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1、建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识我国自1999年进入老龄化社会，老龄化程度日益加深。2021年公布的第七次 全国人口普查结果显示，60岁及以上人口占比18.7% ,约2.64亿人。伴随着老 年人口规模的日益扩大，各种慢性病成为影响国家经济社会开展的重大公共卫生 问题为此，国务院办公厅发布了中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)， 提出坚持预防为主、分级诊疗、早诊早治、实现全流程健康管理等一系列措施， 全方位、全周期保障人民健康。骨质疏松症在我国65岁以上人群中的患病率高 达32.0% ,具有患病率高、治疗费用高、致残率和致死率高的特点，严重危害 老年人群的生活质量和预期寿命
2、。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的原发性骨质疏松症诊疗指南等系列文件对骨质疏松症的临床诊治起到了引领、 指导和规范作用，众多学者在老年骨质疏松领域开展了大量的工作，我国骨质疏 松症的防治水平有了明显的提升。然而随着日益增长的健康需求，骨质疏松症防 治中的一些瓶颈问题凸显。骨质疏松症的诊断以双能X线吸收法(DXA )测定 的骨密度为标准，而我国仅有局部医院具有DXA检查仪器，多数医院及社区不 能开展骨质疏松症的诊断工作，客观上阻碍了骨质疏松症的早期诊断和治疗，因 此迫切需要建立一种多维度、可在各级医疗机构使用的普适性的骨质疏松症临床 诊疗方法。此外，目前指南建议的骨质疏松症二级预防体系对
3、推动我国骨质疏松 症的综合防控起到了积极作用，但随着人口老龄化加剧，骨质疏松症全程管理的 重点应该从治疗为主转变到预防为先、防治结合。建立由全社会和各级医疗机构 参与的骨质疏松症三级防控体系，有效利用各级卫生资源，实现社会群体化防控、（-）基于骨折所有部位（尤其椎体和髓部）的脆性骨折都是发生再次骨折的前哨事件，为 骨折极高危人群，应进行全面评估、强效抗骨质疏松药物治疗和综合管理。DXA测量的中轴骨骨密度降低是发生脆性骨折最主要的客观预测指标。随着骨 密度的降低，骨折的风险增加。在相同的骨密度条件下，随着年龄的增加、骨吸 收标志物的升高及某些疾病如糖尿病沐口糖皮质激素的使用，骨折的风险增加。（三
4、）基于FRAX虽然骨密度是预测骨折最重要的因素，但仍然有相当一局部骨折发生在低骨量甚 至骨量正常人群。FRAX适用于具有1个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素, 未发生骨折且低骨量者。FRAX工具计算出未来10年骸部骨折概率2 3%或任何 重要的骨质疏松性骨折（包括璇部、椎体、肱骨和前臂）发生概率2 20%时，视 为骨质疏松性骨折高危患者,建议进行干预治疗。国内研究提示FRAX可能低 估了个体发生骨折的风险，且FRAX评估需要网上进行、缺乏适于我国人群启 用抗骨质疏松药物治疗的阈值，限制了其在临床中的应用。（四）基于骨质疏松骨折临床危险因素1 .骨质疏松性骨折临床危险因素的筛选：我国相当多的地区
5、和医院还不具备进行DXA检测的条件，FRAX的应用也受到限制，因此需要建立一种基于临床危险 因素、相对简单、能够在不同层级医疗单位实施的普适性较强的骨质疏松骨折风 险分层方法。由于缺乏有较强循证证据的研究，我们综合各国指南、共识及评估 工具，结合临床经验及专家问卷调查，将骨质疏松骨折的临床危险因素归纳为以 下12条：(1)年龄(女性260岁或绝经、男性270岁)。(2 )体重过低体重指数(BMI) 19 kg/m2o(3 )经常跌倒或担忧跌倒。(4 )成年后发生过骨质疏松性骨折病史(包括椎体、嵌部、前臂远端、肱骨近 端和骨盆等)。(5 3日性家族史(一级亲属骨质疏松性骨折病史、骨质疏松家族史、
6、父/母驼背)0(6)40岁后身高减少24 cm ,或1年内身高减少22 cm。(7 )性激素缺乏(W45岁绝经、除妊娠或哺乳外连续停经12个月、切除卵巢 且未进行激素替代；雄激素降低或有相应临床表现)。(8 )应用类固醇激素(如相当于醋酸泼尼松5 mg以上3个月)。(9张期素食或低奶制品摄入饮食又未进行钙剂补充(钙摄入量800 mg/d )0（10 ）影响骨代谢的生活方式（运动量30 min/d、户外活动10 min/d且未服维生素D、大量饮酒、饮用含咖啡因饮料4杯川、喜饮浓茶、高钠饮食、吸 烟）。（11）影响骨代谢的慢性疾病（类风湿性关节炎、糖尿病、甲状腺或甲状旁腺 疾病、精神障碍、其他内分
7、泌、消化系统或肾脏疾病等）。（12 ）影响骨代谢的药物（质子泵抑制剂、过量甲状腺激素、芳香化酶抑制剂、 促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、口塞理烷二酮类药物、抗癫痫药物等）0在没有条件进行DXA检测的医疗机构，可以根据上述12条临床危险因素的累 加值判断患者发生骨折的风险。该方法简单易行，可操作性强，便于不同医疗机 构、不同医疗条件下开展骨质疏松症的防治工作，可以在临床应用中不断充实、 修正、完善。2.不同骨质疏松性骨折风险人群的判定：根据是否存在脆性骨折及临床危险因 素、骨密度测定（DXA或QCT ）、FRAX等综合评估，将老年人群分为骨折低 风险、中风险、高风险和极高风险4个等级（表1
8、）。表1不同骨质疏松性骨折风险人群的判定工程骨折低风险骨折中风险骨折高风险骨折极高风险脆性骨折史椎体或酸部无无无有/无其他部位骨折无无有/无有/无骨质疏松性骨折临。项项45项“项床危险因素骨密度DXA (T 值)-1.0-3.0WT 值 W-2.512080-12080一FRAX预测骨折概率主要骨质疏松性骨折30%骸部骨折4.5%注：DXA为双能X线吸收法；QCT为定量CT； FRAX为骨折风险评估工具；-为无相关数据(1 )骨折低风险人群：满足以下4项条件：无脆性骨折史；无骨质疏松性 骨折的临床危险因素；DXA测量的骨密度T值2-1.0或QCT骨密度值2120 mg/cm3 ;FRAX预测1
9、0年主要部位骨质疏松性骨折概率10%，骨宽部骨折 概率1.5%。(2 )骨折中风险人群：无脆性骨折史，存在以下3项中的任何1项：有13 项骨质疏松性骨折的临床危险因素；DXA测量的骨密度T值在25-1.0或 QCT测量的骨密度值在80120 mg/crn ;FRAX预测10年主要部位骨质 疏松性骨折概率为10%20% ,髓部骨折概率1.5%3.0%。(3 )骨折高风险人群:无椎体或骸部脆性骨折史，存在以下4项中的任何1项： 存在除椎体或骸部以外部位的脆性骨折史；有骨质疏松性骨折的临床危险因 素45项DXA测量的骨密度:T值30-2.5或QCT骨密度值480 mg/cm ;FRAX预测10年主要
10、部位骨质疏松性骨折概率20%30%或骸部骨折概率 3.0%4.5%。(4 )骨折极高风险人群：存在以下4项中的任何1项：发生过椎体或骸部的 脆性骨折；骨质疏松性骨折的临床危险因素之6项;DXA测量的骨密度T值 40% , 见图2。发生在胸腰段的轻度变形需要和骨性关节炎相鉴别，建议结合骨密度综 合诊断。图2 Genant目视半定量判定椎体骨折方法（二）髓部.前臂及其他部位骨折X光平片是诊断髓部、前臂及其他部位骨折的主要依据。由于老年人群也是肿瘤、 转移癌以及代谢骨病的好发人群，CT扫描、磁共振扫描、全身骨扫描以及正电 子发射计算机断层显像（PET ） -CT有助于诊断和鉴别诊断。老年骨质疏松症三
11、级防控的干预措施一、老年骨质疏松症的一级预防适用人群：骨折低风险及中风险人群。目标：预防性干预，减少或延缓老年人群随增龄出现的骨量丧失进程，降低罹患 骨质疏松症的风险。干预方法：（-）健康教育骨质疏松症是一种慢性疾病，患者的日常行为和自我管理能力是影响该病预后的 重要因素，对患者进行相关知识教育可以改善临床结局并减少花费。应在全社会 广泛开展骨骼健康科普知识和应急情况下的急救处理等内容宣教。（二）维持骨骼健康的生活方式.平衡膳食：摄入富含钙、低盐、适量蛋白质及维生素和矿物质的均衡膳食，推 荐每日蛋白质摄入量为0.81.2 g/kg，包括至少20-25 g优质蛋白（如肉、蛋、 乳制品）0每天摄入
12、牛奶300 ml或相当量的奶制品。推荐蔬菜、水果、奶制品、 鱼类、全麦、坚果等膳食。因长期食欲不振、疾病等原因导致食物摄入量减少, 可补充相应的营养制剂。1 .充足日照：每天日晒半小时以上，不仅可以促进体内维生素D的合成，也有利 于身心健康，需防止晒伤。有白内障的患者可以佩戴墨镜以保护眼睛。2 .规律运动：对骨质疏松症有防治作用的运动包括有氧运动、抗阻运动、冲击性 运动、负重运动、传统健身运动以及组合式运动。抗阻训练是抵抗骨质疏松症的 有效方式，可以改善肌肉和骨骼的结构与功能，增加骨密度。平衡力和协调力的 提高能减少跌倒的发生。应在综合评估的基础上制定个体化的运动方案，内容包 括运动类型、强度
13、和持续时间等。建议每周150300 min中等强度的有氧运动、主要肌群参与的肌肉强化活动（包括抗阻、冲击和负重训练）以及包含平衡训练活动在内的多元身体活动（如太极拳、跳舞等）o特别强调老年人的运动应以安 全为前提，循序渐进。运动前要热身，运动后要放松，防止运动损伤。3 .控制风险因素：包括戒烟，限制过量酒精、咖啡、饮料和浓茶的摄入，尽量 防止使用影响骨骼健康的药物等。随着吸烟量、烟龄的增加，骨质疏松症的发生 风险增加，应尽量减少抽烟或戒烟。建议每日乙醇摄入量 20 g ,相当于240 ml 葡萄酒、60 ml白酒或520 ml啤酒。防止大量使用咖啡和含碳酸的饮料。（=）骨质疏松症风险人群筛查通
14、过IOF骨质疏松风险1分钟测试题、骨质疏松骨折临床风险因素评估等问卷 调查、OSTA评分、超声骨密度或外周DXA骨密度等简单易行的检查，提高民 众对骨质疏松症的防范意识，早期发现骨质疏松风险人群。（四）跌倒风险的评估.预防与处理跌倒是大多数骨折的诱发原因，在全社会广泛开展预防跌倒及跌倒后相关应急处理措施的宣教，可以减少老年人跌倒的发生，降低跌倒的危害。1 .跌倒的风险评估：各种内因和外因共同作用引发老年人的跌倒事件。内因包括 骨骼肌肉系统疾病、神经系统疾病、视力障碍、感觉障碍、认知障碍、直立性低 血压等。外因包括药物（如安眠药、镇静药物等）、环境因素（如夜间照明缺乏、 卫生间或浴室内缺乏扶手等
15、辅助装置、路障、滑动的地毯、湿滑环境、门槛、台 阶等）。应特别强调重视与跌倒相关的环境因素和自身因素的评估及干预。可以 用步速测试筛查跌倒的风险。从椅子上站起来、走3m的距离后再回到椅子上坐 下，记录从站起到坐下所用的时间，12s ,提示为跌倒风险人群。有条件者可以使用更为专业的平衡量表进行评估。2 .跌倒的预防：相关宣教知识包括：（1）易于跌倒的人群：高龄、有跌倒史、 恐惧跌倒、衰弱、肌少症、平衡力差；有易于引发跌倒的疾病史和用药史等。（2 ） 易于跌倒的时间：夜间如厕、清晨起床、久坐或久蹲站立过快、接 、上下车、 进餐前后、服用助眠药、降压药和降糖药后等。（3 ）易于摔倒的地点：卫生间、
16、浴室、门槛、台阶、不熟悉的环境、滚动电梯等。在全社会、医院、社区、家庭进行相应的防跌倒设施改造，强化平安措施，如在 卫生间和厨房装感应灯、浴室和卫生间使用防滑放、安装扶手、保持活动通道通 畅、防止地毯和堆放杂物等是减少老年患者发生跌倒的有效方法。个体预防跌倒的措施：老人穿舒适的平跟防滑鞋，防止裤腿较长；及时应用预防 跌倒的辅助用品如拐杖、移动扶椅等助行器；严禁走路时看手机；去不熟悉的环 境找人陪同、减慢行动速度等。3 .跌倒时及跌倒后的应急措施：跌倒后应急处理得当，可以将跌倒对机体的损害 降到最低。跌倒时尽可能拉扶住身边的固定物，向前用手撑地（可能出现尺骨或 横骨远端骨折），尽可能防止向侧位或
17、后位跌倒（易于发生髓部或股骨颈骨折）。 摔倒后要保持镇静，先自我判断是否伤及骨骼，如果出现剧烈疼痛或活动受限, 应积极求助。发现其他老人跌倒后，应呼叫120用担架或用平板整体平移 方法搬送至医院，减轻因搬运不当造成的疼痛及二次损伤。（五）元素钙建议老年人每日元素钙的摄入量为1 0001 200 mgo全国营养调查显示，我 国居民每日膳食摄入元素钙约400 mg尚需额外补充元素钙500-600 mg/do 膳食中动物性食物如乳类、蛋类和水产品含钙量较高且容易吸收，尤其是乳制品 （1 ml牛奶约含1 mg元素钙）。牛奶不耐受者可以选择酸奶类制品。不能通过膳食得到足量元素钙的，可以使用钙制剂进行补充
18、，选择钙剂时需要考虑元素 钙的含量、来源、平安性及性价比等因素。碳酸钙含钙量40%，吸收率高，易 溶于胃酸，常见不良反响为上腹不适和便秘等。枸椽酸钙（柠檬酸钙）含钙量 21%但水溶性较好胃肠道不良反响小，可用于胃酸缺乏和有肾石风险的患者。 超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。高钙血症及尿钙升高的 患者禁用或慎用钙制剂。（六）维生素D日光照射皮肤合成维生素D是维生素D的重要来源。建议老年人在阳光充足时 尽可能多地暴露皮肤，每天日晒30 min以上。戴帽子、打伞、使用防晒霜或隔 玻璃晒等会影响维生素D的生成。不能通过日晒获得充足维生素D者可以使用 维生素D制剂进行补充，使血清25 （
19、OH）维生素D水平到达30-50 ng/ml（1 ng/mhl pg/L ） o推荐老年人的每日摄入量在8001 200 IU ,也可以依 据维生素D的缺乏程度使用不同剂量的维生素D ,或使用强化大剂量补充（每 天使用维生素D3 5 000 IU治疗812周）待25（ OH维生素D水平30 ng/ml后改为维持剂量1 000 IU/d0 患者分层诊疗，可以预防或延缓骨质疏松症及其骨折的进程，降低伤残和病死率, 同时优化医疗资源配置、减轻医疗负担，对实现健康老龄化社会具有重大意义。 基于此，国家老年疾病临床医学研究中心（解放军总医院）、中国老年保健医学 研究会老年骨质疏松分会、中国老年保健医学研
20、究会老年内分泌代谢分会以及北 京医学奖励基金会老年医学专业委员会组织国内骨质疏松、老年病及相关领域的 专家，查阅大量国内外文献及本领域的最新研究成果、参考专业指南及共识，结 合我国具体的临床实践，经过屡次讨论和修改，撰写了本专家共识，旨在提升我 国骨质疏松症的综合管理水平、改善患者预后。老年骨质疏松症三级防控人群的识别一、老年骨质疏松症概述骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏导致骨 脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但 多见于绝经后女性和老年男性。年龄260岁的人群无论男女均可能罹患骨质疏 松症。2019年发布的我国11个省、市或自
21、治区流行病学调查数据显示，65岁 以上人群骨质疏松症的患病率到达32.0%其中男性为10.7%女性高达51.6%。 然而，骨质疏松症起病隐匿，临床病症缺乏特异性，早期诊断困难，未诊断、未 治疗的状况非常普遍。患者多在出现疼痛、骨折等严重后果时才得以诊治，错过 了最正确防治时机。调查显示，50岁以上人群中接受骨密度检测的比例为3.7% ,骨质疏松症的知晓率为7.0%。即使在已经发生骨质疏松性骨折的患者，明确诊 普通维生素D可以和活性维生素D联合用于骨质疏松症的防治，但不推荐使用 活性维生素D纠正普通维生素D缺乏；也不建议1年单次较大剂量（如 50万 单位）口服普通维生素D ,后者可能增加跌倒的风
22、险。对于肝肾疾病导致维生素 D羟化受阻的老年骨质疏松症患者应在补充普通维生素D的基础上加用活性 维生素D ,监测尿钙和血钙。（七）其他老年骨质疏松症患者常常合并的老年综合征组分有衰弱、肌肉衰减、认知障碍等。 要重点关注肌少症的评估和防治。需依据个体老年综合评估的结果采取相应的支 持和对症处理。对于骨质疏松性骨折中风险人群可酌情选择一些作用相对温和的 干预方式如活性维生素D、维生素K、中医中药治疗及物理治疗等。二、老年骨质稀松症的二级预防适用人群：骨折高风险人群。目标：有效治疗，延缓骨质疏松症进程，预防骨折。干预方法：在一级预防干预措施的基础上，规律使用抗骨质疏松药物，有条件者 开展康复治疗。抗
23、骨质疏松药物和康复治疗可以增加骨密度，改善骨质量，降低 骨折的发生风险。（一）老年骨质疏松症患者常用的抗骨质疏松药物在生活方式干预的基础上，长期、精准的抗骨质疏松药物治疗可以明显降低骨折发生的风险。骨质疏松的治疗药物根据作用机制主要分为两类：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂，常用药物的适应证和用法见表2。表2治疗老年骨质疏松症的常用药物分类种类药物名称常用剂型使用方法骨吸收抑制剂双瞬酸盐阿仑瞬酸钠70 mg/片10 mg/片70 mg 口服1次/周 或10 mg 口服1次/d服药方法:晨起空腹300 ml左右温水送服, 保持上半身直立30 min以上阿仑瞬酸钠维D370 mg+2 800 U/片70
24、 mg+5 600 U/片嗖来瞬酸5 mg/瓶5 mg静脉滴注1次/年注意用药前水化，单药输注时间大于15min伊班瞬酸钠注射剂型：1 mg/支 口服剂型：150 mg/ 片2 mg静脉滴注1次/3个月150 mg 口服1次/月RANKL抑制剂地舒单抗60 mg/支60 mg皮下注射1次伴年降钙素依降钙素10 U/支20 U/支20 U肌肉注射1次/周或10 U肌肉注射2次/周鞋降钙素注射剂型：50 U/支鼻喷剂型：2 ml (450 U或100 U皮下或肌肉注射1次/d400 U ) /瓶200 U鼻喷1次/d或1次/隔日骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物特立帕肽2.4 ml/支20 pg (8
25、0 pl)皮下注射1次/d其他机制药物活性维生素D及其类似物阿法骨化醇0.25用/粒0.5用/粒1.0困/粒0.25-1.0 pg 口服 1次/d骨化三醇0.25 |jg/粒0.5困/粒0.25 pg 口服 12次/d 或 0.5 pg 口服 1次川维生素K2制剂四烯甲蔡醍15 mg/粒15 mg 口服 3 次/d选择性雌激 素受体调节 剂雷洛昔芬60 mg/片60 mg 口服 1 次/d（二）抗骨质疏松药物对不同部位骨折风险的影响抗骨质疏松药物对不同部位骨折风险的影响不同。能够降低脊柱、骸部和非椎体 骨折风险的药物称之为“广谱抗骨质疏松药物，包括阿仑瞬酸钠、嘤来瞬酸和 地舒单抗。地舒单抗、理
26、来瞬酸、特立帕肽降低骨折风险的作用更强，为强效抗 骨质疏松药物。对馥部骨折高风险或极高风险患者,建议首选地舒单抗或理来瞬 酸；对椎体骨折高风险或极高风险患者，建议起始特立帕肽治疗，也可以选择地 舒单抗或嘤来瞬酸治疗。（三）抗骨质疏松药物治疗的疗效及平安性评估.病症、体征：病症和体征的减轻或消失提示治疗有效。1 .血常规及生化检查：血常规和生化指标（肝功能、肾功能、血钙、血磷、碱性 磷酸酶等）是治疗平安性评估的重要指标，应在基线、治疗第1、6、12个月以 及此后每年进行检查。2 .骨转换生化标志物：使用抗骨质疏松症药物治疗后，骨转换生化标志物的变化 先于骨密度，且对骨质量的改善有一定的提示作用，
27、可以较早地反映药物治疗效 果及药物治疗的依从性。建议在基线水平及第1次用药后3、6、12个月检测, 有条件者治疗期间每年监测1次。有效性判断：（1）使用抑制骨吸收的药物时CTX下降超过30% ;或使用促进 骨形成的药物时，PINP升高大于40% ,可以初步判断治疗有效。（2 ）如果在 启动抗骨质疏松治疗后数月内，骨转换标志物没有出现预期的改变，需要进一步 了解是否存在影响药物治疗效果的因素，如影响骨骼代谢的不利因素未去除或出 现新的危险因素、钙和维生素D摄入缺乏、有胃肠道吸收功能障碍、患者用药 不规范、合并其他疾病、检测骨转换生化标志物的条件不一致（如检测时间、是 否空腹、是否运动等）、检验误
28、差等，综合进行判断。大局部患者都能找到一项 或多项影响治疗效果的因素，需要加以纠正后继续治疗和评估。（3）如果在随 访中骨转换标志物先出现预期改变，一段时间后不能维持这种变化，往往提示患 者治疗的依从性不佳。3 .骨密度：骨密度是判断抗骨质疏松药物治疗有效性的重要指标。治疗前应测定 基线骨密度，建议在药物首次治疗或改变治疗方案后每年、效果稳定后每12 年复查。存在快速骨丧失如糖皮质激素治疗时，可以6个月复查1次。如果骨 密度稳定或出现改善说明治疗有效。70岁以上人群使用DXA测量的腰椎骨密度 受到骨质增生及周围组织异常钙化等影响，可以使用QCT监测椎体骨密度。（四）治疗无效或失败的判定及处理抗
29、骨质疏松治疗的目标是预防骨折，但没有可以完全消除骨折风险的方法。在治 疗过程中发生一次骨折并不一定是治疗失败，但需要重新考虑骨折危险分层，综 合评估后调整治疗策略。如果在治疗过程中出现两次及以上骨折尤其是椎体骨折, 考虑治疗失败。治疗2年后骨密度仍有明显下降（腰椎下降5% ,全髓关节下降4% ,股骨颈下 降5%）,骨转换标志物改变不明显也需考虑治疗失败，需要重新评估并寻找可 能的原因。对可以纠正的原因进行调整后继续观察36个月，对新发现的引起 骨质疏松的原发疾病及时请相关科室进行诊治才非除各种原因后患者对目前治疗 方案仍无应答，换用其他机制的抗骨质疏松药物。（五）骨质疏松症的康复治疗康复治疗是
30、防治骨质疏松症的重要措施。具有缓解疼痛病症、增强肌力与耐力、 改善平衡功能、提高骨密度或延缓骨密度下降、降低骨折风险等作用，可以提高 患者的日常活动能力，改善生活质量。三、老年骨质疏松症的三级预防适用人群：骨折极高风险人群。目标：降低骨折及再次骨折的发生，降低骨折导致的伤残和死亡。干预方法：(-)未发生骨折或既往有脆性骨折史者对骨折极高风险人群，无论既往是否发生脆性骨折，均应与患者进行详细的沟通, 针对骨质疏松性骨折临床危险因素进行仔细梳理和分析，尽可能去除或减少对骨 骼代谢不利的因素。严格落实二级预防的各项措施，制定有效的防跌倒预案。规 律使用强效抗骨质疏松药物如地舒单抗、理来瞬酸、特立帕肽
31、，制定严密的随访 计划，监测治疗的有效性和平安性。(二)新发脆性骨折者对新发脆性骨折尤其是馥部或椎体骨折的患者进行快速评估、治疗和康复的多学 科联合共管模式，可以明显改善患者的预后。建议组建由急诊科、骨科、老年科、 内分泌科、麻醉科等多学科专家组成的团队，通过快速绿色通道，有手术指征的 尽早开展手术；对非手术治疗的患者采用包括强效抗骨质疏松药物、康复和心理 治疗在内的各项措施，提高患者的生活质量，降低致残率和病死率。老年骨质疏松症三级防控体系的建立 将未病防病、已病防变、已变防残的理念应用于骨质疏松症的全程管理中, 搭建多维度普适化的骨质疏松三级防控体系，有助于推动全社会对骨质疏松症的 认知和
32、重视，充分发挥不同医疗卫生机构的职能，合理利用医疗资源，最大限度 地降低骨质疏松症的发生、进展和危害。一、社会群体化预防慢性病管理中预防的意义重大，可以用最小的本钱获得最大的效果。自我管理意 识和能力的提高是花费低廉但惠及人群众多的普适性方法。在全社会广泛开展维 护骨骼健康相关知识宣教，内容包括骨质疏松症及其脆性骨折的风险因素、筛查 方法、临床表现及危害；个体在疾病发生开展过程中的重要作用和具体防治方法 等，使受教育者能主动参与到日常自我管理和定期医疗机构的检查评估中。可以 采用群众宣传（科普书籍、群众媒体、网络平台等）、集体教育（大课堂、远程 授课等）、个体辅导（门诊、咨询、义诊等）相结合的
33、模式，使群众纠正认识误 区，接受并自觉践行有利于骨骼健康的生活方式，主动采取措施控制骨质疏松及 跌倒的风险因素、补充骨骼健康所需要的营养元素、科学锻炼、定期检查评估, 减少或延缓骨质疏松症的发生和进展。二、分级诊疗初级医疗机构及局部二级医院重在疾病预防知识的宣教、高危人群的筛查、对诊 断及治疗方案明确患者的药物保障、定期复诊以及发现需要上级医院处理的新问 题等；有条件的二级医院或三级医院重在明确诊断与鉴别诊断、综合评估骨折风 险、制定精准的治疗和随诊方案；对已经发生骨折的患者及时评估其一般健康状况、重要脏器功能以及骨折的部位、程度和危害，制定个体化的手术或非手术治 疗方案、康复训练方法及有效的
34、心理疏导等。不同级别医疗机构的分工及主要工 作内容见表3,各机构可以根据实际情况进行调整。表3不同医疗机构在骨质疏松三级防控体系中的作用注：DXA为双能X线吸收法；QCT为定量CT； FRAX为骨折风险评估工具医疗机构分级主要分工主要内容一级医疗机构健康知识宣教风险人群筛查建档、初步评估意见、实施预防 性干预措施随诊（遵循上级医疗机构治疗方 案进行药物发放、疗效及平安性 观察）康复治疗发现病情变化，转诊二级医疗机构（无骨密度检查设施）发现风险人群，制定干预方案患者管理培训医务人员骨质疏松骨折临床危险因素评估或FRAX评估随诊、康复及心理治疗出现需要上级医院进一步诊疗的情况转诊二级医疗机构（有骨
35、密度检查设施）诊断，制定治疗方案患者管理培训医务人员骨密度检查（包括DXA及QCT）随诊、康复及心理治疗出现需要上级医院进一步诊疗的情况转诊三级医疗机构或有骨质疏松专科/专病门诊的医院疑难、危重病例的诊疗新发脆性骨折的诊治科研及规范化培训骨密度及骨转换生化标志物检查特殊的实验室及影像学检查稳定患者转回一级或二级医疗机构1 .一级医疗机构：包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。主要工作 内容如下：（1）通过建立居民健康档案、IOF骨质疏松风险1分钟测试、骨质 疏松性骨折临床危险因素询问及OSTA等简易筛查方法，早期发现骨质疏松、 跌倒以及骨折的风险个体。（2 ）进行骨骼健康生活方式宣教、
36、酌情选择钙剂、 维生素D、活性维生素D、维生素K、中医中药及康复治疗等方法，减少或延缓 骨质疏松症的发生。（3）对上级医疗机构明确诊断和治疗方案的骨质疏松症患 者进行定期随访、药物发放及平安性观察。（4）对骨折治疗后病情稳定的患者 进行康复治疗。（5 ）对诊断不明、病情变化或较为复杂、有严重并发症等需要 专科医师处理的患者，或新出现无法解释或处理的临床问题的患者，及时转往上 级医院诊疗。2 .二级医疗机构：（1 ）没有骨密度检查（DXA或QCT ）设施的机构：通过骨质 疏松性骨折临床危险因素评估或FRAX评估区分不同风险人群等级,并实施相 应的干预方案。（2 ）有条件行骨密度检查（包括DXA及
37、QCT ）的机构：对明 确诊断为原发性骨质疏松症的患者，依据指南或共识，结合所具备的医疗条件制 定治疗方案，定期随访，观察药物治疗的平安性和有效性。推荐二级医疗机构与基层医疗卫生机构协作，负责基层医务人员的培fI和知识更 新，完成骨质疏松症患者的长期管理。积极开展患者宣教、疾病筛查、早期诊断、 及时治疗、定期随访等工作，有条件的建议开展骨折治疗后病情稳定患者的康复 治疗与心理疏导。对诊断不明、有严重并发症，或治疗效果不满意，或在随访中 出现需要上级医院进一步诊疗的情况及时转诊到三级医疗机构或有骨质疏松专 科的医院。3 .三级医疗机构或有骨质疏松专科和专病门诊的医院：负责骨质疏松症的诊断尤 其是
38、疑难病例的诊断和鉴别诊断、个体化精准治疗和管理方案的制定、各种新发 骨质疏松骨折的处理（包括非手术治疗和手术治疗、术后康复治疗等）以及急危 重症患者的诊疗。对明确诊断及治疗方案或骨折术后稳定的患者可转回一级或二 级医疗机构继续治疗及随访。同时，积极开展相关领域的基础和临床研究，对骨质疏松相关专业人员、全科医 生及基层医务工作者实施规范化培力llo骨质疏松症的三级防控体系是以骨质疏松骨折的危险分层为基础，以三级医疗机 构的分工合作为主体的系统工程。完善骨质疏松症的一级、二级、三级防控体系（图3 ）,推行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，按照疾病的轻重缓 急及治疗的难易程度进行分级，不同级别
39、的医疗机构承当不同疾病的防治任务, 逐步实现从全科到专业化的医疗过程（图4 ）,可以提高管理效能，实现慢病的 全程长期有效管理。断骨质疏松症者也仅有2/3 ;接受规范和有效抗骨质疏松药物治疗者更是缺乏1/4 ,而治疗依从性更低。骨质疏松性骨折又称脆性骨折，是指在日常生活中未受到明显外力、从站立或低 于站立高度跌倒而发生的低能量或非暴力骨折,其中椎体骨抓包括胸椎及腰椎） 和骸部骨折（包括股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折）最具有代表性，其他常见骨折 部位还包括肱骨近端、前臂远端、骨盆、肋骨等。骨质疏松性骨折患者平均年龄在70岁以上，常常遗留慢性疼痛和残疾。一次骨 折发生后，再次骨折的风险显著增加。骨质疏
40、松性骨折的发生率和经济负担远远 高于冠心病和肿瘤等。调查显示，2015年我国椎体、骸部和腕部骨质疏松性骨 折的发生例数约为269万例次;2012年到2016年，55岁以上人群骸部骨折 人数增长了 3倍，是导致老年人伤残和死亡的重要原因。骨质疏松性骨折的治疗 负担也逐年增加2012年我国55岁以上骸部骨折患者的住院费用为3.9亿元， 2016年增至24.5亿元是2012年的6.3倍给家庭和社会带来了沉重的负担。二、老年骨质疏松症风险人群的筛直（-）骨质疏松症危险因素骨质疏松症的发生是多种复杂因素共同作用的结果，受遗传因素、环境因素及其 交互作用的共同影响。临床上按照危险因素是否可以改变分为不可控
41、因素与可控 因素。其中遗传因素影响骨骼大小、骨量、结构、微结构、内部特征等，对峰值 骨量的高低起主要作用，人群间骨密度50%80%的变异归因于遗传因素，为无临床危险因素:骨密度:DXATfft -1.():或QC 120 nig cm: FRAXF)年竹折概率：MOF 10%,偏部1.5% 433项临床危险因素：胃密度:DXA-2.5T(|,-I.O;或QCT X。12() nig cm : FRAX 10年打折概率：MOF10%-20%.一部 1.5% 3.0% 仔4 -5项临床危险闪素： 骨密度:DXA -3.0c Tf|i30%. 喃 4.5%注：DXA为双能X线吸收法；BMD为骨密度；
42、QCT为定量CT ; FRAX为骨折风险评估工具；MOF为主要骨质疏松性骨折图3骨质疏松症三级防控体系注：玲表示需要向上级医疗机构转诊图4骨质疏松症分级诊疗流程骨质疏松症的防治贯穿整个生命周期，促进成年期到达理想的峰值骨量、减少增龄性骨丧失、防止跌倒是降低骨质疏松症及其骨折发生开展的关键。随着我国老龄化进程的加剧，迫切需要建立老年骨质疏松症的三级防控体系，依据骨质疏松性骨折发生风险的不同，各医疗机构分工协作，在社会化群体预防的基础上，实 现个体化的分层精准诊疗，改善骨质疏松症患者的生命质量和预期寿命,对提高 我国骨质疏松症的综合管理水平，建设健康老年化社会具有重要意义。附件国际骨质疏松基金会（
43、IOF ）骨质疏松风险1分钟测试题编号问题回答不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？是旦否口2父母中一人有驼背？是口否13实际年龄超过60岁？是口否口4是否成年后因为轻摔后发生骨折？是旦否旦5是否经常摔倒（去年超过1次），或因为身体较虚弱而担忧摔倒？是旦否口640岁后的身高是否减少3 cm以上？是旦否旦7是否体重过轻？（BMI值少于19 kg/m2）是1否口8是否曾服用类固醇激素（例如可的松，泼尼松）连续超过3个月？（可的松通 常用于治疗哮喘、类风湿关节炎和某些 炎性疾病）是口否19是否患有类风湿关节炎？是1否110是否被诊断有甲状腺功能亢进或是甲状 旁腺功能亢进、1型糖尿病、克
44、罗恩病 或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？是旦否口11女士回答：是否在45岁或以前就停经是旦否口12女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除 是口否口外，是否曾停经超过12个月？13女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？是旦否口14男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关病症？是旦否口生活方式（可控因素）15是否经常大量饮酒（每天饮用超过2单位的乙醇，相当于啤酒500g、葡萄酒150g或烈性酒50g） ?是1否旦16目前习惯吸烟，或曾经吸烟？是旦否口17每天运动量少于30 min?（包括做家务、走路和跑步等）是旦否旦18是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？是旦否口1
45、9每天从事户外活动时间是否少于10 min,又没有服用维生素D?是旦否只上述问题，只要其中有一题回答结果为是，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并 建议进行骨密度检查或FRAX风险评估注：BMI为体重指数；FRAX为骨折风险评估工具不可控因素。可控因素包括生活方式、影响骨代谢的疾病和药物等，在到达峰值 骨量前，可能在一定程度上影响峰值骨量的获得，但主要影响成年后的骨丧失速 度。进入中老年后，随着年龄增长，骨量呈持续降低趋势。强化主动健康意识， 了解骨质疏松症的危险因素尤其是可控因素并积极应对，可以减慢骨量丧失速度, 预防或延缓骨质疏松症的进程。1 .不可控因素：主要包括种族、年龄、性别、女性绝经时间、骨质疏松症家族史、 骨质疏松性骨折家族史等。2 .可控因素：(1)生活方式：包括饮食中钙元素的摄入缺乏、低蛋白或高蛋白饮食、高钠饮 食；过量饮酒和咖啡；缺乏能够促使皮肤合成维生素D的日照；有氧运动或抗 阻运动缺乏；吸烟等。(2)影响骨代谢的疾病：为继发性骨质疏松症的常见原因，包括内分泌系统疾 病、风湿免疫系统疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉系统疾病、慢性 肾脏病及肿瘤等。(3)影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素