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1、附件2福建省乙乙类大型型医用设设备配置置/更新新申请表表一、申请请机构：单位名称称：地址及邮邮政编码码：联系人及及电话：二、单位位基本情情况：医院等级级：医疗机构构执业许许可证号号：（正本本、副本本复印件件附后）年门急诊诊人次年出出院人数数医院床位位数： （张张）服务地区区人口： （万万人）拟使用此此类大型型医用设设备医师师已取得得上岗证证书数： 人注册编号号：（合格格证书复复印件附附后）医院现有有乙类大大型医用用设备情情况：CT_台台；MRR_台；DSAA_台；SPEECT_台；LA_台。三、更新新配置，原配置许可证号（复印件附后）四、申请请设备名名称、规规格和相相关辅助助配套设设备、主主要
2、配件件名称、数数量：五、资金金来源（说说明各种种资金筹筹集的具具体情况况）：申报单位位意见县（市、区区）卫生局审审查意见见设区市卫卫生局审查意见见省卫生厅厅审批意意见年 月月 日年 月月 日 年 月 日 年 月 日注：此表表一式三三份上报报。附件3福建省乙乙类大型型医用设设备配置置/更新新论证表表仪器设备备名称型号规格格及主要要 技技术参数数申请配置置或更新新的主要要理由：所申请设设备的技技术发展展前景：申购设备备在本单单位临床床、科研研工作中中的作用用：预计使用用情况：（含每每年的检检查治疗疗人次，开开机天数数，故障障停机天天数）配套条件件：1. 房房屋、水水电等条条件：2. 零零配件、消消
3、耗品来来源能否否满足要要求：3. 排排污、放放射等问问题，解解决措施施：4. 有有何特殊殊要求：5. 配配套设备备情况：使用科室室人员配配备、培培训情况况，能否否保证该该仪器设设备正常常运行：维修技术术力量的的保证或或维修途途径：购置经费费来源以以及经济济分析：结合工作作需要说说明为何何买该厂厂商型号号的仪器器设备，与与其他厂厂商同类类产品做做简单比比较：（至至少比较较三家）设备部门门意见：签章： 年 月月 日财务部门门意见：签章： 年 月月 日设备管理理委员会会（小组组）意见见：签章： 年 月月 日领导审批批意见：签章： 年 月月 日附件4乙类大型型医用设设备管理理档案单位名称称设备名称称规格型号号生产厂家家合同金额额装机时间间是否擅自自配置