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1、天津市“一带一路”联合实验室（研究中心）认定申请书 2020年天津市“一带一路” 联合试验室（探讨中心） 认 定 申 请 书 认 定 名 称 负 责 人 日 期 天津市科学技术局 二零二零年九月 基 本 信 息 表 联合试验室（探讨中心）（以下简称“平台”）名称 建议命名格式：申报单位简称+技术领域+中外联合探讨中心；申报单位简称+合作国别+技术领域+研发或推广中心 依托单位名称 专业领域 项目联系人姓名 联系电话 申报类型 中外联合探讨中心 海外研发推广中心 平台负责人信息 负责人姓名 性别 年龄 职务 联系电话 学历 学位 证件号 通讯地址 平台依托单位状况 单位全称 统一社会信用代码 单
2、位性质 企业 科研院所 高等学校 其他 注册地址 坐落地址 局级主管部门 是否我市创新型企业（可多选） 国家高新技术企业 天津市科技领军企业 天津市科技领军培育企业 天津市技术领先型企业 天津市雏鹰企业 天津市瞪铃企业 无 其他依托单位信息 位次 单位全称 统一社会信用代码 单位性质（企业、科研院所、高等学校） 1 2 平 台 建 设 基 本 情 况 合作方式 独资新建 兼并收购 合资合作 （中方股权比例 ） 合作外方 国别及所在城市 外方机构名称 中文 英文 外方负责人 姓名 E-mail 职务 电话 其他合作外方（机构名称及所属国别） 平台 基本状况 注册号(或税证号)、注册时间及注册地（
3、选填） 合作协议名称 签署日期 有效期 已投入经费支出(万元) 上年度收入(万元) 固定资产价值（万元） 专职研发和管理人员总数 外籍研发和管理人员数 机构性质 独立法人 非独立法人（企业、科研院所、高等院校内设的独立研发部门或试验室） 预料运用外方资源状况 吸引外方投资（万元） 利用外方关键技术 技术名称： 该技术的费用估值(万元)： 利用外方关键设备 设备名称： 该设备的费用估值(万元)： 吸引海外人才状况 合作、引进成果学问产权归属 形成自主学问产权 共享学问产权，其中，中方 %，外方 %（合计应为100%） 获得在华许可 其他（请注明） 合作项目内容是否涉及以下问题（必填） 是否符合国
4、际法规、惯例 是 否 是否符合合作方国家法规、伦理 是 否 是否涉及保密问题 是 否 （如填“是”请附页具体说明） 是否涉及受管制的科研资源的出入境问题 是 否 （如填“是”请附页具体说明） 平 台 介 绍 平台简要介绍 （不超过200字） 平台建设的意义和必要性 该平台建设在推动我市科技企业与合作国家在技术、产业等领域合作的重要意义，特殊是优势技术和产品“走出去”、先进技术和高端人才“引进来”等方面的作用和贡献等。 平台建设前期基础 相关单位的基本条件及合作基础，包括中外双方单位的概况、合作基础和成效、签订的合作协议等。平台建设的现状，支撑科研工作的相关软硬件建设当前状况。相关保障条件，平台
5、负责人及团队概况、建设平台开展服务管理实力、资金配套及投融资支持。 平台建设内容 合作方案与合作机制，研发的主要方向、内容、详细项目及其创新点。 平台建设预期成果 可取得的成果和能形成的实力状况。包括独创专利取得、技术和产品等在海外应用及产业化、海外先进技术、人才等创新资源引进等预期的经济、社会效益分析 申 请 单 位 意 见 申请单位看法： 单位公章： 负责人（签章）： 年 月 日 注：以上材料可另附页 认定申请书附件清单 1.中外合作协议及注册证明（必要材料）。合作方式为兼并收购、合资合作的请供应申报单位与外方合作单位间签订的有关项目的合作协议，如有注册证明请一并供应；合作方式为独资新建的请供应注册证明等。 2.已具备的科技创新合作条件，包括人员、设备、资金、场地；已获得的科技成果及相关经济、社会效益等相关佐证材料。注：以上材料原件如为外文，请附中文译件。全部供应材料请加盖公章。