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1、医患沟通病历模板_病历之争,牵动医患双方“神经” 病历单纯地为医疗机构医教研服务的时代已经悄然结束，现在它不仅成为医疗纠纷案件中的有力证据，也是医疗保险费用报销的有效凭证，更是医疗损害赔偿诉讼中医方举证的重要证据。因此，病历的价值必需得到医务人员的重新谛视。 但在医疗实践中，多年沿袭的传统病历的书写使得基层医务人员对病历所受到的新挑战和新形势没有足够的相识，致使因病历问题引发的医疗纠纷诉讼逐年上升。而且在诉讼中，医疗机构大多会因为病历问题而败诉或担当大部分责任。某地方中级人民法院对医疗服务合同（医疗侵权）纠纷案件审理状况进行了统计分析，从统计结果看出，医疗机构因病历瑕疵而败诉的案件大约占到70
2、%。伴随着侵权责任法的出台，其中多个条款都对病历进行了“重点强调”，这更使得病历在诉讼中成为牵动医患双方的“敏感神经”。 因此，医疗机构如何使病历在诉讼中成为抗辩的有力证据？病历该如何书写才能确保不会成为医疗事故争议或诉讼的争辩点？在医疗事故处理中，医务人员、律师、法官又是如何看待这一集多功能多价值于一身的病历？我们一起听听他们的看法。 病历伴随医生执业的始终。过去，在医生的眼中，病历是个纯粹的医学文件，医生写病历完全是为了医疗的本身问题，完全是从医学的视角来看待的。随着病历越来越被给予了法律职能，它渐渐成为一种最重要的证据，因此，医生不仅是在写病历，也是在为医疗行为留存证据。病历的刚好、精确
3、、完整是医务人员维护医患双方合法权益的重要资料。 北京协和医院医务处副处长 刘宇 在医疗纠纷和医疗争议中，医患双方都将矛头指向病历，然而，对医疗机构来说，病历书写既要符合患者的基本状况，更要符合循证医学的要求。病历不仅是医疗机构抗辩证据，也成为医疗鉴定的依据。可以说，病历书写的要求越来越严格，病历已成为医疗活动和诉讼中的“主角”。 侵权责任法第58条中的三款规定，其中两款与病历有关，因此备受社会和医生的关注。解放军总医院医患办公室主任张宝珠指出，这条规定的内容特别宽泛，几乎涵盖了全部的医疗行为，是患方诉讼病历的重要依据。然而，病历已使医疗鉴定走向极端，尤其是司法鉴定。“我收集了1 000份法医
4、鉴定结果，没有一份鉴定结果说医院没有问题。也可以说，在诉讼中，病历中的问题已经将医疗机构捆绑在败诉的凳子上。” 输赢与否 病历成为最重要的“争夺”之地 案例 2009年10月8日，吴某感觉有些头晕，前往村卫生室就诊。鉴于患者体温稍高，村卫生室医务人员赐予解热、补液治疗。吴某回家后半夜醒来感觉手脚无力，起不了床。次日中午被家人送到一家三甲医院就诊。当时病历记载为：患者神清，扁桃体度肿大，肌力双上肢级、双下肢级，血钾化验结果为2.2ml/L，赐予补钾。3天后患者痊愈，出院诊断为“扁桃体炎，低钾麻痹”。 吴某出院后，认为村卫生室医务人员初诊时对自己处理不当，用药不妥，致使病情恶化。遂将村医务人员告上
5、法庭，要求赔偿损失。 分析 一审审理时，村卫生室医务人员无法就患者损害后果与医生诊疗行为之间不存在因果关系举证，法院就此推定村卫生室医务人员的医疗行为存在过错，判决其担当赔偿责任。 村卫生室医务人员对一审判决结果不服，以患者症状为自身疾病演化结果为由，向二审法院提出上诉，审理时法院对村卫生室医务人员的执业资格、处方笺、诊病登记簿、三甲医院门诊病历、出院小结、疾病证明书等进行鉴定，医患双方及法院对病历资料没有任何疑问，病历的记录作用证明村医务人员的诊疗行为并没有给患者造成不良后果。法院支持村卫生室医务人员的上诉主见，撤销原判决，终审判决村卫生室医务人员不担当责任。 “该诉讼两审结果的迥然不同，最
6、关键的证明力在于病历本身所起的作用。村卫生室医务人员的处方笺、诊病登记簿以及三甲医院的诊断和出院证明等资料，形成了完整的病历证据链，病历本身具有的证明力证明白医务人员的正确性赐予了村医务人员应有的判决。”安徽铄光律师事务所王成对此表示。 试想，本案中，假如村医务人员供应的病历存在瑕疵，判决结果又会如何？ 病历鉴定 越来越麻烦的难题 病历仅属于医学文件作为教研的时代已经结束，病历已成为吸引医方、患方和鉴定部门眼球的具有多重价值的资料和证据。北京华卫律师事务所童云洪表示，一方面医生花大量时间书写病历，防止患方诉讼，还要使其符合医保报销要求；另一方面患者看到医院“马脚百出”的病历，更加信任医疗损害的
7、后果是由医方的不专业、不仔细造成；而法院更是面对证据采信的两难之苦：不采信则无法从实体上解决纠纷，采信难以面对患方的合理质疑。常处于“案结了却事难了”的状态。 “目前，诉讼中病历的主要问题体现为如何推断其真实性。”北京市海淀区人民法院温勇介绍说，许多医疗纠纷都是对病历的真实性质疑。法院对病历问题感觉特别麻烦，首当其冲的是签名问题，医生代签的问题特别普遍，很难推断医嘱是否为主治医生所下。法院解决这个问题的方法就是核对一切资料，对护理记录、医嘱单、检查报告单、化验单、收费单等逐一核对。 童云洪指出，病历作为案件鉴定证据之一，首先要正确区分其形式的真实性与记录内容的正确性。对此，最高人民法院关于民事
8、诉讼证据的若干规定第65条规定对证据的形式和内容赐予了区分。内容记录的瑕疵不能作为否定病历真实的依据。假如案件中出现了无法说明的 “阴阳病历(无法认定是否被修改)”，或涉案病历被涂改或被修改的情形经文件检验属伪造等状况且无法合理说明时，可认定该部分病历形式不真实。但假如仅仅因为病历记录内容不一样、不规范、不属实或笔误等状况，则不能因此认定病历形式不真实，而只能认为记录内容存在瑕疵。 “然而，司法鉴定中把病历有差异的地方进行核对是特别困难的。比如封存的病历中有医嘱，但却没有执行记录，之后，医院又拿出没有封存的执行记录。法官如何才能确定这份执行记录是原始的还是后来补充的？患者是否又会信任该执行记录
9、的真实性？”北京市其次中级人民法院白松介绍到，只有建立一个好的制度，才能从根本上杜绝这类事情的发生。对医疗机构来说，医务处在医疗事故鉴定之初就应当刚好把病历收集、归拢一并交给鉴定部门，才能打消患方对病历的质疑。 如何实现医学文件和法律证据的完备结合 “格式不规范、入院记录由实习医生书写、住院医师代替护士长及主治医师签字、病历中无手术病人的术前小结和术前探讨”等这些“问题病历”所带来的负面影响将是：病历的真实性受到患者的质疑，引发医疗事故争议；患方不信任医疗机构，医方社会形象受损；法院不把病历作为采信证据，诉讼败诉。 诸多医疗纠纷的争议点都聚焦在病历上。临床上由于病历资料是由不同的医务人员在患者
10、的医疗过程中对诊疗的整个记录，修改在所难免。但是由于时间紧及患者的病情急等状况，严格根据病历书写规范的要求刚好、正确书写病历，存在肯定的困难。 正如有关专家所说，病历作为医患纠纷的切入点是不恰当的，因为在治疗过程中，医生可能随时修改病历，所以有涂改是很正常的。只是临床医生更应留意规范化操作，如由实习医生或下级医生书写病历，必需有上级指导医生的签名。 医疗机构如何书写病历才算规范，而不会成为医疗诉讼的把柄？云南亮剑律师事务所金尚江说到，“医疗机构要确保医疗诉讼处于有利地位，就必需要严格遵保卫生部病历书写基本规范中病历书写的一般要求、时间要求及人员资格要求来书写病历，并根据卫生部医疗机构病历管理规
11、定来保管病历。发生医疗事故争议时，肯定要保存原有病历的原来面貌，不行擅自对病历换脸。” “从医患双方对病历的争议可以看出，医患之间的信任特别差。在目前医患关系无法改善的状况下，医疗机构在规范医疗行为的同时，还要当心谨慎地从病历着手，避开给患方留下小辫子。”金尚江如是说。 据北京望京社区卫生服务中心付典海介绍，“为了避开不必要的医疗纠纷，我们早在2009年就确定了病历管理日，并组建了病历管理小组，不定时抽查社区医务人员的病历质量，对字迹不工整、病历书写不刚好、书写项目不全面以及化验单黏贴不刚好等状况进行监督管理。目前的环境下，一旦出现医疗纠纷，患方就拿病历说事儿，所以在病历的书写及管理上我们下了很大的功夫。”