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1、一 急性上呼吸道感染【概述】急性上呼呼吸道感感染是鼻鼻腔、咽咽或喉部部急性炎炎症的概概称。常常见病原原体为病病毒，少少数是细细菌。【病因及及诱发因因素】病因（病病原体） 病病毒、细细菌诱发因素素：机体体状态、环境因因素、体体质因素素【临床表表现】轻症（局局部）：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛重症（全全身）：伴有高高热、惊惊厥、纳纳差、频频咳、常常有高热热惊厥、急性肠肠系膜淋淋巴结炎炎体征 ：咽部充充血、淋淋巴滤泡泡增生、扁桃体体增大充充血、浅浅表淋巴巴结肿大大【并发症症】婴幼儿多多见：中中耳炎、急性喉喉炎、颈颈淋巴结结炎、咽咽后壁脓脓肿、支支气管炎炎、肺炎炎、高热热惊厥等等。年长多见见：病毒毒-病毒性
2、性心肌炎炎或病毒毒性脑炎炎等 细菌-急急性肾炎炎或风湿湿热等肺炎【概述】肺炎（ppneuumonnia）是指终终末气道道、肺泡泡和肺间间质的炎炎症【病因和和发病机机制】是否发生生肺炎决决定于两两个因素素：病原体宿主因素素【分类】（一）解解剖分类类1、大叶叶性肺炎炎（loobarr pnneummoniia）即肺泡性性肺炎：炎症经经肺泡肺泡间间孔（CCohnn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔腔病变为为主常见致病病菌为肺肺炎链球球菌X线显示示节段性性片状密密度增高高影2、小叶叶性肺炎炎（loobullar pneeumooniaa）即支气管管肺炎（broonchhopnneummoniia）：炎症经经支气
3、管管细支气气管终末细细支气管管肺泡多继发于于其他疾疾病：支支气管炎炎、支气气管扩张张等X线显示示沿肺纹纹理分布布的融合合性斑点点状阴影影支气管肺肺炎3、间质质性肺炎炎（innterrstiitiaal ppneuumonnia）以肺间质质为主的的炎症多由细菌菌、支原原体、衣衣原体、病毒、卡氏肺肺囊虫引引起累及支气气管壁和和支气管管周围，有肺泡泡壁增生生及间质质水肿X线显示示为一侧侧或双侧侧肺下部部的不规规则条索索状密度度增高阴阴影（二）病病因分类类 1、细菌菌性肺炎炎2、非典典型病原原体所致致肺炎（军团菌菌、支原原体和衣衣原体等等）3、病毒毒性肺炎炎（腺病病毒、呼呼吸道合合胞病毒毒、流感感病毒
4、等等）4、真菌菌性肺炎炎（白色色念珠菌菌、曲菌菌等）5、其他他病原体体所致肺肺炎（立立克次体体、弓形形体等）6、物理理、化学学及过敏敏性肺炎炎分述如下下：1、细菌菌性肺炎炎 最常见，占肺炎炎的800%（1）常常见致病病菌需氧革兰兰染色阳阳性球菌菌：肺炎炎球菌、金黄色色葡萄球球菌等需氧革兰兰染色阴阴性杆菌菌：肺炎炎克雷伯伯杆菌、流感嗜嗜血杆菌菌、铜绿绿假单胞胞菌等厌氧杆菌菌（2）病病原菌分分布规律律的变化化近20年年来病原原菌的分分布规律律正在发发生变化化肺炎球菌菌的比例例下降革兰阴性性杆菌的的比例增增加：铜铜绿假单单胞菌、肺炎克克雷伯杆杆菌等新的病原原菌肺炎炎的发生生率逐年年增加：军团菌菌等非
5、致病菌菌成为机机会致病病菌真菌发病病率增加加耐药菌株株不断增增加变化的原原因：环环境发生生改变（三）患患病环境境分类按发生环环境可分分为： 1、社区获获得性肺肺炎（ccommmuniity acccquiiredd pnneummoniia， CAPP） 2、医院获获得性肺肺炎（hhosppitaal aaccqquirred pneeumooniaa， HHAP）1、社区区获得性性肺炎（CAPP）CAP是是指在医医院外罹罹患的感感染性肺肺实质炎炎症，包包括具有有明确潜潜伏期的的病原体体感染而而在入院院后平均均潜伏期期内发病病的肺炎炎肺炎球菌菌（400%）革兰阴性性杆菌（20%），其其中最常常
6、见的是是肺炎克克雷伯杆杆菌2、医院院获得性性肺炎（HAPP） HAP是是指患者者入院时时不存在在，也不不处于潜潜伏期，而于入入院488小时后后在医院院内发生生的肺炎炎占全部院院内感染染的第33位革兰染色色阴性杆杆菌（550%）：铜绿绿假单胞胞菌、肺肺炎克雷雷伯杆菌菌、流感感嗜血杆杆菌、肠肠杆菌属属等肺炎球菌菌（300%）金黄色葡葡萄球菌菌（100%）免疫受损损宿主（ICHH）【临床表表现】症状：发发热、咳咳嗽、咳咳痰，原原呼吸症症状加重重，脓血血痰，胸胸痛、呼呼吸困难难、窘迫迫、发绀绀。体征：肺肺实变及及胸水体体征，革革兰阴性性杆菌病病变融合合、坏死死，形成成多发性性脓肿，常累及及双肺下下叶。
7、【治疗】抗感染治治疗是最最主要的的环节，重症肺肺炎首选选广谱强强力抗菌菌药物，4872小小时后应应对病情情进行评评价，并根据据培养结结果选择择针对性性抗生素素护理：1、缓解解不适（1）休休息、饮饮食护理理。卧床床休息。给予高高蛋白质质、高热热量、高高维生素素、易消消化的流流质或半半流质，鼓励多多饮水，每日饮饮水量在在20000mLL以上（有心、肾功能能不全者者适当控控制）。（2）保保暖。寒寒颤时用用暧水袋袋或电热热毯保暖暖，并适适当增加加被褥。（3）降降温。高高热时可可物理降降温，或或按医嘱嘱给予小小剂量退退热剂。高热时时在病人人前胸、后背、颈部放放置干纱纱布或毛毛巾，以以便体温温下降伴伴大量
8、出出汗时更更换，保保持病人人皮肤清清洁干燥燥。（4）胸胸痛护理理。嘱病病人患侧侧卧位或或用胶布布固定胸胸壁，以以减轻疼疼痛。（5）口口腔护理理。睡前前、睡后后、餐前前、餐后后清洁口口腔，如如漱口、刷牙、口腔护护理等。2改善善呼吸，促进排排痰气气急者给给予半卧卧位，或或遵医嘱嘱给予氧氧气吸入入，流量量2-44L/mmin。痰粘不不易咳出出时可鼓鼓励病人人多饮水水，亦可可给予蒸蒸汽或超超声雾化化吸入，或遵医医嘱给予予祛痰剂剂，以稀稀释痰液液，并配配合翻身身拍背促促进痰液液排出。3病情情观察 观察察生命体体征、神神志、面面色、尿尿量的变变化情况况，尤其其要严密密监测血血压情况况。注意意痰色、痰量、发
9、绀、胸痛是是否改善善。4心理理护理多关心心、安慰慰病人，多与病病人沟通通，让病病人了解解本病常常识，用用良好的的心态积积极配合合治疗，以促进进康复。5健康康教育 帮助助病人了了解肺炎炎的病因因和诱因因，注意意劳逸结结合，生生活有规规律，避避免受凉凉，不要要吸烟、酗酒，防止过过度疲劳劳，防止止感冒，适量参参加体育育锻炼，增强体体质，预预防肺炎炎的发生生。预防：1.加强强体育锻锻炼，增增强体质质2.减少少危险因因素3.注射射流感或或肺炎疫疫苗肺脓肿【概述】肺脓肿（lunng aabsccesss）是肺肺组织坏坏死形成成的脓腔腔。临床床特征为为高热、咳嗽和和咳大量量脓臭痰痰。胸部部X线显示示一个或或
10、多发的的含气液液平的空空洞，如如多个直直径小于于2cmm的空洞洞则称为为坏死性性肺炎。本病男男多于女女。自抗抗菌药物物广泛使使用以来来，发病病率已明明显降低低。【病因和和发病机机制】病原体常常为上呼呼吸道、口腔的的定植菌菌，包括括需氧、厌氧和和兼性厌厌氧菌。90肺脓肿肿患者合合并有厌厌氧菌感感染，毒毒力较强强的厌氧氧菌在部部分患者者可单独独致病。常见的的其他病病原体包包括金黄黄色葡萄萄球菌、化脓性性链球菌菌、肺炎炎克雷伯伯杆菌和和铜绿假假单胞菌菌。大肠肠埃希菌菌和流感感嗜血杆杆菌也可可引起坏坏死性肺肺炎。根根据感染染途径，肺脓肿肿可分为为以下类类型：（一）吸吸入性肺肺脓肿病原体经经口、鼻鼻、咽
11、腔腔吸人致致病。正正常情况况下，吸吸入物经经气道黏黏液一纤纤毛运载载系统、咳嗽反反射和肺肺巨噬细细胞可迅迅速清除除。但当当有意识识障碍如如在麻醉醉、醉酒酒、药物物过量、癫痫、脑血管管意外时时，或由由于受寒寒、极度度疲劳等等诱因，全身免免疫力与与气道防防御清除除功能降降低，吸吸人的病病原菌可可致病。此外，还可由由于鼻窦窦炎、牙牙槽脓肿肿等脓性性分泌物物被吸人人致病。脓肿常常为单发发，其部部位与支支气管解解剖和体体位有关关。由于于右主支支气管较较陡直，且管径径较粗大大，吸人人物易进进人右肺肺。仰卧卧位时，好发于于上叶后后段或下下叶背段段；坐位位时好发发于下叶叶后基底底段，右右侧卧位位时，则则好发于
12、于右上叶叶前段或或后段。病原体体多为厌厌氧菌。（二）继继发性肺肺脓肿某些细菌菌性肺炎炎，如金金黄色葡葡萄球菌菌、铜绿绿假单胞胞菌和肺肺炎克雷雷伯杆菌菌肺炎等等，以及及支气管管扩张、支气管管囊肿、支气管管肺癌、肺结核核空洞等等继发感感染可导导致继发发性肺脓脓肿。支支气管异异物阻塞塞，也是是导致肺肺脓肿特特别是小小儿肺脓脓肿的重重要因素素。肺部部邻近器器官化脓脓性病变变，如膈膈下脓肿肿、肾周周围脓肿肿、脊柱柱脓肿或或食管穿穿孔等波波及到肺肺也可引引起肺脓脓肿。阿阿米巴肝肝脓肿好好发于右右肝顶部部，易穿穿破膈肌肌至右肺肺下叶，形成阿阿米巴肺肺脓肿。（三）血血源性肺肺脓肿因皮肤外外伤感染染、疖、痈、中
13、中耳炎或或骨髓炎炎等所致致的菌血血症，菌菌栓经血血行播散散到肺，引起小小血管栓栓塞、炎炎症和坏坏死而形形成肺脓脓肿。静静脉吸毒毒者如有有右心细细菌性心心内膜炎炎，三尖尖瓣赘生生物脱落落阻塞肺肺小血管管形成肺肺脓肿，常为两两肺外野野的多发发性脓肿肿。致病病菌以金金黄色葡葡萄球菌菌、表皮皮葡萄球球菌及链链球菌为为常见。【病理】感染物阻阻塞细支支气管，小血管管炎性栓栓塞，致致病菌繁繁殖引起起肺组织织化脓性性炎症、坏死，形成肺肺脓肿，继而坏坏死组织织液化破破溃到支支气管，脓液部部分排出出，形成成有气液液平的脓脓腔，空空洞壁表表面常见见残留坏坏死组织织。病变变有向周周围扩展展的倾向向，甚至至超越叶叶间裂
14、波波及邻接接的肺段段。若脓脓肿靠近近胸膜，可发生生局限性性纤维蛋蛋白性胸胸膜炎，发生胸胸膜粘连连；如为为张力性性脓肿，破溃到到胸膜腔腔，则可可形成脓脓胸、脓脓气胸或或支气管管胸膜瘘瘘。肺脓脓肿可完完全吸收收或仅剩剩少量纤纤维瘢痕痕。如急性肺肺脓肿治治疗不彻彻底，或或支气管管引流不不畅，导导致大量量坏死组组织残留留脓腔，炎症迁迁延3个个月以上上则称为为慢性肺肺脓肿。脓腔壁壁成纤维维细胞增增生，肉肉芽组织织使脓腔腔壁增厚厚，并可可累及周周围细支支气管，致其变变形或扩扩张。【临床表表现】（一）症症状吸人性肺肺脓肿患患者多有有齿、口口、咽喉喉的感染染灶，或或手术、醉酒、劳累、受凉和和脑血管管病等病病史
15、。急急性起病病，畏寒寒、高热热，体温温达399-4000C，伴有有咳嗽、咳黏液液痰或黏黏液脓性性痰。炎炎症累及及壁层胸胸膜可引引起胸痛痛，且与与呼吸有有关。病病变范围围大时可可出现气气促。此此外还有有精神不不振、全全身乏力力、食欲欲减退等等全身中中毒症状状。如感感染不能能及时控控制，可可于发病病的100-144天，突突然咳出出大量脓脓臭痰及及坏死组组织，每每日可达达3000-5000mll，静置置后可分分成3层层。约有有1/33患者有有不同程程度的咯咯血，偶偶有中、大量咯咯血而突突然窒息息致死。一般在在咳出大大量脓痰痰后，体体温明显显下降，全身毒毒性症状状随之减减轻，数数周内一一般情况况逐渐恢
16、恢复正常常。肺脓脓肿破溃溃到胸膜膜腔，可可出现突突发性胸胸痛、气气急，出出现脓气气胸。部部分患者者缓慢发发病，仅仅有一般般的呼吸吸道感染染症状。血源性肺肺脓肿多多先有原原发病灶灶引起的的畏寒、高热等等全身脓脓毒症的的表现。经数日日或数周周后才出出现咳嗽嗽、咳痰痰，痰量量不多，极少咯咯血。慢性肺脓脓肿患者者常有咳咳嗽、咳咳脓痰、反复发发热和咯咯血，持持续数周周到数月月。可有有贫血、消瘦等等慢性中中毒症状状。（二）体体征肺部体征征与肺脓脓肿的大大小和部部位有关关。初起起时肺部部可无阳阳性体征征，或患患侧可闻闻及湿啰啰音；病病变继续续发展，可出现现肺实变变体征，可闻及及支气管管呼吸音音；肺脓脓腔增大
17、大时，可可出现空空瓮音；病变累累及胸膜膜可闻及及胸膜摩摩擦音或或呈现胸胸腔积液液体征。血源性性肺脓肿肿大多无无阳性体体征。漫漫性肺脓脓肿常有有柞状指指（趾）。4、治疗疗及护理理早期应用用抗生素素给予有有效的支支气管引引流，是是缩短疗疗程提高高治愈率率的有效效办法。（1）一一般治疗疗与护理理：对于于起病急急骤的高高热患者者应予卧卧床休息息，病室室内要保保持空气气流通，及时排排除痰液液腥臭气气味。最最好与其其他病种种患者分分室住或或安置在在病房一一角靠近近窗口，以减少少对其它它患者的的不良影影响。做做好口腔腔护理，可用生生理盐水水或朵贝贝尔氏液液嗽口，清除口口臭，及及时倾倒倒痰液，痰杯加加盖并每每
18、日清洗洗消毒一一次，痰痰杯内可可放置消消毒液，以达到到消毒和和去除臭臭味的目目的。对对体温持持续不降降的患者者，给予予物理降降温或药药物降温温，要防防止因出出汗过多多导致虚虚脱。注注意保持持皮肤的的清洁经经常更换换衣被，以保持持舒适的的休养环环境，更更换衣被被时要关关闭门窗窗，防止止着凉感冒冒，加重重病情。（2）饮食治治疗：由由于脓肿肿的肺组组织，在在全身消消耗严重重情况下下，修复复困难，机体需需要较强强的支持持疗法，除给予予必须的的输血、补液外外，主要要应依靠靠患者自自身加强强营养，给予高高蛋白、高维生生素、高高热量、易消化化的食物物，食欲欲欠佳者者可少量量多餐。（3）抗感染染及护理理：早期
19、期全身应应用大剂剂量有效效的抗菌菌素，青青霉素为为首选的的抗生素素。有条条件可根根据痰液液细菌培培养和药药物敏感感试验结结果选用用抗生素素。病灶灶局部应应用抗生生素，可可采取经经支气管管或鼻导导管置入入气管内内，行抗抗生素滴滴入，可可提高药药物在病病灶局部部的浓度度，控制制耐药菌菌生长（4）痰痰液引流流：支气管管镜引流流。做支支气管镜镜前4小小时禁食食，术前前30分分钟给予予阿托品品0.55mg皮皮下注射射，口服服可待因因0.003g，以减少少分泌物物，避免免咳嗽，然后行行支气管管镜吸引引并观察察记录引引流液的的数量、性质和和颜色。术中如如出现呼呼吸困难难，严重重憋气或或不能耐耐受等情情况应停
20、停止吸引引。术后后如有咯咯血应对对症处理理，呼吸吸困难应应予吸氧氧。术中中因咽喉喉局部麻麻醉，术术后2小小时后才才可进温温热流食食，以减减少对咽咽喉部的的刺激，防止呛呛咳误吸吸。（55）心理理护理：患者咳咳出大量量脓性臭臭痰，无无论对本本人还是是对其他他人都有有一种不不良刺激激，医护护人员应应富于同同情心，表现高高度的责责任感，妥善安安置好患患者床位位，消毒毒各种容容器，减减少空气气中的异异常气味味。当患患者进行行体位引引流时，协助叩叩背，并并鼓励患患者坚持持体位引引流，以以得到彻彻底治疗疗。（66）手术术治疗：慢性肺肺脓肿，因纤维维组织大大量增生生，脓腔腔壁发生生上皮化化，并发发支气管管扩张
21、，内科治治疗不奏奏效，疗疗程2个个月以上上病变仍仍不吸收收或反复复发作；危及生生命的大大咯血；支气管管高度阻阻塞使感染难以以控制时时，需行行外科手手术治疗疗。【预防】要重视口口腔、上上呼吸道道慢性感感染病灶灶如龋齿齿、化脓脓性扁桃桃体炎、鼻窦炎炎、牙龄龄脓肿等等的治疗疗。口腔腔和胸腹腹手术前前应注意意保持口口腔清洁洁，手术术中注意意清除口口腔和上上呼吸道道血块和和分泌物物，鼓励励患者咳咳嗽，及及时取出出呼吸道道异物，保持呼呼吸道引引流通畅畅。昏迷迷患者更更要注意意口腔清清洁，合合并肺炎炎应及时时使用抗抗菌药物物治疗。支气管扩扩张症【概述】支气管扩扩张症（broonchhiecctassis）多
22、见于于儿童和和青年。大多继继发于急急、慢性性呼吸道道感染和和支气管管阻塞后后，反复复发生支支气管炎炎症、致致使支气气管壁结结构破坏坏，引起起支气管管异常和和持久性性扩张。临床表表现主要要为慢性性咳嗽、咳大量量脓痰和和（或）反复咯咯血。近近年来随随着急、慢性呼呼吸道感感染的恰恰当治疗疗，其发发病率有有减少趋趋势。【病因和和发病机机制】支气管扩扩张的主主要病因因是支气气管-肺肺组织感感染和支支气管阻阻塞。两两者相互互影响，促使支支气管扩扩张的发发生和发发展。支支气管扩扩张也可可能是先先天发育育障碍及及遗传因因素引起起，但较较少见。另有约约30支气管管扩张患患者病因因未明，但通常常弥漫性性的支气气管
23、扩张张发生于于存在遗遗传、免免疫或解解剖缺陷陷的患者者，如囊囊性纤维维化、纤纤毛运动动障碍和和严重的的al-抗胰胰蛋白酶酶缺乏。低免疫疫球蛋白白血症和和免疫缺缺陷和罕罕见的气气道结构构异常也也可引起起弥漫性性疾病，如气管管支气管管扩张（Mouunieer-KKuhnn综合征征），软软骨缺陷陷（Wiilliiamss-Caampbbelll综合征征），以以及变应应性支气气管肺曲曲菌病等等常见疾疾病的少少见并发发症。局局灶性支支气管扩扩张可源源自未进进行治疗疗的肺炎炎或阻塞塞，例如如异物或或肿瘤，外源性性压迫或或肺叶切切除后解解剖移位位。支气气管扩张张诱发因因素见表表2-44-1。所有这些些疾病损
24、损伤了宿宿主气道道清除机机制和防防御功能能，使其其清除分分泌物的的能力下下降，易易于发生生感染和和炎症。细菌反反复感染染可使充充满炎性性介质和和病原菌菌黏稠液液体的气气道逐渐渐扩大、形成瘢瘢痕和扭扭曲。支支气管壁壁由于水水肿、炎炎症和新新血管形形成而变变厚。非非结核分分枝杆菌菌也导致致患者支支气管扩扩张。周周围间质质组织和和肺泡的的破坏导导致了纤纤维化、肺气肿肿，或二二者兼有有。【病理】支气管扩扩张常常常是位于于段或亚亚段支气气管管壁壁的破坏坏和炎性性改变，受累管管壁的结结构，包包括软骨骨、肌肉肉和弹性性组织破破坏被纤纤维组织织替代。扩张的的支气管管内可积积聚稠厚厚脓性分分泌物，其外周周气道也
25、也往往被被分泌物物阻塞或或被纤维维组织闭闭塞所替替代。扩扩张的支支气管包包括三种种不同类类型。柱状扩扩张：支支气管呈呈均一管管形扩张张且突然然在一处处变细，远处的的小气道道往往被被分泌物物阻塞。囊状扩扩张：扩扩张的支支气管腔腔呈囊状状改变，支气管管末端的的盲端也也呈无法法辨认的的囊状结结构。不规则则扩张：病变支支气管腔腔呈不规规则改变变或呈串串珠样改改变。显显微镜下下可见支支气管炎炎症及纤纤维化、支气管管壁溃疡疡、鳞状状上皮化化生和黏黏液腺增增生。病病变支气气管相邻邻的肺实实质也可可存在纤纤维化、肺气肿肿、支气气管肺炎炎和肺萎萎陷。炎炎症可致致支气管管壁血管管增多，并伴有有相应支支气管动动脉扩
26、张张及支气气管动脉脉和肺动动脉吻合合。【临床表表现】（一）症症状1慢性性咳嗽、大量脓脓痰 与体位位改变有有关，这这是由于于支气管管扩张部部位分泌泌物积储储，改变变体位时时分泌物物刺激支支气管黏黏膜引起起咳嗽和和排痰。其严重重度可用用痰量估估计：轻轻度，155Omll/d。急性感感染发作作时，黄黄绿色脓脓痰量每每日可达达数百毫毫升。感感染时痰痰液收集集于玻璃璃瓶中静静置后出出现分层层的特征征：上层层为泡沫沫，下悬悬脓性成成分，中中层为混混浊黏液液，下层层为坏死死组织沉沉淀物。引起感感染的常常见病原原体为铜铜绿假单单胞菌、金黄色色葡萄球球菌、流流感嗜血血杆菌、肺炎链链球菌和和卡他莫莫拉菌。2反复复
27、咯血 500-77O的的患者有有程度不不等的咯咯血，从从痰中带带血至大大量咯血血，咯血血量与病病情严重重程度、病变范范围有时时不一致致。部分分患者以以反复咯咯血为唯唯一症状状，临床床上称为为“干性支支气管扩扩张”，其病病变多位位于引流流良好的的上叶支支气管。3反复复肺部感感染 其特点点是同一一肺段反反复发生生肺炎并并迁延不不愈。这这是由于于扩张的的支气管管清除分分泌物的的功能丧丧失，引引流差，易于反反复发生生感染。4慢性性感染中中毒症状状 如如反复感感染，可可出现发发热、乏乏力、食食欲减退退、消瘦瘦、贫血血等，儿儿童可影影响发育育。（二）体体征早期或干干性支气气管扩张张可无异异常肺部部体征，病
28、变重重或继发发感染时时常可闻闻及下胸胸部、背背部固定定而持久久的局限限性粗湿湿啰音，有时可可闻及哮哮鸣音，部分慢慢性患者者伴有杵杵状指（趾）。出现肺肺气肿、肺心病病等并发发症时有有相应体体征。治疗1.积极极控制呼呼吸道感感染，并根据据感染的的病原适适当选用用抗生素素，必要要时亦可可进行支支气管冲冲洗局部部给药，2.排痰痰通过过祛痰剂剂稀释脓脓痰，再再经体位位引流清清除痰液液，以减减少继发发感染和和减轻全全身中毒毒症状。（一）祛痰剂剂可服服溴已新新8-116mgg,或生生理盐水水超声雾雾化吸入入使痰液液变稀，必要时时可加用用支气管管舒张剂剂喷雾吸吸入，以以缓解支支气管痉痉挛，再再作体位位引流，以
29、提高高其疗效效。（二）体位引引流体体位引流流的作用用有时较较抗生素素治疗尤尤为重要要，使病病肺处于于高位，其引流流支气管管开口向向下可使使痰液顺顺体位引引流至气气管而咳咳出。根根据病变变部位采采取不同同体位引引流，每每日24次，每次115-330miin。体体位引流流时，间间歇作深深呼吸后后用力咳咳,同时时用手轻轻拍患部部，可提提高引流流效果。3.咯血血的处理理咳血的血血一般来来自气管管、肺等等呼吸器器官。而而吐血大大多来自自食道、胃等消消化器官官。咳血血一般都都是鲜红红色的血血，并带带有液体体，要让让病人保保持最舒舒适的姿姿势，取取俯卧或或仰卧位位，但脸脸要侧着着，以防防咳血吸吸入呼吸吸道，
30、引引起窒息息。通过过咳嗽，咳出郁郁积在呼呼吸道内内的血块块，有助助于防止止窒息，并使病病人舒服服些。可可以用手手摩挲病病人背部部，促使使病人咳咳嗽。小量咯咯血时安安静休息息、情绪绪稳定，一般不不需特殊殊处理；大量咯咯血时就就取患者者卧位，解除患患者的焦焦虑和恐恐惧心理理，并适适当选用用口服镇镇静药如如地西泮泮（安定定）等。选用垂垂体后叶叶素5-10单单位用110%葡葡萄糖释释释后缓缓慢静脉脉注射，继而静静脉滴注注维持，保持呼呼吸道通通畅，防防止窒息息，一旦旦出现窒窒息，病病人应取取头低位位，想办办法排出出血块等等。预防：1、天冷冷应注意意保暖，避免受受凉感冒冒。2、戒烟烟，避免免接触烟烟雾及刺
31、刺激性气气体。3、痰量量多时宜宜采取体体位引流流(如病病变支气气管在下下叶的采采取头低低脚高势势)，每每日23次，每次约约15分分钟。4、咯血血时应轻轻轻将血血咳出，切忌屏屏住咳嗽嗽以窒息息。5、抗菌菌药物应应在医师师指导下下使用，不要自自己滥用用或长期期使用。6、急性性期应注注意休息息，缓解解期可作作呼吸操操和适当当的全身身体育锻锻炼，以以增强机机体抵抗抗力和免免疫力。7、多食食蛋、肉肉、鱼、奶和新新鲜蔬菜菜、瓜果果类食物物。慢性支气气管炎【概述】慢性支气气管炎（chrroniic bbronnchiitiss）是气气管、支支气管黏黏膜及其其周围组组织的慢慢性非特特异性炎炎症。临临床上以以咳
32、嗽、咳痰为为主要症症状，每每年发病病持续33个月，连续22年或22年以上上。排除除具有咳咳嗽、咳咳痰、喘喘息症状状的其他他疾病（如肺结结核、肺肺尘埃沉沉着症、肺脓肿肿、心脏脏病、心心功能不不全、支支气管扩扩张、支支气管哮哮喘、慢慢性鼻咽咽炎、食食管反流流综合征征等疾患患）。【病因与与发病机机制】本病的病病因尚不不完全清清楚，可可能是多多种因素素长期相相互作用用的结果果。1有害害气体和和有害颗颗粒 如香烟烟、烟雾雾、粉尘尘、刺激激性气体体（二氧氧化硫、二氧化化氮、氯氯气、臭臭氧等）。这些些理化因因素可损损伤气道道上皮细细胞，使使纤毛运运动减退退，巨噬噬细胞吞吞噬能力力降低，导致气气道净化化功能下
33、下降。同同时刺激激黏膜下下感受器器，使副副交感神神经功能能亢进，使支气气管平滑滑肌收缩缩，腺体体分泌亢亢进，杯杯状细胞胞增生，黏液分分泌增加加，气道道阻力增增加。香烟烟雾雾还可使使氧自由由基产生生增多，诱导中中性粒细细胞释放放蛋白酶酶，抑制制抗胰蛋蛋白酶系系统，破破坏肺弹弹力纤维维，引发发肺气肿肿的形成成。2感染染因素 病毒毒、支原原体、细细菌等感感染是慢慢性支气气管炎发发生发展展的重要要原因之之一。病病毒感染染以流感感病毒、鼻病毒毒、腺病病毒和呼呼吸道合合胞病毒毒为常见见。细菌菌感染常常继发于于病毒感感染，常常见病原原体为肺肺炎链球球菌、流流感嗜血血杆菌、卡他莫莫拉菌和和葡萄球球菌等。这些感
34、感染因素素同样造造成气管管、支气气管黏膜膜的损伤伤和慢性性炎症。3其他他因素 免疫疫、年龄龄和气候候等因素素均与慢慢性支气气管炎有有关。寒寒冷空气气可以刺刺激腺体体增加黏黏液分泌泌，纤毛毛运动减减弱，黏黏膜血管管收缩，局部血血循环障障碍，有有利于继继发感染染。老年年人肾上上腺皮质质功能减减退，细细胞免疫疫功能下下降，溶溶菌酶活活性降低低，从而而容易造造成呼吸吸道的反反复感染染。【病理】支气管上上皮细胞胞变性、坏死、脱落，后期出出现鳞状状上皮化化生，纤纤毛变短短、粘连连、倒伏伏、脱失失。黏膜膜和黏膜膜下充血血水肿，杯状细细胞和黏黏液腺肥肥大和增增生、分分泌旺盛盛，大量量黏液储储留。浆浆细胞、淋巴
35、细细胞浸润润及轻度度纤维增增生。病病情继续续发展，炎症由由支气管管壁向其其周围组组织扩散散，黏膜膜下层平平滑肌束束可断裂裂萎缩，黏膜下下和支气气管周围围纤维组组织增生生，肺泡泡弹性纤纤维断裂裂，进一一步发展展成阻塞塞性肺疾疾病。【临床表表现】（一）症症状缓慢起病病，病程程长，反反复急性性发作而而病情加加重。主主要症状状为咳嗽嗽、咳痰痰，或伴伴有喘息息。急性性加重系系指咳嗽嗽、咳痰痰、喘息息等症状状突然加加重。急急性加重重的主要要原因是是呼吸道道感染，病原体体可以是是病毒、细菌、支原体体和衣原原体等。1咳嗽嗽 一一般晨间间咳嗽为为主，睡睡眠时有有阵咳或或排痰。2咳痰痰 一一般为白白色黏液液和浆液
36、液泡沫性性，偶可可带血。清晨排排痰较多多，起床床后或体体位变动动可刺激激排痰。3喘息息或气急急 喘喘息明显显者常称称为喘息息性支气气管炎，部分可可能合伴伴支气管管哮喘。若伴肺肺气肿时时可表现现为劳动动或活动动后气急急。（二）体体征早期多无无异常体体征。急急性发作作期可在在背部或或双肺底底听到干干、湿啰啰音，咳咳嗽后可可减少或或消失。如合并并哮喘可可闻及广广泛哮鸣鸣音并伴伴呼气期期延长。【治疗】1急性性加重期期的治疗疗（1）控控制感染染：抗菌菌药物治治疗可选选用喹诺诺酮类、大环类类酯类、-内酰酰胺类或或磺胺类类口服，病情严严重时静静脉给药药。如左左氧氟沙沙星0.4g，每日11次；罗罗红霉素素0.
37、33g，每每日2次次；阿莫莫西林（amooxiccilllin）2-4gg/d，分2-4次口口服；头头抱呋辛辛1.00g/dd，分22次口服服；复方方磺胺甲甲基异噁噁唑（SSMZ-co），每次次2片，每日22次。如如果能培培养出致致病菌，可按药药敏试验验选用抗抗菌药。（2）镇镇咳祛痰痰：可试试用复方方甘草合合剂100ml，每日33次；或或复方氯氯化合剂剂10mml，每每日3次次；也可可加用祛祛痰药溴溴己新88-166mg，每日33次；盐盐酸氨溴溴索300mg，每日33次；桃桃金娘油油0.33g，每每天3次次。干咳咳为主者者可用镇镇咳药物物，如右右美沙芬芬、那可可丁或其其合剂等等。（3）平平喘：
38、有有气喘者者可加用用解痉平平喘药，如氨茶茶碱（aaminnophhylllin）0.11g，每每日3次次，或用用茶碱控控释剂，或长效效2激动剂剂加糖皮皮质激素素吸人。2缓解解期治疗疗（1）戒戒烟，避避免有害害气体和和其他有有害颗粒粒的吸人人。（2）增增强体质质，预防防感冒，也是防防治慢性性支气管管炎的主主要内容容之一。（3）反反复呼吸吸道感染染者，可可试用免免疫调节节剂或中中医中药药，如细细菌溶解解产物、卡介菌菌多糖核核酸、胸胸腺肽等等，部分分患者可可见效。3.老慢慢支用药药原则(1） 控制感感染患者者常因呼呼吸道感感染而导导致病情情加重，必须及及时给予予抗感染染治疗。单用或或联用药药物，静静
39、脉或口口服，一一般710dd为1个个疗程。感染严严重者，可用青青霉素GG或氨苄苄青霉素素或头孢孢菌素，注射给给药。病病情改善善后可用用口服抗抗生素巩巩固治疗疗，可选选用红霉霉素等。 (2) 祛痰镇镇咳在应应用抗感感染治疗疗的同时时，须给给予祛痰痰药及镇镇咳药物物，以改改善咳嗽嗽、痰多多等症状状。常用用药物有有氯化铵铵合剂、溴已新新等，或或对症用用鲜竹沥沥、蛇胆胆川贝液液等中成成药。对对年老体体弱、无无力咯痰痰者或痰痰量较多多者，应应以祛痰痰为主，慎用或或禁用可可待因等等强镇咳咳药，以以免引起起呼吸中中枢抑制制，加重重呼吸道道阻塞或或引起并并发症而而导致病病情恶化化。 (3) 解痉平平喘患者者如
40、喘息息较剧烈烈，可用用解痉平平喘药氨氨茶碱、博利康康尼等；有可逆逆性阻塞塞者应常常规应用用支气管管舒张剂剂，如溴溴化异丙丙托品等等气雾剂剂吸入治治疗，有有利于痰痰液的清清除，改改善症状状。若使使用气道道舒张剂剂后气道道仍有持持续阻塞塞，可应应用强的的松、地地塞米松松等。另另外，这这些药物物在使用用时也有有一些注注意事项项，需要要引起重重视。 (4) 不能轻轻易使用用激素激素素对于解解除支气气管痉挛挛效果比比较明显显，但激激素有降降低免疫疫力、造造成依赖赖等副作作用，只只有当重重度发作作，用一一般抗菌菌药物效效果不理理想时，才能在在医生指指导下规规范使用用。 (5) 不能长长期用抗抗菌药物物口服
41、服抗菌药药物的疗疗程为557dd。生活活中，许许多老慢慢支患者者不问病病情是否否需要，经常不不恰当地地使用抗抗菌药物物，结果果使病情情愈来愈愈难治。老慢支支病人何何时需用用抗菌药药物呢？临床经经验告诉诉我们，如果痰痰液呈黄黄色、草草绿色，或出现现体温升升高，实实验室检检查白细细胞数增增高，胸胸部X线线检查发发现炎症症阴影时时，才需需要使用用抗菌药药物。【预后】部分患者者可控制制，不影影响工作作、学习习；部分分患者可可发展成成阻塞性性肺疾病病，甚至至肺心病病，预后后不良。应监侧侧慢性支支气管炎炎的肺功功能变化化，以便便及时选选择有效效的治疗疗方案，控制病病情的发发展。慢性阻塞塞性肺疾疾病【概述】
42、慢性阻塞塞性肺疾疾病（cchroonicc obbstrructtivee puulmooriaary disseasse,CCOPDD）是一一组气流流受限为为特征的的肺部疾疾病，气气流受限限不完全全可逆，呈进行行性发展展，但是是可以预预防和治治疗的疾疾病。CCOPDD主要累累及肺部部，但也也可以引引起肺外外各器官官的损害害。COPDD是呼吸吸系统疾疾病中的的常见病病和多发发病，患患病率和和病死率率均居高高不下。19992年在在我国北北部和中中部地区区，对11022230名名农村成成人进行行了调查查，COOPD的的患病率率为3。近年年来对我我国7个个地区2202445名成成年人进进行调查查，C
43、OOPD的的患病率率占400岁以上上人群的的8.22。因肺功能能进行性性减退，严重影影响患者者的劳动动力和生生活质量量。COOPD造造成巨大大的社会会和经济济负担，根据世世界银行行世界界卫生组组织发表表的研究究，至220200年COOPD将将成为世世界疾病病经济负负担的第第五位。【病因与与发病机机制】确切的病病因不清清楚。但但认为与与肺部对对香烟烟烟雾等有有害气体体或有害害颗粒的的异常炎炎症反应应有关。这些反反应存在在个体易易感因素素和环境境因素的的互相作作用。（一）吸吸烟（二二）职业业粉尘和和化学物物质（三三）空气气污染（四）感感染因素素（五）蛋白酶酶-抗蛋蛋白酶失失衡（六六）氧化化应激（七
44、）炎炎症机制制（八）其其他如自自主神经经功能失失调、营营养不良良、气温温变化等等都有可可能参与与COPPD的发发生、发发展。【病理改改变】COPDD的病理理改变主主要表现现为慢性性支气管管炎及肺肺气肿的的病理变变化。支支气管黏黏膜上皮皮细胞变变性、坏坏死，溃溃疡形成成。纤毛毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱脱落。缓缓解期黏黏膜上皮皮修复、增生、鳞状上上皮化生生和肉芽芽肿形成成。杯状状细胞数数目增多多肥大，分泌亢亢进，腔腔内分泌泌物储留留。基底底膜变厚厚坏死。支气管管腺体增增生肥大大，腺体体肥厚与与支气管管壁厚度度比值常常大于00.555-0.79（正常小小于0.4）。各级支气气管壁均均有多种种炎
45、症细细胞浸润润，以中中性粒细细胞、淋淋巴细胞胞为主。急性发发作期可可见到大大量中性性粒细胞胞，严重重者为化化脓性炎炎症，黏黏膜充血血、水肿肿、变性性坏死和和溃疡形形成，基基底部肉肉芽组织织和机化化纤维组组织增生生导致管管腔狭窄窄。炎症症导致气气管壁的的损伤-修复过过程反复复发生，进而引引起气管管结构重重塑、胶胶原含量量增加及及瘢痕形形成，这这些病理理改变是是COPPD气流流受限的的主要病病理基础础之一。肺气肿的的病理改改变可见见肺过度度膨胀，弹性减减退。外外观灰白白或苍白白，表面面可见多多个大小小不一的的大疱。镜检见见肺泡壁壁变薄，肺泡腔腔扩大、破裂或或形成大大疱，血血液供应应减少，弹力纤纤维
46、网破破坏。细细支气管管壁有炎炎症细胞胞浸润，管壁黏黏液腺及及杯状细细胞增生生、肥大大，纤毛毛上皮破破损、纤纤毛减少少。有的的管腔纤纤细狭窄窄或扭曲曲扩张，管腔内内有痰液液存留。细支气气管的血血管内膜膜可增厚厚或管腔腔闭塞。按累及及肺小叶叶的部位位，可将将阻塞性性肺气肿肿分为小小叶中央央型（图图2-66-2）,全小小叶型（图2-6-33）及介介于两者者之间的的混合型型三类。其中以以小叶中中央型为为多见。小叶中中央型是是由于终终末细支支气管或或一级呼呼吸性细细支气管管炎症导导致管腔腔狭窄，其远端端的二级级呼吸性性细支气气管呈囊囊状扩张张，其特特点是囊囊状扩张张的呼吸吸性细支支气管位位于二级级小叶的的中央区区。全小小叶型是是呼吸性性细支气气管狭窄窄，引起起所属终终末肺组组织，即即肺泡管管、肺泡泡囊及肺肺泡的扩扩张，其其特点是是气肿囊囊腔较小小，遍布布于肺小小叶内。有时两两型同时时存在一一个肺内内称混合合型肺气气肿。多多在小叶叶中央型型基础上上，并发发小叶周周边区肺肺组织膨膨胀。【临床表表现】（一）症症状起病缓慢慢、病程程较长。主要症症状：1慢性性咳嗽 随病病程发展展可终身身不愈。常晨间间咳嗽明明显，夜夜间有阵阵咳或排排痰。