《受种人员登记表(知情告知书).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《受种人员登记表(知情告知书).docx（7页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、新型冠状病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传 播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新型冠状 病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好， 少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症 休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重 威胁。【疫苗】（产品相关信息和接种程序参照具体疫苗产品及说明 书确定）本次使用的疫苗为in期临床试验疫苗，接种后可刺激机体产生 抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行 性疾病。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，提 示该疫苗可能具有潜在的临
2、床应用价值，但因目前尚未完成针对新 冠肺炎保护效力的研究，接种本疫苗尚不能确定针对新冠肺炎具有 保护效果。接种对象及剂次：18-59岁易感人群。共接种2剂，两剂间隔14-28 天。接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5血。【不良反应】疫苗临床试验数据显示，接种疫苗后028天内发生率最高的不 良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率为19. 35%；其次为乏力， 发生率为5.91%；其余发生率的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉 痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等。未出现严重不良反应。此外，既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验研究中发现，接种 疫苗后再次感染病毒时，病毒所致疾病出现加重现象。本疫
3、苗已完 成的大动物实验及/ITI期人体临床试验中尚未观察到以上现象，是 否也存在上述安全性问题尚不能确定。禁忌下葬辑况严禁使用本疫苗：（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用 的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者；（2）严重慢性病、过敏体质者。【注意事项】（1）属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏 反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗；（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；(3)新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者；严重慢性 病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、 癞痫和进行性
4、神经系统疾病史者；患有血小板减少症者或者出血性 疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均 不适合接种本疫苗；(4)注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗， 以免影响免疫效果；(5)接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟；(6)由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心 慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生， 并到医院就诊。以下人群接种本疫苗尚无临床试验数据。请明确是否存在以下 情况：L 18岁以下。是否2. 60岁以上。是否3.妊娠期或在哺乳期或在接种后3个月内有生育 计划。是否4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应(如急性过 敏反应、尊
5、麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神 经性水肿或腹痛)。是否5.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。是否6.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压(收 缩压三140mniHg,舒张压三90 mmHg)、糖尿病并 发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性 发作期。是否7.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV 感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。是否8.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、 严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。是否请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！受种者签字：接种医生签字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日新型冠状病毒疫苗紧急接种受种者个
6、案信息登记卡 一、个人基本信息（一设种者个案编码：（与信息系统一致）（二身份证件号：（三姓名：（四胜别:（五日生日期：年 月日年龄：6耳机号码：（七）工作单位：QV职业：（尢人群分类：（单选）.医疗卫生人员1 .卫生系统内工作的其他人员.新冠病毒和疫苗相关科研机构人员2 .新型冠状病毒疫苗生产单位人员.因公出国人员3 .对外劳务派遣人员.留学生4 .因私出国人员.国际交通机组、司乘等人员5 .海关、边检人员.疫情地区除卫生人员外的其他防控人员6 .进口冷冻食品加工、运输及销售工作人员.公安系统、消防人员7 .党政机关、事业单位人员8 .交通运输、仓储和邮政、快递业人员9 .基本社会运行保障人员
7、 氏电气热油翻盔虫信息、环卫和公 共设施管理等人员）.福利机构和养老院人员10 .羁押场所人员及工作人员.社区工作者11 .教育工作者.服务业从业人员（住区餐次 煤 批发零像 行建商务服务业）12 .劳动密集型行业从业人员（制造业、建筑业、采矿业等）.高等教育院校学生13 .小学和中学学生.托幼机构儿童14 .农 牧潮业AM.家务及待业人员15 .散居儿童.其他人员二、接种信息-4 -内容第1剂第2剂疫苗名称生产企业生产批号接种日期紧急使用指 定接种医疗 机构接种医生附件4新型冠状病毒疫苗紧急接种登记表序号姓名性别出生日期年龄身份证号工作单位人群分类联系电话接种剂次（填1或2）接种医生受种者或 监护人签名1234567891011121314151617181920紧急使用指定接种医疗机构名称：疫苗生产企业：批号：接种日期：注:1.不同批号疫苗须单独填写表格；2 “人群分类”同登记卡。