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1、静止后关节僵硬酸痛 发热、关节、酸痛、僵硬例报告 患者，女，38岁。因发热1年，伴关节酸痛，僵硬6个月于2005年12月1日入院。1年前受凉后咽痛、发热，体温39，伴畏寒、寒战，6个月前四肢关节游走性酸痛。发热无规律，体温波动于37.839，无头痛、呕吐。当地县医院查骨髓涂片、培育，血培育，疟原虫，咽拭子，肝功能均正常。用青霉素，左氧氟沙星，头孢哌酮/舒巴坦甲硝唑治疗，效果欠佳，且波及小关节，伴僵硬，活动受限。常常应用安乃近，复方阿司匹林限制体温。曾按“类风湿性关节炎”赐予强的松10mg每12小时1次，体温无好转。发病以来，食欲欠佳，大、小便正常，精神、睡眠可。体重无明显减轻。查体：T39.6
2、，P96次/分，R20次/分，BP120/60mmHg。全身皮肤黏膜无黄染，皮疹及出血点，表浅淋巴结无肿大。颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性音。胸骨左缘第2肋间可闻及/6SM，腹软，肝、脾肋下未触及。四肢关节肿痛，活动受限，畸形。神经系统无异样。血常规：WBC17109/L，N0.82,L0.18，RBC4.01012/L，PLT 155109/L，ESR90mm/小时，LE（-）。尿常规：WBC（+），RBC 06/HP。胸正位片：心影向左扩大，肺纹理增粗。肾功、肝功正常。ASO3.FT4.TSH正常。抗HIV（-），抗核抗体（-），腹部B超：肝、胆、脾未见异样。 第1次查房（12月4日）住
3、院医师：依据患者特点，初步诊断为：发热待查：感染性特异性：结核？非特异性？非感染性发热类风湿性关节炎？系统性红斑狠疮？诊断不明，请指导。 主治医师：长期发热，体温时高时低，发热前寒战，首先考虑感染性发热，但长期应用多种抗生素疗效差，感染灶不明显。无低热、盗汗、无咳嗽、咳痰、胸片正常，结核可解除。非感染性发热，风湿性疾病：系统性红斑疮，类风湿性关节炎，RF（-），LE（-），抗核抗体（-），也不支持。为解除药物热，停用抗生素，视察热型。 第2次查房：住院医师：仍发热，热型呈弛张热，查体无明显改变。患者病史长，各系统表现及辅查无阳性结果，用常见发热性疾病不能说明，疗效差，是否考虑罕见疾病？ 主治医
4、师：青年女性，弛张热型，关节损害，血象呈感染象，是否考虑为“变亚败”？ 主任医师：同意上述看法。本病例有如下特点：青年女性。发热为主要表现，起先无明显诱因出现高热、畏寒、以后呈弛张热，抗生素治疗无效。关节痛，为多发性，对称性、游走性，大、小关节均累及，关节畸形、僵硬。肺动脉瓣区杂音，心影扩大。WBC增高，中性增高呈感染象。尿常规稍微异样。本病诊断发热待查。什么是发热待查？即发热半个月，缘由不明者。发热分为两大类；感染性发热及非感染性发热。感染性发热应当找寻感染灶。该病人早期畏寒、关节痛，呈持续性。WBC 17109/L，中性增多，支持感染性发热，但持续1年时间感染灶应表现出来，各系统缺乏相应的
5、症状和体征。败血症？血培育阴性。一年时间也罕见故可解除感染性发热。非感染性发热常见的有:药物热。癌性发热。风湿性疾病。药物热一般停药体温可下降，不会出现持续性高热，时间超过1年不多见。入院后停药4天，体温仍高达40故可解除。癌性发热，一般见于晚期癌症，本例未发觉癌症线索。有些肿瘤早期即可发热，如恶性淋巴瘤、白血病。多有浅表淋巴结肿大。确诊靠骨髓。风湿性疾病有支持点，如畏寒、关节痛。呈持续性非间歇性。SIE多见于女性，多有皮损、肾损害。本例不支持。类风湿性关节炎，一般先侵及小关节有僵硬。多发性皮肌炎、肌炎。多有近端肌无力、肌痛。风湿热持续1年者不多见。解除以上疾病最终可考虑为“成人斯蒂尔氏病”全
6、名为“变态反应性亚败血症”简称“变亚败”。 住院医师：本病较罕见，请详述其特点及诊断要点。 主任医师：本病属慢性过程，可急性发作。累及多脏器，无特别试验检查。易与败血症、风湿热相混淆其诊断靠临床表现。有四个方面，其中三个为主要条件。发热。长期发热，持续高热、热型不定。呈弛张热、间歇热或稽留热。反复出现皮疹，呈多形性一过性，不典型。关节损害，难受，呈单发，多发，对称性。或不对称性。关节畸形少见。其次要条件为：多脏器官受累。表现为咽喉痛、淋巴结肿大、肝脾肿大、肾损害等。WBC总数上升，抗生素治疗无效激素治疗有效。解除败血症和风湿热等疾病。治疗上应用强的松20mg，每日3次口服。 后记:患者应用强的松（20mg，每日3次）后体温降致正常。2周后出院。