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1、护患沟通通：实现现自身价价值随着人们们物质文文化生活活水平的的提高和和法律意意识的增增强，“义务本本位”向“权利本本位”转化，医医疗纠纷纷大幅度度上升。随随着医学学技术的的飞速发发展，我我院现代代化设施施 的具具备，如如何提高高现代化化医院服服务水平平已显得得 随着人人们物质质文化生生活水平平的提高高和法律律意识的的增强，“义务本位”向“权利本位”转化，医疗纠纷大幅度上升。随着医学技术的飞速发展，我院现代化设施 的具备，如何提高现代化医院服务水平已显得日益重要，我院在去年开展的转变观念、树天使形象等活动的基础上，全面推行了“护患沟通制”。建立了组织机构 ，成立了“护患沟通”领导小组:分管院长任
2、组长，护理部正副主任任副组长，各科室护士长为成员。分工及职责:由分管院长领导，护理部主抓并检查督导;各科护 士长具体组织实施，模拟示范和督促检查并作好记录。同时就沟通内容、沟通技巧、基本方法、沟通记录要求等进行了多次培训，规范了服务流程。开展“护患沟 通制”半年来已初具成效，医疗纠纷呈下降趋势，病人满意度上升，病人眼中的护士形象也大为改观，下面笔者将谈一点粗浅认识。 1 沟通前前的准备备大家家都知道道，沟通通需要准准备，准准备的越越充足，沟沟通就越越好，越越快捷。所所以沟通通前要做做如下准准备。1.1 意意识、观观念要改改变 要真真正理解解医学模模式的转转变，变变“以医为为尊”为“以患为为尊”
3、，现在在是病人人至上，变变“要我做做”为“我要做做”，同时时还应认认识到沟沟通贯穿穿在病人人从入院院到出院院各个护护理环节节中，和和病人的的每次接接触都会会是一次次沟通，包包括无声声语言。我我们的言言行、表表情，对对于病人人和家属属来说相相当于一一种敏感感的“刺激原原”，任何何一个微微小“刺激”，他们们都会做做出“反应”，所以以说我们们既可“致”病，也也可“治”病。1.2 形形象准备备 护士士的个人人形象在在一定程程度上代代表着医医院的整整体形象象，也代代表着护护理队伍伍的群体体形象;着装得得体，仪仪表端庄庄，举止止文明，并并随时注注意身边边的礼仪仪。学会会控制自自己 的情绪绪，时刻刻以积极极
4、的情绪绪去感染染病人，使使人感到到诚信、尊尊重、同同情、耐耐心、放放心。特特别要注注意表情情互动，绝绝不能别别人悲痛痛欲绝，你你却兴高高采烈。1.3 知知识上的的准备 应具具备多元元化护理理知识;医学、法法律、护护理学、社社会学、人人文科学学、心理理学等都都要加强强学习;平时多多积累，丰丰富我们们的内涵涵。1.4 充充分了解解病情 了解解病人的的情绪有有无特殊殊治疗，注注意病情情评估的的准确性性，前后后一致性性，同事事间一致致性，个个别需讨讨论，统统一意见见后，再再沟通。1.5 环环境准备备 如儿儿科病房房色彩鲜鲜艳的卡卡通图画画，健康康宣传栏栏，宣传传资料等等。2 沟通时时，要运运用好倾倾听
5、、介介绍技巧巧，掌握握好语言言艺术，察察言观色色，发现现“苗头”，妥善善处理经经常征求求病人的的意见，当当发现病病人对治治疗不满满时，要要及时向向护士 长和和科主任任反映，当当病人指指责护理理工作时时，解释释要耐心心，态度度要诚恳恳。沟通通后，要要做到随随时查漏漏补缺。下下面就静静脉输液液时如何何沟通，以以儿科为为例说明明一下:首先 应告告诉输液液的目的的、注意意事项，根根据病人人的年龄龄、外地地人还是是本地人人，选择择能理解解的语言言和方式式。2.1 输输液前 （11）年长长儿:“乖妹妹妹，乖弟弟弟，现现在阿姨姨要给你你输液了了，阿姨姨会轻轻轻地给你你扎针，别别怕，阿阿姨知道道你是一一个勇敢
6、敢的孩子子，我会会让幼儿儿园老师师给 你你戴大红红花的 哟。”（2）学龄儿:“某某小朋友，你看那位小妹妹都没哭，阿姨知道你是一个优秀的小学生，输液可以使你早日康复，就不会影响你学习哟。”（3）婴幼儿:“某某小朋友的妈妈，您好!现在准备给您的小孩输液，我和您一起准备一步，好吗?”2.2 穿穿刺失败败时 （11）年长长儿，可可以说“唉，真真对不起起，阿姨姨给你打打痛了，大大人有时时跟小孩孩一样，你你们有做做错题、写写错字的的时候，阿阿姨也有有一针扎扎不上的的时候，给给阿姨一一个机会会 ，让让阿姨重重新扎一一针，好好吗?”（2）婴婴幼儿，“某某小朋友的妈妈，给您的小孩添痛苦了，先休息一下，等孩子安静
7、下来再输液，要么我另请一位来帮忙，行吗?”2.3 穿穿刺完毕毕时 当穿穿刺完毕毕离开病病房时，“谢谢合作，我会随时来看你的，输液过程中若有什么不适或肿痛，请按呼叫器。”2.4 输输液将结结束时 当家家属告诉诉输液快快完了，若若暂脱不不开身，“谢谢您的提醒，对不起，请稍等一下，我马上就来。”2.5 输输液完毕毕时 “哟，小小朋友真真乖，今今天输液液结束了了，阿姨姨会轻轻轻把针取取掉，请请不要动动，行吗吗?”综上上所述，概概括几点点，我们们的语言言要给人人以亲切切，体现现关爱，人人文关怀怀，同时时多观察察病人的的反应，做做到倾听听时耐心心，观察察时细心心，护理理时专心心，沟通通时热心心。 总之，“
8、护患沟通制”是提高医院服务质量具有划时代意义的创举，实施“护患沟通制”，让病人真正“看”到、“听到”、“感觉”到护理人员的护理服务，真 正做到让病人满意、社会满意、同事满意，同时也实现了自身价值，因为我们不再是拒人千里之外的冰雪美人儿，而是具备丰富的内涵、上佳气质、朝气蓬加强护患患沟通 改善护护患关系系【关键词词】 护护患沟通通 【摘摘要】 护患沟沟通贯穿穿于护理理活动的的全过程程，沟通通的效果果不仅影影响护患患关系、护护理质量量，而且且涉及护护理纠纷纷的产生生和激化化。本文文就转型型期护患患沟通的的要求和和方式进进行探讨讨，并着着眼于 【关键词词】 护患沟沟通 【摘要要】 护患沟沟通贯穿穿于
9、护理理活动的的全过程程，沟通通的效果果不仅影影响护患患关系、护护理质量量，而且且涉及护护理纠纷纷的产生生和激化化。本文文就转型型期护患患沟通的的要求和和方式进进行探讨讨，并着着眼于护护患间建建立成功功的双向向交流沟沟通，促促进和谐谐、互动动式的护护患关系系的良性性发展。 关键词词 护护理沟通通 心理理疏导 语言要要求 交交谈技巧巧 市场经经济条件件下，如如何处理理好护患患关系，减减少护理理纠纷，是是广大护护理工作作者面临临的一项项重要课课题，加加强有效效的护患患沟通，不不仅是转转型期护护患关系系的形势势使然，而而且是构构建信任任的护患患关系的的必然要要求。 1 沟沟通的意意识 现代护护理观念念
10、是以病病人为中中心。护护患关系系的形式式从主动动-被动动型转为为指导-参与型型，这种种新型护护患关系系形式把把护士与与病人置置于平等等地位，要要求护士士在提供供护理服服务的同同时，必必须尊重重病人，平平等相待待，只有有确认这这样的服服务角色色，才能能架起护护患之间间的沟通通桥梁。在在护患沟沟通中，护护士既要要学会做做病人的的“熟人”，又要要做病人人的“专家”。要注注意角色色转换，设设身处地地想病人人之所想想，急病病人之所所急，帮帮病人之之所需，融融洽护患患关系，达达到有效效的双向向沟通。 2 沟沟通的方方式 成功的的双向交交流沟通通，往往往会取得得病人对对护士的的信任性性和对护护理治疗疗的顺应
11、应性、主主动性，不不仅能互互相理解解，互相相合作，取取得良好好的临床床疗效，而而且利于于隔阂的的清除、分分歧的化化解。 2.11 沟通通的态势势 沟通通时，护护士应该该处处体体现对病病人的真真心、细细心、耐耐心和责责任心，以以此缩短短护患之之间的距距离，融融洽双方方关系，建建立心理理沟通的的基础。同同时良好好的人格格气质、心心理行为为，着装装举止和和尊重、诚诚信的态态度，最最大限度度给以亲亲切感、信信任感、折折射出护护士的修修养和人人性，使使病人感感觉到护护士的可可敬可信信，有助助于沟通通的展开开，更好好地维系系护患关关系。 2.22 沟通通的语言言 护患患沟通中中，最直直接、最最有效的的沟通
12、方方式是面面对面的的交谈。交交谈是双双方把自自己的感感觉、想想法变成成语言信信号传递递给对方方，对方方根据自自己对语语言信息息的理解解转译成成相应的的意思 1 。所所以，交交谈是双双方洞察察对方内内心世界界的窗口口。为此此，交谈谈中，护护士要善善于运用用语言艺艺术和身身体语言言的交往往，注重重情感的的支持;应以亲亲善、同同情的语语调询问问病史，以以专注的的神情和和通俗易易懂的语语言与病病人交谈谈病情，以以认真、负负责的态态度交代代治疗利利弊，以以亲切的的目光迎迎送病人人，以喜喜悦的表表情分享享病情的的好转。例例如:冬冬季输液液时，先先把手捂捂热，动动作轻柔柔，扶病病人一把把，帮病病人盖好好被子
13、等等，使病病人充分分感受到到关爱之之章，赢赢得相互互信任。本文来源源于中国国护士网网,原文文链接：htttp:/wwww.cchinna-nnursse.ccom/20110/22-8/674415.htmm案例分析析（一）字体：大中小打印本文 关闭本页 案例一某日，实实习生根根据医嘱嘱（5%GS5500mml+VV佳林2支+胰岛素素4单位）执执行加药药操作时时，由于于未认真真核算胰胰岛素剂剂量，误误将胰岛岛素1瓶（4000单位位）当成成4单位全全部抽吸吸，正欲欲加入药药瓶内，幸幸被带教教老师及及时发现现并立即即制止操操作，从从而避免免了一宗宗严重护护理差错错的发生生。原因分析析1、该实实习生
14、缺缺乏临床床经验，理理论知识识不扎实实：未认认识到胰胰岛素药药物的特特殊性，未未意识到到由于加加药剂量量不当有有可能引引发的严严重后果果。2、护理理安全意意识差：该同学学曾在老老师的指指导下多多次加过过胰岛素素，也学学会了胰胰岛素加加药剂量量方法的的计算，此此次失误误纯属护护理安全全意识淡淡薄、当当时思想想开小差差所致（据据该同学学事后回回忆，当当时她未未意识到到自己是是在抽吸吸胰岛素素，仍以以为是在在抽吸VV佳林）。吸取教训训及整改改措施1、全科科护士会会议上通通报此事事，加强强对护生生的安全全护理意意识的培培训。2、强调调带教老老师在带带教过程程中坚守守“放手不不放眼”的原则则。要有有严谨
15、的的教学态态度。3、指导导护生在在临床实实习过程程中，一一定要有有认真负负责，态态度严谨谨的学习习精神。案例二某日，由由于一病病人心率率快（1145次次/分），医医生开出出医嘱55%GSS20mml+西西地兰00.4mmg静脉脉推注，某某低年资资护士执执行准备备药物操操作时取取出了44支西地地兰（西西地兰剂剂量0.4mgg/支）欲欲加药，所所幸当时时旁边有有一老护护士正在在摆药（准准备第二二天药物物），看看到4支西地地兰感到到很疑惑惑，遂问问该护士士医嘱剂剂量多少少，该护护士经仔仔细查对对后才发发现多拿拿了3支西地地兰，由由此避免免了一宗宗严重护护理差错错发生。原因分析析1、未认认真执行行查对
16、制制度，凭凭主观臆臆想行事事（据该该护士事事后回忆忆她当时时脑海里里就误以以为西地地兰是00.1mmg/支支），所所以未加加多想就就拿了44支。2、临床床经验不不足：虽虽然认识识到了西西地兰药药物的特特殊性，但但由于工工作中很很少使用用该药物物，故对对该药剂剂量不熟熟悉。3、该护护士一贯贯工作麻麻利，习习惯追求求工作速速度，故故不能做做到耐心心查对。吸取教训训及整改改措施1、全科科护士会会议上通通报批评评，认真真执行查查对制度度，加强强低年资资护士对对某些特特殊药物物的知识识的培训训，并强强调其重重要性。2、切忌忌凭主观观臆想行行事。3、在配配药前要要做到二二人查对对。案例三某日上午午来一急急
17、诊病人人，医生生匆忙开开好医嘱嘱后即上上手术室室做手术术（因手手术室催催得紧），至至中午该该病人输输液完毕毕，一低低年资护护士检查查治疗台台及巡视视卡后发发现无液液体即准准备拔针针，正好好被一高高年资护护士瞧见见，该护护士清楚楚地知道道该病人人为禁食食病人，不不可能输输液完毕毕，当即即制止拔拔针行为为，并马马上翻阅阅病历，发发现是医医生开的的液体量量过少，即即时通知知医生，补补开了医医嘱。避避免了该该病人可可能因补补液量不不足导致致脱水现现象的发发生。原因分析析1、临床床经验缺缺乏。2、对病病人的病病情不了了解，只只顾机械械性执行行医嘱。吸取教训训及整改改措施1、给予予严厉的的批评并并写检讨讨
18、，在全全科护士士会议上上进行讨讨论，强强调护士士对医嘱嘱把关的的重要性性。2、护士士应掌握握禁食病病人的补补液原则则。3、切记记凭主观观印象行行事。4、表扬扬高年资资护士具具有高度度责任心心，批评评低年资资护士不不详细掌掌握病人人的病情情。5、加强强低年资资护士专专科知识识的培训训。案例四某日中午午，一低低年资护护士接诊诊一手术术患者后后，发现现该患者者液体快快滴完了了，于是是立即给给该患者者更换上上一瓶液液体，与与她共班班的一高高年资护护士马上上就意识识到：“这位新新护士可可能不知知道手术术室接的的液体通通常不用用排气管管。”于是赶赶紧跟过过去，果果然不出出所料，新新护士接接完液体体刚离开开
19、，病人人输液管管内就进进了一小小段空气气，于是是赶紧关关掉补液液，拿了了个7号针头头当排气气管插进进去并排排出空气气，重新新调好滴滴速，由由此避免免了一宗宗输液并并发症的的发生。原因分析析1、临床床经验缺缺乏。2、粗心心大意，对对病人所所用的输输液管道道认识不不足。3、高年年资护士士责任心心强，值值得表扬扬。吸取教训训及整改改措施1、在全全科护士士会议上上强调安安全注射射原则，并并要求大大家严格格遵守。2、加强强低年资资护士专专科知识识的培训训。3、低年年资护士士应向高高年资护护士学习习，请教教。案例分析析（二）字体：大中小打印本文 关闭本页 案例五患者，陈陈某，338岁，诊诊断：颅颅底骨折折
20、。于220077年1月31日护护士某某某在张贴贴补液时时未认真真执行查查对原则则，将229床患患者陈某某的液体体“复方氯氯化钠5500mml+肌肌苷0、4g”的输液液加药单单张贴到到“10、3%复方方氨基酸酸注射液液2000ml”上，然然后给病病人接上上，输液液完后空空瓶放在在输液篮篮中，护护理部夜夜查房时时发现。原因分析析1、工作作责任心心不强，无无严格执执行“四查七七对”。2、自信信凭印象象，不谦谦虚。吸取教训训及整改改措施1、召开开全科护护士会议议通报此此事，并并上报护护理部，记记录技术术档案，要要求人人人都要加加强“四查七七对”的落实实，加强强床旁二二人查对对制度。2、执行行任何操操作
21、时，不不能违反反操作原原则。3、切忌忌自信凭凭印象进进行操作作。4、中班班护士张张贴补液液单，上上夜护士士核对治治疗单，执执行护士士双人查查对，无无误后方方可执行行。5、要认认真巡视视病房，不不但要观观察病情情，还要要再一次次进行核核对。6、加强强对护士士专业技技术培训训，严防防差错事事故的发发生。案例六20088年4月22日，患患者因吞吞咽困难难，饮水水呛咳，不不能进食食，出现现严重的的电解质质紊乱、脱脱水、糖糖尿病酮酮症酸中中毒、球球麻痹，并并有肺部部感染、脑脑梗塞。上上午主管管床位医医生医嘱嘱给予留留置胃管管及鼻饲饲饮食，当当班护士士两次插插管不成成功，并并向医生生汇报，给给予停插插。但
22、下下午患者者仍然不不能饮水水及口服服药物，在在经得家家属同意意后给予予留置胃胃管，但但在插胃胃管时因因剌激迷迷走神经经兴奋，引引起心跳跳呼吸骤骤停，经经抢救无无效死亡亡，引起起医疗纠纠纷。原因分析析1、缺乏乏临床经经验。2、护理理安全意意识差，没没有把握握好病情情的动态态变化。3、心存存侥幸心心理。吸取教训训及整改改措施1、上报报护理部部医务科科。2、召开开护士会会议，吸吸取教训训，要求求护士操操作前要要先评估估病人，不不能盲目目执行医医嘱。3、病人人病情变变化时及及时与医医生沟通通，要取取得彼此此间的信信任与理理解。4、危重重病人操操作时叫叫医生在在旁，以以免意外外发生时时及时处处理。5、要
23、求求在操作作过程中中严格执执行护理理操作规规程，随随时观察察病情变变化，及及时报告告医生处处理。案例七20066年2月22日，值值班护士士错把110床李李的餐餐前胰岛岛素给111床张张注射射了，发发现错误误后立即即报告值值班医生生，并向向护士长长、科主主任汇报报了这件件事，严严密观察察病情，做做好善后后的解释释工作，经经过几小小时的严严密观察察和处理理，病人人的病情情稳定，无无造成不不良影响响，也未未引起护护理纠纷纷。原因分析析1、当事事人违反反护理操操作规程程，未认认真执行行查对制制度。2、当事事人凭主主观印象象行事。吸取教训训及整改改措施1、上报报护理部部，通报报此事，记记录技术术档案。2
24、、召开开全科护护士会议议，要大大家认识识到“四查七七对”的重要要性，正正视问题题，从教教训中吸吸取经验验，鼓励励大家讲讲真话，要要认识到到安全护护理的重重要性，一一般护理理差错缺缺点后面面往往隐隐藏着重重大的安安全隐患患，要在在第一时时间、第第一程序序、第一一步骤、第第一次就就把工作作做好，做做到零缺缺点、零零缺陷。3、每位位护士认认真学习习护理规规章制度度及操作作规程，从从严要求求自己。逢逢周一、周周四组织织学习护护理规章章制度。4、四查查七对要要牢记在在心中，不不能流于于形式。胰胰岛素注注射要带带治疗单单至床前前，每一一环节都都要做好好查对工工作。5、中午午班护士士负责抄抄治疗单单，夜班班
25、护士对对治疗单单，执行行护士每每次对治治疗单及及注射本本无误后后带治疗疗单去床床前注射射。6、要做做好每项项治疗的的解释工工作，药药物宣教教工作，不不能敷然然了事。案例八20011年3月，患患者因肺肺部感染染入院，入入院后护护士遵医医嘱给予予患者静静脉注射射0.99%NSS20mml+菌菌必治11g。护护士在执执行推药药时，给给病人及及家属介介绍说这这是消炎炎药，当当时病人人及家属属没有异异议，但但在执行行注射过过程中病病人出现现大汗淋淋漓，四四肢湿冷冷，脸色色苍白，口口唇发绀绀，即予予停止推推注，立立即通知知医生，并并配合医医生进行行一系列列抢救措措施，最最终患者者因过敏敏性休克克经抢救救无
26、效死死亡。引引起医疗疗纠纷。原因分析析1、违反反操作规规程，没没有详细细询问用用药史。2、缺乏乏临床经经验，没没有详细细介绍药药物的不不良反应应。吸取教训训及整改改措施1、询问问病史应应详细，特特别是抗抗菌素药药物。给给药前应应详细询询问过敏敏史，用用药史，家家族史和和药物不不良反应应史。评评估患者者前次用用药后的的药效，副副作用，并并给予相相应的用用药指导导。2、介绍绍药物应应详细。具具体说明明该药药药名。3、菌必必治教科科书无要要求做皮皮肤过敏敏试验，自自发此事事后我院院要求菌菌必治须须做皮肤肤过敏试试验。4、使用用需皮试试的抗菌菌素类药药物时，必必须准备备好抢救救药（如如肾上腺腺素等）放
27、放置病人人床旁330分钟钟左右方方可撤离离。5、静注注药物速速度宜慢慢，特别别是静注注抗菌素素药物应应慎重。6、给药药中，给给药后严严密观察察病情变变化，做做好药物物疗效和和不良反反应的观观察和记记录。一一旦出现现药物不不良反应应，立即即停药，报报告医生生处理。案例分析析（三）字体：大中小打印本文 关闭本页 案例九20044年12月25日12时，值值班护士士为C2床患患者抽取取血交叉叉配血标标本，配配制“B”型浓缩缩红细胞胞时，错错误地抽抽取C11床“O”型血患患者的血血标本送送到化验验室配血血，而化化验室值值班人员员又错误误地把“O”型血患患者的血血标本与与“B”型血的的血标本本做交叉叉配血
28、试试验，当当配制的的血液取取回科室室准备给给患者输输注时，该该护士发发现了自自己的错错误，立立刻报告告医生，及及时停止止输血，因因C2床患患者为“B”型血于于是抽CC2床的的血标本本重新做做交叉配配血试验验。此次次事件未未造成严严重的护护理差错错事故，也也未对病病人造成成经济损损失。原因分析析1、护士士凭印象象行事，没没认真核核实化验验单，违违反三查查七对制制度。2、违反反输血操操作规程程。吸取教训训及整改改措施1、加强强学习，提提高护理理人员的的安全意意识。2、临时时执行的的医嘱，须须经第二二人查对对无误后后，方可可执行。3、组织织全体护护士学习习查对制制度输血血操作规规程。4、要求求每个护
29、护士熟悉悉所负责责病人的的病情。案例十20077年2月2日上午午10时，当当班护士士为患者者加药时时，错误误地把阿阿托品55mg当当作地塞塞米松55mg加加入补液液中静滴滴，导致致患者出出现阿托托品化状状态，幸幸好发现现及时，处处理及时时，未造造成严重重后果。原因分析析1、当班班护士责责任心不不强，缺缺乏安全全意识。2、违反反操作规规程。吸取教训训及整改改措施1、加强强培训，增增强护士士责任心心，提高高护理安安全意识识。2、定期期组织学学习考核核护理核核心制度度。3、在护护士长例例会上通通报，全全院护士士分科室室讨论学学习，各各科室在在治疗室室，急救救室等处处悬挂“为了病病人用药药安全，请请认
30、真四四查七对对”警示牌牌，以时时时提醒醒护士，不不断强化化安全护护理工作作无小事事观念。案例十一一20077年2月15日下下午3时，当当班护士士为1床患者者进行雾雾化吸入入治疗后后，护士士为了节节约时间间，便吩吩咐家属属去清洗洗一次性性氧气雾雾化器，因因而遭受受到家属属的投诉诉，家属属认为病病人住院院家属有有出钱的的义务，护护理病人人是护士士的全部部工作，病病人及家家属无义义务协助助做护理理过程中中的相关关工作。原因分析析1、护理理监督检检查工作作不够是是造成这这起事件件的主要要原因。2、主动动服务、优优质服务务认识不不够，行行动流于于形式。3、基础础护理工工作不够够扎实。吸取教训训及整改改措
31、施1、护士士长、责责任组长长加强监监督检查查力度。2、加强强学习，提提高护士士主动服服务意识识。3、责任任护士加加强巡视视及加强强基础护护理。4、组织织护士学学习相关关护理制制度。5、全院院通报，吸吸取教训训，引以以为戒。案例十二二20088年7月10日，护护士在转转抄122床患者者临时医医嘱：55%GNNS5000mll+肌苷苷0、4+110%氯氯化钾115mll静脉滴滴注，把把12床错错误地写写成100床，另另一名护护士在查查对时，只只查对该该瓶补液液，无对对床号、姓姓名，而而第三个个护士在在接瓶时时，只对对床号，没没有对姓姓名，导导致这瓶瓶12床的的补液接接到100床，该该护士当当时发现
32、现接错补补液，给给予及时时停止输输入，没没有对患患者造成成严重的的后果。原因分析析1、三个个护士责责任心不不强，缺缺乏安全全意识。2、违反反操作规规程，无无严格执执行四查查七对。吸取教训训及整改改措施1、当事事人每人人写一份份书面检检讨，上上交护理理部。2、组织织全科护护士分享享该差错错，分析析原因，总总结经验验，吸取取教训。3、加强强培训，提提高护士士的安全全意识。4、结合合全临床床实际，进进行随机机的考核核查对制制度。5、在病病人较多多的时候候，尤其其中午及及晚上增增加值班班人员。案例分析析（四）字体：大中小打印本文 关闭本页 案例十三三20088-5-20日日晚上一一位患儿儿输液巡巡视卡
33、上上共有44瓶液体体，在每每次接瓶瓶后必须须签上护护士名字字以表示示已执行行。但其其中一组组接瓶后后当班护护士未及及时签名名，由于于当时病病人较多多，加上上在交接接班时未未向下一一班护士士交待说说明。待待输液完完毕，患患儿家属属发现巡巡视卡上上有一组组液体未未签名，从从而质疑疑护士未未给患儿儿用此瓶瓶药，引引起不满满而投诉诉。原因分析析1、当班班护士违违反了执执行医嘱嘱的制度度。2、当班班护士忽忽略了护护理细节节造成病病人不满满。吸取教训训及整改改措施1、召开开科室护护士会议议，通报报此事。2、组织织全科护护士学习习相关制制度。3、要求求护士掌掌握当班班输液病病人的输输注情况况。4、要求求护士
34、交交接班时时做到“三清”，尤其其是床头头交清。案例十四四20088-6-16日日小儿输输液区当当班护士士叫444号座位位到小小儿诊床床行头皮皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。原因分析析1、当班班护士违违反了查查对制度度。2、欠缺缺护患沟沟通技巧巧。吸取教训训及整改改措施1、要求求每个护护士都要要加强“四查七七对”。2、运用用科学的的核对方方法：做做各科护护理操作作时，让让患者和和家属自自报姓名名，再行行核对。以以防医护护人员直直接喊名
35、名字，患患者或家家属在听听不清的的情况下下，惯性性思维回回答“是”，还可可避免因因喊错姓姓名的发发音而引引起患者者不满的的问题。案例十五五20077年5月11日上上午9点左右右，某护护士接诊诊配药，错错把舒肝肝宁注射射液误注注入已配配了甲维维B1液体体中，大大约加入入5mll舒肝宁宁，突然然发现加加错药立立即拔出出，重新新插入贴贴有舒肝肝宁标签签的液体体中，而而这一细细节被病病人发现现，从而而引起医医疗纠纷纷。原因分析析1、护理理安全意意识差，工工作不够够专心。2、未能能做到“四查七七对”，抱着着侥幸心心理，认认为两种种药都是是护肝药药，没有有配伍禁禁忌。3、缺乏乏工作经经验，碰碰到问题题没有及及时汇报报，按自自己的主主观想法法办事。吸取教训训及整改改措施1、加强强护理人人员的工工作责任任心，在在操作过过程中，要要时时紧紧记治疗疗室悬挂挂的警示示牌：“为了病病人用药药安全，请请认真四四查七对对！”2、向患患者赔礼礼道歉。3、赔偿偿病人当当天的医医药费。4、当事事人延迟迟时间聘聘用。