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1、医疗机构护理文书质量评价标准（100分）项目标准要求分值扣分标准危重患者护理文书1、贝皿整洁、无漏项2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量 应及时准确记录实入量4、输液及输血准确记录时间，液体、血液输入量5、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录毫升外，于病情栏内 注明量、颜色、性质6、病情栏内记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果7、记录体现专科特色，反映病人的心理状态，动态记录压疮患者的皮肤状况， 体位及翻身情况8、白班（4pm）总结一次出入量，大夜班护士24小时总结出入量（7am）
2、,并电 脑登记在体温单的效应栏内9、危重病人的记录要求除病情变化外，常规至少4小时记录一次，病情变化随 时记录，生命特征记录及时准确，记录时间具体到分钟10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补 记，并加以说明11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符15一项符合要求扣0. 5分患者入院评估及护理记录单1、眉栏应齐全，无漏项2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与
3、特别指导和专科评 估，体现专科特色。7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确， 并正确记录引流液的颜色性状、引流量8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理 记录单做记录，并记录返回时间9、患者出院时，护士长审核患者入院评估及护理记录单并签全名确认10、自理能力单评估准确、客观11、根据评分级别要求及时评估填写并给与相应的护理措施并签字251、语句不通、未使用医学术语 一处扣0. 5分2、记录未体现病人重要病情 变化，扣1分。重要病情变 化无处理措施及效果观察 扣1分3、其余一项符合要求扣0.5 分体温单1、页面整洁、无皱褶、破损2、入院
4、、出院、转入、手术分娩死亡时间请假外出等按要求填写3、常规体温每日测试一次，输入电脑准确4、新入、转入病人当日测体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高等并准确登记 电脑体温单上，以后每周至少有一次血压体重记录5、大于等于37. 5的发热病人每4小时测试一次。体温正常后连续3次（共4 次正常体温），再改常规测试6、大小便的记录应在15:00的测试体温时询问病人24小时内大小便次数，大 便失禁者，用3天以内无大便者，通知医师给与处理，并记录护理 记录。处理后大便次数记录于体温单内。灌肠一次后大便一次，应在当日大 便次数栏内写1/E,大便二次写2/E,无大便写0/E7、遵医嘱正确填写出入量。8、特殊情况
5、不能测体重者用“平车”或“卧床”表示9、体温单满页后及时打印，每星期至少体现两次血压记录10、体温单根据疼痛评估规范要求按时给与客观正确的疼痛评分。20不符合要求一处扣0. 5分分类执行单1、页面整洁，无漏项。2、分类执行单每日打印，依据打印出的护理单、处置单、注射单等进行核对， 执行项目后，在相应的签字栏内签时间及全名。签字清楚，时间准确3、发口服药时，口服药单应与摆药单核对后再发给病人，并协助病人服下，在 口服药单上打钩、签名及时间。病人不在，应将药物带回并交班4、输液卡一式二联，带左孔一联挂于病人床边，右孔一联置于治疗室，以便核 对。临时医嘱执行时间与电脑相符5、输液卡需经二人核对，并在
6、二联上均签核对者全名及核对时间6、需做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间、全名药物批号和及看皮试结 果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日 复核并在输液卡上双签名7、输液卡上每一步液体执行后均打钩、签名及时间。未执行者须注明原因。如 有液体停止时，在该液体的卜面注明停止日期、时间及签名8、分类执行单执行后保存3个月，治疗室联输液卡保存48h20不符合要求一处扣0.5分交班报告1、护理父班报告应使用医学术语，字迹清晰、书面整洁，一般项目及页数、眉 栏项目填写齐全，无涂改2、白班、夜班按模板要求书写、沿同一横格书写，同一类内容间不空行，不同 类内容空一行。保存一年方可
7、销毁3、交班报告应于交班前书写，当班护理人员签全名，进修实习人员书写的交班 报告，有注册护士审核并签全名确认10不符合要求一处扣0. 5分中医药护理特色1 .护理单元有详细的疾病健康宣教材料。2 .护理单元有优势病种辩证施护记录单、中医护理效果评价表。3 .中医护理效果评价表评分准确，评价符合评分要求。4 .组织落实中医护理方案，每月汇总，体现辩证施护。5 .科室至少开展4项以上适宜的中医护理技术，原始执行记录单完整并有评价， 每月汇总上报。101、没用具体可行的教育材料扣 5分，材料不全、不符合实际扣 3分。2、抽2名患者，无辩证施护记 录扣4分，记录不全扣1分。3 .未执行中医护理方案，每个病 种扣10分；未体现辩证施护， 每个病种扣8分。4 .未开展4项以上适宜的中医 护理技术，每少一项扣10分； 不掌握相关技术，每人扣5分。2017年12月修订