《医疗机构临床实验室管理办法配套文件.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗机构临床实验室管理办法配套文件.docx（185页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、医院管理理评价指指南（220088年版）为加强医医院管理理，科学学、客观观、准确确地评价价医院管管理，指指导医院院强化内内涵建设设，坚持持“以病人人为中心心”，提高高管理水水平，持持续改进进医疗质质量，保保障医疗疗安全，改善医医疗服务务，控制制医疗费费用，为为人民群群众提供供安全、有效、方便、价廉的的医疗卫卫生服务务，根据据医疗卫卫生管理理法律、法规、规章，制定本本指南。一、医院院管理（一）依依法执业业。1 严格执行行医疗卫卫生管理理法律、法规、规章、诊疗护护理规范范。2 严格按照照卫生行行政部门门核定的的诊疗科科目执业业，医院院及科室室命名规规范。3 不使用非非卫生技技术人员员从事诊诊疗活动
2、动。4 专业技术术人员具具备相应应岗位的的任职资资格，不不超范围围执业。5 按照规定定申请医医疗机构构校验。6 按照规定定发布医医疗广告告。（二）组组织机构构和管理理。1 医院管理理组织机机构设置置合理，满足管管理工作作需要。2 有完整的的规章制制度和岗岗位职责责，并能能及时修修订完善善，职工工熟悉本本岗位职职责及相相关规章章制度。3 实行院长长负责制制，建立立科学决决策机制制，“三重一一大”事项经经集体讨讨论并按按规定程程序报批批。院级级领导把把主要精精力用于于医院管管理工作作，推进进医院管管理职业业化进程程。4 建立院、科两级级管理责责任制，院、科科级领导导了解和和掌握国国家有关关医疗卫卫
3、生管理理法律、法规、规章及及有关卫卫生政策策，至少少每两年年接受一一次专门门的管理理专业知知识培训训，不断断提高科科学管理理水平。5 制定年度度工作计计划和中中、长期期发展规规划，内内容包括括学科建建设和人人才梯队队建设，并组织织实施。（三）人人力资源源管理。1 有适宜的的人力资资源配置置方案，落实岗岗位职务务聘任制制，卫生生专业技技术人员员学历和和专业结结构合理理，满足足医院功功能任务务和管理理的需要要。2 建立卫生生专业技技术人员员准入、考核、评价体体系，落落实医师师考核办办法，建建立专业业技术档档案。3 建立卫生生专业技技术人员员岗前培培训、继继续教育育和梯队队建设制制度并组组织实施施。
4、4 加强重点点学科建建设和人人才培养养，建立立学科带带头人选选拔机制制。5 建立激励励和奖惩惩制度，完善医医院奖金金分配综综合目标标考核机机制，实实行按岗岗位、工工作量、服务质质量和工工作绩效效取酬的的分配机机制。（四）应应急管理理。1 有突发事事件（突突发公共共卫生事事件、灾灾害事故故等）应应急预案案并组织织演练。2 承担突发发事件紧紧急医疗疗救援任任务。3 及时、妥妥善处理理医院突突发事件件。（五）信信息系统统。1 医院信息息系统符符合医医院信息息系统基基本功能能规范，满足足医院管管理和临临床工作作需要。2 信息系统统运行稳稳定、安安全和高高效，可可连续、系统、准确收收集、整整理、分分析和
5、反反馈医院院管理和和医疗质质量控制制等所需需要的信信息，能能够与其其他医疗疗机构、卫生行行政部门门及相关关部门实实现信息息共享。3 严格执行行保密制制度，实实行信息息系统操操作权限限分级管管理，保保障网络络安全，保护患患者隐私私。（六）财财务与价价格管理理。1 贯彻落实实会计计法、预算算法、审计计法、医院院会计制制度和和医院院财务制制度等等相关规规定，只只设置一一个财务务管理部部门，集集中统一一规范财财务管理理，加强强预算管管理和内内部审计计，医院院、部门门、科室室无账外外账和“小金库库”。2 建立规范范的经济济活动决决策机制制和程序序，实行行重大经经济事项项领导负负责制和和责任追追究制。3
6、实行医院院成本核核算，降降低运行行成本。控制医医院资产产负债率率，保障障国有资资产安全全。4 无科室承承包，医医务人员员收入分分配不与与医疗服服务收入入直接挂挂钩。5 按照价价格法等有关关价格政政策，严严格执行行医疗服服务收费费和药品品价格。无国家家规定之之外收费费项目，无分解解项目、比照项项目收费费和重复复收费。6 执行国家家药品、高值耗耗材集中中招标采采购政策策和价格格政策规规定。7 实行医疗疗服务价价格公示示制度，向社会会公开收收费项目目和标准准，采取取价格查查询、费费用日清清等措施施，提高高收费透透明度。及时答答复患者者的费用用查询，处理价价格投诉诉。8 费用结算算方式便便捷。（七）后
7、后勤保障障管理。1 有适宜的的后勤保保障管理理组织、规章制制度与人人员岗位位职责。后勤保保障服务务能够坚坚持“以病人人为中心心”的服务务理念，满足医医疗服务务流程需需要。2 水、电、气、物物资供应应等后勤勤保障满满足医院院运行需需要。3 为员工提提供餐饮饮服务，为患者者提供营营养膳食食指导，提供营营养配餐餐和治疗疗饮食，满足患患者治疗疗需要，保障饮饮食卫生生安全。4 医疗废物物和污水水管理和和处置符符合规定定。5 安全保卫卫组织健健全，制制度完善善，人员员、设备备、设施施满足要要求。（八）医医疗仪器器设备管管理。1 有适宜的的医疗仪仪器设备备管理保保障组织织、规章章制度与与人员岗岗位职责责。2
8、 建立健全全设备、设施论论证、招招标、采采购、保保养、维维修、更更新和应应用分析析制度。3 按照大大型医用用设备配配置与使使用管理理办法的规定定，合理理配置使使用甲、乙类大大型医疗疗设备。4 有保障设设备处于于完好状状态的制制度与规规范，急急救生命命支持系系统仪器器设备保保持待用用状态，建立全全院应急急调配机机制。（九）院院务公开开管理。1 建立院务务公开的的领导体体制和工工作机制制，落实实院务公公开的领领导和组组织实施施工作。2 动员广大大职工充充分行使使民主权权力，积积极参与与院务公公开。3 院务公开开内容符符合规定定。4 院务公开开形式体体现便利利、快捷捷、有效效的原则则。二、医疗疗质量
9、管管理与持持续改进进（一）医医疗质量量管理组组织。1 建立院、科两级级医疗质质量管理理组织，院长为为医疗质质量管理理第一责责任人，定期专专题研究究医疗质质量和医医疗安全全工作，科主任任全面负负责科室室医疗质质量管理理工作。2 医疗质量量管理职职能部门门组织实实施全面面医疗质质量管理理，指导导、监督督、检查查、考核核和评价价医疗质质量管理理工作，严格监监管记录录，定期期分析，及时反反馈，落落实整改改。建立立多部门门医疗质质量管理理协调机机制。3 建立医疗疗质量管管理组织织，包括括医疗质质量管理理委员会会、伦理理委员会会、药事事管理委委员会、医院感感染管理理委员会会、病案案管理委委员会、输血管管理
10、委员员会和护护理质量量管理委委员会等等，定期期研究医医疗质量量管理等等相关问问题。（二）全全程医疗疗质量与与安全管管理和持持续改进进。1 制定医疗疗质量与与安全管管理和持持续改进进方案并并组织实实施。2 定期进行行全员医医疗质量量和安全全教育，牢固树树立医疗疗质量和和安全意意识，提提高全员员医疗质质量管理理与改进进的意识识和参与与能力。3 强化“基基础理论论、基本本知识、基本技技能”培训，严格执执行诊疗疗技术操操作规范范，遵循循诊疗常常规。4 认真执行行医疗质质量和医医疗安全全的核心心制度，包括首首诊负责责制度、三级医医师查房房制度、疑难病病例讨论论制度、会诊制制度、危危重患者者抢救制制度、手
11、手术分级级制度、术前讨讨论制度度、死亡亡病例讨讨论制度度、分级级护理制制度、查查对制度度、病历历书写基基本规范范与管理理制度、交接班班制度、临床用用血审核核制度等等。实行行医疗质质量责任任追究制制。5 完善各类类会诊制制度，医医师外出出会诊严严格执行行医师师外出会会诊管理理暂行规规定。6 建立医疗疗风险防防范、控控制和追追溯机制制，按规规定报告告医疗不不良事件件，不隐隐瞒和漏漏报。（三）医医疗技术术管理。1 医疗技术术服务与与功能和和任务相相适应，符合诊诊疗科目目范围，符合医医学伦理理原则，技术应应用保障障安全、有效。2 医疗技术术管理符符合规定定，建立立健全医医疗技术术和人员员资质准准入、分
12、分级管理理、监督督评价和和档案管管理制度度。3 建立医疗疗技术风风险预警警机制，制定和和完善医医疗技术术损害处处置预案案，并组组织实施施。对新新开展医医疗技术术的安全全、质量量、疗效效、费用用等情况况进行全全程追踪踪管理和和评价，及时发发现医疗疗技术风风险，采采取相应应措施，降低风风险。4 科研项目目的医疗疗技术符符合法律律、法规规和医学学伦理原原则，按按规定审审批。在在科研过过程中，充分尊尊重患者者的知情情权和选选择权，签署知知情同意意书，保保护患者者安全。5 不应用未未经批准准或已经经废止和和淘汰的的技术。（四）主主要专业业部门医医疗质量量管理与与持续改改进。1 非手术科科室医疗疗质量管管
13、理与持持续改进进（1） 实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。（2） 加强运行行病历的的监控与与管理，落实核核心制度度和规范范要求，提高医医疗质量量，保障障治疗安安全、及及时、有有效、经经济。（3） 落实三级级医师负负责制，加强护护理管理理。（4） 规范治疗疗，合理理用药，严格执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及其他他药物治治疗指导导原则、指南。（5） 有危重病病人抢救救流程，规范三三级医师师报告和和职责，提高抢抢救成功功率；严严格并发发症和医医院感染染事件报报告制度度，不瞒瞒报和漏漏报。（6
14、） 按手术诊诊疗管理理有创诊诊疗操作作。（7） 开展重点点病种质质量监控控管理。2 手术科室室医疗质质量管理理与持续续改进（1） 实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。（2） 实行手术术资格准准入、分分级管理理制度，重大手手术报告告、审批批制度。（3） 加强围手手术期质质量控制制，重点点是术前前讨论、手术适适应症、风险评评估、术术前查对对、操作作规范、术后观观察及并并发症的的预防与与处理、医患沟沟通制度度的落实实。术前前：诊断断、手术术适应症症明确，术式选选择合理理，患者者准备充充分，与与患者沟沟
15、通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等，手手术前查查对无误误。术中中：手术术操作规规范，输输血规范范，意外外处理措措施果断断、合理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人。术术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。（4） 麻醉工作作程序规规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及及时，实实施规范范的麻醉醉复苏全全程观察察。（5） 加强运行行病历的的监控与与管理，落实核核心制度度和规范范要求，提高医医疗质量量，保障障治疗安安全、及及时、有有效、经经济。（6） 落实三级级医师负负责制，加强护护理管理理。（7） 规范
16、治疗疗，合理理用药，严格执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及其他他药物治治疗指导导原则、指南。（8） 有危重病病人抢救救流程，规范三三级医师师报告和和职责，提高抢抢救成功功率；严严格并发发症和医医院感染染事件报报告制度度，不瞒瞒报和漏漏报。（9） 采取有效效措施，缩短择择期手术术患者术术前平均均住院日日。3 门诊工作作医疗质质量管理理与持续续改进（1） 门诊布局局合理，符合医医院感染染预防与与控制要要求。（2） 有分诊、导诊服服务，落落实首诊诊负责制制和科间间会诊制制度。（3） 依据工作作量及需需求，合合理配置置专业技技术人员员，落实实普通门门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊
17、诊确诊能能力，保保障门诊诊诊疗质质量。（4） 规范门诊诊医疗文文书，有有书写质质量监控控措施。（5） 制定突发发事件预预警机制制和处理理预案，提高快快速反应应能力。（6） 开展多种种形式的的门诊诊诊疗服务务，满足足患者不不同就医医需要，方便患患者就医医。（7） 严格执行行传染病病预检分分诊制度度和报告告制度。4 急诊医疗疗质量管管理与持持续改进进（1） 急诊科独独立设置置，急诊诊专业队队伍稳定定，人员员相对固固定，设设备设施施完备，布局合合理，满满足急诊诊工作需需要，符符合医院院感染控控制要求求。（2） 急诊医务务人员经经过专业业培训，能够胜胜任急诊诊工作，急诊抢抢救工作作由主治治医师以以上（
18、含含主治医医师）主主持或指指导，不不断提高高急危重重症患者者抢救成成功率。（3） 急救设备备、药品品处于备备用状态态，急诊诊医护人人员能够够熟练、正确使使用各种种抢救设设备，熟熟练掌握握心肺复复苏急救救技术。（4） 加强急诊诊质量全全程监控控与管理理，落实实核心制制度，尤尤其是首首诊负责责制和会会诊制度度，急诊诊服务及及时、安安全、便便捷、有有效，提提高急诊诊分诊能能力，建建立急诊诊“绿色通通道”，科间间紧密协协作。建建立与医医院功能能任务相相适应的的重点病病种（创创伤、急急性心肌肌梗死、心力衰衰竭、脑脑卒中等等）急诊诊服务流流程与规规范，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。（5） 加强急诊诊留
19、观患患者管理理，提高高需要住住院治疗疗急诊患患者的住住院率，急诊留留观时间间平均不不超过772小时时。（6） 急诊抢救救医疗文文书书写写规范、及时、完整。（7） 医患沟通通充分。 5 重症监护护病房医医疗质量量管理与与持续改改进（1） 重症监护护病房布布局合理理，人员员、设备备、设施施配备与与其功能能、任务务相适应应，科间间紧密协协作，保保障诊疗疗工作需需要。（2） 建立健全全重症监监护病房房质量管管理制度度，并组组织实施施。（3） 医务人员员实行岗岗位准入入管理，强化理理论和技技能培训训，提高高业务水水平。（4） 严格执行行患者入入、出重重症监护护病房标标准。（5） 加强重症症监护病病房医院
20、院感染管管理，严严格执行行手卫生生规范及及MRSSA等特特殊感染染病人的的隔离。对呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、留置置导尿管管所致感感染实行行监控。（6） 加强运行行病历监监控与管管理，落落实核心心制度和和岗位职职责，规规范全程程管理，严密观观察、及及时处理理患者病病情变化化，提高高危重患患者抢救救成功率率。6 感染性疾疾病科管管理（1） 感染性疾疾病科建建设符合合规定，严格执执行门诊诊患者预预检分诊诊制度。（2） 严格执行行传染染病防治治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染
21、。（3） 有专门部部门或人人员负责责传染病病疫情报报告工作作，并按按照规定定进行网网络直报报。（4） 定期对工工作人员员进行传传染病防防治知识识和技能能的培训训。7 临床检验验质量管管理与持持续改进进（1） 贯彻落实实病原原微生物物实验室室生物安安全管理理条例、医医疗机构构临床实实验室管管理办法法等有有关规定定。临床床实验室室集中设设置，统统一管理理，资源源共享。实验室室管理统统一标准准，统一一质控，保证质质量。（2） 临床实验验室布局局与流程程安全、合理，符合医医院感染染控制和和生物安安全要求求。（3） 开展检验验项目符符合卫生生行政部部门公布布的目录录，不开开展淘汰汰和未经经批准的的项目。
22、特殊实实验室取取得审批批许可。（4） 临床检验验项目满满足临床床需要，并能提提供244小时急急诊检验验服务，实施“危急值值报告”制度。（5） 落实全面面质量管管理与改改进制度度，按照照规定开开展室内内质控、参加室室间质评评。对床床旁检验验项目按按规定进进行严格格比对和和质量控控制。（6） 检验报告告及时、准确、规范，严格审审核制度度。（7） 遵守检验验项目和和检测仪仪器操作作规程，定期校校准检测测系统，并及时时淘汰经经检定不不合格的的设备与与试剂。不使用用未经批批准的设设备与试试剂。（8） 患者、医医师与护护理人员员对检验验部门服服务满意意。8 病理质量量管理与与持续改改进（1） 病理部门门布
23、局、设施、设备、工作流流程和人人员结构构合理，管理规规范，满满足临床床工作需需要。（2） 建立并执执行病理理质量管管理制度度，定期期开展质质量评价价和改进进工作，严格执执行标本本核对制制度。（3） 病理报告告及时、准确、规范，严格审审核制度度。（4） 提高冰冻冻切片与与石蜡切切片的诊诊断符合合率。病病理切片片、蜡块块保存符符合规定定。（5） 环境保护护及人员员防护符符合规定定。（6） 患者、医医师与护护理人员员对病理理部门服服务满意意。9 医学影像像质量管管理与持持续改进进（1） 贯彻落实实放射射性同位位素与射射线装置置安全和和防护条条例、放射射诊疗管管理规定定等相相关法律律、法规规和规章章，
24、依法法取得放射诊诊疗许可可证、大型型医用设设备配置置许可证证等。（2） 专业设置置、人员员配备及及其设备备、设施施符合医医院功能能任务要要求，满满足临床床需要，能提供供24小小时急诊诊检查服服务。（3） 执行技术术操作规规范，实实行质量量控制，开展临临床随访访，定期期进行质质量评价价。（4） 保证医学学影像资资料质量量，报告告及时、准确、规范，严格审审核制度度。（5） 环境保护护、操作作人员与与患者个个人防护护达到标标准要求求。（6） 患者、医医师与护护理人员员对医学学影像部部门服务务满意。10 药事质量量管理与与持续改改进（1） 贯彻落实实药品品管理法法、医疗机机构药事事管理暂暂行规定定、处
25、方管管理办法法、抗菌药药物临床床应用指指导原则则、麻醉药药品临床床应用指指导原则则和精神药药品临床床应用指指导原则则等有有关法律律、法规规和规范范。（2） 药学部门门布局、设施和和工作流流程合理理，管理理规范，能为患患者提供供安全、及时、有效的的药学服服务。（3） 建立突发发事件药药品供应应与药事事管理机机制。（4） 建立“以以病人为为中心”的药学学管理工工作模式式，开展展以合理理用药为为核心的的临床药药学工作作。制定定、落实实药事质质量管理理规范、考核办办法并持持续改进进。（5） 建立临床床药师制制，开展展临床药药学工作作。健全全临床用用药的监监督、指指导、评评价制度度，开展展药物安安全性监
26、监测、药药物不良良反应与与药害事事件的监监测和报报告、抗抗菌药物物临床应应用监测测，协助助做好细细菌耐药药监测。提供合合理用药药咨询服服务，积积极推广广个体化化给药方方案。（6） 加强处方方管理，落实处处方点评评制度，提高处处方质量量，保障障合理用用药。（7） 加强特殊殊药品的的管理，包括毒毒性药品品、麻醉醉药品、精神药药品、放放射药品品的购置置、使用用与安全全保管。（8） 不使用非非药学专专业技术术人员从从事药学学技术工工作，不不使用无无批号、过期、变质、失效药药品，不不生产、销售、使用未未经批准准的制剂剂。（9） 患者、医医师与护护理人员员对药学学部门服服务满意意。11 输血质量量管理与与
27、持续改改进（1） 落实献献血法和医医疗机构构临床用用血管理理办法（试行）、临床输输血技术术规范等有关关法律和和规范。（2） 设立输血血科，具具备为临临床提供供24小小时配血血、供血血服务的的能力，满足临临床需要要，无非非法自采采供血。（3） 建立输血血质量全全程监控控，严格格掌握输输血适应应症，科科学、合合理用血血。（4） 制定、实实施控制制输血感感染的方方案，严严格执行行输血技技术操作作规范。（5） 落实临床床用血申申请、登登记制度度，履行行用血报报批手续续，执行行输血前前检验和和核对制制度。完完善输血血反应及及输血感感染疾病病的登记记、报告告和调查查处理制制度。12 医院感染染管理与与持续
28、改改进（1） 根据国家家有关的的法律、法规，按照医院感感染管理理办法要求，制定并并落实医医院感染染管理的的各项规规章制度度。（2） 根据医医院感染染管理办办法要要求和医医院功能能任务，建立完完善的医医院感染染管理组组织体系系。（3） 医院感染染管理部部门实行行目标管管理责任任制，职职责明确确。（4） 医院的建建筑布局局、设施施和工作作流程符符合医院院感染控控制要求求。（5） 落实医院院感染的的病例监监测、消消毒灭菌菌监测、必要的的环境卫卫生学监监测和医医院感染染报告制制度。（6） 加强对医医院感染染控制重重点部门门的管理理，包括括感染性性疾病科科、口腔腔科、手手术室、重症监监护室、新生儿儿病房
29、、产房、内窥镜镜室、血血液透析析室、导导管室、临床检检验部门门和消毒毒供应室室等。（7） 加强对医医院感染染控制重重点项目目的管理理，包括括呼吸机机相关性性肺炎、血管内内导管所所致血行行感染、留置导导尿管所所致尿路路感染、手术部部位感染染、透析析相关感感染等。（8） 医务人员员严格执执行无菌菌技术操操作、消消毒隔离离工作制制度、手手卫生规规范、职职业暴露露防护制制度。（9） 对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器具相相关证明明进行审审核，按按规定可可以重复复使用的的医疗器器械，实实施严格格的清洗洗、消毒毒或者灭灭菌，并并进行效效果监测测。（10） 开展耐药药菌株监监测，指指导合理理选用抗抗
30、菌药物物。协助助抗菌药药物临床床应用监监测与管管理。（11） 加强卫生生安全防防护工作作，保障障职工安安全。13 病案质量量管理与与持续改改进（1） 贯彻落实实医疗疗事故处处理条例例、病历书书写基本本规范（试行）和医疗机机构病历历管理规规定等等有关法法规、规规范。（2） 医疗文书书书写真真实、客客观、及及时、准准确、完完整、规规范。（3） 建立、健健全病历历全程质质量监控控、评价价、反馈馈制度，重点加加强运行行病历的的实时监监控与管管理，提提高病历历质量。（4） 建立病案案管理制制度并组组织落实实，病案案保存时时限符合合规定。（5） 严格执行行借阅、复印或或复制病病历资料料制度，按规定定保护患
31、患者隐私私。14 介入诊疗疗质量管管理与持持续改进进（1） 严格执行行心血血管疾病病介入诊诊疗技术术管理规规范，依法取取得相应应资质。（2） 专业设置置、人员员配备及及其设备备、设施施符合医医院功能能任务要要求，满满足临床床需要，能提供供24小小时诊疗疗服务。（3） 严格执行行技术操操作规范范，实行行科学的的质量控控制标准准，开展展临床随随访，定定期进行行质量评评价。（4） 因病施治治，合理理治疗，严格掌掌握介入入诊疗技技术的适适应症。（5） 建立介入入诊疗器器材登记记制度，保证器器材来源源可追溯溯。不违违规重复复使用一一次性介介入诊疗疗器材。（6） 环境保护护与个人人防护达达到标准准。15
32、血液净化化质量管管理与持持续改进进（1） 专业设置置、人员员配备及及其设备备、设施施符合医医院功能能任务要要求，布布局合理理。（2） 有质量管管理制度度落实措措施保障障安全。（3） 严格执行行医院感感染管理理制度与与程序，有完整整的监测测记录与与应急管管理预案案。（4） 血液透析析机与水水处理设设备符合合要求。（5） 透析液的的配制符符合要求求，透析析用水化化学污染染物、透透析液细细菌及内内毒素检检测达标标。（五）护护理质量量管理与与持续改改进。1 护理管理理组织（1） 严格按照照护士士条例规定实实施护理理管理工工作。制制定健全全的护理理工作制制度、岗岗位职责责、护理理常规、操作规规程等，并保
33、证证实施。（2） 根据医院院的功能能任务建建立完善善的护理理管理组组织体系系。（3） 护理管理理部门实实行目标标管理责责任制，职责明明确。（4） 护理管理理部门结结合医院院实际情情况，制制定护理理工作制制度，并并有相应应的监督督与协调调机制。2 护理人力力资源管管理（1） 有明确的的护士管管理规定定，有护护士的岗岗位职责责、技术术能力要要求和工工作标准准。（2） 对各级各各类护士士的资质质、各岗岗位的技技术能力力有明确确要求，同工同同酬。（3） 对各护理理单元护护士的配配置有明明确的原原则与标标准，确确保护理理质量与与患者安安全，病病房护士士与床位位比至少少达到00.4：1，重重症监护护室护士
34、士与床位位比达到到2.553：1，医医院护士士总数至至少达到到卫生技技术人员员的500。（4） 有紧急状状态下对对护理人人力资源源调配的的预案。（5） 制定并实实施各级级各类护护士的在在职培训训计划。3 有护理质质量考核核标准、考核办办法和持持续改进进方案。有基础础护理、专科护护理质量量评价标标准，并并建立可可追溯机机制；定定期与不不定期对对护理质质量标准准进行效效果评价价；按照照病历历书写基基本规范范（试行行）书书写护理理文件，定期质质量评价价；有重重点护理理环节的的管理、应急预预案与处处理程序序；护理理工作流流程符合合医院感感染控制制要求。4 临床护理理管理（1） 体现人性性化服务务，落实
35、实患者知知情同意意与隐私私保护，提供心心理护理理服务。（2） 基础护理理与等级级护理措措施到位位。（3） 护士对住住院患者者的用药药、治疗疗提供规规范服务务。（4） 对围手术术期护理理患者有有规范的的术前访访视和术术后支持持服务制制度与程程序。（5） 提供适宜宜的康复复和健康康指导。（6） 各种医技技检查的的护理措措施到位位。（7） 密切观察察患者病病情变化化，根据据要求正正确记录录。5 危重症患患者护理理管理（1） 对危重患患者有护护理常规规，措施施具体，记录规规范完整整。（2） 护理管理理部门对对急诊科科、重症症监护病病房、手手术室、血液净净化等部部门进行行重点管管理，定定期检查查、改进进
36、。（3） 保障监护护仪的有有效使用用。（4） 保障对危危重患者者实施安安全的护护理操作作。（5） 保障呼吸吸机使用用、管路路消毒与与灭菌的的可靠性性。（6） 建立与完完善护理理查房、护理会会诊、护护理病例例讨论制制度。6 有护理差差错报告告和管理理制度。主动报报告护理理不良事事件；完完善专项项护理质质量管理理制度，如各类类导管脱脱落、患患者跌倒倒、压疮疮等；能能够应用用对护理理不良事事件评价价的结果果，改进进相应的的运行机机制与工工作流程程、工作作制度。7 手术室与与中心供供应室的的管理（1） 手术室与与中心供供应室工工作流程程合理，符合预预防和控控制医院院感染的的要求。（2） 制定并实实施相
37、关关的工作作制度、程序、操作常常规。（3） 与临床保保持良好好的沟通通机制，满足临临床工作作和住院院患者的的需要。三、医院院安全（一）医医疗服务务安全。1 开展全员员医疗服服务安全全教育，提高医医疗服务务安全意意识。2 落实医疗疗服务安安全监督督、分析析、评价价和改进进工作。3 建立医疗疗纠纷防防范和处处置机制制，及时时妥善处处理医疗疗纠纷。制定重重大医疗疗安全事事件、医医疗事故故防范预预案和处处理程序序，按照照规定报报告重大大医疗过过失行为为和医疗疗事故。4 有防范非非医疗因因素引起起的意外外伤害事事件的措措施。5 有明确的的患者安安全目标标，并组组织实施施。（二）建建筑、设设备、设设施安全
38、全。1 医院基本本建设符符合规划划要求。2 建筑符合合综合合医院建建筑设计计规范。建筑筑布局体体现“以病人人为中心心”的服务务理念，满足医医疗服务务流程需需要。3 设备、设设施安全全运行，防止漏漏电、漏漏气、漏漏水等。4 消防通道道畅通，无障碍碍物。消消防设备备齐全，标志醒醒目，专专人管理理，设有有消防预预警系统统。有火火灾事故故的应急急预案并并定期演演练。遇遇紧急状状态时有有与外界界通讯联联络的可可靠方式式和安全全畅通的的疏散路路线。5 具有双路路供电系系统和自自备发电电配送能能力，保保证手术术室、导导管室、产房、重症监监护病房房、急诊诊科、血血液透析析室、输输血科（血库）等重点点部门的的用
39、电需需要。（三）危危险物品品及要害害部门安安全。1 建立医用用放射性性物质、剧毒试试剂等危危险物品品的安全全管理制制度并认认真落实实。2 有处理放放射事故故等意外外事件的的预案。3 加强对放放射科、检验科科、医用用氧舱、同位素素室、氧氧气供应应室、危危险品仓仓库、配配电室、压力容容器及电电梯等重重要部门门的安全全管理。四、医院院服务（一）维维护患者者合法权权益。1 充分发挥挥医学伦伦理委员员会维护护患者合合法权益益的作用用。2 尊重和维维护患者者的知情情同意权权、隐私私权、选选择权等等。按照照法律、法规、规章等等有关规规定，进进行药品品和医疗疗器械临临床试验验、手术术、麻醉醉、输血血以及特特殊
40、检查查、特殊殊治疗等等，取得得患者书书面知情情同意。在医疗疗服务过过程中，保护患患者隐私私。3 建立并实实施院务务公开制制度，按按规定及及时发布布有关医医疗服务务信息。4 建立并落落实医患患沟通制制度，使使用患者者及其家家属易于于接受的的方式和和理解的的语言。5 公开患者者投诉渠渠道和流流程，及及时、妥妥善处理理投诉，对存在在问题分分析总结结，落实实整改。6 尊重患者者的民族族风俗习习惯及宗宗教信仰仰。（二）服服务行为为和医德德医风。1 贯彻执行行医德德考核办办法，尊重、关爱患患者，主主动、热热情、周周到、文文明为患患者服务务。2 有医德医医风建设设的制度度、奖惩惩措施并并认真落落实。3 医院
41、及其其工作人人员不得得通过职职务便利利谋取不不正当利利益。4 严禁推诿诿、拒诊诊患者。5 提供多层层次的医医疗护理理服务，满足不不同层次次人员的的医疗需需求。6 规范服务务行为，保障医医疗质量量，不断断提高患患者和社社会对医医疗服务务的满意意度。（三）服服务环境境和服务务流程。1 门诊有就就诊咨询询、导诊诊以及其其他便民民服务。2 服务环境境和设施施清洁、舒适、温馨，服务标标识规范范、清楚楚、醒目目。3 入院与出出院、诊诊断与治治疗、转转科与转转院等连连续性服服务流程程合理、便捷。4 优化流程程，简化化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等等服务窗窗口的数数量、布布局合理理，缩短短患者等等候时间
42、间。5 采取有效效措施，提高医医技科室室工作效效率，缩缩短出具具检验、检查报报告时间间。五、医院院绩效（一）社社会效益益。1 在医疗服服务过程程中，始始终把社社会效益益放在首首位，履履行相应应的社会会责任和和义务。2 认真完成成政府指指令性任任务，积积极参加加政府组组织的社社会公益益性活动动。完成成卫生行行政部门门下达的的城市医医院支援援农村和和社区、支援边边疆卫生生工作、援外医医疗等指指令性任任务。3 根据医疗疗卫生管管理法律律、法规规、规章章，提供供全面、连续的的医疗服服务，为为下级医医院转诊诊的急危危重症患患者和疑疑难病患患者提供供诊疗任任务；为为下级医医疗机构构提供技技术指导导，开展展
43、双向转转诊。4 履行公共共卫生职职能，开开展健康康教育、科普宣宣传，普普及防病病知识，开展重重大疾病病、传染染病以及及慢性非非传染性性疾病的的防治工工作。承承担突发发公共卫卫生事件件和重大大灾害事事故紧急急医疗救救援任务务。5 承担教学学、科研研和人才才培养工工作。三三级医院院承担高高等医学学院校的的临床教教学和实实习工作作，开展展毕业后后教育和和继续医医学教育育，建立立医学人人才分层层次培养养体系，多渠道道培养高高级临床床医学人人才；承承担下级级医院技技术骨干干的临床床专业进进修任务务；承担担国家级级、省级级科研课课题。（二）工工作效率率。1 医院年门门诊人次次、急诊诊人次、急诊抢抢救人次次
44、、手术术人次、入出院院人次。2 医师人均均每日担担负诊疗疗人次，医师年年均出院院人次，医师人人均每日日担负住住院床日日。3 平均住院院日、术术前住院院日、平平均开放放病床数数、实际际开放总总床日数数、实际际占用总总床日数数、出院院者占用用总床日日数、病病床使用用率、病病床周转转次数。4 门诊患者者人均医医疗费用用、门诊诊患者人人均药品品费用、住院患患者人均均医疗费费用、住住院患者者人均药药品费用用、住院院床日平平均费用用、门诊诊处方人人均费用用，与上上年度的的比较。（三）经经济运行行状态。1 药品收入入及占医医疗总收收入的百百分比，药品进进销差价价收入及及占医疗疗总收入入的百分分比，与与上年度
45、度的比较较。2 单价在220000元以上上的一次次性耗材材收入占占医疗收收入的百百分比。3 医疗服务务收入占占业务收收入的百百分比及及与上年年度的比比较。4 百元业务务收入的的业务支支出、每每名职工工平均业业务收入入、人员员经费占占业务支支出比例例。5 资产负债债率、固固定资产产净值率率、固定定资产增增长率、净资产产增长率率、固定定资产收收益率、流动资资产收益益率。6 流动比率率和速动动比率。7 成本核算算。六、部分分评价指指标（一）法法定传染染病报告告率。（二）重重大医疗疗过失行行为和医医疗事故故报告率率。（三）药药品和医医疗器械械临床试试验、手手术、麻麻醉、特特殊检查查、特殊殊治疗患患者告知知率。（四）完完成政府府指令性性任务比比例。（五）入入出院诊诊断符合合率。（六）手手术前后后诊断符符合率。（七）临临床主要要诊断、病理诊诊断符合合率。（八）CCT检查查阳性率率（无此此设备的的不作要要求）。（九）MMRI检检查阳性性率（无无此设备备的不作作要求）。（十）大大型X光光机检查查阳性率率（无此此设备的的不作要要求）。（十一）急危重重症抢救救成功率率。（十二）清洁手手术切口口甲级愈愈合率。（十三）清洁手手术切口口感染率率。（十四）麻醉死死亡率。（十五）尸检率率。（十六）医院感感染现患患率。（十七）医院感感染现患患调查实实查率。（十八）临床检检验室内内质控、室间质质评项目