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1、腰椎间盘突出的再手术原因分析及预防|如何预防腰椎间盘突出 资料与方法 一般资料：经治腰椎间盘突出患者再手术18例。男11例，女7例，年龄2565岁，平均44岁，首次手术7例为全椎切除椎间盘摘除术，6例为半椎切除椎间盘摘除术，5例开窗椎间盘摘除术。再次手术间隔时间最长8年，最短3周。 临床检查：本组患者再手术前4例采纳椎管造影拍片(同时摄过伸过屈位片)，8例CT扫描，6例采纳磁共振检查，均示不同程度的硬膜囊受压和椎管狭窄。 手术方法：再次手术硬膜外麻醉12例，全麻6例，大部分采纳全椎板切除，少数行半椎板切除。先从病灶对侧或病灶上下健康组织细心暴露，防止损伤硬膜和神经根。依据术前定位分别探查椎间盘
2、和神经根，并留意侧隐窝或中心椎管的减压。依据首次手术状况和再次手术时的发觉，再手术的缘由如下。 结 果 同一椎间隙再突出者5例(其中合并椎间失稳1例，再手术时赐予椎弓根螺钉固定术加侧后方植骨术)，另一椎间隙椎间盘突出4例，伴腰椎管狭窄或神经根管狭窄8例，硬脊膜损伤1例，16例均有不同程度的硬膜外和四周组织粘连和大块瘢痕。本组病例均获随访，随访时间12年，依据术后复原状况分:优、良、可、差四级，优:术后难受消逝，存稍微主观麻木，双下肢运动感觉反射正常或近于正常。良:腰部有稍微酸痛，无下肢放射痛，有主观麻木，双下肢运动感觉反射近于正常。可:腰痛，无下肢放射痛，运动感觉反射无明显变更。差:腰痛及下肢
3、放射痛存在，运动感觉反射无改进，鞍区麻木，大小便障碍未解除。本组再次手术病例效果优者8例(44%)，良者7例(39%)，可者2例(11%)，差1例(6%)，优良率81.1%。 讨 论 腰椎管狭窄：本组9例因腰椎管狭窄再手术，所占比例最大，为50%，其中侧隐窝狭窄7例，中心椎管狭窄2例。近年来，人们渐渐相识到，腰椎管狭窄是腰椎间盘突出症产生症状的因素之一，也相识到小的椎间盘突出与腰椎管狭窄互为因果、互为主次。单纯腰椎间盘摘除手术往往不能获得满足的治疗效果，这点已被越来越多的学者所证明1。 复发性腰椎间盘突出：腰椎间盘术后复发可以是原椎间盘内残留间盘组织再突出，或其他间隙的椎间盘突出。本组同一椎间
4、隙再突出者5例，另一椎间隙间盘突出4例，缘由可能是腰椎间盘切除后椎板切除过多甚或切除过多的小关节突致使腰椎应力分布发生紊乱，腰椎失去正常的稳定性，促使椎间盘再突出。髓核切除和椎板切除可造成腰椎节段的压缩、剪切和扭转刚度及强度明显降低。为了消退这种可能，可以采纳以下措施:在初次手术前应细致读片，尤其是老年患者，应常规拍腰椎过伸过屈位片，了解腰椎的稳定性，对于这类病人，我们在切除椎间盘的同时，采纳椎弓根螺钉系统固定加椎间植骨融合。手术切除范围不宜过大，不能过分强调减压和神经根管扩大，防止损伤关节突。手术后主动腰背肌熬炼可增加脊柱稳定性。初次手术应尽可能彻底将该间隙退变的髓核及破裂松散组织取净，以防
5、复发。腰椎间盘探查手术找不到病变及不能结束手术，应结合术前临床表现和有关影像学资料，充分暴露，以免病变遗漏。 神经根四周瘢痕粘连:在半椎板切除术，尤其是全椎板切除术后神经根粘连由于髓核摘除后局部出血或神经根充血、水肿、炎症渗出等，造成神经根纤维瘢痕形成，因此几乎全部的腰椎间盘术后硬膜囊及神经根均有不同程度瘢痕增生及粘连, 但因广泛粘连而引起症状者只占6%8%，引起大量致密瘢痕组织增生的主要缘由，可能是由于手术损伤大, 操作粗暴，术中出血或渗出多, 而又未能充分引流的结果。因此在进行腰椎间盘摘除术时应操作温柔，忌粗暴, 尽量避开椎管内静脉丛损伤, 如有损伤应严格止血, 必要时用双极电凝止血, 术
6、后常规负压引流, 以免形成血肿及血肿机化、瘢痕化而压迫神经根及硬膜，导致医源性腰椎管狭窄。预防的方法是:术中操作细致，对渗血较多者手术结束时应放置引流。对全椎板切除手术结束时，可用皮下脂肪片或明胶海绵覆盖暴露的硬脊膜。防止术后硬脊膜、神经根与四周组织粘连。 手术处理不当:在腰椎间盘探查中一是因为初次手术时对椎间隙内游离、变性的髓核组织切除不够, 残留的髓核组织因为术后脊柱生物力学的变更, 加重退行性变而使间隙再突出成为可能。所以手术时应尽量摘除退变髓核组织和破裂的松散组织包括纤维环, 以防复发。二是首次椎间盘摘除术后, 由于脊柱活动的生物力学发生变更, 导致手术上或下一间隙的椎间盘发生退变而突
7、出。还有，初次手术定位错误, 误将正常的椎间盘摘除, 草率结束手术,或者是初次手术时即有2个间隙间盘突出,而手术时仅摘除一个间隙髓核, 导致术后症状无改善。 因此术前应具体询问病史及体格检查, 细致读片, 当术中发觉病变不能说明临床症状、 或找不到病变时绝不能草率结束手术, 在术中可用C臂定位，向上、向下或向外适当扩大开窗，一般都能找到突出的椎间盘。因此，术中应依据术前体征、CT检查结果、骨性标记等精确定位，以避开出现错误2 遵循“不见病变不终止手术”这一原则 。由于术者对解剖关系不熟识，阅历不足，手术操作粗暴或由于体位不当，引起静脉受压，引流障碍，椎管内静脉怒张，手术操作困难，导致硬膜囊撕裂
8、，引起神经根损伤和蛛网膜下腔粘连。 术后护理不当：腰椎间盘术后，大部分患者症状基本能够得到缓解，自我感觉不错，体征也逐步减轻。假如患者术后未能按出院时交待进行腰背肌功能熬炼或过早参与劳动、及早下地，致使腰部活动范围扩大，造成腰椎不稳、间盘再次突出。因此，术后指导患者进行腰背肌功能熬炼及抬腿熬炼特别重要。这对加强脊柱稳定、防止神经根粘连及间盘再突出能起到肯定的作用。 另外，再手术时机还应选择得当：第1次术后硬膜外及神经根四周均被大量的瘢痕组织所包绕，显露困难，术中易造成副损伤，因此确定二次手术应慎重。 参考文献 1 王浩然.腰椎间盘脱出症再次手术缘由探讨.中华外科杂志，1961，12(2):174 2 孟壮志,朱青安,范真，等. 腰骶部椎间盘髓核摘除对脊柱稳定性影响的生物力学探讨. 中国临床解剖学杂志， 1999， 17(1): 7576