《T3N0结直肠癌患者淋巴血管浸润辅助化疗决策的预后可靠性.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《T3N0结直肠癌患者淋巴血管浸润辅助化疗决策的预后可靠性.docx（6页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、T3N0结直肠癌患者淋巴血管浸润辅助化疗决策的预后可靠性抽象淋巴血管浸润（LVI）是指导辅助化疗决策的高风险特征。我们评估了 LVI作为辅助化疗指标在2012年至2016年间接受根 治性根治性切除治疗的pT3N0结直肠癌患者的预后重要性和可靠性。LVI和神经周围侵袭（PNI）分别在382例（23.5%）和 269例（16.5%）患者中被发现。共有772名患者接受了辅助化疗。五年无复发生存率（RFS）和OS率分别为92%和94.8%。 术前梗阻、PNI和阳性切缘与RFS和OS显著相关。然而，辅助化疗和LVI不是。对242例使用D2-40和CD31免疫组化染色 的患者进行病理玻片中心评价。在评价队
2、列中，LVI和PNI的诊断分别在82例（33.9%）和61例（25.2%）患者中发生了变化。 综述的LVI,包括小血管侵袭，淋巴侵袭和大血管侵袭，不是与OS相关的独立危险因素，但与RFS有关。LVI和辅助化疗的 预后重要性尚未确定，因为在仅使用苏木精和曙红染色载玻片的病理学诊断中，LVI可能未得到充分认识，导致低复发率预测。 使用LVI作为辅助化疗的指导因素需要进一步考虑。关键字:辅助化疗;结直肠癌;淋巴血管浸润;复发;生存.引言2020年，结直肠癌的发病率排名全球第三，死亡率排名第二1。治疗和监测指南是长期积累的，经验丰富2, 3o在辅 助治疗中联合班尿嗒咤奥沙利箱化疗可使疾病复发的相对风险
3、降低30%,并显著提高总生存期（OS） 4, 5。虽然关于辅助化 疗作为III期结肠癌的标准治疗已有共识，但辅助治疗对淋巴结阴性结直肠癌患者的益处仍存在争议，特别是在IIA期，即T3N0 癌6, 7, 80最近基于国家癌症数据库的研究报告了辅助化疗对IIA结肠癌和高危预后特征患者的OS益处;然而，接受辅助化 疗的患者数量为50%,且未报告其体力状态6, 9o在决定是否对pT3N0结直肠癌患者进行辅助化疗时，使用了高危预后特征，例如术前梗阻、神经周围浸润（PNI）、淋 巴血管浸润（LVI）、12个淋巴结取回、分化不良和切缘受累2, 3o在危险因素中，LVI和PNI是众所周知的肿瘤学结局的 常见病
4、理高危特征10, 11, 12o特别是，LVI被认为是隐匿性淋巴结转移的可能预测因素10, 12。然而，LVI诊断取决于观 察者，并且经常被认为是有争议的。苏木精和曙红（H&E）染色通常用于识别LVI,无论涉及的血管类型（淋巴或血管受累）， LVI都表示为血管浸润。美国病理学家学会（CAP）重新定义了 LVI以提高清晰度13,并在单独的报告中确定了小血管侵袭， 包括淋巴和没有肌肉层的血管，并将LVI与大血管侵袭区分开来。然而，对于病理学家来说，LVI的诊断仍然具有挑战性和耗时。 其他染色方法（包括弹性组织染色、毗呆素和其他免疫组织化学（IHC）染色）己被用于区分淋巴细胞和血管，从而导致诊断改
5、变14, 15。诊断方法的这种变化导致了观察者间的变异性，导致20%的病例的诊断发生变化。需要对易发生诊断变化的病理 性高风险特征进行评估，以确定它们在指导辅助化疗决策方面是否可靠。本研究旨在评估高危特征（尤其是LVI）在pT3N0结直肠癌患者辅助化疗方面的预后重要性。1 .材料和方法，患者,治疗,监测从2012年1月到2016年12月，我们回顾性地分析了我们机构数据库中关于1634名在韩国首尔牙山医疗中心接受治愈 性手术切除的PT3N0结直肠癌患者的数据。排除其他器官同步恶性肿瘤患者、术前放化疗、家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息 肉病性结直肠癌患者以及长期切除的患者。在病理阶段无法评估的患者也
6、被排除在外（图1）。木研究获相关机构评审委员会批 准，并豁免知情同意要求（2017-0955） oPrimary colorectal adenocAranonui(n 8761CRC, cekrecUl cancvt FAP. horahal diKmatoQ$ peJx-posuHNPCC. h*t44iUiyceki Mal cw图1 .整个队列的纳入和排除标准。对于表现出以下高风险特征之一的pT3N0结直肠癌患者，建议进行辅助化疗：存在包含内镜下梗阻和临床全梗阻的术前 梗阻、淋巴结检查缺乏(v取回12个淋巴结)、存在LVk PNI、组织学鉴别不良以及切缘受累。还评估了肿瘤的微卫星不稳
7、定性(MSI)状态。患者在术后五年内接受了标准化的术后随访，包括体格检查、血清癌胚抗原(CEA)评估、全血细胞计数实验室检查、 肝功能评估以及每6个月一次的胸部X线平片检查。他们还每6个月接受一次腹部和盆腔计算机断层扫描(CT)评估。结肠 镜检查在手术后的第一年内进行，然后每两三年进行一次。如果患者有术前梗阻，那么在手术后六个月内进行结肠镜检查。无复 发生存期(RFS)定义为原发性肿瘤切除日期与复发日期之间的间隔。OS被定义为从切除之日到任何死因的持续时间。平均随 访时间为50 (1-114)个月。22病理学检查最初的病理报告遵循仅基于H&E染色的常规诊断方案，包括PNI, LVI, MSI状
8、态，检索到的淋巴结数量和切除边缘状态。 这些报告宣布LVI,而忽略了入侵是否发生在淋巴，小血液或大血管中，因为研究期早于上述CAP指南。从整个队列中，我们确定了 2014年接受手术切除的患者作为综述队列。评价后的PNI和LVI结果分别定义为评价的PNI (rPNI)和评价的LVI (rLVI)。该队列接受了详细的中央病理切片回顾，包括PNI及其位置，粘蛋白的存在，肿瘤分级，萌芽, 切除边缘状态和LVI。除了常规的H&E染色外，还对D2-40和CD31进行了双重IHC,用于淋巴与小血管浸润的鉴别诊断(图 2)。简而言之，4Pm厚的组织切片通过浸入二甲苯和分级乙醇系列进行脱蜡和再水化。通过在3%H
9、 2 02中孵育10分钟阻断 内源性过氧化物醐然后热诱导抗原检索。使用自动染色机(BenchmarkXT;Vcntana Medical Systems, Tucson, A乙USA), 符合制造商的协议。简而言之，切片在室温下用针对D2-40的一抗(M3619, 1： 100;Dako, Glostrup, Denmark),然后洗 净。附加 AP 偶联小鼠单克隆 CD31 (EP78,1：800;Cell Marque, CA, USA)用于双 CD31-D2-40 标记。UltraView AP Magenta Detection Kit (Ventana Medical Systems
10、)用于洋红色发色原,OptiView DAB Detection Kit (Ventana Medical Systems)用 于棕色色原。免疫标记切片用苏木精轻度复染，在乙醇中脱水，并在二甲苯中清除。免疫标记的载玻片由两位病理学家进行回 顾。CD31分别标记为洋红色，D2-40标记为棕色。当肿瘤细胞被CD31 (红色标记)标记的内皮细胞包围时，入侵被认为是静脉侵袭（图2D） o淋巴侵袭被证实为淋巴腔内存在肿瘤细胞，周围是D2-40阳性淋巴内皮（棕色标记;图2B） 14.然后根据 CAP指南对LVI （rLVI）进行描述，并分为淋巴侵犯，小血管浸润或大血管侵袭。小血管浸润被定义为薄壁腔内或薄壁
11、腔内的 肿瘤沉积物，例如淋巴管或毛细血管，大血管浸润定义为具有平滑肌层的内皮结构内或外部的肿瘤侵袭。图2.静脉和淋巴侵袭的代表性图像，具有原始H&E染色和双CD31-D2-40免疫标记。（A）由于缩回伪影（星号）使癌细胞周 围有空间，因此识别H&E染色的淋巴或静脉侵袭非常困难。（B）双CD31 （洋红色）-D2-40 （棕色）免疫标记突出了淋巴空 间（箭头）中众多缩回伪影（星号）中的癌细胞浸润。（C）在这种情况下，识别H&E染色的静脉侵袭是非常困难的。观察到 未成对的动脉（星号）。（D）双CD31 （洋红色）-D2-40 （棕色）免疫标记突出显示癌细胞的静脉侵袭（箭头）。静脉内皮细 胞显示洋红
12、色（CD31标记）。放大所有图像，x200o23统计分析将患者分为两组（一组接受辅助化疗，一组未接受），以评估两种情况下危险因素与RFS和OS之间的关联。独立样本 学生的t检验用于比拟连续变量，卡方或Fishers的精确检验用于分类变量。我们还使用卡方检验来评估在使用双重IHC染色的 载玻片审查之前（原始报告）和之后（审查报告）获得的结果之间的差异程度。使用Logistic回归测试来评估临床病理学危险 因素与复发之间的关联。使用Kaplan-Meier方法绘制OS和RFS生存曲线，并使用对数秩测试进行比拟。进行Cox回归测试以评估危险因素对 RFS和OS的预后影响。结果被认为具有统计学意义，p
13、值0.05。使用SPSS软件（版本21.0JBM Statistics, Armonk, NY, USA）.2 .结果PT3N0结直肠癌患者的临床病理学特征总体和综述队列的临床病理学特征如表1所示。在整组发现的437例术前梗阻中，发现351例（80.3%）为内镜下梗阻,86例（19.7%）为完全有病症梗阻。在整个队列中，在12例切缘受累患者中，有11例观察到周缘受累。表1,pT3N0结直肠癌患者总体临床病理特征及综述队列。除术前梗阻外，该评价与整个队列之间在平均年龄、性别比、肿瘤位置和其他危险因素方面无显著差异。该评价组的术前 梗阻比整个队列更常见（33.9% vs. 26.6%, p= 0.
14、028） 0在整个队列中辅助化疗组的351例具有单一高危特征的患者中，有179例患者将LVI作为单一高危特征。然而，辅助化 疗组的高风险特征患者明显更多，38.1%的高危特征患者未接受辅助化疗（表2） o表2.pT3N0结直肠癌患者的临床病理学特征，根据在整个队列中增加辅助化疗。32整个队列的复发、肿瘤学结局和相关因素在整个队列中，有F16名（7.1%）患者经历了复发。最常见的复发部位是肺（n = 43, 37.1%）,其次是肝脏（n = 39, 33.6%）,腹膜播种（。=16, 13.8%）和淋巴结 =11, 9.5%）；在10例（8.6%）患者中发现了局部复发。五年期RFS和OS率分别为
15、92%和94.8%。根据高危特征患者辅助化疗的适应证比拟RFS。辅助化疗与RFS无关（图3A）,但辅助化疗患者的五年OS显着改善（pvO.001;图3B）.图3.RFS和OS根据整个队列中辅助化疗的给药。（A） RFS根据辅助化疗的给药没有差异，（B）接受辅助化疗的患者的OS 显着改善;辅助化疗;OS,总生存期;RFS,无复发生存期。在多因素分析中，术前梗阻、PNI和切缘受累被证实为与RFS相关的因素。衰老、术前梗阻、组织学分化不良、PNI和切缘受累被证实为OS发生率较短的相关因素。然而，辅助化疗和LVI与RFS或OS无关（表3） 0表3.T3N0结直肠癌患者整体队列中与RFS和OS相关的因素
16、。评价队列中LVI和PNI诊断的变化以及肿瘤学结局在该评价队列中，共有109名患者有大或小血管浸润，或淋巴液侵袭，我们将其定义为rLVI。总共有82名（33.9%）患 者在中央评价后LVI诊断发生了变化（表4） o通过对载玻片的中央回顾，61名（25.2%）患者的PNI状态也发生了变化，而 无需对PNI检测进行任何额外的染色（表4）。表4.评价队列中LVI和PNI诊断的变化。对于审查队列，五年期RFS和OS比率分别为94.3%和93%o五年RFS率根据rLVI和rPNI患者辅助化疗的施用而没 有差异（图4）。图4.RFS根据评价队列中（A） rLVI和（B） rPNI患者辅助化疗的施用。RFS
17、率没有通过添加辅助化疗调整CTx而改善;辅助化疗;RFS,无复发生存期。rLVI是单变量分析中与RFS相关的唯一因素（p= 0.043）。在该评价队列中，年龄、rPNI和术前梗阻被发现是与低位OS相关的危险因素。对于RFS和OS发生率，未发现辅助化疗是相关因素（表5） o表5.综述队列中与RFS和OS相关的因素。.讨论在这项研究中，当考虑提示辅助化疗的高危特征时，未发现辅助化疗与pT3N0结直肠癌患者的RFS和OS相关。此外， LVI和PNI的诊断（用于指导辅助化疗的常见高危特征）在额外染色或详细的中央病理学复查后发生了变化。推荐辅助化疗，基于其对肿瘤学结局的影响。建议作为具有预后重要性的临床
18、病理学特征的高风险特征用于确定pT3N0 结直肠癌患者是否需要辅助化疗。代表性指南提示，分化不良的肿瘤、穿孔/梗阻、LN获取缺乏、LVI和PNI是高风险预后特征 2, 3。除了临床病理学高危特征外，患者因素（如共病、年龄、体力状态和接受治疗的意愿）也被认为是pT3N0结直肠癌患 者辅助化疗的重要决定因素，因为接受辅助化疗的益处尚未得到一致定义。一些研究报告称，II期结直肠癌患者辅助化疗可改善RFS或OS发生率16, 17, 18, 190然而，其他研究报告称，化 疗的并发症和危害性可能超过其对此类患者的益处8, 20, 21, 22o最近的一项meta分析不提倡化疗，因为尽管报告RFS改 善率
19、为5%,但这不是一个显著的发现，而且II期结直肠癌患者OS的改善也没有发现显著23。在这项研究中，辅助化疗在RFS 或复发减少方面没有显着改善。这种重要性的缺乏可能归因于T3N0癌症患者的高五年RFS率（92%）,随着化疗的使用，这 可能难以增加。事实上，在许多情况下，无论建议如何，都给予辅助化疗。在具有高危特征的患者中接受辅助化疗的患者数量 为61.9%,这可能影响结局。考虑到在评价队列中，rLVI与RFS相关，病理学高风险特征的检测缺乏将与辅助化疗推荐相关。在多因素分析中，未发现单独辅助化疗作为与OS相关的因素具有统计学意义。然而，辅助化疗组的OS率显着较高。虽 然我们没有评估可能干扰辅助
20、化疗接受的体力状态、共病或术后并发症，但辅助化疗组的患者明显更年轻。因此，辅助化疗组 的OS改善可能与能够接受辅助化疗的患者的有利一般状态有关。一些研究分析了某些高风险特征的预后价值，并根据这些特征跟踪化疗的效果。然而，结果是可变的。一些研究说明，LVI 是RFS或OS的重要预后因素11, 24o相比之下，其他研究报告LVI对RFS或OS没有影响11, 25。Zhang等人考虑了几 种危险因素，分析了辅助化疗的效果，发现辅助化疗对LVI患者没有显著影响，特别是在OS方面26, 27o在这项研究中，我 们无法在整个队列中检测到LVI在RFS和OS方面的预后值。然而，在中央病理学复查后，在评价队列
21、的单变量分析中，LVI 与RFS相关。在整个队列中发现的RFS/OS上LVI缺乏预后重要性可能是由于LVI检测缺乏。尽管存在这种变异性，但辅助化疗的适应症仍然基于高风险特征。然而，由于辅助化疗对pT3N0结直肠癌的益处不确定, 患者的人口统计特征和特征（如体力状态、合并症、焦虑、年龄和获得医疗保健的机会）也被认为是辅助化疗适应症的因素。 在这项研究中，772名（47.2%）患者接受了辅助化疗。虽然辅助化疗组具有高风险特征的患者明显更多（73.2%）,但非辅助 化疗组中的325名（38.1%）患者也具有高风险特征。相比之下，31.8%的辅助化疗组没有高风险特征。这种对辅助化疗指南的 依从性差可能
22、是因为辅助化疗的肿瘤学益处尚未确定。我们的研究结果说明，辅助化疗对某些患者亚群的肿瘤学结局有益。然而，应仔细考虑哪些因素是可靠的，哪些因素应包 括在pT3N0结直肠癌患者的辅助化疗给药标准中。LVI评估的主观性和诊断变异性解释了为什么LVI在关于该问题的辩论中经 常出现28, 29, 30o虽然CAP不推荐特定的染色方法，但建议使用传统的H&E染色来改善给定限制的诊断。这些局限性通 常包括难以区分淋巴液侵袭和血管侵袭。因此，一些作者强调使用免疫组化技术进行血管侵袭诊断，以提高LVI诊断的准确性14, 31o Liang等人报道，用于LVI鉴定的H&E染色的假阳性率为9.1%,使用额外的毗虫咻和
23、CD34染色的假阴性率为12.6%32O 为了实现更准确的诊断，Kingston等人将常规H&E与一些旧C染色（如弹性范吉森、CD31和CD34）进行了比拟，并报告了 在识别血管浸润方面有显著改善14。在LVI诊断中，30%在评价队列中发生了变化，最后，45%的评价队列显示rLVI。最初的病理学诊断仅通过H&E染色 载玻片进行。因此，可能很难区分缩回伪影和LVI （图2A）。在这项研究中，两名胃肠道病理学家使用额外的双CD31-D2-40 免疫标记进行了中央病理学回顾，并检测到更多存在LVI的病例。我们的结果与之前的几项研究相似，这些研究分别报告了使 用额外的CD31或D2-40 IHC染色检
24、测到更多的静脉或淋巴浸润病灶，而传统的H&E染色仅与传统的H&E染色相比14, 30o 在评价队列中，rLVI与RFS相关，但与OS无关，这与未发现LVI是RFS或OS危险因素的整体队列不同。这一结果可能是 由于rLVI包括大型船只入侵作为其定义的一局部。在整个队列中，大型血管侵袭未包含在LVI中，因为它被认为是LVI的独立 病理特征。尽管血管浸润已被报道为肿瘤结局的独立预测因子33, 34, 35,但我们发现，即使在对病理学高风险特征进行广 泛回顾后，独立大血管浸润与RFS或OS之间也没有关联。在我们的研究中，PNI的诊断是结直肠癌的重要高危特征，其变化小于LVI的诊断（分别为25.2%和3
25、3.9%）。在我们 的整个队列中，PNI被发现是复发，RFS和OS的重要预后因素。rPNI也与该评价队列中较差的结局有关。在原始病理学诊断 中对PNI的未识别可以通过观察者之间在定义PNI方面的分歧来解释。因此，需要建立更精确的PNI对结直肠癌的定义。据报 道，PNI在肿瘤结局中具有预后重要性36, 37o Knijn等人报道了 PNI与局部复发之间的强烈关联，凸显了其预后优势36。 Yang等人表示，与川期疾病患者相比，II期结直肠癌患者和PNI患者的结局相似，暗示术后化疗对PNI患者的重要性37。 PNI需要更好地评估其在结直肠癌中的预后重要性，包括pT3N0分期和临床应用。这项研究有一些
26、局限性。我们无法回顾整个队列的所有病理切片。我们从2014年开始回顾了这些，这可能限制了我们的 结果分析。然而，总体队列和评价队列之间的患者临床病理学恃征没有差异，评价队列代表了整个队列此外，在没有任何危 险因素的245例（31.8%）患者中，化疗的原因尚不清楚。同样，我们没有对87名患者在有2个危险因素时没有接受辅助化 疗的原因进行分类。最后，木研究未评估化疗方案后的差异。3 .结论在这项研究中，辅助化疗并没有改善pT3N0结直肠癌的RFS,无论高危特征如何。LVI是最常见的病理性高风险特征， 未发现与整个队列中较低的RFS或OS发生率相关，但在通过中央病理学回顾进行额外的双CD31和D2-40 IHC染色改变诊断 后，它与RFS呈负相关。因此，需要仔细考虑LVI作为预后因素的可靠性，特别是在可能开始化疗的T3N0患者中。有必要就 病理学诊断中的染色和分类以及LVI的预后价值达成更详细的共识。