创汇 万美美元 项目（产产品）验验收时达达到的累累计经济济指标销售收入入 A8 万元元缴税总额额 A9 万元元净利润 A110 万元元创汇万美元 基金项目目合同计划划实现的的的质量标标准1.企业业通过的的质量认认证体系系证书2.项目目通过的的国家相相关行业业许可3.项目目获得技技术、产品鉴定定证书4. 项项目获得得的专利利项目完成成时达到的质量标准准1企业业通过的的质量认认证体系系2项目目通过的的国家相相关行业业许可3 项项目获得得技术、产品鉴定定证书4项目目获得的的专利以下填入入发明专专利号或或者实用用新型专专利号A0=A1+A2 A44=AA5 A5=A66+A77 AA8=A9+
4、A100表三 基金项项目资金金使用情情况项目合同同约定的的总投资资额项目合同同计划投投资额 万元其中新增增投资 万元项目实际际完成的的投资额额合 计计 BB0 万万元其中项目目新增投投资额 B1 万万元项 目新 增 投 资来 源企业自筹筹 B2 万元元银行贷款款 B3 万元元 财政拨款款 BB4 万元其中国家家创新基基金支持持 BB5 万元其中地方方支持 B6 万万元其 他他B7 万元元其他的资资金来源源说明项目新增增投资支支出情况况 合 计B8 万元 项目产产品开发发及试制制 B9 万元元 其中中：购买买仪器、设设备B10 万万元 购置生生产设备备B11 万万元 贷款贴贴息B12 万万元 流动资资金B13 万万元 销售费费用B14 万万元 基 建B15 万万元 其 他 B16 万万元B1=BB2+BB3+BB4+BB7, B7=B5+B6, B88=B99+B111+BB12+BB16, B99=BB10, B00=B88表四 基基金项目目执行期期内取得得的成果果 成果名名称 完成时时间 成果简简述： 成果名名称 完成时时间 成果果简述： 表五五 基基金项目目执行情情况总结结 基金金项目 实施施情况 及合合同各 项指指标完 成情情况 创新基基金 的支持持对 项目的的实 施和企企业 的发展展带 来的影影响 企业业负责人人（公章章）：8